Mannelijke onvruchtbaarheid: diagnose

Diagnose van mannelijke onvruchtbaarheid zijn onder andere levensgeschiedenis en medische anamnese, lichamelijk onderzoek, een gedetailleerd onderzoek van het voortplantingssysteem, de schatting van onvruchtbaarheid in de natuur (primaire of secundaire), de duur, de voorafgaand medisch onderzoek en behandeling.

[1], [2]

Mannelijke onvruchtbaarheid: klinisch onderzoek

Seksuele en ejaculatoire functies worden als volgt geëvalueerd. De gemiddelde frequentie van vaginale geslachtsgemeenschap zou minstens 2-3 keer per week moeten zijn. Erectie wordt voldoende geacht als het voldoende was om vaginale geslachtsgemeenschap uit te voeren. Ejaculatie wordt gekenmerkt als adequaat als het intravaginaal plaatsvindt. Anejaculatie, vroegtijdige ejaculatie (vóór intromissie), extravaginale ejaculatie wordt als ontoereikend beschouwd.

Bij het beoordelen van de somatische status wordt aandacht besteed aan tijdige constitutionele en seksuele ontwikkeling, waarbij het type lichaamsbouw, lichaamsgewicht / lengte wordt bepaald. Secundaire geslachtskenmerken en gynaecomastie worden ingedeeld naar stadia, lichaamsgewicht en lengte worden geschat op basis van nomogrammen.

Evaluatie van de urogenitale status omvat onderzoek en palpatie van de scrotumorganen die de positie, consistentie en grootte van de testikels, aanhangsels en zaadleider aangeven. Er wordt rekening mee gehouden dat de normale grootte van de teelbal overeenkomt met 15 cm3 en meer, ze worden bepaald met behulp van de orchidometer van Prader.

Een rectaal onderzoek van de vinger van de prostaat en zaadblaasjes wordt uitgevoerd om de toestand van de adnexale seksuele klieren te onthullen.

Mannelijke onvruchtbaarheid: klinisch onderzoek

• primaire ondervraging (anamnese-verzameling);
• algemeen medisch onderzoek;
• onderzoek van het genito-urinaire gebied;
• counseling therapeut, genetica, sekstherapeut (volgens indicaties);
• medisch genetisch onderzoek.

Laboratoriumdiagnostiek van mannelijke onvruchtbaarheid

De belangrijkste methode bij het beoordelen van de functionele toestand van seksuele klieren en de vruchtbaarheid van mannen is de studie van sperma.

Relatief hoge stabiliteit van spermatogenese-parameters voor elk individu maakt het mogelijk om één sperma-analyse te beperken onder de conditie van normozoöspermie. Bij pathoscopie moet de analyse twee keer worden uitgevoerd met tussenpozen van 7-21 dagen met seksuele onthouding 3-7 dagen. Als de resultaten van de twee onderzoeken aanzienlijk verschillen, wordt een derde analyse uitgevoerd. Het verzamelen van sperma wordt uitgevoerd door masturbatie in een steriele plastic container. Eerder getest door de fabrikant op toxiciteit voor spermatozoa. Of in een speciaal condoom. Het gebruik van onderbroken geslachtsgemeenschap of een conventioneel latex-condoom om ejaculaat te produceren is onaanvaardbaar. Het monster dat niet volledig is verzameld, wordt niet geanalyseerd. Alle manipulaties met de opslag en transport van sperma worden uitgevoerd bij een temperatuur van ten minste 20 ° C en niet meer dan 36 ° C. Van de twee spermogrammen wordt het beste resultaat gekozen. Tegelijkertijd wordt er rekening mee gehouden dat de meest onderscheidende index van spermafruchtbaarheid spermamotiliteit is.

De volgende normatieve indicatoren van de WHO voor de evaluatie van sperma zijn aangenomen.

