Longtransplantatie

Longtransplantatie - de mogelijkheid om levens te redden voor patiënten met respiratoir falen, met een hoog risico op overlijden, ondanks optimale medicatie. De meest voorkomende indicaties zijn COPD (chronische obstructieve longziekte, COPD - chronische obstructieve longziekte), idiopathische longfibrose, cystische fibrose, a1-antitrypsine deficiëntie, primaire pulmonale hypertensie. Minder vaak voorkomende indicaties zijn interstitiële longziekten (bijv. Sarcoïdose), bronchiëctasie, aangeboren hartaandoeningen.

Transplantatie van één of beide longen wordt met evenveel succes gebruikt bij de meeste longziekten zonder betrokkenheid van het hart; de uitzondering is chronische diffuse infecties (bijv. Bronchiëctasie), waarbij de transplantatie van beide longen de voorkeur heeft. Transplantatie van het hart-longcomplex is geïndiceerd met het Eisenmenger-syndroom en eventuele longziekten met ernstige onomkeerbare ventriculaire disfunctie; corpulmonale (pulmonaal hart) is geen indicatie voor een dergelijke transplantatie, omdat de aandoening vaak terugkeert na longtransplantatie. Transplantatie van één of twee longen wordt even vaak en ten minste 8 keer vaker uitgevoerd dan transplantatie van het hart-longcomplex.

Relatieve contra-indicaties zijn: leeftijd (65 jaar in de transplantatie van een long, 60 in de transplantatie van beide longen, 55 wanneer getransplanteerde hart-long complex), actief roken, vorige thoracale chirurgie, en sommige patiënten met cystic fibrosis en sommige medische centra - een longinfectie veroorzaakt door resistente stammen van Burkholderia cepacia, die het risico op overlijden aanzienlijk verhoogt.

Vrijwel alle longen ontvangen van donorpassen met hersendood en een werkend hart. Minder vaak, als de lichamen van het donor-lijk niet geschikt zijn, wordt tijdens de transplantatie het aandeel van de levende donor gebruikt (meestal bij transplantatie van ouders naar kinderen). De donor kan een persoon onder de leeftijd van 65 jaar, nooit gerookt, niet met actieve longziekten, zoals blijkt uit zuurstof (Pa ₀₂ / Fi ₀₂ > 250-300 mm Hg. Art.), Lung compliance (piek inspiratoire druk <30 cm H O bij V _T 15 ml / kg en positieve uitademingsdruk = 5 cm H O) en een normaal macroscopisch beeld met bronchoscopie. Donoren en ontvangers moeten anatomisch geschikt zijn qua grootte (bepaald door radiografisch onderzoek) en / of fysiologisch (totaal pulmonaal volume).

Tijdsrichting voor transplantatie worden bepaald door factoren als de mate van obstructie (FEV1, geforceerd expiratoir volume in 1 seconde, FEV - geforceerd expiratoir <25-30% pred patiënten met COPD, a1-antitrypsine deficiëntie of cystische fibrose); Pa <55 mm Hg. Artikel.; Ra met> 50 mm Hg. Artikel.; de druk in het rechter atrium is groter dan 10 mm Hg. Art. En piek systolische druk> 50 mm Hg. Art. Voor patiënten met primaire pulmonale hypertensie; progressie van klinische, radiografische en fysiologische symptomen van de ziekte.

Longtransplantatie is nog steeds een van de minst ontwikkelde gebieden van de moderne transplantologie. Succesvolle implementatie van longtransplantatie hangt af van de juiste selectie van de donor en ontvanger, vroege diagnose van afkeurcrises, effectiviteit van immunosuppressie, correcte anti-infectieuze therapie in de postoperatieve periode.

