Maag- en twaalfvingerige darmzweer - Behandeling met medicijnen

De basis van de moderne behandeling van maagzweren is medicatie. Er zijn geen verschillen in de medicamenteuze behandeling van maagzweren en twaalfvingerige darmzweren.

Voordat u een geneesmiddel koopt (en vooral voordat u het gebruikt), moet u de gebruiksaanwijzing zorgvuldig lezen. Let daarbij niet alleen op de indicaties en dosering, maar ook op de contra-indicaties en mogelijke bijwerkingen. Als dit geneesmiddel voor u gecontra-indiceerd is, koop dan na overleg met uw arts een ander geneesmiddel. Kennis van de bijwerkingen helpt u bij het herkennen van nieuwe bijwerkingen en het correct behandelen ervan.

Er zijn verschillende hoofdgroepen medicijnen die worden gebruikt voor de behandeling van maagzweren:

• antisecretoire geneesmiddelen,
• bismutbevattende preparaten,
• antibiotica en antiprotozoaire middelen (van protozoa - protozoa),
• prokinetiek (van kinetikos - in beweging zetten),
• maagzuurremmende medicijnen.

Antisecretoire geneesmiddelen remmen de maagsecretie en verminderen de agressiviteit van maagsap. De groep antisecretoire geneesmiddelen is heterogeen en omvat protonpompremmers, H2-histaminereceptorblokkers en M1-anticholinergica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Protonpompremmers

• Omeprazol (syn.: zerocid, losek, omez) wordt voorgeschreven in een dosering van 20 mg 1 of 2 maal daags.
• Pariet (syn.: rabeprazol) wordt voorgeschreven in een dosering van 20 mg 1 of 2 maal daags.
• Esomeprazol (syn.: Nexium) wordt voorgeschreven in een dosering van 20 mg 1 of 2 maal daags.

Protonpompremmers verminderen, vergeleken met andere maagzuurremmende middelen, de maagsecretie het sterkst en remmen de vorming van zoutzuur en de productie van pepsine (het belangrijkste spijsverteringsenzym in de maag). Omeprazol in een dosis van 20 mg kan de dagelijkse vorming van zoutzuur met 80% verminderen. Bovendien onderdrukken antibiotica, tegen de achtergrond van de werking van protonpompremmers, de vitale activiteit van Helicobacter pylori effectiever. Het is raadzaam om protonpompremmers 40-60 minuten voor de maaltijd in te nemen.

H2-histamine-receptorblokkers

• Ranitidine (syn.: histac, zantac, zoran, ranigast, ranisan, rantak) wordt voorgeschreven in een dosering van 150 mg 2 maal per dag (na het ontbijt en 's avonds) of 1 maal - 300 mg 's avonds.
• Famotidine (syn.: blokacid, gastrosidin, quamatel, ulfamid, ultseron, famonit, famosan) wordt voorgeschreven in een dosering van 20 mg 2 maal per dag (na het ontbijt en 's avonds) of 1 maal - 40 mg 's avonds.

H2-histaminereceptorblokkers remmen de productie van zoutzuur en pepsine. Ranitidine en famotidine worden momenteel voornamelijk voorgeschreven uit de groep H2-histaminereceptorblokkers voor de behandeling van maagzweren. Ranitidine in een dosering van 300 mg kan de dagelijkse productie van zoutzuur met 60% verminderen. Famotidine zou langer werken dan ranitidine. Cimetidine wordt momenteel praktisch niet gebruikt vanwege bijwerkingen (bij langdurig gebruik kan het een afname van de seksuele potentie bij mannen veroorzaken). H2-histaminereceptorblokkers (zoals protonpompremmers) creëren een gunstiger omgeving voor de werking van antibiotica op Helicobacter pylori; ze worden ingenomen ongeacht de voedselinname (vóór, tijdens en na de maaltijd), omdat het tijdstip van inname hun effectiviteit niet beïnvloedt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

M1-anticholinergica

Pirenzepine (syn.: gastrozepine, pyren) wordt meestal voorgeschreven in een dosering van 50 mg 2 maal daags vóór de maaltijd.

Dit medicijn vermindert de secretie van zoutzuur en pepsine en vermindert de tonus van de maagspieren. M1-anticholinergicum platifilline wordt momenteel niet gebruikt als zelfstandige behandeling voor maagzweren.

