Pneumothorax

Pneumothorax is de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte, wat leidt tot een gedeeltelijke of volledige klaplong. Het kan spontaan ontstaan of tegen de achtergrond van bestaande longziekten, verwondingen of medische ingrepen. Het is een teken van een schending van de hermeticiteit van de long, wat kan optreden bij ruptuur van blaasjes en cysten bij bulleus emfyseem, ruptuur bij adhesieve pleurodese, falen van de stomp na resecties, bij thoraxtrauma door ruptuur (bij gesloten thoraxtrauma) of letsel (bij penetrerend thoraxtrauma), beschadiging of loslating van de bronchus.

Een pneumothorax kan puur zijn, wanneer er alleen luchtophoping is, en in combinatie met exsudaten, bijvoorbeeld een hemopneumothorax. De diagnose van een pneumothorax wordt gesteld op basis van lichamelijk onderzoek en een röntgenfoto van de thorax. De meeste pneumothoraxen vereisen aspiratie of drainage van de pleuraholte.

De intrapleurale druk is normaal gesproken negatief (lager dan de atmosferische druk); dit zorgt voor een onafhankelijke uitzetting van de longen wanneer de borstkas uitzet. Bij een pneumothorax komt er lucht in de pleuraholte via een beschadigde borstwand of het lumen van de mediastinale organen. Hierdoor neemt de intrapleurale druk toe, wat leidt tot een beperkte uitzetting van de longen.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken van pneumothorax

Afhankelijk van de omvang van de longcollaps kan een pneumothorax klein (tot 25%), middelgroot (50-75%), volledig (100%) en gespannen zijn, wanneer er een verschuiving in het mediastinum optreedt. Afhankelijk van het type lucht dat de pleuraholte binnenkomt en de beweging ervan in de pleuraholte, zijn er:

• gesloten pneumothorax waarbij bij inademing lucht vanuit de bronchiën in de pleuraholte terechtkomt (het meest gunstig, maar bij een ontsteking van de bronchiën kan de pleuraholte geïnfecteerd raken);
• open pneumothorax, wanneer er voldoende verbinding is tussen de pleuraholte en het oppervlak van de borstkas en er bij het uitademen lucht via de wond in de pleuraholte komt (gevaarlijk alleen vanwege een infectie);
• Kleppneumothorax, waarbij lucht uit de bronchus de pleuraholte binnendringt tijdens het inademen, en tijdens het uitademen een deel van de long of delen van de bulla de opening in de bronchus afdekken en verhinderen dat er lucht in de bronchiën stroomt, waardoor ze bij elke inademing steeds verder inzakken (de gevaarlijkste vorm, aangezien de compressie van de long snel toeneemt met verplaatsing van het mediastinum en ontwikkeling van pulmonaal hartfalen). Meestal is pneumothorax unilateraal, maar kan ook bilateraal zijn.

Tot de vormen van pneumothorax behoren hemopneumothorax en pyopneumothorax, die gepaard gaan met de ontwikkeling van een uitgesproken cardiopulmonaal syndroom, dat klinisch lijkt op een myocardinfarct, en ademhalingsfalen. Pyopneumothorax ontstaat wanneer een abces vanuit de long doorbreekt, wanneer de bronchusstomp na longresectie faalt en wanneer een bronchopleurale fistel ontstaat. Naast de ophoping van pus wordt de long ook gecollabeerd door de luchtstroom. Pyopneumothorax, vooral bij jonge kinderen, moet worden onderscheiden van een hernia diafragmatica (tekenen van darmobstructie) en lobair emfyseem (waarbij een verschuiving van het mediastinum optreedt). Bij volwassenen moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een grote longcyste, maar er is geen sprake van intoxicatie.

Primaire spontane pneumothorax komt voor bij personen zonder onderliggende longaandoening, met name lange, dunne jongvolwassenen jonger dan 20 jaar. Men vermoedt dat het het gevolg is van een directe ruptuur van subpleurale apicale blaasjes of blaren als gevolg van roken of erfelijke factoren. Pneumothorax treedt meestal op in rust, hoewel sommige gevallen voorkomen bij inspanning door het reiken of strekken van voorwerpen. Primaire spontane pneumothorax kan ook optreden tijdens duiken en vliegen op grote hoogte als gevolg van ongelijkmatige drukveranderingen in de longen.