De ontwikkeling van het terminale stadium van longbeschadiging bij de vernietiging van het pulmonaire parenchym of vasculatuur is een van de belangrijkste oorzaken van invaliditeit en mortaliteit bij volwassen patiënten. Verschillende varianten van transplantatie zijn ontwikkeld voor de behandeling van het terminale stadium van longziekten, die elk bepaalde theoretische en praktische voordelen hebben. Deze omvatten longtransplantatie, hart-longcomplex. De keuze voor een procedure voor longtransplantatie is in grote mate gebaseerd op de gevolgen van het verlaten van de natieve long op zijn plaats. Een enkele pulmonaire longtransplantatie is bijvoorbeeld niet geïndiceerd in de aanwezigheid van een infectie of ernstig bulleus emfyseem dat aanwezig is in de contralaterale long. Een kruisinfectie zou een gezonde getransplanteerde long infecteren en een uitgesproken bulleuze laesie in de natieve long kan leiden tot een grote discrepantie tussen perfusie en ventilatie en verplaatsing van het mediastinum. In dergelijke gevallen wordt de voorkeur gegeven aan transplantatie van beide longen. Transplantatie van een enkele long is heel goed mogelijk zonder IR en wordt zelden gecompliceerd door bloeding. Een ander voordeel van een enkele longtransplantatie is dat deze uitgevoerde bronchiale anastomose geneest met significant minder complicaties in vergelijking met een enkele tracheale anastomose bij de transplantatie van een blok van twee longen.

Transplantatie van twee longen tegelijk kan leiden tot betere functionele resultaten bij de behandeling van het terminale stadium van pulmonale hypertensie. Bij het transplanteren van twee longen tegelijk, is het verplicht om IR te gebruiken met volledige systemische heparinisatie en uitgebreide mediastinale dissectie - beide factoren verhogen het risico van postoperatieve coagulopathie dramatisch. Bilaterale sequentiële longtransplantatie, recent klinisch gebruikt kan het alternatief voor transplantatie apparaat twee longen, want het combineert de voordelen van bibronhialnogo anastomose en elimineert de IR.

Bij het vaststellen van de diagnose van chronische pulmonale hypertensie met rechterventrikelfalen, is de keuzemethode hart-longtransplantatie. Met de opgeslagen functionele mogelijkheden van het hart kan een geïsoleerde longtransplantatie echter optimaal zijn voor een patiënt met longziekte in het eindstadium.

Anatomische en fysiologische kenmerken van de ademhalingswegen en de pathofysiologische veranderingen tijdens de terminale fase van parenchymale longziekte eindstadium parenchymale longziekte in hun etiologie restrictief, obstructieve of infectieuze. Restrictieve longziekten worden gekenmerkt door interstitiële fibrose met verlies van elasticiteit en uitrekbaarheid van de long. Van nature zijn de meeste fibrotische ziektes idiopathisch (van onbekende oorsprong), maar ze kunnen ook worden veroorzaakt door inhalatieschade of immuunprocessen. Interstitiële longziekten beïnvloeden de bloedvaten met de daaropvolgende manifestatie van pulmonale hypertensie. Ziekten van deze categorie worden functioneel gemanifesteerd door een afname in longvolume en diffusiecapaciteit bij een gehandhaafd luchtdebiet.

De meest voorkomende oorzaak van het terminale stadium van obstructieve longziekte is emfyseem veroorzaakt door roken, maar er zijn andere oorzaken, waaronder astma en enkele relatief zeldzame aangeboren aandoeningen. Onder hen, alpha1-antitrypsine-deficiëntie geassocieerd met ernstige bulleus emfyseem. Bij obstructieve ziekten wordt de weerstand van de luchtwegen sterk verhoogd, de snelheid van de expiratoire stroom verminderd en het resterende volume sterk verhoogd, de ventilatie-perfusieverhoudingen worden geschonden.

De infectieuze etiologie van het terminale stadium van longziekten is cystische fibrose en bronchoectatische ziekte. Cystic fibrosis veroorzaakt obturatie van perifeer ademhalingskanaalslijmvlies, chronische bronchitis en bronchiëctasie. Daarbij mag eindstadium longziekte te schrijven aan primaire pulmonale hypertensie, hetgeen betrekkelijk zeldzame ziekte met onbekende oorzaak en uit zich meer nodige LSS spier hyperplasie en fibrose LA arteriolaire kleine diameter. Een andere reden voor de vervorming van het pulmonale arteriële bed is EPS met het Eisenmenger-syndroom en diffuse arterioveneuze malformaties.

De belangrijkste indicaties voor transplantatie in de terminale fase van een longziekte zijn progressieve verslechtering van de tolerantie, verhoogde zuurstofbehoefte en vertraging van CO2. Andere factoren die vooraf een transplantatie bepalen, zijn de opkomst van de behoefte aan permanente infusieondersteuning en de manifestatie van fysieke en sociale insolventie.