Preparaten die bismut bevatten

• Vikalin (1-2 tabletten) oplossen in een half glas water en 3 maal daags na de maaltijd innemen.
• Vikair wordt 1-2 tabletten 3 maal daags ingenomen, 1-1,5 uur na de maaltijd.
• Basisbismuthnitraat wordt 2 maal daags 1 tablet na de maaltijd ingenomen.
• De-nol (syn.: bismutsubcitraat) wordt ofwel 4 maal daags voorgeschreven - 1 uur voor het ontbijt, de lunch, het avondeten en 's avonds, ofwel 2 maal daags - 's ochtends en 's avonds.

Bismutbevattende geneesmiddelen remmen de activiteit van Helicobacter pylori, vormen een film die de zweer beschermt tegen de werking van maagsap, verhogen de vorming van maagslijm dat de zweer beschermt, verbeteren de bloedtoevoer naar het slijmvlies en verhogen de weerstand van het maagslijmvlies tegen factoren die de maag beschadigen. Het is van fundamenteel belang dat bismutpreparaten die de activiteit van Helicobacter pylori remmen, de eigenschappen van maagsap niet veranderen. Bismutbevattende geneesmiddelen kleuren ontlasting zwart.

Ranitidinebismutcitraat is een complex middel (bevat ranitidine en een bismutpreparaat), heeft een adstringerende en antacidumwerking en onderdrukt tevens de activiteit van Helicobacter pylori.

Sucralfaat (Venter) wordt voorgeschreven als een zelfstandig medicijn

Het aluminiumhoudende anti-ulcusmedicijn sucralfaat (syn.: venter) bedekt de zweer met een beschermende laag en voorkomt de vernietigende werking van zoutzuur en pepsine. Bovendien vermindert venter de activiteit van pepsine en werkt het als een zwak antacidum.

Antibiotica en antiprotozoaire geneesmiddelen

• Amoxicilline wordt voorgeschreven in een dosering van 1000 mg, 2 maal daags (met tussenpozen van 12 uur), een half uur vóór de maaltijd of 2 uur ná de maaltijd.
• Claritromycine (syn.: klacid) wordt voorgeschreven in een dosering van 500 mg, 2 maal daags (met tussenpozen van 12 uur) tijdens de maaltijden.
• Metronidazol (syn.: Trichopolum) wordt voorgeschreven in een dosering van 250 mg 4 keer per dag (of 500 mg 2 keer per dag). Het medicijn moet met gelijke tussenpozen (6 of 12 uur) na de maaltijd worden ingenomen.
• Tetracycline wordt voorgeschreven in een dosering van 500 mg, 4 maal daags na de maaltijd.
• Tinidazole (syn.: fazizhin) wordt 2 maal daags (met 12 uur ertussen) na de maaltijd ingenomen, 500 mg.

Om de activiteit van Helicobacter pylori te onderdrukken, worden antibiotica en antiprotozoaire geneesmiddelen voorgeschreven.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Prokinetiek

• Coordinax (syn.: cisapride) wordt voorgeschreven in een dosering van 5-10 mg 3-4 maal daags vóór de maaltijd.
• Motilium (syn.: domperidon) wordt voorgeschreven in een dosering van 10 mg 3-4 maal daags, 15-30 minuten vóór de maaltijd en 's avonds.
• Cerucal (syn.: metoclopramide) wordt voorgeschreven in een dosering van 10 mg 3 maal daags, 30 minuten vóór de maaltijd.

Prokinetica verbeteren de maagmotoriek, elimineren misselijkheid en braken, zijn geïndiceerd bij brandend maagzuur, een zwaar en vol gevoel in de maag, een snelle verzadiging en verlichten ongemak. Deze geneesmiddelen zijn gecontra-indiceerd bij stenose (vernauwing) van de pylorus - de uitgang van de maag. Prokinetica hebben geen anti-ulcus effect en worden niet voorgeschreven als zelfstandig middel voor de behandeling van maagzweren.

