Lepra (ziekte van Hansen, lepra)

Lepra (lat. Lepra, de ziekte van Hansen, hanseniaz, lepra, de ziekte van St. Lazarus, ilephantiasis Graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, luie death, black ziekte, verdrietig ziekte) is een chronische infectie van zuurvaste bacillen Micobacterium leprae, die een unieke tropisme heeft perifere zenuwen, huid en slijmvliezen. Symptomen van lepra (lepra) is zeer divers en omvatten pijnloos huidlaesies en perifere neuropathie. Diagnose leprae (lepra) klinische en bevestigd door een biopsie. Behandeling melaatsheid (lepra) wordt uitgevoerd dapson in combinatie met andere antibacteriële middelen.

[1], [2], [3],

Epidemiologie

Hoewel de meeste gevallen in Azië worden gevonden, is lepra ook wijdverspreid in Afrika. Endemische foci bestaan ook in Mexico, Zuid- en Midden-Amerika, de eilanden in de Stille Oceaan. Van de 5000 gevallen in de VS zijn bijna alle gedetecteerd bij immigranten uit ontwikkelingslanden die zich hebben gevestigd in Californië, Hawaii en Texas. Er zijn verschillende vormen van de ziekte. De meest ernstige, lepromateuze vorm komt vaker voor bij mannen. Lepra kan op elke leeftijd zijn, hoewel de hoogste frequentie tussen 13-19 en 20-jarigen ligt.

Tot voor kort werden mensen beschouwd als het enige natuurlijke reservoir van lepra, maar het bleek dat 15% van de gordeldieren geïnfecteerd waren, menselijke primaten kunnen ook een reservoir voor infectie zijn. Echter, met uitzondering van de transmissieroute van infectie (door insecten, muggen), is infectie van dieren geen bepalende factor voor ziekten bij de mens. M. Leprae wordt ook in de bodem aangetroffen.

[4],

Oorzaken prokazы

Lepra (de ziekte van Hansen, lepra) wordt veroorzaakt door Micobacterium leprae, een obligaat intracellulaire parasiet.

Er wordt aangenomen dat het veroorzakende agens van lepra wordt overgedragen door niezen en afscheiding van de patiënt. Een onbehandelde leprapatiënt is de drager van een groot aantal pathogenen op het neusslijmvlies en in de geheimen, zelfs vóór het verschijnen van de kliniek; ongeveer 50% van de patiënten had nauw contact met een geïnfecteerde persoon, vaak met familieleden. Kort contact veroorzaakt een laag risico op overdracht. De niet-ernstige tuberculoïde vormen zijn meestal niet besmettelijk. De meeste (95%) immuuncompetente personen worden niet ziek, zelfs niet na contact; diegenen die ziek zijn hebben waarschijnlijk een genetische aanleg.

Micobacterium leprae groeit langzaam (de periode van verdubbeling is 2 weken). Meestal is de incubatietijd 6 maanden - 10 jaar. Wanneer de infectie zich ontwikkelt, vindt hematogene disseminatie plaats.

[5], [6], [7], [8],

Symptomen prokazы

Ongeveer 3/4 van de patiënten met een infectie ontwikkelt een enkele huidlaesie, die spontaan overgaat; de overige patiënten ontwikkelen klinische lepra. Symptomen van lepra en de ernst van de ziekte variëren afhankelijk van de ernst van cellulaire immuniteit tegen M. Leprae.

Tuberculoïde melaatsheid (oligobacillaire ziekte van Hansen) is de gemakkelijkste vorm van lepra. Patiënten hebben een sterk gemedieerde cellulaire immuniteit, die de ziekte beperkt tot verschillende plaatsen op de huid of om zenuwen te scheiden. Schade bevat een kleine hoeveelheid bacteriën of bevat geen bacteriën. Huidletsels bevatten een of meer gehypopigmenteerde vlekken, met scherpe opstaande randen, met verminderde gevoeligheid. Uitslaguitslag, evenals met alle vormen van lepra, jeuken niet. De laesies zijn droog, omdat de verstoringen van de autonome zenuwen de innervatie van de zweetklieren beschadigen. Perifere zenuwen kunnen asymmetrisch worden beschadigd en gepalpeerd door vergrote in aangrenzende foci van huidlaesies.

