Pneumothorax

Pneumothorax - de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte, die leidt tot gedeeltelijke of volledige ineenstorting van de long. Het kan zich spontaan ontwikkelen of tegen de achtergrond van bestaande longziekten, verwondingen of medische procedures. Een teken overtredingen hermetische licht dat kan optreden bij breuk bullae en cysten in bulleuze emfyseem, angst bij verklevingen pleurodese, inconsistentie stomp na resectie met thoraxtrauma vanwege scheuren (gesloten thoraxtrauma) of letsel (voor het binnendringen thoraxtrauma), schade of onthechting van de bronchiën.

Pneumothorax kan in zuivere vorm zijn, wanneer er alleen sprake is van ophoping van lucht en in combinatie met exudaten, bijvoorbeeld hemopneumothorax. De diagnose van pneumothorax is gebaseerd op gegevens van lichamelijk onderzoek en radiografie van borstorganen. De meeste pneumothorax vereist aspiratie of drainage van de pleuraholte.

Intrapleural druk is normaal negatief (minder dan atmosferische druk); dit zorgt voor een onafhankelijke uitbreiding van de long met de uitzetting van de thorax. In pneumothorax komt lucht de pleurale holte binnen via een beschadigde thoracale wand of lumen van de mediastinale organen. Als gevolg hiervan stijgt de intrapleurale druk, wat leidt tot een beperking van de longverwijding.

[1], [2], [3], [4], [5]

Oorzaken van pneumothorax

Door het volume van de ineenstorting van de long kan pneumothorax klein (tot 25%), gemiddeld (50-75%), totaal (100%) en strak zijn, wanneer er een verplaatsing van het mediastinum is. Afhankelijk van het type luchtstroom in de pleuraholte en zijn beweging daarin worden onderscheiden:

• gesloten pneumothorax met de invoer van lucht uit de bronchiën in de pleuraholte tijdens de inademing (het gunstigst, maar in aanwezigheid van bronchiale inflammatie kan de pleuraholte geïnfecteerd raken);
• open pneumothorax, wanneer er sprake is van voldoende communicatie van de pleuraholte met het oppervlak van de thorax en lucht die het via de wond binnentreedt tijdens uitademing (het is alleen gevaarlijk voor infectie);
• klep pneumothorax, wanneer lucht vanuit de bronchus komt in de pleurale holte tijdens het inademen en tijdens de uitademing stuk long- of resten stieren bedek de opening in de bronchus en geen lucht te laten ontsnappen in de bronchiale boom, met elke ademhaling meer kollabiruya (de meest gevaarlijke aard, zoals snel comprimeert de long met een verschuiving in het mediastinum en de ontwikkeling van pulmonaal hartfalen). Vaker pneumothorax eenzijdig, maar kan en bilateraal zijn.

De variëteiten van pneumothorax moet omvatten gemopnevmotoraks pneumoempyema en die gepaard gaan met de ontwikkeling van uitgesproken cardio-pulmonaire syndroom, volgens kliniek-achtige myocardiaal infarct en ademhalingsfalen. Piopnevmotorax ontwikkelt zich wanneer het abces uitbreekt door de lichte insufficiëntie van de bronchusstomp na resectie van de long, de vorming van een bronchopleurale fistel. Hiermee wordt, naast de ophoping van pus, de ineenstorting van de long veroorzaakt door de inlaat van lucht. Pneumoempyema, vooral bij jonge kinderen, is het noodzakelijk om onderscheid te maken met diafragmalnry hernia (verschijnselen tekenen van darmobstructie), lobair emfyseem (als het een mediastinale shift). Volwassenen moeten zich bewust zijn van de mogelijkheid van een enorme longcyste, maar er is geen roes.

Primaire spontane pneumothorax komt voor bij personen die geen longziekte hebben, vooral bij lange, magere jongeren onder de leeftijd van 20 jaar. Dit wordt verondersteld te wijten te zijn aan de onmiddellijke breuk van subpleural apicale vesikels of stieren als gevolg van roken of erfelijke factoren. Doorgaans ontwikkelt pneumothorax zich in rusttoestand, hoewel sommige gevallen zich ontwikkelen met een belasting die samenhangt met het proberen verschillende voorwerpen te krijgen of te rekken. Primaire spontane pneumothorax kan zich ook ontwikkelen tijdens duiken en vliegen op grote hoogte als gevolg van ongelijke drukveranderingen in de longen.