Secundaire spontane pneumothorax treedt op bij mensen met een onderliggende longaandoening en wordt meestal veroorzaakt door gescheurde blaasjes of blaasjes bij patiënten met ernstige COPD (geforceerd expiratoir volume in 1 seconde < 1 l), een infectie met Pneumocystis jiroveci (voorheen P. carinii) bij patiënten met een hiv-infectie, cystische fibrose of een andere parenchymale longaandoening. Secundaire spontane pneumothorax is meestal ernstiger dan primaire spontane pneumothorax, omdat het voorkomt bij oudere patiënten met minder compensatoire reserve van long- en hartfunctie.

Catameniale pneumothorax is een zeldzame vorm van secundaire spontane pneumothorax die zich ontwikkelt binnen 48 uur na het begin van de menstruatiebloeding bij vrouwen vóór de menopauze en soms ook bij vrouwen na de menopauze die oestrogenen gebruiken. Het wordt veroorzaakt door intrathoracale endometriose, mogelijk door migratie van abdominaal endometrium via diafragmadefecten of door embolisatie van de venae pelvis. Tijdens de menstruatie ontstaat er een defect in het borstvlies wanneer het endometrium wordt afgestoten.

Traumatische pneumothorax is een veelvoorkomende complicatie bij stompe en doordringende borstwonden.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van spontane pneumothorax

Primair

Door roken veroorzaakte subpleurale bullae-ruptuur

Secundair

Vaker

• Bronchiale astma
• COPD
• Cystische fibrose
• Necrotiserende pneumonie
• Pneumocystis jiroveci (voorheen P. carinii genoemd) infectie
• Tuberculose

Minder vaak

• Longziekten
  • Idiopathische longfibrose
  • Langerhanscelgranulomatose
  • Longkanker
  • Lymfangioleiomyomatose
  • Sarcoïdose
• Bindweefselziekten
  • Ankyloserende spondylitis
  • Ehlers-Danlos-syndroom
  • Marfan-syndroom
  • Polymyositis/dermatomyositis
  • Reumatoïde artritis
  • Sarcoom
  • Systemische sclerose
  • Endometriose van de borstholte
  • Tubereuze sclerose

Spanningspneumothorax is een pneumothorax die een progressieve toename van de intrapleurale druk veroorzaakt tot waarden die de atmosferische druk gedurende de ademhalingscyclus overschrijden, wat resulteert in een longcollaps, mediastinale verschuiving en een verstoorde veneuze terugstroom naar het hart. Er blijft lucht in de pleurale ruimte komen, maar deze kan niet ontsnappen. Zonder adequate behandeling kan de verminderde veneuze terugstroom binnen enkele minuten systemische hypotensie en ademhalings- en hartstilstand veroorzaken. Deze aandoening treedt meestal op bij patiënten die beademd worden met positieve expiratoire druk (vooral tijdens reanimatie). In zeldzame gevallen is het een complicatie van een traumatische pneumothorax, waarbij een wond in de borstwand fungeert als een eenrichtingsklep die tijdens het inademen steeds grotere hoeveelheden lucht in de pleurale ruimte laat komen, die vervolgens niet meer kan ontsnappen.

Iatrogene pneumothorax wordt veroorzaakt door medische ingrepen, waaronder transthoracale naaldaspiratie, thoracentese, plaatsing van een centrale veneuze katheter, mechanische beademing en cardiopulmonale reanimatie.

[ 7 ], [ 8 ]

Symptomen van pneumothorax

Het klinische beeld hangt af van de mate van longcollaps, maar is vrij uitgesproken: de pijn op de borst is matig, constant, de verbinding met de ademhaling en het hoesten is zwak, er ontwikkelt zich een snelle ademhaling, met een collaps van meer dan 25% van het volume, kortademigheid, cyanose van het gezicht en de lippen.

De borstkas blijft bij het ademen achter aan de kant van de pneumothorax; de tussenribsruimten zetten uit, vooral bij diep ademhalen en hoesten; bij een spanningspneumothorax is de borstkas gezwollen.

Percussie: met een collaps tot 25% van het volume - heldere trommelvliesontsteking; bij grote volumes - een doosklank. Auscultatie: met een collaps tot 25% van het volume - sterk verzwakte ademhaling; bij grote volumes - een "stille" long. Bij spanningspneumothorax, uitgesproken long- en hartinsufficiëntie met ECG-achtige veranderingen die lijken op een hartinfarct.

