Loopstoornissen

Schending van lopen is een van de meest voorkomende en ernstige manifestaties van neurologische ziekten, die vaak leiden tot invaliditeit en verlies van binnenlandse onafhankelijkheid. Ondanks de klinische betekenis en de wijdverspreide prevalentie, zijn tot voor kort nog wandelstoornissen niet het voorwerp geweest van een speciale studie. Studies van de afgelopen jaren hebben het begrip van de fenomenologie, structuur en mechanismen van loopstoornissen aanzienlijk bemoeilijkt. Bijzondere aandacht werd besteed aan de zogenaamde schendingen van hoger niveau lopen die optreden wanneer de frontale kwabben en bijbehorende subcorticale structuren worden beïnvloed en worden veroorzaakt door de nederlaag van de regulatie van lopen en het behoud van de balans.

Epidemiologie van loopproblemen

Stoornissen van het lopen zijn breed vertegenwoordigd in de bevolking, vooral onder ouderen. Met de leeftijd neemt hun prevalentie exponentieel toe. Stoornissen van wandelen onthullen bij 15% van de mensen boven de 60 en 35% - meer dan 70 jaar. Klinisch significante schendingen van lopen zijn aanwezig in ongeveer de helft van de mensen die in verpleeghuizen worden geplaatst. Slechts 20% van de mensen die ouder zijn dan 85 jaar lopen, blijven normaal. Bij gehospitaliseerde neurologische patiënten worden in 60% van de gevallen loopstoornissen gedetecteerd. Zelfs relatief gemakkelijk op stoornissen geassocieerd met een slechte prognose voor de overleving, als gevolg van een verhoogde mate van vallen, dementie, cardiovasculaire en Caere-brovaskulyarnyh ziekte bij deze patiëntenpopulatie, een negatief effect op de overleving van natuurlijk toeneemt met de ernst van de overtredingen.

Fysiologie en pathofysiologie van lopen

Lopen is een complexe geautomatiseerde ritmische handeling, die wordt geleverd door synergieën - gesynchroniseerde, tijdgecoördineerde en samentrekkingen van verschillende spiergroepen die gerichte, gecoördineerde, vriendelijke bewegingen bieden. Sommige synergieën beïnvloeden de beweging van een persoon in de ruimte (locomotorische synergieën), andere - behoud zijn evenwicht (posturale synergieën). De rechtlijnigheid die eigen is aan een persoon maakt het handhaven van een evenwicht tijdens het lopen bijzonder moeilijk. Elke stap vertegenwoordigt een in wezen gecontroleerde druppel en is onmogelijk zonder een kortstondige afwijking van de evenwichtstoestand.

Lopen is een motorische vaardigheid verworven in het proces van individuele ontwikkeling. Basale loopmechanismen bij alle mensen zijn hetzelfde, maar de implementatie ervan bij een bepaalde persoon met bepaalde biomechanische parameters vereist een fijne, verbeterde training van het afstemmen van de verschillende schakels van het motorsysteem. Daarom heeft elke persoon zijn eigen, tot op zekere hoogte, unieke manier van lopen. Een reeks eigenschappen die de originaliteit, manier van lopen in een bepaalde persoon of groep mensen kenmerken, evenals de kenmerken van lopen, gevormd onder speciale externe omstandigheden of bepaalde ziekten, worden "gang" genoemd.

Lopen bestaat uit stappen. Elke stap is een elementaire voortbewegingcyclus die bestaat uit 2 hoofdfasen: 1 - de overdrachtsfase, tijdens welke de voet in de lucht naar de volgende positie beweegt; 2 - de fase van de ondersteuning, waarbij de voet contact maakt met het oppervlak. Normaal is de lengte van de ondersteuningsfase 60%, de overdrachtsfase 40% van de tijd van elke cyclus. De ondersteunende fasen van beide benen worden in de loop van de tijd over elkaar heen gelegd en gedurende ongeveer 20% van de duur van elke voortbewegingscyclus rust een persoon op beide benen (de dubbele ondersteuningsfase).

