Longontsteking tijdens de zwangerschap

Longontsteking tijdens de zwangerschap is een acute infectieziekte met een overwegend bacteriële oorzaak, die wordt gekenmerkt door focale letsels van de ademhalingsdelen van de longen met de aanwezigheid van intra-alveolair exsudaat.

Longontsteking bij zwangere vrouwen en vrouwen tijdens de bevalling is een veelvoorkomende aandoening in de verloskunde en vormt een ernstig gevaar voor moeder en kind. Zelfs de laatste jaren is deze ziekte een van de oorzaken van moedersterfte in Oekraïne. Longontsteking tijdens de zwangerschap leidt tot een toename van vroeggeboortes, foetale nood en de geboorte van kinderen met een laag lichaamsgewicht.

Het optreden, het verloop en de uitkomst van pneumonie worden grotendeels bepaald door twee factoren: de ziekteverwekker en de toestand van het macro-organisme. De mogelijkheden voor etiologische verificatie van pneumonie, vooral in de vroege stadia van de ziekte, zijn echter aanzienlijk beperkt. Tegelijkertijd is, als resultaat van grootschalige epidemiologische studies, vastgesteld dat wanneer pneumonie onder bepaalde omstandigheden optreedt, een absoluut specifiek en vrij beperkt aantal pathogenen wordt gedetecteerd. Dit maakte het mogelijk om een classificatie van pneumonieën te ontwikkelen, rekening houdend met de infectieomstandigheden. De toepassing ervan maakt het mogelijk om empirisch, vóórdat de resultaten van bacteriologisch onderzoek beschikbaar zijn, een rationele initiële antibacteriële therapie uit te voeren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van longontsteking tijdens de zwangerschap

Van de chronische bijkomende ziekten hebben de meest nadelige effecten op het beloop van longontsteking tijdens de zwangerschap te maken met chronische obstructieve longziekten, bronchiëctasieën, kyfoscoliose, diabetes mellitus, ernstige hartafwijkingen, congestief hartfalen en immuundeficiëntieziekten/-aandoeningen, waaronder iatrogene (langdurige behandeling met glucocorticosteroïden, immunosuppressiva, enz.).

Factoren die de virulentie van micro-organismen verhogen (wat leidt tot antibioticaresistentie), het risico op aspiratie vergroten, pathologische kolonisatie van de bovenste luchtwegen, de afweer van het lichaam negatief beïnvloeden, d.w.z. modificerende factoren, zijn onder meer: bedrust, met name in rugligging, beëindiging van de zwangerschap of bevalling, operaties aan de bekkenorganen, de buikholte, de borstkas, langdurig verblijf op de intensive care (IC), kunstmatige beademing van de longen, tracheostomie, verminderd bewustzijn, behandeling met bètalactam of andere breedspectrumantibiotica die in de laatste drie maanden is uitgevoerd, roken, alcoholisme, psycho-emotionele stress.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen van longontsteking tijdens de zwangerschap

Klinische symptomen van longontsteking tijdens de zwangerschap omvatten algemene symptomen (zwakte, zwakte, verminderde eetlust, koorts), lokale ademhalingsklachten (hoesten, sputumproductie, kortademigheid, pijn op de borst), fysieke kenmerken (stomheid of dofheid van percussiegeluid, zwakke of ruwe ademhaling, concentratie van fijne, borrelende reutels en/of crepitaties). De ernst van deze symptomen hangt af van de toestand van de vrouw bij het begin van de ziekte, de ernst van de longontsteking, de omvang en lokalisatie van de longweefselschade. Bij bijna 20% van de patiënten kunnen de symptomen van longontsteking afwijken van de typische symptomen of zelfs helemaal ontbreken.

Longontsteking wordt ook gekenmerkt door leukocytose (meer dan 10 x 10 ⁹ /l) en/of bandverschuiving (meer dan 10%). Een thoraxfoto toont focale infiltratie van het longweefsel.

Longontsteking bij zwangere vrouwen vertoont geen fundamentele verschillen, noch wat betreft de aard van de ziekteverwekker, noch wat betreft de klinische manifestaties. Het kan zich in elk stadium van de zwangerschap en in de postpartumperiode ontwikkelen. Een bevalling met longontsteking vermindert het gezondheidsrisico van de vrouw niet. Bij een onafgemaakte longontsteking na de bevalling verloopt de ziekte vaak zeer ongunstig en kan tot de dood van de moeder leiden.

Classificatie van longontsteking tijdens de zwangerschap

• niet-ziekenhuis (poliklinisch, poliklinisch, thuis);
• nosocomiaal (ziekenhuis, intra-ziekenhuis);
• aspiratie,
• longontsteking bij personen met ernstige immuundeficiënties (aangeboren
• immunodeficiëntie, HIV-infectie, iatrogene immunosuppressie).