Normatieve indicatoren van spermafruchtbaarheid

Kenmerken van spermatozoa
Concentratie	> 20x10 6 / ml
Mobiliteit	> 25% van de categorie "a" of> 50% van de categorie "a" + "in de"
Morfologie	> 30% van de normale formulieren
Vitaliteit	> 50% van het levend sperma
Sedimentatie	Geen
MAR-testen	<50% mobiele spermatozoa bedekt met antipoden
Volume	> 2,0мл
PH	7,2-7,8
Type en viscositeit	Normaal
Het verdunnen	<60 min
Leukocyten	<1, .0х10 6 / ml
Flora	Afwezig of <10 3 cfu / ml

De beweeglijkheid van spermatozoa wordt geschat in vier categorieën:

• a - snelle lineaire progressieve beweging;
• c - langzame lineaire en niet-lineaire progressieve beweging;
• met - er is geen progressieve beweging of beweging ter plaatse;
• d - de spermatozoa zijn onbeweegbaar.

Termen gebruikt bij de evaluatie van sperma-analyse

Normozoospermiya	Normale zaadcellen tellen
Oligozoöspermie	De concentratie van spermatozoa <20.0 × 10 6 / ml
Teratozoospermie	Normale vormen van spermatozoïden <30% met normale aantallen en bewegende vormen
Astenozoospermiya	Beweeglijkheid van het sperma <25% van de categorie "a" of <50% van de categorie "a" + "in"; bij normale indicatoren van kwantiteit en morfologische vormen
Oligoastenoteratozoospermiya	Combinaties van drie varianten van pathozoöspermie
Azoospermia	Er zijn geen spermatozoa in het sperma
Aspermie	Ejaculatie is afwezig

Bij afwezigheid van sperma en de aanwezigheid van een orgasme, wordt een post-change urinesediment onderzocht na centrifugatie (gedurende 15 minuten bij een snelheid van 1000 omwentelingen per minuut) om spermatozoa te detecteren. Hun aanwezigheid suggereert retrograde ejaculatie.

Biochemisch onderzoek van sperma wordt uitgevoerd om de fysiologische eigenschappen van zaadvloeistof te bestuderen, wat belangrijk is bij het beoordelen van de schending van spermatogenese. Praktische waarde werd bepaald in het sperma van citroenzuur, zuur fosfatase. Zinkionen, fructose. De secretoire functie van de prostaat wordt bepaald door het gehalte aan citroenzuur, zuurfosfatase en zink. Er is een duidelijke correlatie tussen deze parameters, terwijl slechts twee indicatoren kunnen worden bepaald: citroenzuur en zink. De functie van de zaadblaasjes wordt beoordeeld aan de hand van de inhoud van fructose. Deze studie is vooral belangrijk voor azoöspermie, wanneer lage niveaus van fructose, pH en hoge niveaus van citroenzuur wijzen op een aangeboren afwezigheid van zaadblaasjes. Normatieve indices bepaald in het ejaculaat:

• Zink (totaal) - meer dan 2,4 mmol / l;
• Citroenzuur - meer dan 10 mmol / l;
• Fructose - meer dan 13.0 mmol / l.

Naast deze onderzoeksparameters kunnen ook andere beschikbare methoden worden opgenomen, bijvoorbeeld de bepaling van ACE-activiteit. De testisiche isovorm van het enzym is weinig bestudeerd. Echter gevonden dat ACE activiteit in het ejaculaat bij nuttige toepassing van de Tsjernobyl kerncentrale 10 keer hoger dan die van sperma donoren en was 3 maal hoger dan die van patiënten met chronische prostatitis.

Bij de diagnose van functionele stoornissen van het voortplantingssysteem van verschillende etiologie, worden de ontwikkelde werkwijzen voor het bepalen van eiwitten met verschillende functies gebruikt. Het ejaculaat bevat specifieke en niet-specifieke eiwit: transferrine, haptoglobine, lactoferrine microglobuline vruchtbaarheid, speeksel, sperma-alfa-globuline, complement componenten C3 en C4 en een aantal andere eiwitten. Er is vastgesteld dat elke verstoring van spermatogenese of ziekten van de voortplantingsorganen leidt tot een verandering in de concentratie van eiwitten. Het niveau van schommelingen weerspiegelt de kenmerken van een bepaalde fase van het pathologische proces.

Infectieuze etiologie proces uitgevoerd cytologische analyse elimineren scheidde de urethra, de prostaat en zaadblaasjes afscheidingen, sperma en bacteriologische analyse prostaat secretie. PCR-diagnose van chlamydia, mycoplasma's, ureaplasma, cytomegalovirus, herpes simplex-virus. Indirecte borden infectie - veranderen normaal spermavolume, verhoogde viscositeit van sperma, verminderde mobiliteit en agglomeratie van sperma abnormaliteiten in biochemische indicatoren van sperma en afscheidingen van geslachtsklieren.