De operatie hangt af van de snelheid van toename van functionele stoornissen en het vermogen van de prostaat om de progressie van pulmonale hypertensie te compenseren. Gezien de beperkte beschikbaarheid van donororganen, zijn speciale contra-indicaties voor longtransplantatie ernstige uitputting, neuromusculaire aandoeningen of afhankelijkheid van ventilatie (aangezien de sterkte van de ademhalingsspieren van groot belang is voor succesvol herstel); ernstige misvorming van de borst of pleurale ziekte (complicatie van chirurgische procedures en postoperatieve ventilatie); progressie van rechterventrikelfalen of glucocorticoïde afhankelijkheid (omdat de genezing van anastomose van de luchtwegen wordt belemmerd door steroïden).

[1], [2], [3], [4], [5]

Longtransplantatie: pre-operatieve voorbereiding

De studie van pre-operatieve longfunctie en katheterisatie van het rechter hart, de studie van ventilatie-perfusieverhoudingen en arteriële bloedgasparameters zijn zeer nuttig voor het voorspellen van mogelijke problemen die kunnen optreden tijdens en na inductie. Een afname van de stroomsnelheid tijdens uitademing en abnormale luchtretentie in de longen kan hypoxemie en hypercapnie verhogen en leiden tot hemodynamische instabiliteit tijdens maskerventilatie en na intubatie van de trachea. Verhoogde DLA kan dienen als een indicator voor de behoefte aan IR, omdat rechterventrikelfalen zich bijna plotseling kunnen ontwikkelen bij het begin van enkelvoudige pulmonale beademing of ligatie van de longslagader. Zelfs in de afwezigheid van pulmonale hypertensie, wordt het aanbevolen om een apparaat voor een venoveneuze bypass voor deze gevallen te hebben, aangezien gasuitwisseling zo is gecompromitteerd. Vanzelfsprekend is het controleren van de systemische en pulmonaire bloeddruk van vitaal belang voor longtransplantatie, hoewel uitgesproken dyspnoe aanzienlijke problemen kan veroorzaken bij de interne halsadercatherisatie voorafgaand aan inductie.

Transplantatie van één long

De procedure bevat een longtransplantatie en implantatie pneumonectomie nieuw licht en mobilisatie van de klier op vaatsteel te bewegen op de bronchiën. Als inheemse long even beschadigd en geen tekenen van pleura littekens transplantatie geselecteerde linker long te wijten aan technische redenen: het recht longaders van de ontvanger minder beschikbaar dan de linker, links bronchus langer is bovendien de linker helft van de borst gemakkelijker aan te passen aan de donor licht groter is dan ontvanger, grootte. De meeste chirurgen de voorkeur aan dat tijdens het verwijderen van de donor longen was kollabirovano, gebruikt voor dit doel en bronchusblokkeerder Dubbel lumen endobronchiale buis.

Voor inductie van de anesthesie gebruikte techniek snel intubatie, wordt de voorkeur gegeven aan geneesmiddelen die niet cardiodepressieve en gistaminogennogo effecten (bijvoorbeeld, etomidaat, vecuroniumbromide) hebben. Het gebruik van distikstofoxide wordt vermeden bij patiënten met bullae of verhoogde LSS, evenals in gevallen waarin 100% zuurstof vereist is om een acceptabele verzadiging van het slagaderlijke bloed te handhaven. Om anesthesie succesvol te behouden, gebruikte opioïden in hoge doses, krachtige IA in combinatie met langwerkende spierverslappers. Met het begin van single-pulmonaire ventilatie, zijn er in de regel sterke verstoringen in gasuitwisseling en hemodynamiek. Werkwijzen voor het verbeteren van oxygenatie onder deze omstandigheden omvatten het gebruik van PEEP in afhankelijke long, CPAP of hoogfrequente ventilatie in een onafhankelijke long wanneer de longslagader is gecrosslinkt. Als op dat moment de DL sterk stijgt, kan rechterventrikelfalen optreden.

Vasodilatator en / of inotrope geneesmiddelen kunnen de belasting van het rechter hart verminderen, als ze niet effectief zijn, moet de beademing met één long doorgaan. Evenzo, als hemodynamische parameters of systemische arteriële saturatie verergeren wanneer de longslagader vóór pneumonectomie wordt gecomprimeerd, kan het nodig zijn om AIC te gebruiken.