Opwekking posturale en motorische synergie en hun aanpassing aan omgevingsomstandigheden wordt een moeilijke hiërarchisch georganiseerd systeem waarin kan worden onderverdeeld in drie niveaus: ruggegraats, stam-cerebellaire bovenste (corticale en subcorticale). De samenstellende subsystemen te lossen vier belangrijke doelstellingen: om het evenwicht in de verticale positie, de opening lopen, het genereren van ritmische trapbeweging veranderende parameters lopen, afhankelijk van het doel van de mens en het milieu te handhaven. De mechanismen van lopen en onderhouden van evenwicht (houdingsregulatie) staan in nauw contact met elkaar, maar vallen niet met elkaar samen. Daarom kunnen ze voor verschillende ziekten die bepaalde structuren van het centrale zenuwstelsel betreffen, in verschillende mate lijden, wat vaak vooraf de specificiteit van loopproblemen bepaalt en een speciale benadering van revalidatie vereist.

• De afwisselende samentrekking van de flexoren en extensoren van de benen, die aan de basis liggen van de wandeling, wordt blijkbaar gegenereerd door een speciaal polysynaptisch mechanisme geïmplanteerd in dieren in de lumbale en sacrale segmenten van het ruggenmerg. Het mechanisme omvat speciale cirkels van reciproque verbonden intercalaire neuronen, waarvan sommige flexoren stimuleren, andere - extensoren (spinale loopgeneratoren). Hoewel het bestaan van dergelijke structuren morfologisch in het menselijke ruggenmerg nog niet is bewezen, zijn er indirecte bewijzen voor hun bestaan. Dit wordt bijvoorbeeld aangetoond door observaties van patiënten met een dwarslaesie als gevolg van hoge schade aan het ruggenmerg: wanneer ze op een loopband worden geplaatst (met de juiste ondersteuning), observeer dan stapbewegingen.
• Spinale genererende mechanismen worden bestuurd downlink korkovo- en stam-spinale kanaal die bijdragen tot initiatie afstand bieden fijnafstelling van de parameters, met name in moeilijke omstandigheden, zoals bochten, het overwinnen van hindernissen, lopen op oneffen oppervlakken, etc. Initiëren afstand en de snelheid is grotendeels afhankelijk van de activiteit van de mesencefale bewegingsapparaat gebied, dat zich in het dorsolaterale deel van de middenhersenen banden en een man, blijkt overeen pedunkulopontinnomu kern. Deze kern bevat en glutamaterge cholinergische neuronen afferente impulsen die toegevoerd (via GABA-erge uitstulpingen) van de nucleus subthalamicus, globus pallidus, netvormige deel van substantia nigra, striatum en cerebellum en andere stamcellen kernen. Op zijn beurt pedunkulopontinnogo de neuronen van de nucleus impulsen naar het striatum, compacte deel van substantia nigra, thalamus, stengel en spinale structuren. Door de pedunculopontinekern wordt blijkbaar de invloed van de basale ganglia op lopen en bemiddelen bemiddeld. Bilaterale verlies dit gebied (bijvoorbeeld als gevolg van beroerte) kunnen traagheid, moeilijkheid initiëren afstand stollen en posturale instabiliteit.
• Het cerebellum corrigeert de snelheid en amplitude van bewegingen, coördineert de bewegingen van de romp en ledematen, evenals verschillende segmenten van één ledemaat. Regulatie van het lopen wordt voornamelijk verschaft door de mediane structuren van het cerebellum. Het ontvangen van informatie over kortikopontotserebellyarnym en spinocerebellaire stukken, cerebellum staat om de werkelijke bewegingen uitgevoerd met de geplande en wanneer het resultaat afwijkt van het geplande genereren corrigerende signalen te vergelijken. Afferente impulsen van de middellijn structuren van het cerebellum, de volgende tent over de kern en door het reticulo, vestibulo- rubrospinalnye paden en controles posturale synergie torso beweging moduleert de parameters van het bewegingsapparaat cyclus. Door de thalamus is het cerebellum verbonden met de premotorische cortex en neemt het deel aan het hoogste niveau van regulatie van lopen.
• Het hoogste niveau van regulatie van het lopen wordt voornamelijk geleverd door de schors van de hersenhelften en de bijbehorende subcorticale structuren. Zijn hoofdfunctie is de aanpassing van posturale en locomotorische synergieën aan specifieke omgevingsomstandigheden, de positie van het lichaam in de ruimte, de intenties van het individu. Er zitten 2 hoofdsubsystemen in.
  • Het eerste subsysteem wordt gevormd door verbindingen van de cortex-subcorticale cirkel van de hoofdmotor. Uitgaande van verschillende delen van de cortex, omvat het consequent de striatum-, pallidum- en thalamusneuronen en keert terug naar de extra motorische cortex. De laatste, in interactie met andere schakels in de cirkel, biedt training en implementatie van complexe geautomatiseerde, verbeterde locomotorische en posturale synergieën, evenals de keuze en het wisselen van loopprogramma's wanneer de omstandigheden veranderen.
  • De belangrijkste component van het tweede subsysteem van het hogere niveau van regulatie van lopen is de premotorische cortex, waardoor minder geautomatiseerde bewegingen worden gerealiseerd, die worden geïnitieerd en gerealiseerd onder invloed van externe stimuli. Door talrijke cortico-corticale verbindingen premotorische cortex interactie associatieve zones pariëtale cortex, die verkregen zijn op basis van visuele, proprioceptieve, tactiele, buccaal, audioinformatie vormen het circuit lichaam en de omringende ruimte. Door de premotorische cortex wordt de aanpassing van voortbewegingssynergieën aan specifieke oppervlaktecondities en andere kenmerken van de externe omgeving verschaft. Dit subsysteem is vooral belangrijk in nieuwe ongebruikelijke bewegingen of bij het uitvoeren van aangeleerde bewegingen, maar in een ongewone context. Normaal wandelen en evenwicht bewaren is onmogelijk zonder de feedback van de sensorische informatie van de drie belangrijkste modaliteiten: somatosensorisch, vestibulair en visueel. Informatie over de positie van het lichaam in de ruimte en de omringende wereld komt in alle niveaus van loopregulering, waar het wordt verwerkt en beïnvloedt de selectie en implementatie van locomotorische en posturale synergieën. Het systeem van interne representaties over de omringende ruimte wordt gevormd in de achterste delen van de pariëtale cortex, waar de ontvangen sensorische informatie gegeneraliseerd wordt in de vorm van ruimtelijke kaarten. Deze kaarten worden "overgebracht" naar de premotorische cortex, striatum, de bovenste heuvels van de viervoudige, waar ze dienen als basis voor de regulatie van bewegingen.

