Pijn in de onderrug

In de binnenlandse literatuur wordt de term "lumbago" soms gebruikt voor pijn in de onderrug, "lumbosciatica" voor pijn gelokaliseerd in de lumbale regio en het been, en "lumbosacrale radiculitis" (radiculopathie) bij tekenen van schade aan de lumbale wortels.

Bovendien komt men vaak de term 'dorsalgie' of 'dorsopathie' tegen wanneer de pijn ergens in de rug gelokaliseerd is, met uitzondering van de cervicale schouderzone of een combinatie van meerdere pijnlijke ruggebieden. In dit geval definieert de term 'dorsopathie' een pijnsyndroom in de romp en ledematen van niet-viscerale oorsprong, geassocieerd met degeneratieve aandoeningen van de wervelkolom.

Onder de term ‘lage rugpijn’ verstaat men pijn, spierspanning of stijfheid die zich bevindt in het ruggebied tussen het twaalfde paar ribben en de bilplooien, met of zonder uitstraling naar de onderste ledematen.

Wat veroorzaakt pijn in de onderrug?

Lage rugpijn komt als klinische manifestatie voor bij bijna honderd aandoeningen. Mogelijk is er daarom geen algemeen aanvaarde classificatie van pijnprikkels in deze lokalisatie. De bron van pijnimpulsen in dit gebied kan liggen in bijna alle anatomische structuren van de lumbosacrale regio, de buikholte en de bekkenorganen.

Op basis van pathologische mechanismen worden de volgende soorten lage rugpijn onderscheiden.

• Nociceptieve pijn in de onderrug treedt op wanneer pijnreceptoren - nociceptoren - worden geprikkeld door beschadiging van de weefsels waarin ze zich bevinden. De intensiteit van nociceptieve pijn hangt daarom in de regel af van de mate van weefselbeschadiging en de duur van de blootstelling aan de schadelijke factor, en de duur ervan van de kenmerken van de genezingsprocessen. Pijn in de onderrug kan ook optreden bij beschadiging of disfunctie van de structuren van het centrale zenuwstelsel en/of het perifere zenuwstelsel die betrokken zijn bij de geleiding en analyse van pijnsignalen, d.w.z. bij beschadiging van zenuwvezels op elk punt van het primaire afferente geleidingssysteem tot de corticale structuren van het centrale zenuwstelsel. Deze pijn blijft bestaan of treedt op na genezing van beschadigde weefselstructuren, dus is deze bijna altijd chronisch en heeft geen beschermende functies.
• Neuropathische pijn is pijn in de onderrug die optreedt wanneer perifere structuren van het zenuwstelsel beschadigd zijn. Centrale pijn treedt op wanneer structuren van het centrale zenuwstelsel beschadigd zijn. Soms wordt neuropathische rugpijn onderverdeeld in radiculaire (radiculopathie) en niet-radiculaire (nervus ischiadicusneuropathie, lumbosacrale plexopathie).
• Psychogene en somatoforme lage rugpijn treedt op ongeacht de aanwezigheid van somatische, viscerale of neurologische schade en wordt hoofdzakelijk bepaald door psychologische factoren.

Het meest geaccepteerde schema in ons land is dat het lage rugpijn in twee categorieën verdeelt: primair en secundair.

Primaire lage rugpijn is een pijnsyndroom in de rug dat wordt veroorzaakt door degeneratieve en functionele veranderingen in de weefsels van het bewegingsapparaat (facetgewrichten, tussenwervelschijven, fascia, spieren, pezen, ligamenten) met mogelijke betrokkenheid van aangrenzende structuren (wortels, zenuwen). De belangrijkste oorzaken van primair lage rugpijnsyndroom zijn mechanische factoren, vastgesteld bij 90-95% van de patiënten: disfunctie van het spier- en ligamentair apparaat; spondylose (in de buitenlandse literatuur is dit een synoniem voor osteochondrose van de wervelkolom); hernia van de tussenwervelschijf.