Na herstel van de bloedtoevoer van de donorlong eindigt de ischemie, maar tot de normale ventilatie van de transplantatie wordt systemische arteriële verzadiging gewoonlijk verminderd. In dit stadium kan een bronchoscopieprocedure nodig zijn om het geheime of bloed uit de luchtwegen te verwijderen om de vulling van het transplantaat met lucht te herstellen. Zodra de bronchiale anastomose wordt uitgevoerd, beweegt de omentum op de borst op een intacte vasculaire pedikel, die is gewikkeld in bronchiale anastomose. Nadat de thorax is gesloten, wordt de endobronchiale buis vervangen door een standaard endotracheale tube.

Transplantatie van beide longen

Transplantatie van beide longen wordt meestal gebruikt bij patiënten met primaire pulmonale hypertensie of taaislijmziekte. De operatie van transplantatie van het blok van twee longen wordt uitgevoerd in rugligging en aangezien beide longen gelijktijdig worden vervangen, is het gebruik van AIC verplicht. Cardioplegische hartstilstand wordt gebruikt om anastomose van de linker boezemstomp uit te voeren die alle vier longveneuze openingen bevat. De luchtwegen worden op het niveau van de luchtpijp onderbroken, daarom wordt een standaard endotracheale tube gebruikt. Omdat de systemische arteriële bloedtoevoer van de luchtpijp is aangetast, is deze omhuld met een gevasculariseerd omentum. Uitgebreide retrocardiale dissectie leidt vaak tot denervatie van het hart; bovendien is het moeilijk om het optreden van postoperatieve bloedingen te beheersen. Seriële transplantatie enkelzijdig licht is ingevoerd voor de chirurgische behandeling van dezelfde groep patiënten, welke een eenheid van twee longtransplantatie, maar elimineert de behoefte aan IR en het uitvoeren van tracheale anastomose. Een relatief nadeel van deze operatie is dat bij opeenvolgende implantatie de tijd van ischemie van de tweede longtransplantatie aanzienlijk wordt verlengd.

Procedure van longtransplantatie

Een koude kristalloïde conserveermiddeloplossing die prostaglandinen bevat, wordt via de longslagaders in de longen geïnjecteerd. De donororganen worden in situ gekoeld door ijszoutoplossing of door middel van een pulmonale cardiale shunt, waarna ze worden verwijderd. Een preventief beloop van antibiotische therapie is voorgeschreven.

Transplantatie van één long vereist posterolaterale thoracotomie. De eigen long wordt verwijderd, anastomosen worden gevormd met de overeenkomstige stronken van de bronchiën, longslagaders, longaderen van de donorlong. Bronchiale anastomose om adequate genezing te bereiken vereist intussusceptie (insertie van het ene uiteinde in het andere) of omhulsel met een omentum of pericardium. Het voordeel is een eenvoudige chirurgische techniek, zonder de noodzaak van cardiopulmonaire bypass en systemische anticoagulantia (meestal), nauwkeurige keuze van de grootte en de geschiktheid contralaterale long van dezelfde donor op een andere ontvanger. Nadelen zijn de mogelijkheid van een discrepantie tussen ventilatie / perfusie tussen eigen en getransplanteerde longen en de mogelijkheid van slechte genezing van een enkele bronchiale anastomose.

Transplantatie van beide longen vereist sternotomie of anterieure transversale thoracotomie; De procedure is vergelijkbaar met twee opeenvolgende transplantaties van één long. Het belangrijkste voordeel is de volledige verwijdering van alle beschadigde weefsels. Het nadeel is een slechte genezing van tracheale anastomose.

Transplantatie van het hart-longcomplex vereist mediale sternotomie met een pulmonale cardiale shunt. Aorta, rechter atriale en tracheale anastomosen worden gevormd, tracheale anastomose wordt direct boven de bifurcatieplaats gevormd. De belangrijkste voordelen zijn een verbeterde functie van de transplantatie en een meer betrouwbare genezing van tracheale anastomose, aangezien coronair-bronchiale collateralen zich in het hart-longcomplex bevinden. De nadelen zijn de lange werking en de noodzaak van het gebruik van een kunstmatige circulatie-inrichting, een nauwkeurige selectie van de grootte, het gebruik van drie donororganen voor één patiënt.