Diagnose van immunologische onvruchtbaarheid wordt uitgevoerd bij patiënten in alle gevallen van pathozoöspermie en de detectie van agglutinaten van spermatozoa of bij onvruchtbaarheid van een onbekende genese die geen tekenen van reproductieve schade vertoont. Om dit te doen, voert u immunodiagnose uit met de detectie van anti-spermatozoa antilichamen klasse G, A, M in het sperma en in het bloedserum door spermoagglutinatie en spermimobilisatie. Deze werkwijzen hebben echter een aantal belangrijke nadelen en zijn zeer tijdrovend.

MAR test (voorgespannen agglutinatie) - momenteel de meest veelbelovende diagnostische werkwijze omvattende het gebruik van latex korrels die zijn bedekt met humaan IgG, en een monospecifiek antiserum tegen Fc-fragment van humaan IgG.

Eén druppel (5 μl) latexsuspensie wordt aangebracht op de slede. Testmonster en antiserum. Meng eerst een druppel latex met sperma en vervolgens met antiserum. Tellingen van het sperma worden uitgevoerd met behulp van een fasecontrastmicroscoop bij een 400-voudige vergroting. De test wordt als positief beschouwd als 50% of meer van de mobiele spermatozoa bedekt zijn met latexkorrels.

AR. In 5-10% van de gevallen is de oorzaak van onvruchtbaarheid van een onduidelijke genese een schending van spontane en / of geïnduceerde AP. In een normaal voorkomend proces resulteert de binding van spermatozoa aan het ei in de afgifte van een complex van enzymen uit de spermacel, waaronder acroleïne de hoofdrol speelt. Verstrekking van de eischaal en penetratie van het sperma daarin. De volgende normale AP-parameters werden genomen: spontane (<20 eenheden), geïnduceerde (> 30 eenheden), induceerbaarheid (> 20 en <30 conventionele eenheden).

Beoordeling van het niveau van vorming van vrije zuurstofradicalen in het ejaculaat (CP-test). Evaluatie van de CP-test is een van de belangrijke indicatoren die een karakterisering van de vruchtbaarheid van sperma mogelijk maakt. Vrije zuurstofradicalen zijn chemische elementen die ongepaarde elektronen dragen die interageren met andere vrije radicalen en moleculen en deelnemen aan oxidatie-reductiereacties. Overmatige vorming van CP kan leiden tot activering van lipideperoxidatie van het plasmamembraan van spermatozoa en celschade. De bron van CP in het genitaal kanaal kan spermatozoa en zaadvloeistof zijn. Het is bekend dat bij mannen met pathoospermia en zelfs normozoöspermie, een hoog niveau van vrije radicalen kan worden gedetecteerd. Indicaties voor de CP-test - onvruchtbaarheid op de achtergrond van normo- en pathoospermia, normale seksuele ontwikkeling bij afwezigheid van systemische en hormonale aandoeningen, infecties van het voortplantingssysteem. De normale CP-test is <0,2 mV.

Het bepalen van het niveau van geslachtshormonen dat de spermatogenese reguleert is een belangrijke omstandigheid bij het beoordelen van de vruchtbaarheid.

Het niveau van geslachtshormonen bij gezonde mannen

Hormoon	Concentratie
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testosteron	10-40 nmol / l
Prolactine	60-380 mIU / L
Estradiol	0-250 pmol / l

Regulatie van spermatogenese wordt uitgevoerd door het hypothalamus-hypofysaire systeem door de synthese van LHRH en gonadotropines. Die via de receptoren van doelwitcellen in de geslachtsklieren de vorming van geslachtshormonen reguleren. De productie van deze hormonen wordt verzorgd door specifieke testiculaire cellen: Leydig-cellen en Sertoli-cellen.

De functie van Sertoli-cellen is gericht op het waarborgen van normale spermatogenese. Ze synthetiseren androgeen-bindende eiwitten, die testosteron vervoeren van de testikels naar de epididymis. Leydig-cellen produceren het grootste deel van testosteron (tot 95%) en een kleine hoeveelheid oestrogenen. De productie van deze hormonen wordt gecontroleerd door LH door het feedbacktype.