Secundaire lage rugpijn wordt veroorzaakt door de volgende redenen:

• aangeboren afwijkingen (lumbarisatie, spina bifida, enz.);
• verwondingen (wervelbreuken, uitstulpingen van tussenwervelschijven, enz.);
• artritis (ziekte van Bechterew, reactieve artritis, reumatoïde artritis, enz.);
• andere ziekten van de wervelkolom (tumoren, infecties, stofwisselingsstoornissen, enz.);
• projectiepijn bij ziekten van de inwendige organen (maag, alvleesklier, darmen, buikaorta, enz.);
• ziekten van de geslachtsorganen.

AM Wayne verdeelde de oorzaken daarentegen in twee grote groepen: vertebrogene en niet-vertebrogene.

Vertebrogene oorzaken van lage rugpijn omvatten, in aflopende volgorde van frequentie:

• prolaps of uitstulping van de tussenwervelschijf;
• spondylose;
• osteofyten;
• sacralisatie, lumbalisatie;
• facetsyndroom;
• ankyloserende spondylitis;
• spinale stenose;
• instabiliteit van het wervelbewegingssegment;
• wervelfracturen;
• osteoporose (als gevolg van fracturen);
• tumoren;
• functionele stoornissen.

Onder de niet-vertebrogene oorzaken worden genoemd:

• myofasciaal pijnsyndroom:
• psychogene pijn;
• weerspiegelde pijn in de onderrug als gevolg van ziekten van de inwendige organen (hart, longen, maag-darmkanaal, urogenitale organen);
• epiduraal abces;
• metastatische tumoren;
• syringomyelie;
• retroperitoneale tumoren.

Op basis van de duur wordt lage rugpijn onderverdeeld in:

• acuut (tot 12 weken);
• chronisch (langer dan 12 weken).

Het volgende valt apart op:

• terugkerende lage rugpijn die optreedt met tussenpozen van ten minste 6 maanden na het einde van de vorige exacerbatie;
• verergering van chronische lage rugpijn, indien het aangegeven interval korter is dan 6 maanden.

Op basis van specificiteit wordt lage rugpijn onderverdeeld in:

• specifiek;
• niet-specifiek.

In dit geval is aspecifieke lage rugpijn meestal zo acuut dat het onmogelijk is om een exacte diagnose te stellen en er geen noodzaak is om ernaar te streven. Specifieke lage rugpijn wordt daarentegen gedefinieerd in gevallen waarin de pijn een symptoom is van een bepaalde nosologische vorm, die vaak de toekomstige gezondheid en/of zelfs het leven van de patiënt bedreigt.

Epidemiologie

Lage rugpijn is een van de meest voorkomende klachten van patiënten in de huisartsenpraktijk. Volgens een aantal onderzoekers houdt 24,9% van de actieve aanvragen voor poliklinische zorg door mensen in de werkende leeftijd verband met deze aandoening. De bijzondere aandacht voor het probleem van lage rugpijn is vooral te danken aan de wijdverbreide prevalentie ervan: minstens 80% van de volwassen bevolking ter wereld ervaart deze pijn minstens één keer in hun leven; ongeveer 1% van de bevolking is chronisch gehandicapt en twee keer zoveel mensen zijn tijdelijk gehandicapt als gevolg van dit syndroom. Tegelijkertijd wordt bij meer dan 50% van de patiënten een afname van het werkvermogen in aanwezigheid van pijn opgemerkt. De volledige invaliditeit van patiënten - voornamelijk mensen in de werkende leeftijd - leidt op zijn beurt tot aanzienlijke materiële verliezen en kosten voor diagnostiek, behandeling en revalidatie en als gevolg daarvan tot aanzienlijke kosten voor gezondheidszorg en een negatieve impact op de nationale economie.

Momenteel zijn er slechts enkele epidemiologische studies naar lage rugpijn uitgevoerd, meestal met betrekking tot georganiseerde groepen. Zo toonde een onderzoek onder arbeiders en werknemers van een middelgrote machinefabriek in 1994-1995 aan dat 48% van de respondenten tijdens hun leven klaagde over lage rugpijn, 31,5% in het laatste jaar en 11,5% ten tijde van de enquête, zonder significante verschillen tussen mannen en vrouwen. Een hoge prevalentie van lage rugpijn werd gevonden bij werknemers in het gemotoriseerde transport (2001) en een metaalverwerkende fabriek (2004): respectievelijk 43,8 en 64,8%. Lage rugpijn komt niet alleen voor bij volwassenen, maar ook bij 7-39% van de adolescenten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hoe uit zich lage rugpijn?