Voor de reperfusie van de getransplanteerde long worden ontvangers vaak methylprednisolon intraveneus voorgeschreven. De gebruikelijke duur van de behandeling bestaat immunnosupressivnoy calcineurine remmers (cyclosporine ilitakrolimus), metabolische remmers, purine (azathioprine of mycofenolaat mofetil) en methylprednisolon. Tijdens de eerste twee weken na transplantatie wordt antitimocyten globuline of OKTZ profylactisch voorgeschreven. Glucocorticoïden kunnen worden afgeschaft voor normale genezing van bronchiale anastomose; ze worden vervangen door hogere doses andere geneesmiddelen (bijv. Cyclosporine, azathioprine). Immunosuppressieve therapie duurt onbeperkt.

Afwijzing ontwikkelt zich bij de meeste patiënten, ondanks immunosuppressieve therapie. Symptomen en objectieve tekenen zijn vergelijkbaar met hyperacute, acute en chronische vormen en omvatten koorts, kortademigheid, hoesten, verminderen SA0 ₂, voorkomen van interstitiële infiltraten op thoraxfoto, verminderde FEV meer dan 10-15%. Hyperostale rejectie moet worden onderscheiden van vroege transplantaatstoornissen, waarvan de oorzaak ischemisch letsel is tijdens de transplantatieprocedure. De diagnose wordt bevestigd door bronchoscopische transbronchiale biopsie, waarbij perivasculaire lymfocytische infiltratie van kleine bloedvaten wordt gedetecteerd. Gewoonlijk zijn intraveneuze glucocorticoïden effectief. Behandeling van recidiverende of resistente gevallen wordt op verschillende manieren uitgevoerd en omvat hoge doses glucocorticoïden, cyclosporine-aerosol, antitumocyt-globuline en SCC.

Chronische afstoting (na een jaar of langer) komt voor bij minder dan 50% van de patiënten; het neemt de vorm aan van het uitwissen van bronchiolitis of niet zo vaak van atherosclerose. Acute afstoting kan het risico op chronische ziekten vergroten. Bij patiënten met bronchiolitis obliterans, hoest, dyspneu, verminderde FEV met fysieke of radiografische tekenen van het proces in de luchtwegen of zonder. Voor differentiële diagnose moet pneumonie worden vermeden. De diagnose is gebaseerd op bronchoscopie en biopsiegegevens. Geen enkele behandeling is bijzonder effectief, maar de benoeming van glucocorticoïden, antithymocytisch globuline, OKTZ, cyclosporine-inhalatie en hertransplantatie kan worden aanbevolen.

De meest voorkomende chirurgische complicaties zijn slechte genezing van tracheale of bronchiale anastomosen. Minder dan 20% van de ontvangers van één long ontwikkelen bronchiale stenose, wat leidt tot kortademigheid en luchtwegobstructie; het kan worden behandeld door dilatatie en installatie van de muur. Andere chirurgische complicaties zijn heesheid en verlamming van het diafragma, die het gevolg zijn van een laesie van de terugkerende larynx- of diafragmatische zenuwen; een schending van de beweeglijkheid van het maagdarmkanaal als gevolg van een laesie van de thoracale afdeling van de nervus vagus; pneumothorax. Bij sommige patiënten ontwikkelen zich supraventriculaire aritmieën, mogelijk als gevolg van een verandering in geleiding in de hechtingen tussen de longader en het atrium.

Wat is de prognose van longtransplantatie?