Antacidum medicijnen

• Almagel wordt voorgeschreven: 1 theelepel, 4 maal daags.
• Almagel A wordt voorgeschreven in de vorm van 1-3 maatlepels, 3-4 maal daags.
• Almagel wordt voorgeschreven als 1 zakje of 2 maatlepels 4 maal daags 1 uur na de maaltijd en 's avonds voor het slapengaan.
• Gastal wordt 4-6 maal daags voorgeschreven, 1 uur na de maaltijd.
• Gelusil (gelusilvernis) is verkrijgbaar als suspensie, tabletten en poeder. Gelusil wordt 3-6 keer per dag voorgeschreven, 1-2 uur na de maaltijd en 1 uur voor het slapengaan. De suspensie wordt niet opgelost, het poeder wordt opgelost in een kleine hoeveelheid water en de tabletten worden opgezogen of gekauwd.
• Maalox wordt voorgeschreven in een dosering van 1-2 zakjes (of 1-2 tabletten) 4 maal daags, 1-1,5 uur na de maaltijd.
• Phosphalugel wordt voorgeschreven in een dosering van 1-2 zakjes, 4 maal daags.

Antacida worden symptomatisch voorgeschreven, ze verlichten snel brandend maagzuur en pijn (of verminderen de intensiteit ervan) dankzij de zuurneutraliserende werking, en hebben ook een samentrekkende en adsorberende werking. Antacida kunnen met succes "op afroep" worden gebruikt als noodmiddel om brandend maagzuur te verlichten. Deze medicijnen mogen niet langer dan twee weken achter elkaar worden gebruikt vanwege het risico op bijwerkingen. Antacida hebben geen anti-ulcuswerking en worden niet als zelfstandig middel gebruikt voor de behandeling van maagzweren.

Naast de bovengenoemde hoofdgroepen medicijnen kunnen sommige pijnstillers (bijvoorbeeld baralgin, ketorol), spasmolytica (bijvoorbeeld no-shpa, drivenryne) en geneesmiddelen die de voeding van het maag- en darmslijmvlies verbeteren (bijvoorbeeld biogene geneesmiddelen zoals solcoseryl, actovegin, vitamine B) worden gebruikt bij maagzweren. Gastro-enterologen (of therapeuten) schrijven deze medicijnen voor volgens bepaalde schema's. Behandelingsschema's worden ontwikkeld en periodiek bijgewerkt door vooraanstaande gastro-enterologen in de vorm van normen. Artsen in medische instellingen zijn verplicht zich in hun dagelijkse praktijk door deze normen te laten leiden.

De medicamenteuze behandeling van een maagzweer is gebaseerd op de vraag of Helicobacter pylori al dan niet in het maagslijmvlies van de patiënt wordt aangetroffen. Als ze worden aangetroffen, spreekt men van een maagzweer geassocieerd (van associatie - verbinden) met Helicobacter pylori, en als ze afwezig zijn, van een maagzweer die niet met Helicobacter pylori is geassocieerd.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandeling van maagzweren die niet geassocieerd zijn met Helicobacter pylori

Vóór de introductie van protonpompremmers (omeprazol, Pariet, esomeprazol, enz.) waren H2-histaminereceptorblokkers (ranitidine, famotidine, enz.) de belangrijkste middelen voor de behandeling van maagzweren. Nog eerder (vóór de uitvinding van H2-histaminereceptorblokkers) vormden bismutpreparaten (vicalin, bismutsubnitraat) de basis voor de behandeling van maagzweren.

De basisbehandeling van een maagzweer wordt primair uitgevoerd met antisecretoire geneesmiddelen, bismutpreparaten of sucralfaat. De behandelingsduur met anti-ulcus antisecretoire geneesmiddelen is minimaal 4-6 weken voor een duodenumzweer en minimaal 6-8 weken voor een maagzweer. Antacida en prokinetica worden naast de basisbehandeling voorgeschreven als symptomatische middelen om brandend maagzuur en pijn te verlichten.

Gebruik van H2-histamine-receptorblokkers

• Ranitidine wordt ingenomen in een dosering van 300 mg eenmaal daags 's avonds (tussen 19.00 en 20.00 uur) of 150 mg tweemaal daags. Daarnaast kunnen antacida (maalox, fosfalugel, gastal, enz.) of prokinetica (motilium, enz.) worden voorgeschreven als symptomatische middelen.
• Famotidine wordt ingenomen in een dosering van 40 mg eenmaal daags 's avonds (tussen 19.00 en 20.00 uur) of tweemaal daags 20 mg. Daarnaast wordt een antacidum (Gastal, enz.) of een prokineticum (Motilium, enz.) gebruikt.