Lage rugpijn verschilt qua kenmerken vrijwel niet van andere soorten pijn, behalve de lokalisatie. De aard van de pijn wordt doorgaans bepaald door de organen of weefsels waarvan de pathologie of beschadiging tot het optreden ervan heeft geleid, neurologische aandoeningen en de psycho-emotionele toestand van de patiënt.

Klinisch gezien kunnen we drie soorten rugpijn onderscheiden:

• lokaal:
• geprojecteerd;
• weerspiegeld.

Lokale pijn treedt op op de plaats van weefselschade (huid, spieren, bindweefsel, pezen en botten). Deze pijn wordt meestal gekenmerkt als diffuus en constant. Meestal gaat het om musculoskeletale pijnsyndromen, waaronder:

• musculair-tonisch syndroom;
• myofasciaal pijnsyndroom;
• artropathie syndroom:
• segmentaal instabiliteitssyndroom van de wervelkolom.

Spiertonisch syndroom

Het treedt meestal op na langdurige en isometrische spierspanning als gevolg van een bepaald motorisch stereotype, blootstelling aan kou of pathologie van inwendige organen. Een langdurige spierspasm leidt op zijn beurt tot het optreden en verergeren van pijn, wat de spastische reactie intensiveert, wat de pijn verder verergert, enz. Dit is de zogenaamde "vicieuze cirkel". Meestal treedt het spiertonisch syndroom op in de spieren die de wervelkolom strekken, in de piriformis en gluteus medius.

Myofasciaal pijnsyndroom

Het wordt gekenmerkt door lokale, aspecifieke spierpijn, veroorzaakt door het optreden van brandpunten van verhoogde prikkelbaarheid (triggerpoints) in de spier, en is niet geassocieerd met schade aan de wervelkolom zelf. De oorzaken kunnen, naast aangeboren skeletafwijkingen en langdurige spierspanning in antifysiologische posities, trauma of directe compressie van spieren, overbelasting en uitrekking ervan, evenals pathologie van interne organen of mentale factoren zijn. Het klinische kenmerk van het syndroom, zoals reeds vermeld, is de aanwezigheid van triggerpoints die overeenkomen met zones van lokale spierverdichting - gebieden in de spier waarvan palpatie pijn veroorzaakt in een gebied ver van de druk. Triggerpoints kunnen worden geactiveerd door een "onvoorbereide" beweging, een licht letsel aan dit gebied, of andere externe en interne effecten. Er wordt aangenomen dat de vorming van deze punten te wijten is aan secundaire hyperalgesie tegen de achtergrond van centrale sensibilisatie. Bij het ontstaan van triggerpoints wordt een beschadiging van de perifere zenuwbanen niet uitgesloten, aangezien er een anatomische nabijheid is opgemerkt tussen deze myofasciale punten en de perifere zenuwbanen.

De volgende criteria worden gebruikt om het syndroom te diagnosticeren.

Belangrijkste criteria (alle vijf moeten aanwezig zijn):

• klachten van regionale pijn in de onderrug;
• voelbare "strakke" band in de spier;
• een gebied met verhoogde gevoeligheid binnen het ‘strakke’ koord;
• kenmerkend patroon van weerspiegelde pijn of sensorische stoornissen (paresthesie);
• beperking van de bewegingsvrijheid.

Minder belangrijke criteria (één van de drie is voldoende):

• reproduceerbaarheid van pijnprikkels of sensorische stoornissen tijdens stimulatie (palpatie) van triggerpoints;
• lokale samentrekking bij palpatie van het triggerpoint door hen tijdens injectie van de spier van belang;
• pijnverlichting door spierverrekkingen, therapeutische blokkades of dry needling.

Een klassiek voorbeeld van myofasciaal pijnsyndroom is het piriformissyndroom.