In laesies gevoelsbanen gevolg van onvoldoende representaties van lichaamshouding in de ruimte en de externe omgeving kan worden verstoord ruimtelijke en tijdelijke coördinatie van de bewegingen, synergie selectie wordt onjuist. Het verlies van zintuiglijke prikkels slechts één modaliteit meestal niet leiden tot de afbraak van saldo of wandelen, maar een val van 2 modaliteiten sterk verstoort het evenwicht, en de schending van 3 modaliteiten onvermijdelijk veroorzaakt ernstige onbalans en lopen, meestal gepaard met veelvuldig vallen. Bij ouderen is de capaciteit voor compensatie verzwakt en kunnen loopstoornissen worden veroorzaakt door het verlies van sensorische stimuli van slechts één modaliteit of een combinatie van milde aandoeningen van verschillende modaliteiten.

Bij de aanpassing van locomotorische en posturale synergieën aan de huidige omstandigheden zijn regulerende cognitieve functies (zoals aandacht, planning, controle van activiteit) die afhankelijk zijn van het functioneren van de prefrontale cortex belangrijk. In de ruimtelijke navigatie wordt een belangrijke rol gespeeld door de hippocampus en de para-hippocampale gyrus. De nederlaag van elk van de niveaus van regulering van het lopen wordt niet alleen gekenmerkt door de gebrekkigheid van deze of andere mechanismen, maar ook door de specificiteit van compenserende strategieën. Dienovereenkomstig weerspiegelen schendingen van lopen niet alleen de disfunctie van een bepaalde structuur, maar ook de opname van verschillende compensatiemechanismen. In de regel geldt: hoe groter het schadebedrag, hoe beperkter de mogelijkheden om een gebrek te compenseren.