Gebruik van protonpompremmers

• Omeprazol (syn.: omez) 20 mg per dosis.
• Pariet (syn.: rabeprazol) 20 mg per dosis.
• Esomeprazol (syn.: Nexium) 20 mg per dosis.

Het combinatiemedicijn ranitidinebismutcitraat kan ook worden voorgeschreven als basisbehandeling voor maagzweren. Het medicijn wordt voorgeschreven in een dosering van 400 mg tweemaal daags (bij twaalfvingerige darmzweren ten minste 4 weken innemen, bij maagzweren 8 weken).

De-nol, een bismutpreparaat, kan volgens twee mogelijke regimes worden ingenomen:

• 240 mg 2 maal daags 30 minuten voor de maaltijd of 2 uur na de maaltijd;
• 120 mg 4 maal daags - voor het ontbijt, de lunch, het avondeten en voor het slapengaan.

Sucralfaat (syn.: venter) voor de behandeling van maagzweren wordt voorgeschreven 1 g 4 maal daags - 1 g 30 minuten of 1 uur vóór de maaltijd (vóór het ontbijt, de lunch, het avondeten) en 's avonds 2 uur na de maaltijd of vóór het slapengaan; de behandelingskuur is 4 weken en daarna, indien nodig, het medicijn 2 g per dag gedurende 8 weken voortzetten.

De dagelijkse dosis, de duur van de behandeling en de noodzaak om een antacidum (Almagel, enz.) of prokineticum (Motilium, enz.) in het behandelingsregime op te nemen, worden door de arts bepaald.

Het gecombineerde gebruik van basische maagzweermedicijnen en antacida (almagel, maalox, rutacid, enz.), die overtollig zoutzuur in de maagholte snel kunnen neutraliseren, verlicht brandend maagzuur en pijn. Tegelijkertijd is het belangrijk om te weten dat antacida de absorptie van andere medicijnen vertragen, dus ze moeten apart worden ingenomen: de tijd tussen het innemen van een antacidum en een ander medicijn moet minimaal 2 uur zijn.

Met de ene of de andere methode is het zeker mogelijk om goede behandelresultaten te behalen, maar de kunst van de arts is om elke patiënt een individuele therapie voor te schrijven om zo het beste resultaat te bereiken met zo min mogelijk verliezen (om een snelle en stabiele remissie te bereiken met zo min mogelijk bijwerkingen en minimale financiële kosten).

Protonpompremmers (omeprazol, enz.) zijn momenteel de krachtigste middelen om factoren die maagagressie veroorzaken te onderdrukken. Tegelijkertijd is vastgesteld dat het niet altijd nodig is om de hoeveelheid zoutzuur en pepsine in de maag zoveel mogelijk te verlagen. In veel gevallen is het voldoende om ranitidine of famotidine te gebruiken (deze zijn goedkoper dan omeprazol en Pariet). Indien nodig kan de arts de dosis ranitidine of famotidine gedurende 3-4 dagen verhogen, wat de genezing van het ulcus versnelt. Het is echter onmogelijk om het behandelschema zelf te wijzigen vanwege het verhoogde risico op bijwerkingen. Omeprazol kan in combinatie met ranitidine of famotidine worden gebruikt, maar alleen een ervaren specialist kan een dergelijk regime voorschrijven.

Bij het voorschrijven van medicamenteuze therapie is de grootte van het ulcus belangrijk: als de grootte van de twaalfvingerige darmzweer groter is dan 9 mm en de grootte van de maagzweer groter is dan 7 mm, dan is het beter om sterkere medicijnen te gebruiken (omeprazol, enz.).

Een goed effect kan ook worden bereikt door bismutpreparaten te gebruiken of sucralfaat in te nemen. Denol (colloïdaal bismutsubcitraat) kan volgens twee schema's worden voorgeschreven: ofwel 240 mg tweemaal daags (met een interval van 12 uur) 30 minuten voor het ontbijt en het avondeten; ofwel 120 mg viermaal daags - voor het ontbijt, de lunch, het avondeten en voor het slapengaan.