Niet-traumatische pneumothoraxen zijn soms asymptomatisch. In andere gevallen ontwikkelen zich symptomen van pneumothorax, zoals kortademigheid, pleuritische pijn op de borst en angst. Kortademigheid kan plotseling of geleidelijk ontstaan, afhankelijk van de ontwikkelingssnelheid en de omvang van de pneumothorax. De pijn kan lijken op myocardischemie, musculoskeletale laesies (met uitstraling naar de schouder) of abdominale pathologie (met uitstraling naar de buik).

Klassieke fysieke veranderingen zijn onder meer de afwezigheid van vocale fremitus, toegenomen percussiegeluiden en afgenomen ademgeluiden aan de kant van de pneumothorax. Bij een significante pneumothorax kan de aangedane zijde vergroot zijn en kan de luchtpijp merkbaar naar de andere kant verschoven zijn.

Complicaties van pneumothorax

De drie voornaamste problemen die zich voordoen bij de behandeling van pneumothorax zijn het aanzuigen van lucht in de pleuraholte, het onvermogen om de longen te laten uitzetten en het reventileren van longoedeem.

Lucht wordt meestal via het primaire defect in de pleuraholte gezogen, maar kan ook via een thoraxdrain gebeuren als de wond niet goed gehecht en gesloten is. Dit komt vaker voor bij secundaire dan bij primaire spontane pneumothorax. De meeste gevallen genezen spontaan binnen minder dan een week.

Het niet kunnen herexpanderen van de long is meestal te wijten aan aanhoudende lucht in de pleuraholte, endobronchiale obstructie, een gepantserde long of onjuiste plaatsing van de pleurale drainage. Als er langer dan een week lucht in de pleuraholte aanwezig is of de long onvolledig geëxpandeerd is, is thoracoscopie of thoracotomie noodzakelijk.

Longoedeem ontstaat door overrekking en snelle expansie na een poging om negatieve druk in de pleuraholte te creëren nadat de long langer dan twee dagen ingeklapt is geweest. Zuurstoftherapie, het gebruik van diuretica en ondersteunende therapie voor de long- en hartfunctie zijn effectief.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnose van pneumothorax

De diagnose "pneumothorax" wordt gesteld op basis van een röntgenfoto van de borstkas tijdens inademing in verticale positie van de patiënt, waarbij ophoping van radiolucente lucht en afwezigheid van longweefsel in de ruimte tussen de ingeklapte long of de longkwab en de pleura pariëtale zichtbaar zijn. Bij grote pneumothoraxen worden ook verplaatsingen van de trachea en het mediastinum zichtbaar.

De grootte van de pneumothorax wordt gedefinieerd als het percentage van het volume van de hemithorax dat door lucht wordt ingenomen en wordt berekend als 1 - de verhouding van de breedte van de long tot de derde macht verhoogd en de breedte van de aangedane hemithorax die ook tot de derde macht verhoogd is. Als de breedte van de hemithorax bijvoorbeeld 10 cm is en de breedte van de long 5 cm, is de verhouding van de kubussen van deze afmetingen 5/10 = 0,125. De grootte van de pneumothorax komt dus overeen met: 1 - 0,125 = 0,875 of 87,5%. De aanwezigheid van verklevingen tussen de long en de borstwand voorkomt symmetrische collaps van de long, waardoor de pneumothorax atypisch kan lijken of in fragmenten kan worden verdeeld, wat de berekeningen verstoort.

Van de instrumentele onderzoeken is de meest informatieve een röntgenfoto van de borstkas (om de aanwezigheid van een aandoening zoals pneumothorax en de mate van longcollaps vast te stellen); thoracoscopie om de oorzaak te identificeren (indien technische middelen beschikbaar zijn, is een één-fase longafsluiting mogelijk). Om longafsluiting en longcompressiesyndroom te identificeren, wordt een pleurapunctie uitgevoerd. Spanningspneumothorax wordt gekenmerkt door het feit dat lucht onder druk binnendringt. Als de fistel in de long zichzelf heeft afgesloten, wordt de lucht moeilijk verwijderd en strekt de long zich uit, wat wordt bevestigd door een controleröntgenfoto.

Hemothorax en hemopneumothorax gaan gepaard met klinische verschijnselen van exsudatieve, niet-purulente pleuritis. Schade aan de thoracale lymfeklieren gaat gepaard met de ontwikkeling van chylothorax, wat zich klinisch manifesteert als pleuritis, maar bij punctie van de pleuraholte ontstaat chylus (vergelijkbaar met een vetemulsie).

De eerste differentiële diagnostiek van de schade wordt uitgevoerd met behulp van röntgenfoto's van de borstkas. Pleurapunctie met laboratoriumonderzoek van exsudaat is een verplichte voorwaarde voor differentiële diagnostiek van het pathologische proces. Thoracoscopie biedt het hoogste diagnostische effect.