Naast de bovengenoemde vormen van longontsteking worden er, naar het klinisch beloop, ernstige en niet-ernstige ziekten onderscheiden.

Criteria voor ernstige pneumonie: verminderd bewustzijn; ademhalingsfrequentie meer dan 30 per 1 minuut; hypothermie (tot 35 °C) of hyperthermie (boven 40 °C); tachycardie (meer dan 125 per 1 minuut); ernstige leukocytose (meer dan 20*10 ⁹ /l) of leukopenie (tot 4*10 ⁹ /l); bilaterale of polysegmentale schade aan de longen, holten, pleurale effusie (volgens röntgenonderzoek); hypoxemie (SAO, < 90% of PaO2 _< 60 mm Hg); acuut nierfalen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnose van longontsteking tijdens de zwangerschap

Diagnose van pneumonie bij zwangere vrouwen vereist een uitgebreide anamnese, inclusief epidemiologisch onderzoek, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek (algemeen bloedonderzoek met leukocytenformule, bepaling van creatinine, ureum, elektrolyten en leverenzymen in het bloed), coagulogram, röntgenonderzoek van de longen, bacterioscopisch en bacteriologisch onderzoek van sputum. Bij symptomen van respiratoire insufficiëntie is pulsoximetrie of bepaling van de zuurstofsaturatie in het bloed op een andere manier noodzakelijk.

[ 11 ], [ 12 ]

Behandeling van longontsteking tijdens de zwangerschap

Eerste hulp aan zwangere vrouwen met longontsteking wordt meestal verleend door lokale therapeuten. In ernstige, gecompliceerde gevallen moeten de meest gekwalificeerde specialisten, waaronder longartsen, betrokken zijn bij de diagnose.

Zwangere vrouwen zonder chronische aandoeningen en met een milde longontsteking kunnen, mits ze de juiste zorg krijgen en onder dagelijks medisch toezicht staan, thuis behandeld worden. In alle andere gevallen moeten zwangere vrouwen, nadat longontsteking is vastgesteld, in een ziekenhuis worden gecontroleerd en behandeld. In de eerste helft van de zwangerschap is het raadzaam om de patiënt in een therapeutisch ziekenhuis op te nemen en na de 22e week alleen in een verloskundig ziekenhuis. Vrouwen met een ernstige longontsteking moeten op de intensive care worden opgenomen. Ongeacht de verblijfplaats moet de patiënt gezamenlijk worden gecontroleerd door een therapeut (longarts) en een gynaecoloog. Naast een therapeutisch onderzoek gericht op het diagnosticeren van longontsteking en het beoordelen van de toestand van de vrouw, is het noodzakelijk om het verloop van de zwangerschap en de toestand van de foetus te controleren, waarvoor alle moderne diagnostische methoden worden gebruikt.

Een onafgemaakte longontsteking is geen indicatie voor zwangerschapsafbreking, noch vroeg noch laat. Integendeel, zwangerschapsafbreking is gecontra-indiceerd, omdat het de toestand van de zwangere vrouw kan verergeren. Ernstige longontsteking vereist geen vroegtijdige bevalling. Bovendien is de ernstige toestand van de vrouw, veroorzaakt door longontsteking, een contra-indicatie voor bevalling vanwege het risico op verergering van het beloop van de longontsteking en generalisatie van de infectie.

Een bevalling bij patiënten met een incomplete pneumonie dient, indien mogelijk, via het natuurlijke geboortekanaal te gebeuren. Bij ernstige gevallen van de ziekte, bijvoorbeeld ademhalingsfalen, is het aangewezen om de persing te verkorten door middel van een verlostang. Een keizersnede tegen de achtergrond van een pneumonie is potentieel gevaarlijk.

Tijdens de bevalling hebben patiënten zorgvuldige pijnbestrijding, zuurstoftherapie, voortdurende antibacteriële behandeling en symptomatische behandeling nodig.

Vrouwen die tijdens de bevalling last hebben van een longontsteking, hebben zorgvuldige observatie door een therapeut (longarts) en een gynaecoloog nodig. Ook behandeling in het ziekenhuis is noodzakelijk.

Borstvoeding is gecontra-indiceerd op het hoogtepunt van de ziekte, vanwege de ernst van de toestand van de moeder en de mogelijkheid van infectie van het kind. Tegelijkertijd mag de lactatie niet worden onderdrukt. Nadat de toestand van de moeder is genormaliseerd tegen de achtergrond van de behandeling van longontsteking, is borstvoeding mogelijk. Het risico dat de meeste antibacteriële en andere geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van longontsteking in de moedermelk terechtkomen en een negatief effect op het kind hebben, is aanzienlijk lager dan het voordeel van natuurlijke voeding.

