Geneesmiddelen die het elektrolyten- en energiemetabolisme van het hart verbeteren

Het probleem van het zo snel mogelijk corrigeren van de verstoorde fundamentele eigenschappen van hartcellen en het hartorgaan als geheel, is een zeer moeilijke opgave, waarvoor nog geen betrouwbare oplossing is gevonden.

Zoals bekend verbruikt een gezond hart relatief weinig glucose (ongeveer 30% van de energievoorziening) en de belangrijkste energiebronnen zijn vrije vetzuren (FFA) en bloedlactaat. Deze bronnen zijn niet de meest economische onder hypoxische omstandigheden, terwijl het lactaatgehalte in het bloed juist onder deze omstandigheden aanzienlijk toeneemt, en de spanning van het sympatho-adrenale systeem bij shock en myocardinfarct leidt tot een sterke mobilisatie van FFA door intensieve lipolyse (geactiveerd door CA en ACTH) in de adipocyten van het vetweefsel. Een significante toename van de concentratie lactaat en FFA in het bloed draagt dus bij aan hun grotere extractie door de hartspier en de dominantie van deze bronnen ten opzichte van glucose in de algehele oxidatie. Bovendien raakt de kleine glycogeenvoorraad van het hart zelf snel uitgeput. Langketenvetzuren hebben ook een schadelijk reinigend effect op de membranen van hartvezels en -organellen, wat bijdraagt aan de negatieve impact van lipideperoxidatie in membranen.

Een van de taken van het verbeteren van het energiemetabolisme is daarom het remmen van de lipolyse in het vetweefsel (deels bereikt door stressbeschermende middelen) en het hart een productiever energiemetabolisme op te leggen op basis van glucose in hypoxische omstandigheden (de ATP-productie per eenheid verbruikte O2 is 15-20% hoger). Omdat glucose een drempel heeft voor penetratie in de hartspier, moet het samen met insuline worden toegediend. Dit laatste vertraagt ook de afbraak van myocardeiwitten en bevordert hun hersynthese. Indien er geen nierfalen is, wordt kaliumchloride samen met insuline aan de glucoseoplossing toegevoegd, omdat bij AHF van verschillende oorsprong (algemene hypoxie, langdurige hypotensie, toestand na een hartstilstand, myocardinfarct, enz.) het K+-gehalte in de hartspier daalt, wat aanzienlijk bijdraagt aan het ontstaan van aritmieën en de tolerantie voor glycosiden en andere inotrope middelen vermindert. Het gebruik van een glucose-insuline-kalium ("repolariserende") oplossing werd voorgesteld door G. Labori (1970) en is zeer wijdverbreid geworden, onder meer bij cardiogene shock en ter preventie ervan. Massale glucosebelasting wordt uitgevoerd met een 30%-oplossing (voordeliger dan 40%, maar kan flebitis veroorzaken) van 500 ml tweemaal daags, met een snelheid van ongeveer 50 ml/u. 50-100 E insuline en 80-100 mEq kalium worden toegevoegd aan 1 liter glucose-oplossing; infusen worden uitgevoerd onder ECG-controle. Om een mogelijke kaliumoverdosis te voorkomen, moet de antagonist, calciumchloride, klaarstaan. Soms wordt de samenstelling van de repolariserende oplossing voor insuline en kalium enigszins aangepast. Infusie van de repolariserende oplossing resulteert snel in een 2-3-voudige toename van de glucose-extractie door het hart, eliminatie van K+-tekort in de hartspier, remming van de lipolyse en absorptie van vrije vetzuren door het hart, en een daling van hun bloedspiegel tot een laag niveau. Als gevolg van veranderingen in het vrije vetzuurspectrum (een toename van het aandeel arachidonzuur en een afname van het gehalte aan linolzuur, dat de prostacyclinesynthese remt), neemt de concentratie van prostacycline, dat de bloedplaatjesaggregatie remt, in het bloed toe. Er wordt opgemerkt dat 48 uur lang gebruik van de repolariserende oplossing in meerdere doses helpt de grootte van de myocardnecrosehaard te verkleinen, de elektrische stabiliteit van het hart te verhogen, waardoor de frequentie en ernst van ventriculaire aritmieën afneemt, evenals het aantal episodes van hervatting van het pijnsyndroom en de mortaliteit van patiënten in de acute periode.

