Levertransplantatie: procedure, prognose

Levertransplantatie neemt de 2e plaats in beslag tussen transplantatie van vaste organen. De indicaties zijn cirrose van de lever (70% van de transplantaties in de VS, waarvan 60-70% geassocieerd is met hepatitis C); fulminante levernecrose (ongeveer 8%); hepatocellulair carcinoom (ongeveer 7%); Biliaire atresie of metabolische stoornissen, vooral bij kinderen (ongeveer 3%) en andere cholestatische (bijvoorbeeld, primaire scleroserende cholangitis) en neholestaticheskie (auto-immuun hepatitis) aandoeningen (ongeveer 8%). Voor patiënten met hepatocellulair carcinoom is transplantatie geïndiceerd voor één tumor van minder dan 5 cm of tot 3 tumoren minder dan 3 cm (de Milan-test) en voor bepaalde fibrolamelaire tumortypen. Bij patiënten met metastasen in de lever is transplantatie alleen geïndiceerd met neuroendocriene tumoren bij afwezigheid van extrahepatische groei na verwijdering van de primaire tumor.

Absolute contra-indicaties zijn verhoogde intracraniële druk (> 40 mm Hg ..) Of lage hersendoorbloeding druk (<60 mm Hg ..), sepsis, of in latere stadia van metastatische leverkanker; al deze aandoeningen leiden tot nadelige resultaten tijdens of na de transplantatie.

Vrijwel alle donororganen worden verkregen uit donormateriaal met een kloppend hart, geschikt voor het AB0-systeem en voor de grootte van de lever. Jaarlijks worden ongeveer 500 transplantaties verkregen van levende donoren die kunnen leven zonder een rechterlob (voor transplantatie van een volwassene naar een volwassene) of zonder een lateraal segment van de linkerlob (voor transplantatie van een volwassene naar een kind). De voordelen van een levende donor voor de ontvanger omvatten een kortere wachttijd, een kortere periode van koude ischemie voor de geïmplanteerde organen en het vermogen om transplantatietijden optimaal in te plannen voor de toestand van de patiënt. De nadelen aan de donor zijn het risico op overlijden bij een 1: 300-1: 400 (in vergelijking met de 1: 3300 in de vangst van levende nierdonoren) en complicaties (met name lekkage van gal) in 1/4 gevallen waarin een deel van de resectie, en geen segmentale resectie. Levende donoren lopen het risico op psychische druk. Een aantal organen wordt verkregen van donoren die niet aan hartziekten stierven.

De risicofactoren voor de ontvanger in verband met het transplantaat (van levende donoren of donors-lijken) omvatten de leeftijd van de donor ouder dan 50 jaar; steatose van de lever; verhoogde niveaus van leverenzymen, bilirubine of beide; langdurig verblijf op de intensive care-afdeling; hypotensie, waarvoor het gebruik van vasoconstrictor-geneesmiddelen vereist is; hypernatremia. Transplantatie van een vrouwelijke donor naar een mannelijke ontvanger verhoogt ook het risico. Maar, zoals het gebrek aan evenwicht tussen behoeften en middelen in de lever transplantatie is groot genoeg is (en blijft toenemen als gevolg van de verspreiding van cirrose geassocieerd met hepatitis), alle organen van donoren die ouder zijn dan 50 jaar worden vaker gebruikt en met een korte koude ischemie, organen met vettige infiltratie en agentschappen met virale hepatitis (voor transplantatie naar ontvangers met cirrose, geïnduceerd door virale hepatitis). Aanvullende technologieën voor grotere lichamen scheidingsmiddelen omvatten lever graft wanneer de lever is overleden donors wordt gescheiden in rechter en linker lob of rechter kwab en linker laterale segment (uitgevoerd in of ex situ) en verdeeld tussen ontvangers; en domino transplantatie wordt zelden gebruikt, waarbij de lever-kadaver donoren getransplanteerd naar een ontvanger met infiltratieve ziekten (bijv., amyloïdose) en explantatie-Rowan zieke lever getransplanteerd om een bejaarde patiënt die kan leven met een zieke lever, maar zal naar verwachting niet lang genoeg leven voor de manifestatie van nadelige effecten van graft-disfunctie.

