Meerlingzwangerschappen - Diagnose

Vóór de invoering van echografie in de verloskundige praktijk werd de diagnose meerlingzwangerschappen vaak pas in een later stadium of zelfs tijdens de bevalling gesteld.

Een meerlingzwangerschap kan worden vermoed bij patiënten bij wie de baarmoeder groter is dan de zwangerschapsnorm, zowel tijdens vaginaal onderzoek (vroege stadia) als tijdens uitwendig obstetrisch onderzoek (late stadia). In de tweede helft van de zwangerschap is het soms mogelijk om meerdere kleine delen van de foetus en twee (of meer) grote balloterende delen (foetushoofden) te palperen. Auscultatoire tekenen van een meerlingzwangerschap zijn foetale harttonen die in verschillende delen van de baarmoeder worden gehoord met een verschil in hartslag van minstens 10 per minuut. De hartactiviteit van de foetus bij een meerlingzwangerschap kan gelijktijdig worden geregistreerd met behulp van speciale hartmonitoren voor tweelingen (uitgerust met twee sensoren).

Echografie wordt in de moderne verloskunde beschouwd als de basis voor de diagnose van meerlingzwangerschappen. Echografische diagnostiek van meerlingzwangerschappen is mogelijk vanaf de vroege zwangerschap (4-5 weken) en is gebaseerd op de visualisatie van meerdere foetale eicellen en embryo's in de baarmoederholte.

Om bij een meerlingzwangerschap de juiste tactiek te ontwikkelen voor het managen van de zwangerschap en bevalling, is het van cruciaal belang om in een vroeg stadium (in het eerste trimester) de chorioniciteit (het aantal placenta's) te bepalen.

Het is de chorioniciteit (en niet de zygositeit) die het verloop van de zwangerschap, de uitkomsten, perinatale morbiditeit en mortaliteit bepaalt. Monochoriale meerlingzwangerschappen, waargenomen bij 65% van de eeneiige tweelingen, hebben de meest ongunstige perinatale complicaties. Perinatale mortaliteit bij monochoriale tweelingen, ongeacht de zygositeit, is 3-4 keer hoger dan bij dichoriale tweelingen.

De aanwezigheid van twee afzonderlijk gelegen placenta's en een dik interfoetaal septum (meer dan 2 mm) is een betrouwbaar criterium voor bichoriale tweelingen. Wanneer een enkele "placentamassa" wordt gedetecteerd, is het noodzakelijk om de "enkele placenta" (monochoriale tweelingen) te onderscheiden van twee samengegroeide (bichoriale tweelingen). De aanwezigheid van specifieke echografische criteria - Ti λ-tekens gevormd aan de basis van het interfoetaal septum, met een hoge mate van betrouwbaarheid - stelt ons in staat om mono- of bichoriale tweelingen te diagnosticeren. Detectie van het λ-teken tijdens echografie, ongeacht de zwangerschapsduur, wijst op een bichoriale placentatie, het T-teken duidt op monochoriale placentatie. Houd er rekening mee dat het λ-teken na 16 weken zwangerschap minder goed toegankelijk is voor onderzoek.

In latere stadia van de zwangerschap (tweede en derde trimester) is nauwkeurige diagnostiek van chorioniciteit alleen mogelijk bij aanwezigheid van twee afzonderlijk gelegen placenta's. Bij aanwezigheid van één placentamassa (één placenta of samengesmolten placenta's) overdiagnostiseert echografie vaak de monochoriale vorm van placentatie.

Het is ook noodzakelijk om vanaf de vroege stadia vergelijkende echografie uit te voeren om intra-uteriene groeivertraging van de foetus(en) in latere stadia van de zwangerschap te voorspellen. Volgens gegevens van echografie bij meerlingzwangerschappen wordt er onderscheid gemaakt tussen de fysiologische ontwikkeling van beide foetussen; een gedissocieerde (discordante) ontwikkeling van de foetussen (gewichtsverschil van 20% of meer); en een groeivertraging van beide foetussen.

Naast foetometrie, zoals bij eenlingzwangerschappen, dient aandacht te worden besteed aan het beoordelen van de structuur en rijpheid van de placenta('s) en de hoeveelheid vruchtwater in beide vruchtwaters. Aangezien bij meerlingzwangerschappen vaak een velamenteuze insertie van de navelstreng en andere afwijkingen in de ontwikkeling ervan worden waargenomen, is het noodzakelijk om de plaatsen te onderzoeken waar de navelstreng het foetale oppervlak van de placenta('s) verlaat.

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de beoordeling van de anatomie van de foetussen om aangeboren afwijkingen uit te sluiten en, in het geval van monoamniotische tweelingen, om Siamese tweelingen uit te sluiten.

Gezien de ineffectiviteit van biochemische prenatale screening bij meerlingzwangerschappen (hogere niveaus van alfa-foetoproteïne, (3-hCG, placentair lactogeen, estriol vergeleken met eenlingzwangerschappen), is de identificatie van echografische markers van aangeboren ontwikkelingsafwijkingen, inclusief onderzoek van de nekplooi bij foetussen, van bijzonder belang. De aanwezigheid van nekplooi-oedeem bij één van de foetussen bij eeneiige tweelingen mag niet worden beschouwd als een absolute indicator van een hoog risico op chromosomale pathologie, omdat het een van de vroege echografische tekenen kan zijn van een ernstige vorm van foeto-foetale hemotransfusie (FFT).

Een van de belangrijkste momenten bij het kiezen van de optimale bevallingstactiek bij meerlingzwangerschappen is het bepalen van de positie en presentatie van de foetussen aan het einde van de zwangerschap. Meestal bevinden beide foetussen zich in een longitudinale positie (80%): cephalo-cephalo, stuit-stuit, cephalo-stuit, stuit-cephalo. Minder vaak komen de volgende foetusposities voor: de ene in een longitudinale positie, de andere in een transversale positie; beide in een transversale positie.

Om de toestand van de foetus bij meerlingzwangerschappen te beoordelen, worden algemeen aanvaarde methoden van functionele diagnostiek gebruikt: cardiotocografie, Doppler-echografie van de bloedstroom in de bloedvaten van het moeder-placenta-foetussysteem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]