Spermatogenese vertegenwoordigt verschillende stadia van transformatie van primaire geslachtscellen in spermatozoa. Onder de mitotisch actieve cellen (spermatogonia) worden twee populaties A en B geïsoleerd Subpopulatie A passeert alle stadia van ontwikkeling en differentiatie tot het spermatozoön en subpopulatie B blijft in reserve. Spermatogonia splitsen zich op tot de eerste orde spermatocyten, die de meiose-fase binnengaan en tweede orde spermatocyten vormen met een haploïde set chromosomen. Van deze cellen volwassen spermatiden. In dit stadium worden morfologische intracellulaire structuren gevormd, die het uiteindelijke resultaat van differentiatie creëren - spermatozoa. Deze spermatozoa zijn echter niet in staat om het ei te bevruchten. Deze eigenschap krijgen ze als ze binnen 14 dagen door het aanhangsel van de zaadbal gaan. Er werd gevonden dat de spermatozoa verkregen uit de kop van de epididymis niet de mobiliteit hebben die nodig is voor penetratie van het eicelmembraan. Spermatozoa uit het aanhangsel van het aanhangsel zijn een volwassen gameet met voldoende beweeglijkheid en vruchtbaarheid. Volwassen spermatozoa hebben een energiereserve waardoor ze zich langs het vrouwelijke voortplantingsstelsel kunnen bewegen met een snelheid van 0,2-31 μm / s, terwijl ze het vermogen om te bewegen in het vrouwelijke voortplantingsstelsel van enkele uren tot meerdere dagen behouden blijven.

Spermatozoa zijn gevoelig voor verschillende oxidanten, omdat ze weinig cytoplasma bevatten en. Vandaar een lage concentratie aan antioxidanten

Elke beschadiging van het membraan van het spermatozoön gaat gepaard met een remming van de mobiliteit en verminderde vruchtbaarheid.

Mannelijke onvruchtbaarheid: medisch genetisch onderzoek

Medisch en genetisch onderzoek omvat de studie van het karyotype van somatische cellen, waardoor de numerieke en structurele afwijkingen van mitotische chromosomen van perifere bloedlymfocyten en zaadcellen in sperma en / of testiculaire biopsie bepalen. High informatieve kwantitatieve behandeling met geneesmiddelen en cytologische analyse van geslachtscellen, brengt gewoonlijk schendingen in alle stadia van de spermatogenese, die grotendeels bepalend voor de tactiek van onvruchtbare paren en om het risico van de geboorte van kinderen met erfelijke ziekten te verminderen. Onvruchtbare mannen, chromosomale afwijkingen komen vaker voor dan in vruchtbare anomalieën. Structurele chromosomale abnormaliteiten verstoren het verloop van de normale spermatogenese, wat leidt tot een gedeeltelijk blok van spermatogenese in verschillende stadia. Er werd opgemerkt dat numerieke chromosomale abnormaliteiten de overhand hebben bij azoospermie en structurele stoornissen gepaard gaan met oligozoöspermie.

Mannelijke onvruchtbaarheid: diagnose van seksueel overdraagbare aandoeningen

Momenteel wordt de rol van infectie veroorzaakt door ziekteverwekkers zoals chlamydia, mycoplasma's, ureaplasma en een aantal virussen - cytomegalovirus - veel besproken. Herpes simplex-virus, hepatitis en humaan immunodeficiëntievirus, in strijd met het bevruchtingsvermogen van spermatozoa. Ondanks de vele werken over het bestaan van deze pathogenen in het geslacht van mannen en vrouwen, zijn er tegenstrijdige conclusies over de rol die zij spelen in de onvruchtbaarheid. Allereerst is dit te wijten aan het feit dat deze infecties worden gedetecteerd bij zowel vruchtbare als onvruchtbare paren.

De impact van de immunologische effecten van soa's op de vruchtbaarheid is een apart gebied van modern onderzoek. De geheimen van de accessoire genitale klieren bevatten antigene stoffen die de vorming van antilichamen kunnen stimuleren. In dit geval worden de antilichamen lokaal in deze klieren gevormd of komen door het bloed, dat verschijnt in de uitscheiding van de prostaat of zaadblaasjes. Binnen het genitaal kanaal kunnen antilichamen de beweeglijkheid van spermatozoa en hun functionele toestand beïnvloeden. De meeste antigenen die op dit moment bekend zijn, zijn specifieke weefselsubstraten van de prostaat- en zaadblaasjes.

