Meerdere zwangerschap

Meerdere zwangerschap is een zwangerschap waarbij twee of meer foetussen zich in het lichaam van een vrouw ontwikkelen. Geslachten van twee of meer vruchten worden pluriparous genoemd.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologie

De frequentie van meerlingzwangerschappen in de meeste Europese landen varieert van 0,7 tot 1,5%. De wijdverspreide introductie van kunstmatige voortplantingstechnologieën leidde tot een verandering in de verhouding tussen spontane en geïnduceerde meerlingzwangerschappen: 70 en 30% in de jaren tachtig tegen respectievelijk 50 en 50% aan het einde van de jaren negentig.

De belangrijkste factoren die bijdragen aan meerlingzwangerschap omvatten leeftijd van de moeder ouder dan 30-35 jaar, de erfelijke factor (de moeder), hoge pariteit, afwijkingen van de baarmoeder (verdubbeling), zwangerschap direct na het stoppen van het gebruik van orale anticonceptiva op de achtergrond van het gebruik van middelen om de eisprong te stimuleren , met IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Oorzaken meerlingzwangerschappen

De oorzaken van meerdere vruchtbaarheid zijn divers en onvoldoende bestudeerd. Erfelijkheid speelt een zekere rol in de neiging tot meerlingzwangerschappen. Het is zeer waarschijnlijk dat de neiging om een meerlingzwangerschap te ontwikkelen kan worden overgenomen op de moederlijn door een recessief type.

Bij het ontstaan van meerdere zwangerschappen speelt de toename van het follikelstimulerend hormoon (FSH) een belangrijke rol, wat bijdraagt aan de rijping van verschillende eicellen. Het kan erfelijk bepaald zijn en ook een gevolg zijn van het medicijneffect (gebruik van stimulerende ovulatiemiddelen, terugtrekking van oestrogeen-progestageen, in-vitrofertilisatie). Een verhoging van het FSH-niveau verklaart ook het feit dat de frequentie van veel foetale zwangerschappen toeneemt met de leeftijd van de vrouw.

Bij vrouwen met meerlingzwangerschappen domineren stoffen.

Meerdere zwangerschap kan het gevolg zijn van de bevruchting van twee of meer eieren die tegelijkertijd rijp zijn - bivalent (ongelijksoortig) of dizygoot, tweelingen; evenals de ontwikkeling van twee of meer embryo's van een enkel bevruchte eicel - eeneiig of eeneiig, tweelingen.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Symptomen meerlingzwangerschappen

De loop van meervoudige zwangerschap in vergelijking met de singleton heeft een aantal ongunstige functies. Bovendien is het verloop van de zwangerschap met een monochoriaal type meer ongunstig in vergelijking met het bichoriale type.

Het volume circulerend bloed met meerlingzwangerschappen stijgt met 50-60%, terwijl het in eencijferige zwangerschap met 40-50% toeneemt. Dit veroorzaakt een eerdere en frequente ontwikkeling van hemodynamische stoornissen.

De meest voorkomende complicaties van een meerlingzwangerschap zijn:

• vroeggeboorte (in 25-50% van de gevallen). De gemiddelde zwangerschapsduur voor een tweeling is 37 weken en voor tripletten - 35 weken;
• spontane abortus;
• gestosis van zwangere vrouwen komt veel vaker voor en is ernstiger dan bij een enkele zwangerschap;
• bloeden tijdens de zwangerschap;
• bloedarmoede van zwangere vrouwen;
• polyhydramnios;
• intra-uteriene groeiretardatie.

Bij meerlingzwangerschappen worden de ontwikkelingsfoetale misvormingen 2 keer vaker waargenomen dan bij singleton-foetussen, vooral bij monozygote tweelingen.

Bij meerlingzwangerschappen ontwikkelen zich spataderen vaker. De vergrote baarmoeder verplaatst het diafragma, wat de activiteit van het hart compliceert, wat resulteert in kortademigheid, tachycardie. Een compressie van de interne organen van een vergrote baarmoeder kan gepaard gaan met een schending van de darmfunctie, brandend maagzuur, frequent urineren.