Het opsporen van kleine pneumothoraxen is soms moeilijk op een thoraxfoto. Aandoeningen met identieke radiologische kenmerken zijn onder andere emfyseemblaasjes, huidplooien en superpositie van maag- of darmschaduwen op de longvelden.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandeling van pneumothorax

Droge pleuritis en niet-purulente exsudatieve kleine volumes worden poliklinisch of in een therapeutisch ziekenhuis behandeld. Exsudatieve pleuritis met grote volumes en purulente pleuritis, hemopleurisie en hemothorax, pneumothorax, inclusief traumatisch letsel, vallen onder de competentie van thoraxchirurgen en de patiënt dient in een gespecialiseerde afdeling te worden opgenomen.

Zuurstoftherapie dient te worden gegeven vóór het maken van een thoraxfoto; zuurstof versnelt de pleurale reabsorptie van lucht. De behandeling van een pneumothorax is afhankelijk van het type, de grootte en de klinische manifestaties van de pneumothorax. Primaire spontane pneumothoraxen die minder dan 20% van de omvang hebben en geen respiratoire of cardiovasculaire symptomen veroorzaken, kunnen veilig zonder behandeling verdwijnen als follow-up thoraxfoto's, gemaakt ongeveer 6 en 48 uur later, geen progressie laten zien. Grote of symptomatische primaire spontane pneumothoraxen dienen te worden geëvacueerd door middel van pleurale drainage.

Drainage wordt bereikt door het inbrengen van een intraveneuze naald met een kleine diameter of een pigtailkatheter in de tweede intercostale ruimte ter hoogte van de midclaviculaire lijn. De katheter is verbonden met een driewegadapter en een spuit. Lucht wordt via de adapter uit de pleurale ruimte in de spuit gezogen en verwijderd. Dit proces wordt herhaald totdat de long weer uitzet of totdat er 4 liter lucht is verwijderd. Als de long weer uitzet, kan de katheter worden verwijderd, maar deze kan ook blijven zitten nadat een Heimlich-klep is aangebracht (waardoor de patiënt kan blijven lopen). Als de long niet uitzet, is pleurale drainage noodzakelijk; in beide gevallen worden patiënten meestal ter observatie in het ziekenhuis opgenomen. Een primaire spontane pneumothorax kan worden behandeld met het plaatsen van een thoraxdrain, verbonden met een met water gevulde container, en mogelijk een afzuigapparaat. Patiënten die een primaire spontane pneumothorax ontwikkelen, moeten worden geadviseerd te stoppen met roken, aangezien roken een belangrijke risicofactor voor deze aandoening is.

Secundaire en traumatische pneumothoraxen worden meestal behandeld met pleurale drainage, hoewel sommige gevallen van kleine pneumothoraxen poliklinisch behandeld kunnen worden. Bij symptomatische iatrogene pneumothoraxen is aspiratie de meest geschikte behandeling.

Spanningspneumothorax is een spoedgeval. De behandeling van een pneumothorax moet onmiddellijk worden gestart door een naald van 14 of 16 gauge in de tweede intercostale ruimte ter hoogte van de midclaviculaire lijn te plaatsen, die vervolgens wordt aangesloten op een katheter. Het geluid van ontsnappende lucht onder druk bevestigt de diagnose. De katheter kan open blijven of worden aangesloten op een Heimlich-ventiel. Nooddecompressie moet worden voltooid door een thoracostomiecanule in te brengen, waarna de katheter wordt verwijderd.

Hoe voorkom je een pneumothorax?

In ongeveer 50% van de gevallen treedt recidief op binnen 3 jaar na de initiële spontane pneumothorax; pneumothorax kan het best worden voorkomen door video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie, waarbij de bullae worden gehecht, pleurodese, pariëtale pleurectomie of talkinjectie wordt uitgevoerd; thoracotomie wordt in sommige centra nog steeds uitgevoerd. Deze procedures worden aanbevolen wanneer pleurale drainage faalt bij spontane pneumothorax, bij recidiverende pneumothoraxen of bij patiënten met secundaire spontane pneumothorax. Het recidiefpercentage na deze procedures is minder dan 5%. Wanneer thoracoscopie niet mogelijk is, is chemische pleurodese via een thoraxdrain een optie. Deze procedure, hoewel veel minder invasief, vermindert het recidiefpercentage met slechts ongeveer 25%.