De eerste jaars overleving is 70% voor patiënten met transplantaties uit levende donoren en 77% - in de transplantatie van donor-lijken. Over het algemeen is het overlevingspercentage na 5 jaar 45%. Het sterftecijfer is hoger bij patiënten met primaire pulmonale hypertensie, idiopathische longfibrose en sarcoïdose en lager bij patiënten met COPD of falen a1-antitrypsine. Het sterftecijfer is hoger voor één longtransplantatie dan voor beide longtransplantaties. De meest voorkomende oorzaken van overlijden gedurende 1 maand zijn primaire transplantaat falen, ischemie en reperfusie letsel, infectie (bijvoorbeeld longontsteking) exclusief cytomegalovirus; de meest voorkomende oorzaken tussen 1 maand en het 1e jaar zijn infecties, en na 1 jaar - bronchiolitis obliterans. Onder de risicofactoren die tot overlijden worden geïsoleerd door infectie met cytomegalovirus mismatch (positief donorrecipiënte negatief), de dispariteit van HLA-antigen systeem (HLA-DR), diabetes, eerdere noodzaak van mechanische ventilatie of inotrope ondersteuning. In zeldzame gevallen komt de ziekte terug, vaker wordt dit waargenomen bij patiënten met interstitiële longaandoeningen. De tolerantie van inspanning is enigszins beperkt vanwege de respons van de hyperventilator. Het overlevingspercentage na 1 jaar na een hart-longtransplantatie is 60% voor patiënten en een transplantatie.

Beoordeling van de toestand van de patiënt na longtransplantatie

Postoperatieve behandeling van patiënten na longtransplantatie een geïsoleerde vergt intensieve ademhalingsondersteuning en een differentiële diagnose tussen afstoting en infectie van de longen, die wordt gebruikt voor transbronchiale biopsie uitgevoerd met een buigzame bronchoscoop. Vroege respiratoire insufficiëntie kan door besparingen of reperfusieletsel en wordt gekenmerkt door geprononceerde arterioalveolyarnogo gradiënt zuurstof, verminderde longweefsel elasticiteit (laag longcompliance) en de aanwezigheid van infiltraten parenchymale, ondanks de lage cardiale vuldruk. In deze gevallen vaak gebruikt met beademingsapparaat PEEP, maar, gezien de kenmerken van de gerestaureerde anastomose luchtwegen inhaleren druk wordt gehandhaafd op minimumwaarden. Fi02 wordt ook op de laagste waarden gehouden, waardoor er voldoende bloedverzadiging is.

Naast chirurgische complicaties, waaronder bloeding, hemo- en pneumothorax, vroege transplantaatstoornissen, de behoefte aan langdurige beademing, is longtransplantatie uiterst gevaarlijk voor infectieuze complicaties. De long is uniek onder transplanteerbare viscerale organen, omdat deze direct wordt blootgesteld aan de omgeving. Aandoeningen van lymfedrainage, onvoldoende functie van het ciliaire epitheel en de aanwezigheid van een naadlijn over de luchtwegen - deze en andere factoren verhogen de gevoeligheid van de getransplanteerde longen voor infectie. Tijdens de eerste postoperatieve maand zijn bacteriën de meest voorkomende oorzaak van longontsteking. Na deze periode komen CMV-pneumonitis het meest voor. De frequentie van episoden van acute afstoting na longtransplantatie is groot, wat om klinische redenen alleen al erg moeilijk te onderscheiden is van infectie. Dit verschil is van vitaal belang, omdat SCS voor de behandeling van afstoting het verloop van pneumonie kan verslechteren en de generalisatie van systemische sepsis kan stimuleren. Bronchoalveolaire lavage-vloeistof of sputummonsters die worden verkregen tijdens bronchoscopie kunnen nuttig zijn bij het diagnosticeren van ziekten van infectieuze etiologie. Een transbronchiale biopsie of een open longbiopsie is noodzakelijk om een diagnose van afstoting vast te stellen.

Bloedingen zijn een complicatie die het vaakst optreedt na de transplantatie van twee longen met een enkel blok, vooral bij patiënten met pleurale laesies of het Eisenmenger-syndroom met uitgebreide mediastinale vasculaire collateralen. Diafragmatische, zwervende en terugkerende laryngeale zenuwen worden zeer ernstig bedreigd tijdens longtransplantatie en hun schade compliceert het proces van het stoppen van mechanische ventilatie en het herstellen van voldoende onafhankelijke ademhaling. Primaire genezing treedt meestal op voor de meeste bronchiale anastomosen; zeer zelden leidt bronchiale fistel tot stenose, die met succes kan worden behandeld met siliconenstents en dilataties. De inconsistentie van tracheale anastomosen leidt daarentegen vaak tot fatale mediastinitis. Na het uitvoeren van de hart-longtransplantatie, wordt de ontwikkeling van de uitwissende bronchiolitis gekenmerkt door de vernietiging van kleine respiratoire bronchiolen beschreven.

[6], [7], [8], [9]