Meervoudige zwangerschap - Cursus en complicaties

De loop van de arbeid tijdens meerlingzwangerschappen

De loop van de arbeid met een tweeling gaat vaak gepaard met aanzienlijke complicaties. Vroeggeboorte bij meervoudige zwangerschappen wordt waargenomen bij bijna elke tweede vrouw. Tijdens de bevalling is er vaak een vroegtijdige uitstroom van vruchtwater (vroeg of vroeg), met mogelijk verlies van de navelstrenglussen van de foetus, zijn kleine delen.

Vanwege overbelasting van de baarmoeder kan de bevalling langdurig zijn, omdat de periode van cervicale dilatatie wordt verlengd vanwege de zwakte van de arbeidsactiviteit.

Vaak is de periode van ballingschap langdurig. Soms probeert het voorstellende deel van de tweede foetus tegelijkertijd in het bekken te komen en is langdurige arbeid noodzakelijk zodat één hoofd in het bekken wordt gestoken.

Een vrij frequente complicatie van de periode van ballingschap is de late breuk van de foetale blaas, die ook leidt tot de verlenging van deze periode van bevalling.

Onvoldoende afscheiding van vruchtwater, verlenging van de bevalling verhoogt het risico van postpartum etterende-septische complicaties bij de moeder en foetale nood.

Een van de ernstige complicaties van de periode van ballingschap is voortijdige placenta-abruptie, veroorzaakt door een snelle afname in het volume van de baarmoeder en een afname van de intra-uteriene druk na de geboorte van de eerste foetus.

Zeer zeldzame, maar uiterst moeilijke complicatie van de periode van ballingschap in het geval van meerlingzwangerschappen is een botsing (cohesie) van een tweeling. Verschillende varianten van hechting van fruit zijn mogelijk. Het hoofd van een foetus is vaker bevestigd aan het hoofd van de ander. Dit gebeurt wanneer de eerste tweeling geboren wordt in de bekkenpresentatie, en de tweede - in de kop een of de eerste - in de bekkenpresentatie, en de tweede - in de dwarspositie.

Na de geboorte van de eerste tweeling kan de tweede een dwarspositie innemen, zelfs in het geval dat deze zich in de lengterichting vóór het begin van de bevalling bevond, wat ook verschillende complicaties veroorzaakt.

In de opeenvolgende en vroege perioden na de bevalling treedt vaak hypotonische bloeding op als gevolg van overgroei in de baarmoeder.

In de postpartumperiode is de subinvolutie van de baarmoeder ook mogelijk.

Het arbeidsmanagement bij meerlingzwangerschappen heeft zijn eigen kenmerken. De belangrijkste factoren die bepalend zijn voor het arbeidsmanagement tijdens meerlingzwangerschappen zijn:

• zwangerschapsduur;
• de staat van de vrucht;
• de positie van het fruit en de presentatie;
• aard van de arbeidsactiviteit;
• de integriteit van de foetale blaas.

Volgens de indicaties nemen ze hun toevlucht tot operatieve bevalling: keizersnede, vaginale toedieningsprocedures (vacuümextractie voor de foetuskop, werking van de verloskundige tang). Indicaties voor geplande en dringende keizersnede voor multidrugs Over het algemeen hetzelfde als bij eenmalige zwangerschap. Het moet ook bekend zijn dat een meervoudige zwangerschap met bekkenpresentatie van de eerste foetus een indicatie is voor een keizersnede.

Als Occipital previa eerste vruchten, geheel weg, reguliere arbeid en goede staat fruit geslachten zijn actief afwachtend onder kardiomonitornym embargostatus van vruchten met de hulp van de aard van de baarmoeder activiteit, de dynamiek van de ontsluiting, het plaatsen en het verlagen van het voorliggende deel van de eerste vruchten, de staat van de moeders . Preventie van zwakte van de arbeidsactiviteit, hypotone bloedingen worden uitgevoerd.

Na de geboorte van de eerste foetus wordt niet alleen de foetus, maar ook het uiteinde van de moeder verbonden. Als dit niet gebeurt, en de tweeling odnoyaytsovoy is, kan het tweede fruit snel sterven aan het bloeden via de navelstreng van het eerste.