Lepromateuze lepra (polyaccharose van Haneana) is de meest ernstige vorm van de ziekte. Getroffen patiënten hebben een onvoldoende immuunrespons op M. Leprae, evenals een systemische infectie met de verspreiding van bacteriële infiltraten van de huid, zenuwen en andere organen (neus, testikels en andere). Ze kunnen verschijnen op de huidvlekken, papels, knopen en plaques, vaak symmetrisch (gevuld met mycobacterie-melaatsheid). Gynaecomastie, verlies van vingers en vaak ernstige perifere neuropathie kunnen zich ontwikkelen. De patiënten laten wimpers en wenkbrauwen vallen. Ziekte in West-Mexico en elders in Latijns-Amerika veroorzaakt de ontwikkeling van diffuse huidinfiltratie met haarverlies op het lichaam en andere huidlaesies, maar zonder tekenen van foci. Dit wordt diffuse lepromatose of leptra bonita genoemd. Patiënten kunnen subacuut erythema nodosum ontwikkelen, bij patiënten met diffuse lepromatose - het fenomeen Lazio, met zweren, vooral op de benen, die vaak dienen als een bron van secundaire infectie, leidend tot bacteriëmie en overlijden.

Grensepelroos (multibacillair) heeft een intermediair karakter en is het meest voorkomend. Huidlaesies lijken op tuberculoïde lepra, maar zijn talrijker en onregelmatiger; invloed op de hele ledematen, perifere zenuwen met het uiterlijk van zwakte, verlies van gevoeligheid. Dit type heeft een onstabiele koers en kan lepromateuze lepra ingaan of een omgekeerde ontwikkeling doormaken met de overgang naar tuberculoïde vorm.

Lepromateuze reacties

De patiënten ontwikkelen immunologisch gemedieerde reacties. Er zijn twee soorten reacties.

Een type 1-reactie ontstaat als gevolg van een spontane toename van cellulaire immuniteit. Ze komen voor bij ongeveer een derde van de patiënten met borderline lepra, meestal na het starten van de behandeling. Klinisch gezien is er een toename van ontsteking in reeds bestaande laesies met de ontwikkeling van huidoedeem, erytheem, neuritis met pijn, verlies van functie. Er kunnen nieuwe laesies ontstaan. Deze reacties spelen een belangrijke rol, vooral in de afwezigheid van vroege behandeling. Naarmate de immuunrespons toeneemt, wordt dit de omkeerbare reactie genoemd, ondanks de mogelijke klinische verslechtering.

Het tweede type reactie is een systemische ontstekingsreactie als gevolg van de afzetting van afzettingen van immuuncomplexen. Het wordt ook wel melaats subacute erythema nodosum genoemd. Eerder gebeurde dit bij ongeveer de helft van de patiënten met borderline en lepromateuze vormen van lepra tijdens het eerste jaar van de behandeling. Nu is het minder frequent geworden, omdat clofazimine aan de behandeling wordt toegevoegd. Het kan ook vóór de behandeling ontstaan. Het is een polymorfonucleaire vasculitis of panniculitis met de mogelijke deelname van circulerende immuuncomplexen en een toename in de functie van T-helpers. Het niveau van tumornecrosefactor neemt toe. Lepra subacute erythema nodosum is erythemateuze pijnlijke papels of knopen met puisten en zweren. Met het ontwikkelt koorts, neuritis, lymfadenitis, orchitis, artritis (grote gewrichten, vooral de knie), glomerulonefritis. Als gevolg van hemolyse en beenmergsuppressie, bloedarmoede, kan hepatitis met een matige toename van functionele testen ontstaan.

[9], [10], [11],

Complicaties en gevolgen

Lepra (lepra) heeft complicaties die zich ontwikkelen als gevolg van perifere neuritis, als gevolg van infectie of lepra reactie; er is een afname in gevoeligheid en zwakte. Zenuwstammen en microscopische zenuwen van de huid, met name de nervus ulnaris, kunnen worden aangetast, wat leidt tot de vorming van klauwachtige 4e en 5e vinger. Ook kunnen de takken van de aangezichtszenuw (buccaal, jukbeen) en de zenuw van het achterste oor worden aangetast. Individuele zenuwvezels die verantwoordelijk zijn voor pijn, temperatuur en fijne tactiele gevoeligheid kunnen worden aangetast, terwijl de grotere zenuwvezels die verantwoordelijk zijn voor vibratie en positionele gevoeligheid meestal minder worden beïnvloed. Chirurgische bewegingen van de pezen maken aanpassing van lagoftalmie en functionele stoornissen van de bovenste ledematen mogelijk, maar moeten 6 maanden na het begin van de therapie worden uitgevoerd.