Secundaire spontane pneumothorax komt voor bij mensen met longziekte en vaak wordt veroorzaakt door het scheuren van vesicles of blaren bij patiënten met ernstige COPD (met geforceerde expiratoire volume in 1 seconde <1 L) infectie Pneumocystis jiroveci (voorheen bekend als P. Carinii) bij patiënten met HIV-infectie , met cystische fibrose of andere parenchymale longziekten. Secundaire spontane pneumothorax is meestal ernstiger dan de primaire spontane, omdat het voorkomt bij oudere patiënten, met een kleinere compenserende reserve functie van de longen en het hart.

Menstruele pneumothorax - een zeldzame vorm van secundaire spontane pneumothorax die zich ontwikkelt binnen 48 uur na het begin van menstruatie bloeden bij premenopauzale vrouwen, soms bij postmenopauzale vrouwen die oestrogenen. De reden is de intrathoracale endometriose, mogelijk als gevolg van de migratie van endometriale buikholte door het middenrif of defecten als gevolg van embolisatie bekken aderen. Bij menstruatie in de pleura wordt een defect gevormd, omdat het baarmoederslijmvlies wordt afgestoten.

Traumatische pneumothorax is een frequente complicatie van stompe en penetrerende borstblessures.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Oorzaken van spontane pneumothorax

Primair

De ruptuur van minderjarige stieren door roken

Secundair

Vaker

• Bronchiale astma
• XOBL
• Cystic fibrosis
• Necrotiserende pneumonie
• De infectie van Pneumocystis jiroveci (voorheen P. Carinii)
• tuberculose

Minder vaak

• Ziekten van de longen
  • Idiopathische longfibrose
  • Granulomatosis van cellen van Langerhans
  • Longkanker
  • lymphangioleiomyomatosis
  • sarcoïdose
• Ziekten van bindweefsel
  • Spondylartritis bij de ziekte van Bechterew
  • Ehlers-Danlos-syndroom
  • Marfan syndroom
  • Poliomyositis / dermatomyositis
  • Rematoitische artritis
  • sarcoma
  • Systemische sclerose
  • Endometriose van de thoracale holte
  • Tubereuze sclerose

Spanningspneumothorax - pneumothorax, waardoor een geleidelijke verhoging intrapleurale druk waarde hoger dan atmosferische gedurende de ademhalingscyclus, wat leidt tot long, mediastinum verplaatsing en achteruitgang van de veneuze stroming naar het hart kollabirovaniyu. De lucht blijft in de pleuraholte stromen, maar kan daar niet uitkomen. Zonder adequate behandeling kan een verminderde veneuze influx gedurende enkele minuten systemische hypotensie en ademhalings- en hartstilstand veroorzaken. Deze aandoening treedt meestal op bij patiënten die beademen met kunstmatige beademing met positieve uitademingsdruk (vooral tijdens reanimatie). In zeldzame gevallen is een complicatie van traumatische pneumothorax wanneer borstwand gewikkeld fungeert als een terugslagklep die steeds grotere volumes van lucht in de pleura-holte tijdens het inhaleren, die vervolgens kunnen verlaten terug zendt.

Iatrogene pneumothorax wordt veroorzaakt door medische ingrepen, waaronder transthoracale punctie, thoracocentese, centrale veneuze katheters, mechanische ventilatie en reanimatie.

[12], [13], [14]

Symptomen van pneumothorax

Het klinische beeld hangt af van de mate van longcollaps, maar heel uitgesproken: pijn op de borst is matig, constante communicatie met de ademhaling en hoesten uitgedrukt weinig ontwikkelt kortademigheid, in de ineenstorting van meer dan 25% van kortademigheid, cyanose van het gezicht, lippen.

De thorax blijft achter bij het ademen aan de zijkant van de pneumothorax, de intercostale ruimtes zwellen, vooral bij diepe inspiratie en hoesten; met intense pneumothorax - opgezwollen.

Percutaan: bij instorting tot 25% van het volume - heldere tympanitis; bij grote volumes - boxed geluid. Auscultatorisch: bij een ineenstorting van maximaal 25% van het volume, sterk verminderde ademhaling; bij grote volumes - "mute" long. Met intense pneumothorax, uitgesproken pulmonaal hartfalen met veranderingen in het ECG, zoals een hartinfarct.

Niet-traumatische pneumothorax zijn soms asymptomatisch. In andere gevallen ontwikkelen dergelijke symptomen van pneumothorax zich als: kortademigheid, pleurale pijn in de borst en angst. Dyspnoe kan zich plotseling of geleidelijk ontwikkelen, afhankelijk van de snelheid van ontwikkeling en het volume van pneumothorax. Pijn kan myocardiale ischemie, laesie van het bewegingsapparaat (met bestraling in de schouder) of buikholtepathologie (met bestraling in de buik) simuleren.