De tactiek van de arts na de geboorte van de eerste foetus moet actief-verwachtend zijn. Na de geboorte van de eerste foetus wordt de foetale hartslag gecontroleerd, een extern obstetrisch onderzoek wordt uitgevoerd om de obstetrische situatie te bepalen. Als na de geboorte van de eerste foetus de algemene toestand van de moeder bevredigend is en de foetus zich in de lengterichting en zonder tekenen van angst bevindt, is er geen behoefte aan onmiddellijke opening van de foetus van de tweede tweeling en de extractie ervan. Als na de geboorte van de eerste foetus de tweede foetus gedurende 10 - 1,5 minuut niet werd geboren, werd de foetale blaas van de tweede foetus geopend, het vruchtwater langzaam vrijgegeven en met de longitudinale positie blijft de geboorte conservatief. In de dwarspositie van de tweede foetus onder anesthesie wordt een gecombineerde rotatie op de stengel van de foetus uitgevoerd, gevolgd door de extractie. Als de foetus groot is, zich in de bekkenpresentatie of transversale positie bevindt, wordt een keizersnede uitgevoerd.

Het is mogelijk dat verloskundige operaties kunnen worden uitgevoerd om de tweede foetus te extraheren, als de bevalling wordt bemoeilijkt door zwakte van de bevalling of foetale nood. In dit geval wordt, afhankelijk van de verloskundige situatie, een keizersnede uitgevoerd, een vacuümextractie van de foetus door het hoofd of de foetus wordt verwijderd uit het bekkeneinde.

Wanneer zwangerschap drie of meer vruchten is, wordt de voorkeur gegeven aan levering via een keizersnede. Een keizersnede wordt ook uitgevoerd in het geval van tweelingfusie.

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de derde (opeenvolgende) periode in geval van meerlingzwangerschap vanwege het hoge risico op bloedingen. Het is noodzakelijk om de toestand van de vrouw en de hoeveelheid verloren bloed zorgvuldig te controleren, om bloeding te voorkomen, inclusief uterotonica.

Born de laatste zorgvuldig te onderzoeken. Let in dit geval niet alleen op de integriteit ervan, maar ook op het aantal schalen in het septum tussen de foetale blaren.

In de periode na de bevalling met meerlingzwangerschappen, postpartum bloeding, baarmoedersubstraten, postpartum etterende ontstekingsziekten komen vaker voor. Daarom is het noodzakelijk om tijdig deze complicaties te voorkomen, in het bijzonder om de samentrekking van de baarmoeder na de bevalling te volgen en, indien nodig, om uterotonica aan te stellen.

Vormen

Afhankelijk van het aantal vruchten, spreken ze van dubbel, drievoudig, viervoudig, etc.

Er zijn twee soorten tweelingen: bipartite (dizygoot) en monozygoot (monozygoot). Kinderen geboren uit twee-eiige tweelingen, tweelingen genoemd (in buitenlandse literatuur - «broederlijke of niet identiek»), en de kinderen van de identieke tweeling - tweeling (in buitenlandse literatuur - «identieke»). Tweelingen kunnen één of verschillende geslachten zijn, terwijl tweelingen alleen hetzelfde geslacht zijn.

Broederlijke tweelingen is het resultaat van twee eieren bevruchting, rijping die gewoonlijk optreedt binnen een menstruele cyclus in een of beide eierstokken. De literatuur beschrijft gevallen van zogenaamde «superfoetatie» (het interval tussen de twee bevruchte eitjes van meer dan één van de menstruele cyclus) en «superfecundatie» (ova bevruchting plaatsvindt binnen een ovulatiecyclus, maar als gevolg van diverse geslachtsgemeenschap). Wanneer eiige tweelingen elk embryo / foetus ontwikkelt zelf placenta, en elk daarvan wordt omringd door een vruchtwater en chorionisch membranen. Het interstitiële septum bestaat dus uit 4 lagen. Zo'n identieke tweeling wordt bi-bii-biotische tweeling genoemd. De frequentie van tweezijdige tweelingen (bij een tweeling) is 70%.