Plantaire ulcera met secundaire secundaire infectie zijn de hoofdoorzaak van invaliditeit en moeten worden behandeld met het verwijderen van necrotische weefsels en geschikte antibiotica. Patiënten moeten de gewichtsbelasting uitsluiten en een immobiliserend verband dragen (de schoen van Unna), waardoor het vermogen om te bewegen blijft. Voor het voorkomen van herhaling moeten likdoorns worden behandeld, moeten patiënten speciale schoenen dragen die op een individueel model zijn gemaakt of diepe schoenen die voorkomen dat de voet wrijft.

Je ogen kunnen erg worden beïnvloed. Met lepromateuze lepra of met lepra erythema nodosum, kunnen irissen leiden tot glaucoom. Ongevoeligheid van het hoornvlies en laesie van de jutomatische tak van de aangezichtszenuw (die lagophthalmus veroorzaakt) kan leiden tot hoornvliesletsel, littekens en verlies van gezichtsvermogen. Bij dergelijke patiënten is het noodzakelijk om kunstmatige smeermiddelen (druppels) te gebruiken.

Het slijmvlies en kraakbeen van de neus kunnen worden aangetast, wat leidt tot chronische rhinorrhea en soms bloedneuzen. Minder vaak kan perforatie van neuskraakbeen ontstaan, vervorming van de neus, die gewoonlijk optreedt bij onbehandelde patiënten.

Bij mannen, lepra patiënten kan hypogonadisme te ontwikkelen, toe te schrijven aan een daling van de serum testosteron en verhoging van de FSH en luteïniserend hormoon, met de ontwikkeling van de erectiele dysfunctie, onvruchtbaarheid en genikomastii. Substitutie testosterontherapie kan de symptomen verlichten.

Bij patiënten met een ernstig recidiverend beloop van subacuut erytheem van lepra kan zich amyloïdose met progressief nierfalen ontwikkelen.

[12],

Diagnostics prokazы

Diagnose van lepra (lepra) is gebaseerd op het charaterieke klinische beeld van huidlaesies en perifere neuropathie en wordt bevestigd door microscopie van biopsiespecimens; op kunstmatige media groeien micro-organismen niet. De biopsie wordt uitgevoerd vanaf de verhoogde randen van tuberculoïde laesies. Bij patiënten met lepromateuze vorm moet een biopsie worden uitgevoerd op knobbeltjes en plaques, hoewel pathologische veranderingen zelfs in normale delen van de huid kunnen voorkomen.

De test voor de detectie van IgM-antilichamen tegen M. Leprae is zeer specifiek, maar is weinig gevoelig. Deze antilichamen zijn praktisch in alle patiënten met lepromateuze vorm, maar alleen bij 2/3 patiënten met tuberculoïde vorm. Omdat de detectie van dergelijke antilichamen kan duiden op een asymptomatische infectie in endemische foci, is de diagnostische waarde van de test beperkt. Ze kunnen nuttig zijn voor het bewaken van de activiteit van de ziekte, omdat het niveau van antilichamen daalt met effectieve chemotherapie en toeneemt met terugval.

Lepramine (thermo geïnactiveerde leprae) is beschikbaar voor huidtesten, maar het heeft geen gevoeligheid en specificiteit, dus wordt het niet aanbevolen voor klinisch gebruik.

[13], [14], [15], [16], [17],

Behandeling prokazы

Lepra heeft een gunstige prognose mits een tijdige behandeling van de ziekte, maar cosmetische vervorming leidt tot ostracisme van patiënten en hun families.

Geneesmiddelen tegen lepra

Het belangrijkste medicijn voor de behandeling van lepra is dapsone 50 - 100 mg oraal eenmaal per dag (voor kinderen 1-2 mg / kg). Bijwerkingen zijn hemolyse en bloedarmoede (mild), allergische dermatitis, die behoorlijk ernstig kan zijn; zelden een syndroom met exofoltative dermatitis, hoge koorts en veranderingen in bloedanalyse (leukocyten), zoals bij mononucleosis (dapsone-syndroom). Hoewel er gevallen van dapsonbestendigheid van lepra worden beschreven, is de resistentie laag en reageren patiënten op de gebruikelijke doses geneesmiddelen.