Het gebruik van een glucose-insuline-kaliumoplossing is momenteel de meest toegankelijke en best geteste methode in de kliniek om het energiemetabolisme van het hart te corrigeren en de intracellulaire kaliumreserve aan te vullen. Van nog groter belang in de kritieke periode is het gebruik van macro-erge verbindingen. Creatinefosfaat, dat blijkbaar een transportvorm is van de macro-erge fosforbinding tussen intra- en extramitochondriaal ADP, heeft zich in experimenten en de klinische praktijk ruimschoots bewezen (tot nu toe in enkele observaties). Hoewel er geen betrouwbare metingen zijn uitgevoerd van de hoeveelheid exogeen creatinefosfaat die in de hartvezels doordringt (exogeen ATP dringt de cellen praktisch niet binnen), toont empirische ervaring een gunstig effect van de stof op het beloop, de omvang en de uitkomst van een myocardinfarct. Herhaalde intraveneuze toediening van grote doses creatinefosfaat is noodzakelijk (ongeveer 8-10 g per injectie). Hoewel het optimale regime voor het gebruik van creatinefosfaat nog niet is ontwikkeld, wordt deze methode voor het corrigeren van het energietekort van het hart bij acuut hartfalen als veelbelovend beschouwd (“Creatine phosphate,” 1987).

Het gebruik van zuurstoftherapie bij de complexe behandeling van AHF spreekt voor zich, maar de uitwerking ervan valt buiten het bestek van dit hoofdstuk.

Het verwijderen van een patiënt uit de toestand van acuut hartfalen met verschillende genese en cardiogene shock is een tijdelijk therapeutisch succes, tenzij dit wordt bereikt door de oorzaak van acuut hartfalen weg te nemen en vroegtijdig te revalideren. Het wegnemen van de oorzaak is uiteraard de belangrijkste garantie tegen recidieven van acuut hartfalen, inclusief een farmacotherapeutische aanpak gericht op de lysis van een vers gevormde trombus (streptokinase, streptodeca, urokinase, fibrinolysine). Hier is het gepast om de bestaande benaderingen van farmacologische revalidatietherapie te evalueren. Zoals bekend, vindt het proces van morfologisch en functioneel herstel van weefsel met reversibele pathologische verschuivingen (in het hart - dit zijn voornamelijk cellen van de grenszone met necrose, evenals de zogenaamde gezonde gebieden van verzwakte spieren), regeneratie van specifiek weefsel of vervanging van necrotische foci door een litteken biochemisch noodzakelijkerwijs plaats door primaire synthese van nucleïnezuren en verschillende soorten eiwitten. Daarom worden geneesmiddelen die de biosynthese van DNA en RNA activeren en vervolgens structurele en functionele eiwitten, enzymen, membraanfosfolipiden en andere cellulaire elementen reproduceren die vervangen moeten worden, gebruikt als middel voor revalidatiefarmacotherapie.

Hieronder staan de middelen - stimulatoren van herstel- en reparatieprocessen in het myocard, de lever en andere organen, die in de directe revalidatieperiode worden gebruikt:

• biochemische voorlopers van purine- (riboxine of inosine G) en pyrimidine- (kaliumororaat) nucleotiden die worden gebruikt bij de biosynthese van DNA- en RNA-basen en de volledige som van macro-ergische reacties (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP); het parenterale gebruik van riboxine in de acute periode van hartfalen, bij acute leverdisfunctie om de energiestatus van de cellen te verbeteren, vereist aanvullende rechtvaardiging en de ontwikkeling van een optimaal toedieningsregime;
• multivitaminen met toevoeging van vitamines van de plastische stofwisseling (bijvoorbeeld "aerovit") en micro-elementen in gematigde doses bij het begin van enterale voeding; parenterale toediening van afzonderlijke vitamines in de acute periode is onveilig en lost het probleem van het handhaven van de vitaminebalans niet op;
• Voeding die compleet is qua energiesamenstelling (calorische waarde), een set aminozuren en essentiële vetzuren; alle herstellende biosyntheses zijn zeer energie-intensieve processen en voeding (enteraal of parenteraal) die voldoende calorisch is en een adequate samenstelling heeft, is een noodzakelijke voorwaarde. Er zijn nog geen specifieke middelen ontwikkeld om herstelprocessen in het hart te stimuleren, hoewel er wel onderzoek in deze richting wordt gedaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]