Ondanks deze innovaties sterven veel patiënten aan het wachten op transplantaties. Lever-saving technieken (extracorporele perfusie suspensies geteelde gewassen hepato-tsitov langlevend of hepatoma cellijnen) worden in sommige centra voor het behoud van leven van patiënten, zolang er geen geschikte lever- of ernstige disfunctie is opgelost. Om de toewijzing van beschikbare organen te optimaliseren voor patiënten uit de nationale lijst wordt berekend prognostische index, die afhankelijk is van het niveau van creatinine, bilirubine, MHO (voor volwassenen) en leeftijd, albumine, bilirubine, MHO, verminderde groei (voor kinderen). Voor patiënten met hepatocellulair carcinoom omvat deze parameter de grootte van de tumor en de wachttijd (deze neemt toe bij elke toename van de componenten). Patiënten met hogere indices hebben een hogere kans om te overlijden, en ze hebben voordelen bij het verkrijgen van organen van donoren die overeenkomen met gewicht en ABO-systeem.

[1], [2]

Procedure van levertransplantatie

De lever van donor lijken wordt verwijderd na laparotomie onderzoek van de buikholte, wat de afwezigheid van ziekten van de buikholte-organen bevestigt, die de transplantatie kunnen verstoren. Levende donors voeren fractionele of segmentale resectie uit. De geïmplanteerde lever wordt geperfuseerd en maximaal 24 uur vóór de transplantatie in een koude inmaakoplossing bewaard; met toenemende opslagtijd neemt de incidentie van transplantaatfalen en schade aan het galsysteem van het ischemische type toe.

Hepatectomie bij de ontvanger is het meest traumatische deel van de procedure, omdat het vaak wordt uitgevoerd bij patiënten met portale hypertensie en stoornissen in de bloedstolling. Het bloedverlies tijdens de operatie kan meer dan 100 eenheden zijn, maar het gebruik van celbehoudapparatuur en autotransfusie-technieken kan allogene transfusie-behoeften verminderen tot 10-15 eenheden. Na hepatectomie wordt een anastomose gevormd tussen de superhepatische vena cava van het donortransplantaat en de inferieure vena cava van de ontvanger in het "end-to-side" -type (piggy-back-methode). Een anastomose wordt dan gevormd tussen de poortaderen van de donor en de ontvanger, de leverslagaders en de galkanalen. Met behulp van deze technologie is het niet nodig om een kunstmatige circulatie-inrichting te gebruiken om portaal veneus bloed naar de systemische veneuze bloedstroom te leiden. Heterotopische locatie van de lever zorgt voor de aanwezigheid van een "aanvullende" lever en helpt om een aantal technische problemen te voorkomen, maar de resultaten zijn onbevredigend, dus deze technologie bevindt zich in de fase van experimentele ontwikkeling.

De percentages van immunosuppressieve therapie kunnen variëren. Gewoonlijk worden op de dag van de transplantatie monoklonale antilichamen van de IL-2-receptor met calcineurineremmers (cyclosporine of tacro-limus), mycofenolaat-mofetil en glucocorticoïden toegewezen. Met uitzondering van ontvangers met auto-immune hepatitis, neemt bij de meeste patiënten de dosis glucocorticoïden af binnen enkele weken en vaak eindigt hun ontvangst na 3 tot 4 maanden. In vergelijking met de transplantatie van andere vaste organen, vereist levertransplantatie de benoeming van de laagste doses immunosuppressiva.

Om onbekende redenen worden leverallotransplantaties minder agressief verworpen dan allograften van andere organen; hypergerostale afstoting komt minder vaak voor dan verwacht bij patiënten die eerder gevoelig waren voor HLA- en ABO-antigenen, en de dosis immunosuppressiva kan vaak relatief snel worden verlaagd en hun ontvangst wordt feitelijk gestopt. De meeste gevallen van acute afstoting verlopen gemakkelijk en zijn in de eerste 3-6 maanden merkbaar en bedreigen de overleving van de transplantatie niet. Risicofactoren voor afstoting zijn de jonge leeftijd van de ontvanger, de oudere leeftijd van de donor, significante verschillen in het HLA-systeem, langdurige koude ischemie en auto-immuunziekten; De slechtste staat van voeding (bijvoorbeeld met alcoholisme) heeft blijkbaar een beschermend effect.