Sucralfaat (Venter) wordt 4 keer per dag ingenomen: 1 gram vóór het ontbijt, de lunch, het avondeten en 's avonds. Behandeling met De-nol of Venter is aan te raden bij kleine, ongecompliceerde ulcera met milde symptomen (voornamelijk pijn en brandend maagzuur). Bij ernstigere symptomen - pijn, brandend maagzuur - of grotere ulcera, wordt de-nol en Venter aanbevolen in combinatie met ranitidine (of famotidine).

Bij de behandeling van oudere patiënten wordt rekening gehouden met leeftijdsgebonden stoornissen in de bloedcirculatie in de maagwand. Om de bloedcirculatie in de kleine bloedvaten van de maag te verbeteren, is colloïdaal bismutsubcitraat (denol) geïndiceerd als middel tegen maagzweren. Daarnaast is het voor ouderen raadzaam om actovegin te gebruiken, dat de stofwisseling in de lichaamsweefsels verbetert, en solcoseryl, dat een wondhelend effect heeft.

Behandeling van maagzweren geassocieerd met Helicobacter pylori

Bij maagzweren wordt Helicobacter pylori in 80-85% van de gevallen aangetroffen, en bij twaalfvingerige darmzweren in 90-95% van de gevallen. Wanneer het maagslijmvlies van de patiënt geïnfecteerd is met Helicobacter pylori, wordt een eradicatiebehandeling uitgevoerd – dit is de naam van de behandeling om het slijmvlies te bevrijden van Helicobacter. Eradicatietherapie dient te worden uitgevoerd ongeacht de fase van het maagslijmvlies – exacerbatie of remissie – maar in de praktijk wordt, buiten een exacerbatie van een maagzweer, het maagslijmvlies meestal niet onderzocht op de aanwezigheid van Helicobacter pylori.

De indicatie voor eradicatietherapie (in aanwezigheid van H. pylori) is een maagzweer of een duodenumzweer in de acute of remissiefase, inclusief een gecompliceerd maagzweer.

Momenteel wordt, in overeenstemming met de beslissingen van de Maastricht-3 Consensus Meeting (2005), een gestandaardiseerde combinatie van drie medicijnen aanbevolen als eerstelijnstherapie; dit is het meest effectieve eradicatieregime.

Protonpompremmer in dubbele dosering (rabeprazol - 20 mg 2 maal per dag, of omeprazol in een dosering van 20 mg 2 maal per dag, of esomeprazol in een dosering van 40 mg 2 maal per dag, of lansoprazol - 30 mg 2 maal per dag, of pantoprazol - 40 mg 2 maal per dag).

• Claritromycine - 500 mg 2 maal per dag.
• Amoxicilline - 1000 mg 2 maal per dag.

Dit regime wordt alleen voorgeschreven als de resistentiegraad van H. pylori-stammen tegen claritromycine in een bepaalde regio niet hoger is dan 20%. De effectiviteit van een eradicatiekuur van 14 dagen is 9-12% hoger dan die van een 7-daagse kuur.

Bij een ongecompliceerd duodenumulcus is het niet nodig om de antisecretoire therapie voort te zetten na de eradicatiekuur. Bij exacerbatie van een maagulcus, evenals bij exacerbatie van een duodenumulcus tegen de achtergrond van bijkomende ziekten of met complicaties, wordt aanbevolen om de antisecretoire therapie met een van de antisecretoire geneesmiddelen (effectievere protonpompremmers of H2-histaminereceptorblokkers) gedurende 2-5 weken voort te zetten voor een effectieve genezing van het ulcus.

Het eradicatietherapieprotocol vereist verplichte monitoring van de effectiviteit ervan, die 4-6 weken na het einde van de inname van antibacteriële middelen en protonpompremmers wordt uitgevoerd. De optimale methode voor het diagnosticeren van een H. pylori-infectie in dit stadium is een ademtest, maar indien deze niet beschikbaar is, kunnen andere diagnostische methoden worden gebruikt.

