Lepra (ziekte van Hansen, lepra)

Lepra (Latijn: lepra, ziekte van Hansen, Hanseniasis, lepra, Sint-Lazarusziekte, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, luie dood, zwarte ziekte, treurziekte) is een chronische infectie met de zuurvaste bacterie Mycobacterium leprae, die een uniek tropisme heeft voor perifere zenuwen, huid en slijmvliezen. De symptomen van lepra zijn zeer divers en omvatten pijnloze huidletsels en perifere neuropathie. De diagnose van lepra is klinisch en wordt bevestigd door biopsiegegevens. De behandeling van lepra wordt uitgevoerd met dapson in combinatie met andere antibacteriële middelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Hoewel de meeste gevallen in Azië voorkomen, is lepra ook wijdverspreid in Afrika. Endemische haarden komen ook voor in Mexico, Zuid- en Midden-Amerika en de Pacifische eilanden. Van de 5000 gevallen in de Verenigde Staten zijn bijna alle gevallen aangetroffen bij immigranten uit ontwikkelingslanden die zich in Californië, Hawaï en Texas hebben gevestigd. Er bestaan verschillende vormen van de ziekte. De ernstigste, lepromateuze vorm, komt vaker voor bij mannen. Lepra kan op elke leeftijd voorkomen, hoewel de hoogste incidentie zich voordoet tussen de 13 en 19 jaar en bij 20-jarigen.

Tot voor kort werden mensen beschouwd als de enige natuurlijke bron van lepra, maar het bleek dat 15% van de gordeldieren besmet is, en ook mensapen zouden een bron van de infectie kunnen zijn. Met uitzondering van de transmissieroute van infectie (via bedwantsen, muggen), is infectie door dieren echter geen bepalende factor voor menselijke ziekten. M. leprae wordt ook in de bodem aangetroffen.

[ 4 ]

Oorzaken lepra

Lepra (ziekte van Hansen) wordt veroorzaakt door Mycobacterium leprae, een obligaat intracellulaire parasiet.

Men denkt dat de leprapathogeen wordt overgedragen via niezen en afscheidingen van de patiënt. Een onbehandelde leprapatiënt is drager van een groot aantal ziekteverwekkers die aanwezig zijn op het slijmvlies van de neusholte en in afscheidingen, zelfs voordat klinische symptomen optreden; ongeveer 50% van de patiënten heeft nauw contact gehad met een besmet persoon, vaak met familieleden. Kort contact bepaalt het lage risico op overdracht. Milde tuberculoïde vormen zijn meestal niet besmettelijk. De meeste (95%) immuuncompetente personen worden zelfs na contact niet ziek; degenen die ziek worden, hebben waarschijnlijk een genetische aanleg.

Mycobacterium leprae groeit langzaam (verdubbelingsperiode 2 weken). De incubatietijd is meestal 6 maanden tot 10 jaar. Naarmate de infectie zich ontwikkelt, vindt hematogene verspreiding plaats.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen lepra

Ongeveer driekwart van de patiënten ontwikkelt tijdens de infectie één enkele huidlaesie die spontaan verdwijnt; de overige patiënten ontwikkelen klinische lepra. De symptomen van lepra en de ernst van de ziekte variëren afhankelijk van de mate van cellulaire immuniteit tegen M. leprae.

Tuberculoïde lepra (paucibacillaire ziekte van Hansen) is de mildste vorm van lepra. Patiënten hebben een sterke celgemedieerde immuniteit die de ziekte beperkt tot enkele huidgebieden of individuele zenuwen. De laesies bevatten weinig of geen bacteriën. Huidlaesies bevatten een of meer hypopigmentatieplekken, met scherpe, verhoogde randen en verminderde gevoeligheid. De huiduitslag jeukt, zoals bij alle vormen van lepra, niet. De laesies zijn droog omdat beschadiging van het autonome zenuwstelsel de innervatie van de zweetklieren belemmert. Perifere zenuwen kunnen asymmetrisch beschadigd zijn en worden gepalpeerd als vergroot in aangrenzende huidlaesies.