Classificatie van loopstoornissen

De moeilijkheden bij het construeren van een classificatie van loopstoornissen worden verklaard door de verscheidenheid van hun oorzaken, mechanismen van ontwikkeling en klinische manifestaties. Bovendien hebben wandelstoornissen voor veel ziekten een gecombineerd karakter, als gevolg van de interactie van verschillende oorzaken. In de afgelopen jaren zijn pogingen ondernomen om schendingen van lopen en evenwicht te classificeren in etiologie, fenomenologie, localisatie van laesies, pathofysiologisch mechanisme. De meest succesvolle zou de poging van JG Nutt, CD moeten herkennen. Marsden en PD Thompson (1993) bouwen een classificatie van loopstoornissen op, gebaseerd op Jackson's ideeën over de mate van schade aan het zenuwstelsel. Ze gecorreleerd stoornissen van het lopen met 3 niveaus van laesies van het zenuwstelsel. Aan stoornissen van het laagste niveau zijn schendingen van lopen veroorzaakt door schade aan het osteo-articulaire apparaat en perifere zenuwen, evenals een schending van de sensorische afferentie. Aandoeningen van het middelste niveau omvatten stoornissen van lopen veroorzaakt door schade aan piramidale banen, cerebellum, extrapyramidale structuren. Stoornissen op hoog niveau omvatten complexe, integratieve stoornissen van motorische controle, wat niet kan worden verklaard door de nederlaag van het lagere en middelste niveau. Deze stoornissen kunnen ook als primair worden beschreven omdat ze rechtstreeks worden veroorzaakt door een schending van de keuze en initiatie van locomotorische en houdingsynergieën, in plaats van de implementatie ervan, en zijn niet afhankelijk van enige andere neurologische pathologie. We stellen een wijziging voor van de classificatie van JG Nutt et al. (1993), volgens welke zes hoofdcategorieën van loopstoornissen worden geïdentificeerd.

• Aandoeningen lopen bij laesies osteoarticulaire systeem (bijv., Artritis, artritis, reflex syndromen osteochondrose, scoliose, spierreuma et al.), Die vaak antalgische karakter.
• Stoornissen van lopen met disfunctie van inwendige organen en systemen (ernstig ademhalings- en hartfalen, uitwissende laesies van de slagaders van de onderste ledematen, orthostatische arteriële hypotensie, enz.).
• Stoornissen van lopen met disfunctie van afferente systemen (sensorisch, vestibulair, visuele ataxie, multisensorische insufficiëntie).
• Stoornis van lopen veroorzaakt door andere motorische stoornissen (spierzwakte, slappe verlamming, piramidale, cerebellaire syndromen, parkinsonisme, hyperkinese).
• Loopstoornissen die niet geassocieerd zijn met andere neurologische aandoeningen (integratieve of primaire loopstoornissen - zie het overeenkomstige gedeelte hieronder).
• Psychogene stoornissen van lopen (psychogene dysbasie bij hysterie, depressie en andere psychische stoornissen).

Naast deze classificatie, die de aard van de schending van het lopen, is er behoefte enige fenomenologische indeling, die zou uitgaan van de belangrijkste kenmerken van het gaan en zou de differentiële diagnose te vergemakkelijken. Verschillende versies van de fenomenologische classificatie van gang worden voorgesteld. Dus, J. Jancovic (2008) geïdentificeerd 15 soorten pathologische gang: hemiparetic, parapareticheskii "touch" (met een zintuiglijke ataxie), behandeld, klapvoet, voorzichtig, apraktichesky, aandrijving (of retropulsivny) atactisch (met cerebellaire ataxie), astatische, dystonisch, trochaic, antalgic, vestibulopathic, psychogenic (hysterical). Een dergelijke classificatie lijkt voor al zijn uitputtende volledigheid onnodig gecompliceerd. De volgende soorten pathologische gang en hun kenmerken worden onderscheiden.