Laboratoriumdiagnostiek van mannelijke onvruchtbaarheid:

• sperma-analyse (spermogram);
• definitie van antisperma-antilichamen;
• beoordeling van de acrosomale respons (AP);
• bepaling van het niveau van generering van vrije radicalen:
• cytologisch onderzoek van de uitscheiding van de prostaat en zaadblaasjes;
• onderzoek naar chlamydia, ureaplasmosis, mycoplasmose, cytomegalovirus, herpes simplex-virus;
• bacteriologische analyse van sperma;
• hormonale onderzoek (FSH, LH, testosteron, prolactine, estradiol, schildklier stimulerend hormoon, trijoodthyronine, thyroxine antilichaam tegen peroxidase en thyroglobuline thyrocytes).

Instrumentele diagnose van mannelijke onvruchtbaarheid

Instrumentele diagnostiek omvat thermografie en echografisch onderzoek. Thermografische analyse van de scrotumorganen, waarmee subklinische stadia van varicocèle kunnen worden geïdentificeerd en de effectiviteit van chirurgische behandeling kan worden gevolgd. Het wordt uitgevoerd met behulp van een speciale thermografische plaat of een externe warmtebeeldcamera. Bij patiënten met varicocele wordt de thermo-asymmetrie van de rechter en linker helft van het scrotum genoteerd tijdens thermografie in het bereik van 0,5 ° C tot 3,0 ° C aan de zijde van spataderen. Met deze methode kunt u ook de temperatuurratio's instellen voor hydrocele, inguinale hernia, ontstekingsziekten van het scrotum. Echografie wordt uitgevoerd om de anatomische en functionele toestand van de prostaat- en zaadblaasjes te beoordelen, bij voorkeur met een transrectale sensor. Er moeten instrumenten met 3D-echografie (3D) worden gebruikt. Doppler- en kleuren-Doppler-toewijzing kan zowel als een onafhankelijke methode worden gebruikt als als een extra hulpmiddel voor een meer accurate diagnose.

Schildklier echografie en definitie van de functie (inhoud trijoodthyronine, thyroxine, schildklier-stimulerend hormoon in het bloed) wordt uitgevoerd bij patiënten met vermoede toxische nodulaire krop of de diffuse uitbreiding, en bij andere ziekten.

X-ray onderzoek. Om primaire stoornissen van de hypothalamus en / of in de hypofyse met hyperprolactinemie of hypothalamus-hypofyse-insufficiëntie uit te sluiten, worden röntgenfoto's uitgevoerd: radiografie van de schedel. MRI- of CT-scan.

CT wordt steeds belangrijker in de diagnose van pathologische veranderingen in de hypothalamus-hypofyse regio en wordt een voorkeursmethode bij het onderzoek van patiënten met het oog op het duidelijke voordeel ten opzichte van conventionele radiografie.

Een testikel biopsie is de laatste methode, het wordt uitgevoerd met idiopathische azoöspermie, wanneer er een normaal testikelvolume is en een normale concentratie van FSH in het bloedplasma. Gesloten (punctie, percutaan) en open biopsie toepassen. Open biopsie wordt als meer informatief beschouwd vanwege het verkrijgen van meer materiaal, het wordt vaker uitgevoerd. Histologische gegevens worden als volgt geclassificeerd:

• normospermatogenese - de aanwezigheid van een complete set cellen van spermatogenese in de tubuli seminiferi;
• hypospermatogenese - de aanwezigheid van een onvolledige set kiemcellen in de tubuli seminiferi;
• aspermatogenese - de afwezigheid van kiemcellen in de tubuli seminiferi.

Opgemerkt wordt dat in sommige gevallen een definitieve beslissing over de keuze van behandeling of het gebruik van de werkwijze van intracytoplasmatische sperma-injectie testicular biopsie uitgevoerd en als ontoereikende waarden bloed hormoonconcentraties en hypogonadisme.