Arthropathisch syndroom

De bron van de pijn bij dit syndroom zijn de facetgewrichten of sacro-iliacale gewrichten. Meestal is deze pijn mechanisch van aard (neemt toe bij inspanning, neemt af in rust, neemt de intensiteit toe richting de avond), met name bij rotatie en extensie van de wervelkolom, wat leidt tot lokale pijn in het gebied van het aangedane gewricht. Pijn in de onderrug kan uitstralen naar de lies, het stuitbeen en de buitenkant van het bovenbeen. Een positief effect wordt bereikt door blokkades met een lokaal anestheticum in de projectie van het gewricht. Soms (ongeveer 10% van de gevallen) is artropathische pijn in de onderrug inflammatoir van aard, vooral bij spondyloartritis. In dergelijke gevallen klagen patiënten, naast "vage" pijn in de lumbale regio, over bewegingsbeperking en stijfheid in de lumbale regio, die zich 's ochtends het sterkst uit.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Segmentaal instabiliteitssyndroom van de wervelkolom

Lage rugpijn bij dit syndroom treedt op als gevolg van de verplaatsing van het wervellichaam ten opzichte van de as van de wervelkolom. De pijn treedt op of verergert bij langdurige statische belasting van de wervelkolom, vooral tijdens het staan, en heeft vaak een emotionele tint, die door de patiënt wordt gedefinieerd als "vermoeidheid in de onderrug". Deze lage rugpijn komt vaak voor bij mensen met het hypermobiliteitssyndroom en bij vrouwen van middelbare leeftijd met tekenen van matige obesitas. Bij segmentale instabiliteit van de wervelkolom is de flexie doorgaans niet beperkt, maar is de extensie moeilijk, waarbij patiënten vaak hun handen gebruiken om "zelf omhoog te klimmen".

Gereflecteerde pijn is pijn in de onderrug die optreedt bij schade (pathologie) aan inwendige organen (visceraal somatogene pijn) en gelokaliseerd is in de buikholte, het kleine bekken en soms in de borst. Patiënten voelen deze pijn in de onderrug in die gebieden die hetzelfde segment van het ruggenmerg innerveren als het aangetaste orgaan, bijvoorbeeld in de lumbale regio bij een zweer aan de achterwand van de maag, een dissectie-aneurysma van de aorta abdominalis, pancreatitis, enz.

Projectieve pijn is wijdverspreid of precies gelokaliseerd van aard en wordt, afhankelijk van het mechanisme van ontstaan, geclassificeerd als neuropathisch. Ze treedt op wanneer de zenuwstructuren die impulsen naar de pijncentra in de hersenen geleiden, beschadigd raken (bijvoorbeeld fantoompijn, pijn in lichaamsdelen die geïnnerveerd worden door de beknelde zenuw). Radiculaire pijn in de onderrug is een vorm van projectieve pijn, meestal van schietende aard. Ze kan dof en pijnlijk zijn, maar bewegingen die de irritatie van de wortels verhogen, verergeren de pijn aanzienlijk: de pijn wordt scherp en snijdend. Bijna altijd straalt radiculaire pijn in de onderrug uit van de wervelkolom naar een deel van de onderste ledematen, meestal onder het kniegewricht. Het vooroverbuigen van het lichaam of het heffen van gestrekte benen, andere provocerende factoren (hoesten, niezen), die leiden tot een toename van de intravertebrale druk en verplaatsing van de wortels, verergeren de radiculaire pijn in de onderrug.

Van de geprojecteerde pijnen is compressieradiculopathie van bijzonder belang - pijnsyndroom in de lumbosacrale regio met uitstraling naar het been (als gevolg van compressie van de zenuwwortels door een hernia of een nauw wervelkanaal). Dergelijke pijn in de onderrug, veroorzaakt door compressie van de lumbosacrale wortels, heeft een aantal kenmerken. Naast de uitgesproken emotionele kleuring die kenmerkend is voor neuropathische pijn (brandende, stekende, schietende, kruipende mieren, enz.), gaat deze altijd gepaard met neurologische symptomen in gebieden die voornamelijk geïnnerveerd worden door de aangedane wortel: gevoeligheidsstoornissen (hypalgesie), een afname (verlies) van de corresponderende reflexen en de ontwikkeling van zwakte in de "indicator"-spieren. Tegelijkertijd, als de compressie van de wortel optreedt ter hoogte van het corresponderende foramen intervertebrale, treedt de pijn niet alleen op tijdens het lopen of bewegen, maar houdt deze ook aan in rust, verergert deze niet bij hoesten of niezen en is deze monotoon.