De belangrijkste behandeling voor longontsteking tijdens de zwangerschap zijn antibiotica.

Empirische antibacteriële therapie voor ziekenhuispneumonie bij zwangere vrouwen

Kenmerken van longontsteking	Medicijn van keuze	Alternatieve medicijnen
Vroeg of laat met een mild beloop, vroeg met een ernstig beloop bij afwezigheid van gelijktijdige chronische pathologie en modificerende factoren	Ceftriaxon of cefotaxime Beschermde aminopenicilline	Andere cefalosporine III-IV generatie + gentamicine, Aztreonam + clindamycine
Vroeg of laat met een mild beloop en de aanwezigheid van gelijktijdige chronische pathologie en/of modificerende factoren	Ceftazidim of cefoperazon of cefepim of cefoperazon/sulbactam	Beschermd aminopenicilline + vancomycine Vancomycine + clindamycine Derde generatie cefalosporine + macrolide ± rifampicine
Vroeg met een ernstig beloop en gelijktijdige chronische pathologie of de aanwezigheid van modificerende factoren, of laat met een ernstig beloop	Cefoperazon / sulbactam of cefepime + gentamicine	Carbapenem Aztreonam + amikacine

Etiotropische therapie wordt uitgevoerd volgens de volgende principes:

1. het antibioticum wordt onmiddellijk empirisch voorgeschreven nadat de klinische diagnose is gesteld, zonder te wachten tot de ziekteverwekker is geïdentificeerd;
2. de aard en de omvang van de antibiotische therapie worden bepaald op basis van de kenmerken van de infectie, de ernst van de ziekte en de aanwezigheid van gelijktijdige extragenitale pathologie;
3. het antibioticum wordt gekozen rekening houdend met het effect ervan op het embryo, de foetus en de pasgeborene;
4. het antibioticum wordt voorgeschreven in therapeutische doses, waarbij de nodige tijdsintervallen in acht worden genomen;
5. 48 uur na het begin van de antibioticakuur wordt de klinische effectiviteit ervan beoordeeld: als de initiële behandeling positief is, wordt deze voortgezet zonder wijziging van het antibioticum; als er geen effect is, wordt het antibioticum gewijzigd en als de toestand van de patiënt ernstig is, wordt een combinatie van antibiotica voorgeschreven;
6. Bij ernstige longontsteking wordt het antibioticum intraveneus toegediend en zodra na 3-4 dagen een stabiel resultaat is bereikt, wordt overgegaan op orale toediening (stapsgewijze therapie).

De meest objectieve en algemeen geaccepteerde richtlijnen ter wereld voor het bepalen van de mogelijkheid om medicijnen, waaronder antibiotica, te gebruiken tijdens de zwangerschap, zijn de aanbevelingen van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA).

Volgens de FDA-classificatie worden alle medicijnen ingedeeld in 5 categorieën: A, B, C, D, X.

De basis voor het indelen van geneesmiddelen in een bepaalde groep zijn de resultaten van experimentele en klinische observaties die de veiligheid of schadelijkheid van het geneesmiddel met betrekking tot het embryo en/of de foetus vaststellen, zowel in het eerste trimester als in latere stadia van de zwangerschap.

• Geen enkel antibioticum valt onder categorie A (veilige geneesmiddelen die zonder beperkingen tijdens elke fase van de zwangerschap gebruikt kunnen worden) en ook niet onder categorie X (schadelijke geneesmiddelen die absoluut gecontra-indiceerd zijn tijdens de zwangerschap).
• Categorie B (voorwaardelijk veilige geneesmiddelen, kunnen worden gebruikt volgens de juiste indicaties) omvat alle penicillines (natuurlijke en semi-synthetische), cefalosporinen van de eerste tot en met de vierde generatie, monobactams, macroliden (behalve claritromycine), carbapenems, fosfomycine, trometamol en nifuroxazide.
• Categorie C (potentieel gevaarlijk, beperkt gebruik indien het onmogelijk is een adequate vervanging te vinden) omvat rifampicine, imipenem, gentamicine, claritromycine, vancomycine, nitrofuranen, sulfonamiden, trimethoprim, nitroxoline, metronidazol, isoniazide, pyrazinamide en ethambutol.
• Categorie D (gevaarlijk, alleen gebruikt tijdens de zwangerschap voor vitale indicaties, mag niet worden gebruikt in het eerste trimester) omvat aminoglycosiden (behalve gentamicine), tetracyclines, fluorchinolonen en chlooramfenicol.