Bij een-ei-dubbel, wordt één ei bevrucht, met dit type tweelingen hangt het aantal placenta's af van het tijdstip van verdeling van het enkel bevruchte eitje. Als de deling plaatsvindt binnen de eerste drie dagen na de bevruchting, worden twee embryo's, twee amnionen, twee chorionen / placenta gevormd. Het interstitiële tussenschot, zoals in het geval van een dubbelzijdig dubbel, bestaat uit 4 lagen. Zo'n identieke tweeling wordt ook wel bihoriale biamniotische tweeling genoemd.

Wanneer de deling van het ei plaatsvindt in het interval 3-8 dagen na bevruchting, dan worden twee embryo's, twee amnionen, maar één chorion / placenta gevormd. Het interstitiële septum bestaat uit twee lagen van het amnion. Dit type monogame tweelingen wordt monochorisch bi-amniotisch genoemd.

Wanneer het ei 8-13 dagen na bevruchting in het interval wordt verdeeld, worden één chorion en twee embryo's gevormd, omgeven door een enkelvoudig amniotisch membraan, d.w.z. Interfluorisch septum afwezig. Zo'n identieke tweeling is monochorion monoamniosic.

Het resultaat van de verdeling van een bevruchte eicel in latere perioden (na de 13e dag) is een gesmolten tweeling.

Dus, de bichorial kan een twee- en een tweeling zijn, terwijl monochoriaal alleen identiek is. De studie van de placenta / placenta en de foetale vliezen na de geboorte van het kind maakt het niet altijd mogelijk om de zygote nauwkeurig vast te stellen. In de aanwezigheid van vier interfruitschillen (wat mogelijk is in zowel mono als dysygotisch dubbel), duiden alleen de verschillende geslachten van de kinderen duidelijk op dyszigotisme. Tegelijkertijd duidt de aanwezigheid van twee interfruitschillen duidelijk op een monozygote dubbel.

Bij kinderen van hetzelfde geslacht kan zygositeit worden vastgesteld met aanvullende bloedtests (inclusief HLA-typering) of een onderzoek naar de huidbiopsie van kinderen.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostics meerlingzwangerschappen

Vóór de introductie in de klinische praktijk van echografie was de diagnose van meerlingzwangerschappen niet altijd eenvoudig, vaak werd de diagnose pas laat in de zwangerschap vastgesteld en zelfs tijdens de bevalling.

Momenteel is de diagnose van meerlingzwangerschappen gebaseerd op de evaluatie van de geschiedenis van de patiënt, de resultaten van klinische, instrumentele en laboratoriumonderzoeksmethoden.

Bij het verzamelen van een anamnese blijkt vaak dat een zwangere vrouw of haar man één tweeling is. Indicatie van de mogelijkheid om een meerlingzwangerschap te ontwikkelen, kan informatie zijn dat de zwangerschap optrad na het stimuleren van de eisprong of het gebruik van methoden voor geassisteerde voortplanting.

In het eerste trimester, is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan het verschil tussen de grootte van de baarmoeder en de periode van de zwangerschap - de groei van de baarmoeder, als het ware, ligt voor op de draagtijd. Vooral snelle groei van de baarmoeder wordt waargenomen in het tweede trimester van de zwangerschap.

In de late stadia van de zwangerschap heeft de omtrek van de buik een duidelijke waarde voor het vaststellen van de diagnose, de hoogte van de baarmoederbodem is groter dan zou moeten zijn voor een gegeven zwangerschapsduur. Soms is het mogelijk om veel kleine delen van de foetus en twee of meer grote delen (kop- en bekkeneinden) te palperen.

Auscultatief teken is de detectie in verschillende afdelingen van de uterus van foci van helder luisteren naar de harttonen van de vruchten. De dubbele frequentie wordt ook aangegeven door de verschillende hartslag.

Bepaalde waarde bij de diagnose van meerlingzwangerschappen heeft biochemische tests: het niveau van choriongonadotrofine en placentair lactogeen is hoger dan in eenmalige zwangerschap. Verhoogd kan ook het niveau van a-fetoproteïne zijn.

De meest accurate methode voor het diagnosticeren van meerlingzwangerschappen is echografie. Echografie diagnose van meerdere zwangerschap in vroege termen is gebaseerd op visualisatie in de baarmoeder van verschillende foetale eieren, en vanaf de 5e tot 6e week van de zwangerschap - twee of meer embryo's.