Symptomen en objectieve tekenen van afstoting zijn afhankelijk van het type. Symptomen van acute afstoting worden opgemerkt bij bijna 50% van de patiënten; symptomen van chronische - in 2%.

Differentiële diagnose van acute afstoting wordt uitgevoerd met virale hepatitis (bijvoorbeeld cytomegalovirus, Epstein-Barr virus; recidiverende hepatitis B, C of een combinatie van beide), calcineurineremmers intoxicatie, bekken gaten. In het geval dat de diagnose klinisch moeilijk vast te stellen is, kan de afwijzing worden gediagnosticeerd door percutane punctiebiopsie. Vermeende afstoting wordt behandeld door intraveneuze toediening van glucocorticoïden; antitimocytal globuline en OKTZ zijn de favoriete medicijnen in het geval dat glucocorticoïden niet effectief zijn (10-20%). Retransplantatie wordt uitgevoerd in het geval dat afstoting ongevoelig is voor immunosuppressiva.

Immunosuppressiva dragen bij aan de ontwikkeling van recidieven van virale hepatitis bij patiënten die voorafgaand aan transplantatie levercirrose hadden geassocieerd met virale hepatitis. Hepatitis C komt bij bijna alle patiënten voor; meestal komen viremie en infectie subklinisch voor, maar dit kan de oorzaak zijn van acute hepatitis en cirrose. Omvatten specifieke ontvanger kenmerken (hogere leeftijd, het HLA-type, hepatocellulair carcinoom), donoren (oudere leeftijd, vervetting van de lever, een lange tijd van ischemie, een levende donor), virus (groter viral load, genotype 1B, reactiestoornissen Risicofactoren voor de ontwikkeling van herinfectie interferon) en factoren die na de dosis procedure (immunosuppressiva, behandeling van acute afstoting en gluco-corticoïden OKTZ, cytomegalovirus-ing). Standaardbehandeling (zie pagina 204) is niet effectief. Hepatitis B komt in totaal terug, maar wordt met succes behandeld met immunoglobuline en lamivudine; co-infectie met hepatitis D, blijkbaar, 1Q mu, biedt bescherming tegen terugval. 'V

Vroege complicaties (2 maanden) levertransplantatie omvatten primaire disfunctie bij 5-15% van de gevallen, gal dysfunctie (bijvoorbeeld ischemische vernauwing van de anastomose, lekkage van galwegobstructie, het verstrijken van ongeveer T-buis) 15-20%, trombose poortader in 8-10%, lever veneuze trombose in 3-5% (in het bijzonder bij patiënten die sirolimus), mycotische leverslagader of breken psedoanevrizmu en leverslagader. Typische symptomen zijn koorts, g-potentie, verhoogde niveaus van leverenzymen.

De meest voorkomende late complicaties zijn vernauwingen van intrahepatische of anastomotische galwegen, die zich manifesteren met symptomen van cholestasis en cholangitis. Strictures worden soms endoscopisch behandeld of door percutane transhepatische cholangiografische dilatatie, stenting of beide, maar vaak vereisen deze complicaties hertransplantatie.

Prognose van levertransplantatie

Tijdens het eerste jaar is het overlevingspercentage bij gebruik van de lever van levende donoren 85% voor patiënten en 76% voor transplantaties; en bij gebruik van de lever van donorcellen, respectievelijk 86% en 80%. Het totale overlevingspercentage voor respectievelijk patiënten en transplantaties is 78 en 71% voor het derde jaar en 72 en 64% voor het 5e jaar. Overleven komt vaker voor bij chronisch leverfalen dan bij acuut leverfalen. De dood van een patiënt na het verstrijken van 1 jaar is zeldzaam en is waarschijnlijker een gevolg van teruglopende ziektes (bijvoorbeeld kanker, hepatitis) dan complicaties na transplantatie.

Recidiverende hepatitis C leidt tot cirrose bij 15-30% van de patiënten gedurende 5 jaar. Leverstoornissen geassocieerd met auto-immuunziekten (bijv. Primaire biliaire cirrose, primaire scleroserende cholangitis, auto-immune hepatitis) komen terug bij 20-30% van de patiënten gedurende 5 jaar.