Klassieke fysieke veranderingen zijn de afwezigheid van vocale tremor, verhoogde percussieklanken en verzwakking van de ademhaling aan de zijde van pneumothorax. Met significante pneumothorax, kan de aangedane zijde worden vergroot, de luchtpijp - duidelijk verschoven in de tegenovergestelde richting.

Complicaties van pneumothorax

De drie belangrijkste problemen bij de behandeling van pneumothorax zijn lucht die in de pleuraholte zuigen, onvermogen longuitzetting en recidiverend longoedeem te bereiken.

De lucht wordt gezogen in de pleuraholte, meestal door een primair defect, maar kan worden uitgevoerd via de plaats van installatie van pleurale drainage, als deze wond niet goed is verzegeld en niet is afgesloten. Het komt vaker voor bij secundaire dan bij primaire spontane pneumothorax. De meeste gevallen worden spontaan binnen minder dan 1 week opgelost.

De onmogelijkheid om de long opnieuw te verspreiden treedt meestal op als gevolg van aanhoudende luchtstroming in de pleuraholte, endobronchiale obstructie, kraakbeenlong of onjuiste plaatsing van pleurale drainage. Als de luchtstroom in de pleuraholte of onvolledige uitzetting langer dan 1 week wordt volgehouden, is thoracoscopie of thoracotomie noodzakelijk.

Longoedeem treedt op als gevolg van de overstretch en snelle uitzetting na het proberen om een negatieve druk in de pleuraholte te creëren na een long verblijf in de ingeklapte toestand gedurende meer dan 2 dagen. Effectieve zuurstoftherapie, gebruik van diuretica, ondersteunende therapie van long- en hartfuncties.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Diagnose van pneumothorax

Diagnose "pneumothorax" is ingesteld op basis van röntgenfoto van de borstkas bij inhalatie in de verticale positie van de patiënt wanneer de gedetecteerde verstopping radiotransparante lucht en de afwezigheid van longweefsel in de ruimte tussen het licht kollabirovannym getal of een breuk en pariëtale pleura. Met grote pneumothorax wordt verplaatsing van de luchtpijp en mediastinum ook gevisualiseerd.

Pneumothorax grootte wordt gedefinieerd als het percentage van het volume van de borst ingenomen door lucht en wordt berekend als 1 - de verhouding van long breedte verheven tot de derde macht, en de breedte van het object van de borst eveneens verhoogd tot de derde macht. Als de breedte van de helft van de borst bijvoorbeeld 10 cm is en de breedte van de long 5 cm, is de verhouding van de kubussen van deze dimensies 5/10 = 0,125. De grootte van de pneumothorax komt dus overeen met: 1 - 0,125 = 0,875 of 87,5%. De aanwezigheid van verklevingen tussen de long en de borstwand voorkomt symmetrisch instorten van de longen, als gevolg van pneumothorax lijkt het misschien atypisch of gefragmenteerd, wat berekeningen voorkomt.

Uit instrumentele onderzoeken, de meest informatieve radiografie van borstorganen (vaststellen van de aanwezigheid van een aandoening zoals pneumothorax en de mate van instorting van de long); thoracoscopie om de oorzaak te identificeren (in aanwezigheid van technische middelen is een eenfase-afdichting van de long mogelijk). Om de afdichting van de long en het syndroom van longcompressie te identificeren, wordt een punctie van de pleurale holte uitgevoerd. Stressed pneumothorax wordt gekenmerkt door het feit dat de lucht onder druk komt te staan. Als de fistel in de longen alleen werd verzegeld, werd de lucht met moeite verwijderd en werd de long gestrekt, wat de radiografie van de controle bevestigt.

Hemotorax en hemopneumothorax worden vergezeld door een kliniek met exsudatieve niet-pleurale pleuritis. Schade ductus thoracicus gepaard met de ontwikkeling van chylothorax, die klinisch manifesteert als pleuritis, maar op een punctie van de borstholte werd bereid chylous (vergelijkbaar met de vetemulsie) vloeistof.

De initiële differentiële diagnose van laesies wordt uitgevoerd door thoraxfoto's. Pleurale punctie met het laboratoriumonderzoek van exsudaat is verplicht, een voorwaarde voor differentiële diagnose van het pathologische proces. Het hoogste diagnostische effect wordt gegeven door thoracoscopie.