Naast vroegtijdige opsporing van verschillende foetale zwangerschap ultrageluid II, III trimester mogelijk om de aard van de functie, foetale presentatie, lokalisatie, structuur, aantal placenta en amnionholte onder welke hoeveelheid vruchtwater, de aanwezigheid van congenitale misvormingen aan de foetus en de aard van de uteroplacentaire en foetoplacentaire omloop (MIC en FIC) via Doppler de definitie van PPO. Moeilijkheden met zich brengt ultrasone diagnose van foetale lange zamershego tweelingen ( "paper fruit") en gesmolten bij aanwezigheid van een tweeling.

Diagnose van de positie en presentatie van fruit is vooral belangrijk vóór levering voor de selectie van de optimale methode van levering.

Mogelijke varianten van de positie en presentatie van fruit in de tweeling:

• beide foetussen - in de longitudinale positie (meestal):
  • beide in het hoofd;
  • beide in het bekken;
  • een - in het hoofd, de andere - in het bekken en omgekeerd;
• beide foetussen in transversale positie;
• één vrucht in de lengte, de andere in de dwarspositie.

Geleiding van fetometrie tijdens echografie laat een vertraging zien in de intra-uteriene ontwikkeling van één of beide foetussen. Voorts werd bij Doppler ultrageluid wordt uitgevoerd, waardoor het mogelijk is een overtreding foeto-placentale circulatie circulatie en placentometry waarbij bepalen de hoeveelheid en locatie van de placenta, placenta structuur, de aanwezigheid van scheidingswanden tussen de amnionholte detecteren. Bij afwezigheid van visualisatie van het septum, moet men uitgaan van een monoamnotische tweeling, die wordt gekenmerkt door een hoog risico bij de bevalling. Ultrasone fetometrie en placentometrie laten in de vroege stadia toe om het transfusiesyndroom van een tweeling te detecteren.

Cardiomonitoring controle met behulp van een non-stress test is ook van groot belang voor het evalueren van de conditie van de foetussen.

Meervoudige zwangerschap - diagnose

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Behandeling meerlingzwangerschappen

Vroege diagnose van meerlingzwangerschappen stelt ons in staat om het meest correcte plan uit te werken voor het beheren van de zwangerschap en tijdig om mogelijke complicaties te voorkomen.

Patiënten met een tweeling hebben speciale aandacht nodig tijdens de zwangerschap. Het is erg belangrijk om aandacht te besteden aan de functie van het cardiovasculaire systeem, nieren, vroege symptomen van gestosis. Wanneer symptomen van een gestosis of andere zwangerschapscomplicaties verschijnen, is ziekenhuisopname in een verloskundig ziekenhuis noodzakelijk. Bij een ongecompliceerde zwangerschap moet de patiënt binnen 2-3 weken naar het kraamkliniek worden verwezen. Vóór de bevalling, en in aanwezigheid van drielingen - gedurende 4 weken.

Belangrijk tijdens de zwangerschap zijn het monitoren van de toename van het lichaamsgewicht en tijdige maatregelen om bloedarmoede te voorkomen.

Een ernstige complicatie van meerlingzwangerschappen is een miskraam. Op zich is meervoudige zwangerschap een risico op een miskraam. Het dicteert de noodzaak om preventieve maatregelen te nemen om deze complicatie van zwangerschap te voorkomen.

Vanwege de aanzienlijke overstretching van de uterus, het ontbreken van een volledige contactzone vanwege de kleine afmeting van de foetale presentatie deel meervoudige zwangerschappen dreigen langdurig gebroken vliezen. Om deze complicatie te voorkomen, zou men een zachtaardig regime moeten aanbevelen en tocolytische middelen moeten voorschrijven.

Meerdere zwangerschap - Doen

Het voorkomen

Preventie van meerdere vruchtbaarheid is alleen mogelijk met behulp van geassisteerde voortplantingstechnieken (in-vitrofertilisatie) en bestaat uit het beperken van het aantal overgebrachte embryo's.

[38], [39], [40], [41]