Als de eerstelijnstherapie niet effectief is, wordt aanbevolen om tweedelijnstherapie (viervoudige therapie) voor te schrijven, waaronder:

Protonpompremmer (omeprazol, of lansoprazol, of rabeprazol, of esomeprazol, of pantoprazol) in standaarddosering 2 maal daags;

• bismutsubsalicylaat/subcitraat - 120 mg 4 maal daags;
• tetracycline - 500 mg 4 maal per dag;
• metronidazol (500 mg 3 maal daags) of furazolidon (50-150 mg 4 maal daags) gedurende ten minste 7 dagen.

Bovendien kan een combinatie van amoxicilline (750 mg 4 maal daags) met protonpompremmers, rifabutine (300 mg/dag) of levofloxacine (500 mg/dag) worden voorgeschreven als back-up eradicatieregime.

Bij afwezigheid van H. pylori krijgen patiënten met een maagzweer een basisbehandeling met protonpompremmers voorgeschreven, die de voorkeur hebben boven histamine-H2-receptorblokkers _. Verschillende vertegenwoordigers van de protonpompblokkergroep zijn even effectief. De volgende geneesmiddelen worden gebruikt:

• rabeprazol in een dosering van 20 mg/dag;
• omeprazol in een dosering van 20-40 mg/dag;
• esomeprazol in een dosering van 40 mg/dag;
• lansoprazol in een dosering van 30-60 mg/dag;
• pantoprazol in een dosering van 40 mg/dag.

De behandelingsduur bedraagt gewoonlijk 2 tot 4 weken, indien nodig 8 weken (tot de symptomen verdwijnen en de zweer geneest).

Lansoprazol (EPICUR®)

Lansoprazol is een van de bekendste en meest gebruikte protonpompremmers met een krachtige antacidumwerking ter wereld. Het vertrouwen in dit geneesmiddel is gebaseerd op talrijke en betrouwbare gegevens over farmacodynamiek en farmacokinetiek, en op een goed bestudeerde antisecretoire werking. In alle vergelijkende studies met omeprazol, pantoprazol, lansoprazol en rabeprazol (op basis van intragastrische pH en pH-tijd > 4) zijn rabeprazol en lansoprazol de beste indicatoren vergeleken met pantoprazol en omeprazol. Het geneesmiddel onderscheidt zich door een vroege aanvang van de antisecretoire werking. De antihelicobacteriële werking is bewezen. Vanwege de goede verdraagbaarheid en veiligheid kan lansoprazol worden aanbevolen voor langdurig gebruik.

Indicaties, toedieningswijze en dosering: Voor maagzweren en erosieve-ulceratieve oesofagitis - 30 mg/dag gedurende 4-8 weken; indien nodig - 60 mg/dag. Voor refluxoesofagitis - 30 mg/dag gedurende 4 weken. Niet-ulceratieve dyspepsie: 15-30 mg/dag gedurende 2-4 weken. Voor Hp-eradicatie - conform deze klinische richtlijnen.

Contra-indicaties: standaard voor PPI's.

Verpakking: EPICUR® - capsules van 30 mg nr. 14 bevatten microbolletjes met een zuurbestendige coating die vernietiging in de maag voorkomt. EPICUR® behoort tot de categorie betaalbare geneesmiddelen.

_Histamine-H2 -receptorblokkers zijn minder effectief dan protonpompremmers. De volgende medicijnen worden voorgeschreven:

• ranitidine in een dosering van 150 mg 2 maal daags of 300 mg 's avonds;
• famotidine in een dosering van 20 mg 2 maal daags of 40 mg 's avonds.

Antacidumpreparaten (aluminium-magnesium-antacida of aluminium-magnesium met toevoeging van calciumalginaat 1,5-2 uur na de maaltijd of naar behoefte, of aluminium-magnesium-antacidum met toevoeging van simeticon en biologisch actieve stoffen (poeder van naakte zoethoutwortels), die het antacida-effect en de slijmvorming versterken) worden aanvullend als symptomatische middelen gebruikt.

Om exacerbaties te voorkomen (vooral als de patiënt een hoog risico heeft op terugkeer van de zweer: bijvoorbeeld als er sprake is van voortdurend gebruik van NSAID's) is onderhoudsbehandeling met antisecretoire geneesmiddelen in halve dagelijkse doses gedurende een lange periode (1-2 jaar) geïndiceerd.