De detectie van kleine pneumothorax is soms moeilijk met thoraxradiografie. Tot aandoeningen met identieke radiografische tekens behoren emfyseem bullae, huidplooien en het opleggen van schaduwen van de maag of darm aan de pulmonaire velden.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Behandeling van pneumothorax

Droge pleuritis en niet-exsudatieve exsudatieve kleine volumes worden behandeld op poliklinische basis of in een therapeutisch ziekenhuis. Pleuravocht en grote hoeveelheden etterige pleuritis, gemoplevrity en hemothorax, pneumothorax, waaronder traumatisch letsel, vallen onder de verantwoordelijkheid van thoracale chirurgen, en de patiënt moet worden opgenomen in een gespecialiseerde eenheid.

Voordat u röntgenfoto's op de borst uitvoert, is zuurstoftherapie noodzakelijk; zuurstof versnelt de reabsorptie van de pleurale lucht. Behandeling van pneumothorax hangt af van het type, de grootte en de klinische manifestaties van pneumothorax. Primaire spontane pneumothorax, met een grootte van minder dan 20% en die geen klinische verschijnselen van de luchtwegen of hart en de bloedvaten, kunnen veilig worden opgelost zonder behandeling, als de volgende röntgen- uitgevoerd na ongeveer 6 en 48 uur, geen duidelijke progressie. Significante of symptomatische primaire spontane pneumothorax moet worden geëvacueerd bij het ledigen van de pleuraholte.

Drainage wordt gedaan door een naald in te brengen voor intraveneuze injecties met een kleine diameter of een paardenstaartcatheter in de tweede intercostale ruimte langs de middenincisielijn. De katheter is verbonden met een drieweg-adapter en een spuit. De lucht wordt via de adapter in de spuitholte in de spuit genomen en verwijderd. Het proces wordt herhaald totdat de long expandeert of totdat 4 liter lucht is verwijderd. Als de long rechtgetrokken is, kan de katheter worden verwijderd, maar het is ook mogelijk om de katheter te verlaten na het bevestigen van een eenrichtings Heimlich-klep (waarmee de patiënt kan bewegen). Als de long niet uitzet, is drainage van de pleuraholte noodzakelijk; in elk geval worden patiënten gewoonlijk in het ziekenhuis opgenomen voor follow-up. Met de primaire spontane pneumothorax is de initiële installatie van pleurale drainage verbonden met een container gevuld met water en mogelijk een aspiratorapparaat mogelijk. Patiënten die primaire spontane pneumothorax ontwikkelen, moeten op de hoogte worden gesteld van de noodzaak om te stoppen met roken, aangezien roken een belangrijke risicofactor is voor deze aandoening.

Bij secundaire en traumatische pneumothoraxen wordt meestal drainage van de pleuraholte uitgevoerd, hoewel sommige gevallen van een kleine pneumothorax buiten de gewone patiënt kunnen worden behandeld. Met iatrogene pneumothorax met de aanwezigheid van klinische manifestaties, is aspiratie het meest optimaal.

Gespannen pneumothorax is een noodgeval. Behandeling van pneumothorax moet onmiddellijk beginnen, door een naald met een diameter van 14 of 16 gauge in te brengen in de II intercostale ruimte langs de middenincisielijn, die vervolgens wordt verbonden met de katheter. Het geluid van de perslucht bevestigt de diagnose. De katheter kan open worden gelaten of aan de Heimlich-klep worden bevestigd. Nooddecompressie moet worden voltooid door een thoracostomiebuis te plaatsen, waarna de katheter wordt verwijderd.

Hoe pneumothorax te voorkomen?

Recidieven worden waargenomen binnen 3 jaar na de eerste spontane pneumothorax in ongeveer 50% van de gevallen; pneumothorax wordt het best voorkomen door het gebruik van een videothoracoscopische chirurgische ingreep, tijdens welke hechten bulla, pleurodesis, pariëtale pleurectomie of de introductie van talk; in sommige medische centra wordt thoracotomie nog steeds uitgevoerd. Deze procedures worden aanbevolen in afwezigheid van het effect van drainage van de pleuraholte met spontane pneumothorax, met terugkerende pneumothorax of bij patiënten met secundaire spontane pneumothorax. De frequentie van terugval na deze procedures is minder dan 5%. Als het onmogelijk is om thoracoscopie uit te voeren, is chemische pleurodese mogelijk via de pleurale drainagebuis. Deze procedure, hoewel aanzienlijk minder invasief, vermindert de terugval met slechts ongeveer 25%.