Lepromateuze lepra (polybacillaire ziekte van Hane) is de ernstigste vorm van de ziekte. Getroffen patiënten hebben een onvoldoende immuunrespons tegen M. leprae en een systemische infectie met verspreiding van bacteriële infiltraten naar de huid, zenuwen en andere organen (neus, testikels, enz.). Ze kunnen maculae, papels, noduli en plaques op de huid ontwikkelen, vaak symmetrisch (bezet met leprabacteriën). Gynaecomastie, verlies van vingers en vingers en vaak ernstige perifere neuropathie kunnen optreden. Patiënten verliezen hun wimpers en wenkbrauwen. De ziekte in West-Mexico en heel Latijns-Amerika veroorzaakt diffuse cutane infiltratie met verlies van lichaamsbeharing en andere huidafwijkingen, maar zonder focaliteit. Dit wordt diffuse lepromatose of lepra bonita genoemd. Bij patiënten kan subacuut erythema nodosum ontstaan en bij patiënten met diffuse lepromatose kan het Lazio-fenomeen optreden, met zweren, vooral op de benen. Deze zweren dienen vaak als bron van secundaire infectie, met bacteriëmie en de dood tot gevolg.

Borderline lepra (multibacillair) is intermediair van aard en komt het meest voor. De huidafwijkingen lijken op tuberculoïde lepra, maar zijn talrijker en onregelmatiger; ze tasten de hele ledemaat en perifere zenuwen aan, met tekenen van zwakte en gevoelsverlies. Dit type heeft een onstabiel beloop en kan zich ontwikkelen tot lepromateuze lepra of een omgekeerde ontwikkeling met een overgang naar de tuberculoïde vorm.

Lepromateuze reacties

Patiënten ontwikkelen immunologisch gemedieerde reacties. Er zijn twee soorten reacties.

Type 1-reacties worden veroorzaakt door een spontane toename van de cellulaire immuniteit. Ze komen voor bij ongeveer een derde van de patiënten met borderline lepra, meestal nadat de behandeling is gestart. Klinisch gezien is er sprake van een toename van de ontsteking in bestaande laesies, met de ontwikkeling van huidoedeem, erytheem, neuritis met pijn en functieverlies. Er kunnen nieuwe laesies ontstaan. Deze reacties zijn ernstig, vooral bij gebrek aan vroege behandeling. Omdat de immuunrespons toeneemt, wordt dit een reversibele reactie genoemd, ondanks mogelijke klinische verslechtering.

Het tweede type reactie is een systemische ontstekingsreactie als gevolg van de afzetting van immuuncomplexen. Het wordt ook wel leprous subacuut erythema nodosum genoemd. Het kwam vroeger voor bij ongeveer de helft van de patiënten met borderline en lepromateuze lepra tijdens het eerste jaar van de behandeling. Het komt nu minder vaak voor omdat clofazimine aan de behandeling wordt toegevoegd. Het kan zich ook vóór de behandeling ontwikkelen. Het is een polymorfonucleaire vasculitis of panniculitis met mogelijke betrokkenheid van circulerende immuuncomplexen en een verhoogde T-helperfunctie. De tumornecrosefactorspiegel stijgt. Leprous subacuut erythema nodosum is een erythemateuze, pijnlijke papels of noduli met puisten en ulcera. Het gaat gepaard met koorts, neuritis, lymfadenitis, orchitis, artritis (grote gewrichten, met name de knieën) en glomerulonefritis. Als gevolg van hemolyse en beenmergsuppressie kunnen bloedarmoede en hepatitis ontstaan met een matige toename van functionele tests.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Complicaties en gevolgen

Lepra kent complicaties die zich ontwikkelen als gevolg van perifere neuritis, een infectie of een leprareactie; verminderde gevoeligheid en zwakte treden op. Zenuwbundels en microscopische zenuwen van de huid kunnen worden aangetast, met name de nervus ulnaris, wat leidt tot de vorming van klauwachtige vierde en vijfde vingers. Takken van de nervus facialis (buccaal, jukbeen) en de nervus auriculus posterior kunnen ook worden aangetast. Individuele zenuwvezels die verantwoordelijk zijn voor pijn, temperatuur en fijne tastgevoeligheid kunnen worden aangetast, terwijl grotere zenuwvezels die verantwoordelijk zijn voor trillings- en positiegevoeligheid meestal minder worden aangetast. Chirurgische peestransplantaties kunnen lagophthalmus en functiebeperking van de bovenste ledematen corrigeren, maar dienen 6 maanden na aanvang van de behandeling te worden uitgevoerd.