• Antalgische gang wordt gekenmerkt door een verkorting van de fase van ondersteuning aan de getroffen ledemaat (bijvoorbeeld wanneer de gewrichten aangetast zijn en beperkte mobiliteit).
• Paralytic (hypotonic) gait wordt veroorzaakt door zwakte en verminderde spierspanning (bijvoorbeeld een duizelingwekkende gang in de myopathie, stappen bij polyneuropathie).
• Krampachtige (stijfheid), gang gekenmerkt door een afname van de amplitude en traagheid van bewegingen, zijn extra inspanningen nodig voor de uitvoering van de trapbeweging, geassocieerd met stijfheid van de benen als gevolg van verhoogde spierspanning (spasticiteit, stijfheid, dystonie).
• Hypokinetische gang wordt gekenmerkt door een afname in loopsnelheid en verkorting van de staplengte, is het meest typerend voor parkinsonisme, maar de individuele kenmerken ervan zijn mogelijk met depressie, apathie of psychogene stoornissen.
• Atactische gang gekenmerkt door instabiliteit door de verhoging van het steungebied tijdens het lopen, is het mogelijk dat schendingen diepe gevoeligheid vestibulopathy, cerebellaire ziekte, verminderde visus, aandoening van posturale synergie en psychogene stoornissen.
• Dyskinetische gang gekenmerkt door overmatige heftige bewegingen been, romp, hoofd, het lopen, naar haar chorea, tics, dystonie, athetose, ballizme, myoclonus, kan willekeurig bewegingscompensatie (parakinezii) om het evenwicht te houden tijdens het lopen omvatten. In een aantal gevallen komt het voor met psychogene stoornissen.
• Dysbasia wordt gekenmerkt door een schending van de initiatie en het onderhoud van het lopen (bijvoorbeeld in de vorm van congestie of doorzakken), wat vaak gepaard gaat met een tekort aan posturale synergie. Deze variant wordt waargenomen bij parkinsonisme of frontale dysbasie (bijvoorbeeld bij normotensieve hydrocephalus, discirculatoire encefalopathie of neurodegeneratieve ziekten).
• Gemengd lopen omvat kenmerken van twee of meer van deze loopopties.

Symptomen van loopstoornissen

Verstoring van lopen bij motorische stoornissen

Aandoeningen van lopen kan begeleiden bewegingsstoornissen die optreden bij aandoeningen van spieren, perifere zenuwen, spinale wortels, piramidebaan, cerebellum, basale ganglia. De directe oorzaak van het lopen storingen kunnen spierzwakte (bijvoorbeeld, myopathieën), slappe verlamming (bij polyneuropathie, radiculopathie, ruggenmergletsel), stijfheid als gevolg van pathologische activiteit van perifere motorneuronen (onder neiromiotonii, syndroom stijve menselijke et al.), Pyramidal syndrome (spastische verlamming), cerebellaire ataxie, hypokinesie en rigiditeit (parkinsonisme), extrapiramidale hyperkinesis.

Diagnose van loopstoornissen

De diagnose wordt in 2 fasen uitgevoerd. In het stadium van syndromatische diagnostiek worden de kenmerken van loopstoornissen en klinische symptomen bij de patiënt geïdentificeerd en geanalyseerd, waardoor een conclusie kan worden getrokken over het leidende neurologische syndroom. Later, het analyseren van de gegevens van aanvullende methoden van onderzoek tijdens de ziekte, voert een nosologische diagnose uit. Motorische en sensorische stoornissen karakteristiek voor een bepaalde ziekte van het zenuwstelsel en probeert te compenseren voor de specifieke gang wordt vaak gevormd, die een soort kenmerk van de ziekte, waardoor de diagnose op afstand. Het vermogen om het gangpatroon van een patiënt te diagnosticeren is een van de belangrijkste vaardigheden van een neuroloog.

Behandeling van loopstoornissen

Bij de behandeling van loopstoornissen zijn maatregelen die gericht zijn op de behandeling van de onderliggende ziekte cruciaal. Het is belangrijk om alle aanvullende factoren die van invloed kunnen zijn op lopen te identificeren en te corrigeren, waaronder orthopedische aandoeningen, chronische pijnsyndromen, affectieve stoornissen. Het is noodzakelijk om de inname van medicijnen die het lopen kunnen verslechteren (bijvoorbeeld sedativa) te beperken.

Belangrijk is therapeutische gymnastiek, gericht op het trainen van de vaardigheden van het initiëren van lopen, draaien, het in balans houden, enz. Herkenning van het belangrijkste defect laat toe om een manier van compensatie te ontwikkelen door de opgeslagen systemen met elkaar te verbinden. U kunt bijvoorbeeld een reeks speciale oefeningen van Chinese gymnastiek 'tai chi' aanbevelen, waarbij u houdingsstabiliteit ontwikkelt. Met multisensorische insufficiëntie is correctie van de visuele en auditieve functie, training van het vestibulaire apparaat en ook verbetering van de verlichting, ook 's nachts, effectief.