Soms treedt er, als gevolg van degeneratieve veranderingen in de botstructuren en het zachte weefsel van de wortelkanalen, vernauwing van het wervelkanaal (laterale stenose) op. De meest voorkomende oorzaken hiervan zijn hypertrofie van het ligamentum latum, facetgewrichten, posterieure osteofyten en spondylolisthesis. Omdat de L5-wortel het vaakst is aangedaan, wordt neurogene (caudogene) claudicatio intermittens met klinische manifestaties in de vorm van pijn in één of beide benen tijdens het lopen, gelokaliseerd boven of onder het kniegewricht of in de gehele onderste ledemaat, en soms een gevoel van zwakte of zwaarte in de benen als kenmerkend voor deze pathologie beschouwd. Bijna altijd is een afname van de peesreflexen en een toename van de parese waarneembaar. Een afname van de pijn die is ontstaan bij vooroverbuigen is kenmerkend, en een beperking van de extensie in de lumbale wervelkolom met een normale flexiebereik is diagnostisch van belang.

Hoe wordt lage rugpijn gediagnosticeerd?

Soms moet compressieradiculopathie worden onderscheiden van de ziekte van Bechterew, die zich ook kan manifesteren als pijn in de billen, uitstralend naar de achterkant van de dijen en bewegingsbeperking in de onderrug. Zoals hierboven vermeld, wordt lage rugpijn onderverdeeld in specifieke en aspecifieke pijn.

Aspecifieke lage rugpijn is meestal lokaal van aard, d.w.z. de patiënt kan het zelf goed definiëren. Qua duur is de pijn meestal (tot 90%) acuut of subacuut. Het algemene welzijn van patiënten kan alleen afnemen bij een uitgesproken pijnintensiteit, voornamelijk als gevolg van een verslechtering van de psycho-emotionele toestand.

In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt acute lage rugpijn veroorzaakt door musculoskeletale aandoeningen en is het een goedaardige, zelfbeperkende aandoening die geen speciale laboratorium- of instrumentele diagnostische maatregelen vereist. In de regel hebben dergelijke patiënten een goede prognose: volledig herstel binnen 6 weken wordt in meer dan 90% van de gevallen waargenomen. Er moet echter met name worden benadrukt dat het lage rugpijnsyndroom, zoals hierboven aangegeven, door vele oorzaken wordt veroorzaakt - zowel ernstig, waardoor de gezondheid van de patiënt wordt bedreigd, als voorbijgaand, functioneel, waarna de persoon weer praktisch gezond wordt. Daarom is het al bij het eerste bezoek van de patiënt noodzakelijk om tekenen te identificeren die wijzen op de aanwezigheid van zowel niet-vertebrogene (d.w.z. pathogenetisch niet geassocieerd met schade aan de wervelkolom) als vertebrogene "ernstige" pathologie die acute rugpijn heeft veroorzaakt. Vertebrogene "ernstige" oorzaken van rugpijn omvatten kwaadaardige neoplasmata (inclusief metastasen) van de wervelkolom, inflammatoire (spondyloarthropathieën, waaronder AS) en infectieuze laesies (osteomyelitis, epiduraal abces, tuberculose), evenals compressieve fracturen van de wervellichamen als gevolg van osteoporose. Niet-vertebrogene pijnsyndromen kunnen worden veroorzaakt door aandoeningen van de inwendige organen (gynaecologische, nier- en andere retroperitoneale pathologie), herpes zoster, sarcoïdose, vasculitis, enz. Hoewel de incidentie van "ernstige" oorzaken van acute rugpijn tijdens het eerste bezoek aan een arts minder dan 1% bedraagt, dienen alle patiënten een onderzoek te ondergaan om een mogelijke ernstige, levensbedreigende pathologie te identificeren. Momenteel omvat deze groep ziekten:

• oncologische ziekten (inclusief voorgeschiedenis);
• wervelfracturen;
• infecties (waaronder tuberculose);
• abdominaal aorta-aneurysma;
• caudasyndroom.