Plantaire ulcera met secundaire infectie zijn een belangrijke oorzaak van invaliditeit en dienen behandeld te worden met debridement en geschikte antibiotica. Patiënten dienen gewichtsbelasting te vermijden en een immobiliserend verband (Unna-laars) te dragen om de mobiliteit te behouden. Om herhaling te voorkomen, moeten eeltplekken behandeld worden en moeten patiënten op maat gemaakte schoenen of diepe schoenen dragen die wrijving van de voet voorkomen.

De ogen kunnen zeer ernstig worden aangetast. Bij lepromateuze lepra of lepra-erythema nodosum kan iritis leiden tot glaucoom. Gevoelloosheid van het hoornvlies en beschadiging van de jukbeentak van de aangezichtszenuw (waardoor lagophthalmus ontstaat) kunnen leiden tot hoornvliesletsel, littekenvorming en verlies van het gezichtsvermogen. Bij dergelijke patiënten moeten kunstmatige glijmiddelen (druppels) worden gebruikt.

Het slijmvlies en het kraakbeen van de neus kunnen worden aangetast, wat leidt tot chronische neusverkoudheid en soms neusbloedingen. Minder vaak kan perforatie van het neuskraakbeen en misvorming van de neus optreden, wat meestal optreedt bij onbehandelde patiënten.

Mannen met lepra kunnen hypogonadisme ontwikkelen, als gevolg van verlaagde serumtestosteronspiegels en verhoogde follikelstimulerende en luteïniserende hormonen, met als gevolg erectiestoornissen, onvruchtbaarheid en gynaecomastie. Testosteronvervangingstherapie kan de symptomen verlichten.

Bij patiënten met ernstige, recidiverende erythema subacute lepra kan amyloïdose met progressief nierfalen ontstaan.

[ 12 ]

Diagnostics lepra

De diagnose lepra is gebaseerd op het karakteristieke klinische beeld van huidafwijkingen en perifere neuropathie en wordt bevestigd door microscopie van biopten; de micro-organismen groeien niet op kunstmatige media. Een biopsie wordt uitgevoerd op de verhoogde randen van tuberculoïde laesies. Bij patiënten met de lepromateuze vorm dient een biopsie te worden uitgevoerd op noduli en plaques, hoewel pathologische veranderingen zelfs in normale huidgebieden kunnen optreden.

De test op IgM-antilichamen tegen M. leprae is zeer specifiek, maar heeft een lage gevoeligheid. Deze antilichamen zijn aanwezig bij bijna alle patiënten met de lepromateuze vorm, maar slechts bij twee derde van de patiënten met de tuberculoïde vorm. Omdat de detectie van dergelijke antilichamen kan wijzen op een asymptomatische infectie in endemische haarden, is de diagnostische waarde van de test beperkt. Ze kunnen nuttig zijn voor het monitoren van ziekteactiviteit, aangezien de antilichaamniveaus dalen bij effectieve chemotherapie en stijgen bij recidief.

Lepramine (door hitte geïnactiveerde leprae) is beschikbaar voor huidtesten, maar is niet gevoelig en specifiek genoeg en wordt daarom niet aanbevolen voor klinisch gebruik.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling lepra

Lepra kent een gunstige prognose als de ziekte tijdig wordt behandeld. Cosmetische afwijkingen leiden echter tot uitsluiting van patiënten en hun familieleden.

Medicijnen tegen lepra

De belangrijkste behandeling voor lepra is dapson, 50-100 mg oraal eenmaal daags (voor kinderen 1-2 mg/kg). Bijwerkingen zijn onder andere hemolyse en bloedarmoede (matig), allergische dermatitis, die vrij ernstig kan zijn; zelden een syndroom met exofergetische dermatitis, hoge koorts en veranderingen in het bloedbeeld (witte bloedcellen), zoals bij mononucleosis (dapsonsyndroom). Hoewel er gevallen van dapsonresistente lepra zijn beschreven, is de resistentie laag en reageren patiënten op de gebruikelijke doseringen.

Rifampicine is het eerste bacteriedodende medicijn voor de behandeling van M. leprae. Maar het is voor veel ontwikkelingslanden erg duur wanneer het in de aanbevolen dosering wordt gegeven: 600 mg oraal eenmaal daags. Bijwerkingen worden geassocieerd met onderbreking van de behandeling en omvatten levertoxiciteit, griepachtige verschijnselen en, in zeldzame gevallen, trombocytopenie en nierfalen.