Tijdens borstvoeding zijn penicillines, cefalosporines en macroliden de veiligste geneesmiddelen. Indien nodig worden vancomycine, aminoglycosiden, rifampicines en andere antimycobacteriële middelen voorgeschreven zonder de lactatie te stoppen. Hoewel imipenem en meropenem in kleine hoeveelheden in de moedermelk terechtkomen, is er momenteel onvoldoende bewijs voor hun veiligheid. Tetracyclines, fluorchinolonen, chlooramfenicol, lincosamiden, metronidazol, sulfonamiden met verlengde afgifte, spectinomycines en polymyxines zijn gecontra-indiceerd tijdens borstvoeding. In geval van gebruik ervan is het raadzaam de lactatie te stoppen.

Bij milde gevallen van de ziekte zonder gelijktijdige pathologie en de aanwezigheid van modificerende factoren, zijn de belangrijkste pathogenen van pneumonie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, evenals intracellulaire pathogenen - Mycoplasma pneumoniae en Chlamydia pneumoniae (het aandeel van laatstgenoemde is meer dan 50%). Het voorkeursgeneesmiddel is een macrolide (spiramycine) of amoxicilline, oraal gebruikt; een alternatief geneesmiddel is een ander macrolide of amoxicilline/clavulaanzuur. Naast de gespecificeerde microflora spelen gramnegatieve enterobacteriën, Staphylococcus aureus, evenals een intracellulair pathogeen zoals Legionella spp. een zekere rol bij het ontstaan van de ziekte. De voorkeursgeneesmiddelen zijn amoxicilline/clavulaanzuur en/of een macrolide (spiramycine), oraal of parenteraal gebruikt. Alternatieve geneesmiddelen zijn macroliden en cefalosporinen van de I-III generatie, oraal of parenteraal toegediend.

Bij ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie kunnen extracellulaire grampositieve en gramnegatieve organismen, evenals intracellulaire pathogenen, met name Legionella spp., de verwekkers zijn. De voorkeursgeneesmiddelen zijn intraveneus amoxicilline/clavulaanzuur en een macrolide, of tweedegeneratiecefalosporinen en een macrolide. Een alternatieve therapie is intraveneus vierdegeneratiecefalosporine + macrolide of carbapenem + macrolide.

Bij vermoeden van een infectie met Pseudomonas aeruginosa wordt de behandeling gestart met ceftazidim en gentamicine; een alternatief is meropenem en amikacine.

Aangezien intracellulaire microflora vaak een rol speelt bij de ontwikkeling van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie, spelen macroliden een bijzonder belangrijke rol bij de behandeling van zwangere vrouwen met deze aandoening. Dit is de enige groep antibiotica die veilig is voor zwangere vrouwen (categorie B) en een antimicrobieel effect heeft op zowel extracellulaire als intracellulaire pathogenen. Van de macroliden is spiramycine het veiligste geneesmiddel voor zwangere vrouwen, wat wordt bevestigd door 50 jaar ervaring met het gebruik ervan.

De meest voorkomende verwekkers van ziekenhuispneumonie tijdens de zwangerschap zijn gramnegatieve micro-organismen.

Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen vroege longontsteking, die zich ontwikkelt vóór een ziekenhuisopname van 5 dagen, en late longontsteking, die zich ontwikkelt na een ziekenhuisopname van 5 dagen.

Patiënten met vroege en late pneumonie met een mild beloop, met vroege pneumonie met een ernstig beloop en bij afwezigheid van gelijktijdige chronische pathologie en modificerende factoren, zijn hoogstwaarschijnlijk geïnfecteerd met gramnegatieve bacteriën van de Enterobacteriaceae-serie, evenals Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Bij patiënten met vroege en late pneumonie met een mild beloop en de aanwezigheid van modificerende factoren, naast de hierboven genoemde pathogenen, neemt de kans op infectie met anaeroben, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, die gekenmerkt worden door een hoge frequentie van stammen met meervoudige resistentie tegen antibacteriële geneesmiddelen, aanzienlijk toe.

Bij ernstige vroege longontsteking en de aanwezigheid van modificerende factoren of ernstige late longontsteking kunnen, naast de belangrijkste eerder genoemde micro-organismen, de uiterst resistente en virulente soorten Pseudomonas aeruginosa en Acinetobacter spp. optreden als waarschijnlijke verwekkers.

Opgemerkt dient te worden dat de diagnose longontsteking wordt gesteld als er binnen 48 uur na het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis en daarna klinische en radiologische verschijnselen optreden.

Een tijdige diagnose van de ziekte, een rationeel en gedifferentieerd gebruik van moderne antibacteriële middelen en de juiste keuze van tactieken voor het beheer van de zwangerschap, de bevalling en de periode na de bevalling kunnen de negatieve gevolgen van een longontsteking voor moeder en kind aanzienlijk beperken.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]