Om deze pathologische aandoeningen te vermoeden, is het tijdens klinisch onderzoek noodzakelijk om te letten op de aanwezigheid van koorts, lokale pijn en een verhoogde lokale temperatuur in de paravertebrale regio, die kenmerkend zijn voor een infectieuze laesie van de wervelkolom. Het risico is verhoogd bij patiënten die immunosuppressieve therapie of intraveneuze infusen ondergaan, die lijden aan een hiv-infectie of drugsverslaving. De aanwezigheid van een primaire of gemetastaseerde tumor kan worden aangetoond door onverklaarbaar gewichtsverlies, een voorgeschiedenis van maligne neoplasmata van welke lokalisatie dan ook, aanhoudende pijn in rust en 's nachts, evenals een leeftijd van de patiënt ouder dan 50 jaar. Een compressiefractuur van de wervelkolom treedt meestal op als gevolg van trauma, bij gebruik van glucocorticosteroïden en bij patiënten ouder dan 50 jaar. Bij aanwezigheid van een pulserende formatie in de buik, tekenen van atherosclerotische vasculaire laesies en aanhoudende pijn in de onderrug 's nachts en in rust, is de kans groot dat de patiënt een abdominaal aorta-aneurysma heeft ontwikkeld. Indien de patiënt klaagt over zwakte in de beenspieren en een verminderde gevoeligheid in het anogenitale gebied (‘zadelanesthesie’) en bekkenklachten, dient men compressie van de structuren van de paardenstaart te vermoeden.

Neoplasmata vormen minder dan 1% (0,2-0,3%) van alle acute pijnklachten, terwijl ongeveer 80% van de patiënten met kwaadaardige tumoren ouder is dan 50 jaar. De aanwezigheid van een tumor in de anamnese is een zeer specifieke factor voor de neoplastische etiologie van pijnklachten, die allereerst moet worden uitgesloten. Andere belangrijke tekenen die de tumorachtige aard van pijn in de onderrug doen vermoeden:

• onverklaarbaar gewichtsverlies (meer dan 5 kg in 6 maanden):
• geen verbetering binnen een maand bij conservatieve behandeling;
• duur van het ernstige pijnsyndroom langer dan een maand.

Bij patiënten jonger dan 50 jaar, zonder voorgeschiedenis van kanker en met onverklaarbaar gewichtsverlies, die gedurende 4-6 weken met conservatieve therapie zijn geholpen, kan kanker als oorzaak van rugpijn met bijna 100% zekerheid worden uitgesloten.

Koorts met acute pijn wordt vastgesteld met een frequentie van minder dan 2%. De kans op een infectieus karakter van het pijnsyndroom neemt toe als:

• recente geschiedenis van intraveneuze manipulatie (inclusief drugsverslaving);
• last heeft van infecties aan de urinewegen, de longen of de huid.

De gevoeligheid van het koortssyndroom voor infecties in de rug varieert van 27% voor tuberculeuze osteomyelitis tot 83% voor epiduraal abces. De verhoogde gevoeligheid en spanning in de lumbale regio tijdens percussie is aangetoond op 86% voor bacteriële infecties, hoewel de specificiteit van deze test niet hoger is dan 60%.

Caudasyndroom is een zeer zeldzame pathologische aandoening, waarvan de frequentie minder dan 4 per 10.000 patiënten met lage rugpijn bedraagt. De meest voorkomende klinische syndromen zijn:

• urinewegproblemen; zwakte in de beenspieren;
• verminderde gevoeligheid in het anogenitale gebied (“zadelanesthesie”).

Indien deze ontbreken, is de kans op dit syndroom kleiner dan 1 op de 10.000 patiënten met lage rugpijn.