Clofazimine heeft een vergelijkbare werking als dapson tegen M. leprae bij doses variërend van 50 mg oraal eenmaal daags tot 100 mg driemaal per week; 300 mg eenmaal per maand is nuttig 1 (X voor de preventie van reacties op type 2 en mogelijk type 1 lepra. Bijwerkingen zijn onder meer maag-darmklachten en roodachtig-donkere dichromie van de huid.

Lepra wordt ook behandeld met ethionamide in doses van 250-500 mg oraal eenmaal daags. Het kan echter vaak maag-darmklachten en leverfunctiestoornissen veroorzaken, vooral in combinatie met rifampicine, en wordt niet aanbevolen tenzij regelmatige controle van de leverfunctie mogelijk is.

Van drie antibiotica, minocycline (100 mg oraal eenmaal daags), claritromycine (500 mg oraal tweemaal daags) en ofloxacine (400 mg oraal eenmaal daags), is recent aangetoond dat ze M. leprae snel doden en huidinfiltratie verminderen. Hun gecombineerde bactericide werking tegen M. leprae is groter dan die van dapson, clofazimine en ethionamide, maar niet die van rifampicine. Alleen minocycline heeft bewezen veilig te zijn voor langdurige behandeling, wat noodzakelijk is bij lepra.

Aanbevolen schema's

Hoewel antimicrobiële behandeling voor lepra effectief is, zijn optimale behandelschema's onbekend. In de Verenigde Staten wordt vaak een gevoeligheidstest voor geneesmiddelen bij muizen aanbevolen voor patiënten met lepromateuze en borderline lepra.

De WHO beveelt combinatietherapieën aan voor alle vormen van lepra. De behandeling van lepromateuze lepra vereist actievere therapieën en een langere behandelingsduur dan die van tuberculoïde lepra. Bij volwassenen beveelt de WHO aan dapson 100 mg eenmaal daags, clofazimine 50 mg eenmaal daags + 300 mg eenmaal per maand, en rifampicine 600 mg eenmaal per maand gedurende ten minste 2 jaar of totdat de huidbiopsie negatief is (ongeveer 5 jaar). Bij tuberculoïde lepra zonder isolatie van zuurvaste bacillen beveelt de WHO dapson 100 mg eenmaal daags en rifampicine 600 mg eenmaal per maand aan gedurende 6 maanden. Veel auteurs uit India bevelen een behandeling van meer dan 1 jaar aan.

In de VS wordt lepromateuze lepra behandeld met rifampicine 600 mg eenmaal daags gedurende 2-3 jaar + dapson 100 mg eenmaal daags, levenslang. Tuberculoïde lepra wordt behandeld met dapson 100 mg eenmaal daags gedurende 5 jaar.

Lepromateuze reacties

Patiënten met het eerste type reactie (met uitzondering van lichte ontstekingen) krijgen prednisolon 40-60 mg eenmaal daags oraal toegediend, beginnend met 10-15 mg eenmaal daags en vervolgens verhoogd over meerdere maanden. Lichte huidontstekingen worden niet behandeld.

Bij de eerste of tweede exacerbatie van lepra subacuut erythema nodosum kan aspirine worden voorgeschreven in milde gevallen en prednisolon 40-60 mg oraal eenmaal daags gedurende 1 week, plus antimicrobiële middelen in ernstigere gevallen. Bij recidieven wordt thalidomide 100-300 mg oraal eenmaal daags voorgeschreven, maar gezien de teratogene werking ervan mag dit niet worden voorgeschreven aan vrouwen die zwanger kunnen worden. Bijwerkingen zijn onder andere constipatie, milde leukopenie en slaperigheid.

Het voorkomen

Het BCG-vaccin en dapson hebben een beperkte werkzaamheid en worden niet aanbevolen voor preventie. Omdat lepra weinig besmettelijk is, heeft de historisch gebruikte isolatiemethode geen wetenschappelijke basis. Preventie van lepra bestaat uit het vermijden van direct contact met de afscheidingen en weefsels van geïnfecteerde patiënten.

[ 18 ], [ 19 ]