Rifampic is de eerste bactericide die M. Leprae behandelt. Maar het is erg duur voor veel ontwikkelingslanden, indien het in aanbevolen doseringen wordt gegeven: eenmaal per dag 600 mg oraal. Bijwerkingen worden geassocieerd met stopzetting van de behandeling en omvatten hepatotoxiciteit, griepachtige symptomen en, in zeldzame gevallen, trombocytopenie en nierfalen.

Clofazimine heeft een dapsone-achtige activiteit tegen M. Leprae in doses van 50 mg oraal eenmaal per dag tot 100 mg 3 maal per week; 300 mg eenmaal per maand zijn nuttig 1 (X ter voorkoming van lethargische reacties van type 2 en waarschijnlijk type 1. Bijwerkingen zijn gastro-intestinale aandoeningen en roodachtig-donker dichromy van de huid.

Behandeling van lepra wordt ook uitgevoerd met ethionamide in doses van 250-500 mg oraal eenmaal per dag. Het kan echter vaak gastro-intestinale klachten en leverdisfunctie veroorzaken, vooral wanneer het wordt gebruikt met rifampicine, en wordt niet aanbevolen als er geen mogelijkheid is om de leverfunctie regelmatig te controleren.

Onlangs bleek dat drie van het antibioticum minocycline (100 mg oraal één keer per dag), claritromycine (500 mg oraal twee keer per dag) en ofloxacine (400 mg oraal eenmaal daags 1) snel gedood M. Leprae en de huid te verminderen infiltratie. Hun gecombineerde bactericide activiteit tegen M. Leprae is hoger dan dapson, clofazimine en ethionamide, maar niet rifampicine. Alleen minocycline is veilig gebleken bij langdurig gebruik van de therapie, wat noodzakelijk is voor lepra.

Aanbevolen schema's

Ondanks het feit dat antimicrobiële leprabehandeling effectief is, zijn optimale schema's onbekend. In de VS wordt melaatsheid voor patiënten met lepromateuze en borderlinevormen vaak aanbevolen om een gevoeligheid voor geneesmiddelen in muizen uit te voeren.

De WHO beveelt een combinatieregime aan voor het gebruik van medicijnen voor alle vormen van lepra. Behandeling lepra in lepromateuze vorm vereist meer actieve schema's en duur dan voor tuberculoïde lepra. Bij volwassenen, de WHO beveelt dapson 100 mg 1 maal per dag, 50 mg clofazimine 1 maal per dag + 300 mg 1 maal per maand en rifampicine 600 mg 1 maal per maand gedurende ten minste 2 jaar of tot negatieve resultaten huidbiopsie (ca. Over 5 jaar). Met tuberculoïde lepra zonder isolatie van zuurvaste bacillen, beveelt de WHO dapsone 100 mg 1 keer per dag en rifampin 600 mg eenmaal per maand gedurende 6 maanden. Veel auteurs uit India bevelen behandeling aan voor meer dan 1 jaar.

In de VS wordt lepromateuze lepra behandeld met rifampine 600 mg eenmaal daags gedurende 2-3 jaar + dapson 100 mg eenmaal daags gedurende het hele leven. Tuberculoïde melaatsheid wordt eenmaal daags met dapson 100 mg gedurende 5 jaar behandeld.

Lepromateuze reacties

Patiënten met het eerste type reactie (met uitzondering van lichte ontsteking) krijgen eenmaal per dag prednisolon 40-60 mg oraal toegediend, te beginnen met 10-15 mg eenmaal daags, gevolgd door een stijging in enkele maanden. Kleine huidontstekingen worden niet behandeld.

Wanneer de eerste of tweede episode van acute erythema nodosum leprosum subacute pulmonale gevallen aspirine kan worden toegediend in ernstige gevallen - vnugr prednisolone 40-60 mg 1 maal per dag gedurende 1 week plus antimicrobiële middelen. Als recidieven worden voorgeschreven, is thalidomide 100 - 300 mg oraal eenmaal per dag, maar gezien de teratogeniciteit, mag het niet worden gegeven aan vrouwen die mogelijk zwanger zijn. Bijwerkingen zijn constipatie, milde leukopenie en slaperigheid.

Het voorkomen

Het BCG-vaccin en dapson hebben beperkte werkzaamheid en worden niet aanbevolen voor profylaxe. Omdat lepra (lepra) een minimale besmettelijkheid heeft, heeft de historisch gebruikte isolatie geen wetenschappelijke basis. Preventie van lepra bestaat in de uitsluiting van direct contact met de geheimen en weefsels van geïnfecteerde patiënten.

[18], [19]