Een wervelcompressiefractuur kan worden vermoed bij een patiënt met pijn die recent een ernstig letsel aan de wervelkolom heeft opgelopen, osteoporose heeft vastgesteld of ouder is dan 70 jaar. De meeste patiënten met een osteoporotische fractuur hebben geen voorgeschiedenis van rugletsel.

De meest voorkomende vorm van een vasculair aneurysma is een abdominaal aorta-aneurysma. De incidentie bij autopsie is 1-3% en het wordt 5 keer vaker gevonden bij mannen dan bij vrouwen. Pijnsyndroom kan een teken zijn van aneurysmagroei en een waarschuwing voor een dreigende aortaruptuur. Lage rugpijn bij een aneurysma treedt vaak op in rust en de pijn zelf kan uitstralen naar de voor- en zijkanten van de buik; bovendien kan daar een pulserende formatie worden gepalpeerd.

Als de spierzwakte in de ledematen toeneemt, moet de patiënt onmiddellijk een neurochirurg raadplegen, omdat dit symptoom kan wijzen op een ernstige hernia. In dat geval kan een tijdige chirurgische behandeling leiden tot een gunstiger resultaat.

Hieronder staan de tekenen van ernstige pathologie vermeld, die in de Engelstalige literatuur ‘rode vlaggen’ worden genoemd en die duiden op een mogelijke secundaire aard van lage rugpijn.

Anamnestische gegevens:

• kwaadaardige tumoren, onverklaarbaar gewichtsverlies:
• immunosuppressie, inclusief langdurig gebruik van glucocorticoïden;
• intraveneuze drugsverslaving;
• urineweginfecties;
• pijn die toeneemt of niet afneemt bij rust;
• koorts of constitutionele symptomen:
• coagulopathie-trombocytopenie, gebruik van anticoagulantia (mogelijkheid tot ontwikkeling van retroperitoneale, epidurale hematomen, enz.);
• een oudere patiënt met nieuwe lage rugpijn;
• metabole botziekten (bijv. osteoporose):
• ernstig trauma (een val van grote hoogte of een ernstige blauwe plek bij een jonge patiënt, een val van een staande positie of het tillen van iets zwaars bij een oudere patiënt met waarschijnlijke osteoporose).

Huidige status:

• leeftijd jonger dan 20 of ouder dan 50 jaar;
• de aanwezigheid van pijn in de onderrug, die 's nachts heviger wordt bij rugligging en in geen enkele positie verdwijnt;
• vermoeden van caudasyndroom of compressie van het ruggenmerg (urine- en stoelgangstoornissen, verminderd gevoel in het perineum en beweging in de benen);
• andere progressieve neurologische pathologie.

Lichamelijk onderzoek en laboratoriumbevindingen:

• pulserende vorming in de buikholte;
• koorts:
• neurologische aandoeningen die niet in het beeld van normale radiculopathie passen en die in de loop van een maand aanhouden (toenemen):
• spanning, stijfheid van de wervelkolom;
• verhoogde ESR, CRP-waarden, onverklaarbare bloedarmoede.

Een beeld dat niet past bij het idee van goedaardige mechanische pijn in de onderrug.

Het ontbreken van enig positief effect van de algemeen aanvaarde conservatieve behandeling van de patiënt binnen een maand.

Rekening houdend met het bovenstaande kan het algoritme voor diagnostisch zoeken en behandelen van een patiënt met pijn als volgt worden weergegeven.

• Onderzoek van de patiënt, rekening houdend met de klinische symptomen van de ziekte en met bijzondere aandacht voor de aanwezigheid van ‘tekenen van gevaar’.
• Als er geen ‘tekenen van gevaar’ zijn, wordt aan de patiënt symptomatische pijnstilling voorgeschreven.
• Om ‘tekenen van gevaar’ te kunnen identificeren, zijn nader laboratorium- en instrumenteel onderzoek en consultaties met specialisten nodig.
• Als er bij verder onderzoek geen aanwijzingen zijn voor ziekten die een bedreiging vormen voor de toestand van de patiënt, wordt er een niet-specifieke pijnstillende therapie voorgeschreven.
• Wanneer een potentieel gevaarlijke aandoening wordt geïdentificeerd, worden specifieke therapeutische, neurologische, reumatologische of chirurgische maatregelen voorgeschreven.