Instrumentele diagnose van mannelijke onvruchtbaarheid:

• Echografie van de bekkenorganen;
• Echografie van de schildklier;
• thermografie van de scrotumorgels (op afstand of contact);
• Röntgenmethoden (onderzoek van de schedel, renale flebografie, CT);
• testiculaire biopsie.

Immunologische mannelijke onvruchtbaarheid

Het is nu bekend dat de incidentie van immunologische onvruchtbaarheid bij verschillende populaties van 5-10% en immunologische stoornissen sperma bevruchting en vroege embryogenese in verband met de aanwezigheid van specifieke antilichamen tegen gameten met name zaadcellen.

Veranderingen in immunologische regulatie in het lichaam als gevolg van auto-, iso- en immunisatie leidt tot de vorming van antisperma antilichamen (immunoglobulinen G, A en M). Anti-sperma antilichaam kan aanwezig zijn in één van de seksuele partners of beide in het serum en verschillende afscheidingen van het voortplantingsstelsel (cervicaal slijm, ejaculaat, etc.). Onder antisperma-antilichamen wordt spermobilisatie onderscheiden. Spermoagglutinerende en spermolyserende antilichamen. Er zijn verschillende redenen voor het verschijnen van antisperma-antilichamen bij mannen en vrouwen. Het sperma van de mannelijke voortplantingssysteem verschijnen nadat de gevormde immuun tolerantie voor eigen weefsels van het lichaam. Daarom is in de testis heeft bloed-testis-barrière gevormd ter hoogte van de basaalmembraan tubulus en Sertoli-cellen en voorkomt interactie van spermatozoa met immunocompetente cellen. Verschillende factoren die deze barrière beschadigen, leiden tot het optreden van immuunreacties. Deze omvatten ontstekingsziekten van de testis en accessoire geslachtsklieren (orchitis, epididymitis, prostatitis, blaasjes), trauma en chirurgie (hernia reparatie, orhopeksiya, vasectomie), slechte doorbloeding in de geslachtsorganen (varicokèle) effecten op de organen van het scrotum hoge en lage temperaturen, anatomische veranderingen (verstopping van de vas paden agenesis v. Deferens, liesbreuk). Opgemerkt dient te worden dat men de kans op zwangerschap niet kan uitsluiten, zelfs wanneer een of beide echtgenoten worden onthuld spermaantilichamen.

Er zijn de volgende methoden voor immunodiagnose bij mannelijke onvruchtbaarheid:

Onderzoek naar algemene immuniteit

• Laboratorium- en diagnostische methoden.
  • Bepaling van de immuunstatus.
  • Bepaling van antisperma-antilichamen in het serum van mannen en vrouwen

Onderzoek naar lokale immuniteit

• Laboratorium- en diagnostische methoden.
  • Mikrosperoaglyutinatsiya.
  • Makrospermoagglyutinatsiya.
  • Spermoimmobilizatsiya.
  • Indirecte fluorescentie.
  • Flowcytofluorometrie: evaluatie van antispermantilichamen en evaluatie van acrosomale respons.
• Biologische methoden. Monsters voor compatibiliteit en penetratievermogen van spermatozoa.
  • De Shuvarsky-Guner-test (postcoïstische test). Bepaal de mobiliteit van spermatozoa in het baarmoederhalsslijm dat bestudeerd wordt.
  • Test van Kremer. Meting van het penetrerend vermogen van spermatozoa in capillaire buizen.
  • De Kurzrok-Miller-test. De permeabiliteit van spermatozoa voor cervicaal slijm wordt beoordeeld.
  • Een test van Buvo en Palmer. Cross-penetratietest met donorsperma en ceric mucus.
  • MAR-test.
  • Test van de venatie van de transparante zone van de eicel van de gouden hamster met spermatozoön. Er wordt aangenomen dat het vermogen van het spermatozoön om zich aan te sluiten op membranen van de ontbrekende schil van hamster-oöcyten kenmerkend is voor de acrosomale reactie en het vermogen om te penetreren.
  • Hamzona-analyse is een van de methoden voor het beoordelen van de acrosomale respons.
  • Bevruchting van oöcyten in vitro. Kruisbestuivingsonderzoek met gedoneerde spermatozoa en volgroeide eicellen.
• De studie van de biochemie van vaginaal slijm, afhankelijk van de fase van de menstruatiecyclus (bepaling van de pH, glucose-inhoud, verschillende ionen, enz.)