Het moet nogmaals benadrukt worden dat, volgens internationaal aanvaarde normen, als de patiënt geen "tekenen van gevaar" vertoont, er geen noodzaak is om laboratorium- en instrumentele onderzoeken uit te voeren, waaronder zelfs een röntgenfoto van de wervelkolom.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Als bij een patiënt met pijn in de onderrug sprake is van ‘tekenen van een bedreiging’, moet hij of zij, afhankelijk van de aard van de vermoedelijke pathologie, nader worden onderzocht en door specialisten worden geobserveerd.

Hoe behandel je lage rugpijn?

De behandeling van lage rugpijn kan worden onderverdeeld in twee categorieën.

• De eerste methode wordt gebruikt wanneer er sprake is van een potentieel gevaarlijke pathologie en mag alleen door specialisten worden uitgevoerd.
• De tweede, wanneer er sprake is van niet-specifieke pijn in de onderrug zonder ‘tekenen van gevaar’, kan worden uitgevoerd door therapeuten en huisartsen; deze moet gericht zijn op het zo snel mogelijk verlichten van het pijnsyndroom.

NSAID's zijn de belangrijkste medicijnen die worden voorgeschreven voor de verlichting van lage rugpijn. Er moet echter worden benadrukt dat er geen bewijs is dat een NSAID duidelijk effectiever is dan andere, en dat er onvoldoende bewijs is dat ze effectief zijn bij de behandeling van chronische lage rugpijn.

Een ander aspect is het gebruik van spierverslappers. Deze medicijnen vallen onder de categorie hulppijnstillers (co-analgetica). Hun gebruik is gerechtvaardigd bij pijnlijke myofasciale syndromen en spasticiteit van verschillende oorsprong, met name bij acute pijn. Bovendien maken ze het bij myofasciale syndromen mogelijk om de dosis NSAID's te verlagen en het gewenste therapeutische effect in een kortere tijd te bereiken. Als de pijn in de onderrug chronisch is geworden, is de effectiviteit van het voorschrijven van spierverslappers niet bewezen. Deze groep geneesmiddelen omvat voornamelijk centraal werkende middelen - tizanidine, tolperison en baclofen.

Er moet ook worden opgemerkt dat bijna alle vormen van fysieke interventie, inclusief elektrische therapie, als twijfelachtig worden beschouwd en dat hun klinische effectiviteit bij het verminderen van pijnintensiteit niet is bewezen. De enige uitzondering is therapeutische training, die daadwerkelijk helpt bij het versnellen van het herstel en het voorkomen van terugval bij patiënten met chronische lage rugpijn.

Het voorschrijven van bedrust bij acute lage rugpijn is schadelijk. Het is noodzakelijk om de patiënt ervan te overtuigen dat het handhaven van dagelijkse fysieke activiteit niet gevaarlijk is en hem te adviseren zo snel mogelijk weer aan het werk te gaan. De enige uitzondering zijn patiënten met compressieradiculopathie, bij wie het noodzakelijk is om in de acute periode een maximale ontlasting van de lumbosacrale wervelkolom te bereiken. Dit is gemakkelijker te bereiken met bedrust (gedurende 1-2 dagen) en gelijktijdig, naast pijnstillers, diuretica met vasoactieve geneesmiddelen voor te schrijven om de zwelling te verminderen en de microcirculatie te verbeteren.

Verder beheer

Ongecompliceerde lage rugpijn is meestal een relatief onschuldig pathologisch proces dat gemakkelijk kan worden verlicht met conventionele pijnstillers en waarvoor geen aanvullende laboratorium- of instrumentele onderzoeksmethoden nodig zijn. Deze patiënten dienen te worden gecontroleerd door therapeuten of huisartsen.

ICD-10-code

Lage rugpijn is een symptoom en geen diagnose. Deze is in de ICD-10 opgenomen in registratiecategorie M54.5 ‘Lage rugpijn’ vanwege de hoge prevalentie en het feit dat er vaak geen specifieke nosologische oorzaak voor de pijn kan worden vastgesteld.