Megaloblastaire anemie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Megaloblastaire anemie is het gevolg van een tekort aan vitamine B12 en foliumzuur _. Ineffectieve hematopoëse treft alle cellijnen, maar met name de erytroïde lijn. De diagnose is gebaseerd op een volledig bloedbeeld en een perifeer bloeduitstrijkje, die macrocytaire anemie met anisocytose en poikilocytose, grote ovale rode bloedcellen (macro-ovalocyten), hypersegmentatie van neutrofielen en reticulocytopenie aantonen. De behandeling is gericht op het wegnemen van de onderliggende oorzaak.

Macrocyten zijn vergrote rode bloedcellen (MCV > 95II). Macrocytaire rode bloedcellen worden aangetroffen bij diverse ziekten, waarvan vele niet gepaard gaan met megaloblastose en de ontwikkeling van bloedarmoede. Macrocytose kan het gevolg zijn van megaloblasten of andere vergrote rode bloedcellen. Megaloblasten zijn grote, kernhoudende voorlopercellen van rode bloedcellen die ongecondenseerd chromatine bevatten. Megaloblastose gaat vooraf aan de ontwikkeling van macrocytaire bloedarmoede.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken megaloblastaire anemie

De meest voorkomende oorzaak van interregionale hematopoëse is een stoornis in het gebruik van vitamine B12 _of foliumzuur. Andere oorzaken zijn onder meer het gebruik van geneesmiddelen (meestal cytostatica of immunosuppressiva) die de DNA-synthese verstoren, en, minder vaak, stofwisselingsziekten. In sommige gevallen is de oorzaak van megaloblastose onbekend.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenese

Megaloblastische hematopoëse is het gevolg van een defect in de DNA-synthese, wat resulteert in grote cellen met grote celkernen. Alle cellijnen vertonen een maturatiedefect waarbij de cytoplasmatische maturatie de celkernmaturatie overtreft, waardoor megaloblasten in het beenmerg verschijnen voordat er veranderingen in het bloed optreden. Het defect in de hematopoëse veroorzaakt celdood in het beenmerg, waardoor erytropoëse ineffectief wordt, en indirecte hyperbilirubinemie en hyperurikemie. Omdat het maturatiedefect alle cellijnen treft, is er sprake van reticulocytopenie, gevolgd door leukopenie en trombocytopenie. Grote ovale rode bloedcellen (macro-ovalocyten) verschijnen in de bloedsomloop. Hypergesegmenteerde polymorfonucleaire neutrofielen zijn kenmerkend, waarvan het mechanisme onduidelijk is.

[ 11 ], [ 12 ]

Symptomen megaloblastaire anemie

Bloedarmoede ontwikkelt zich geleidelijk en kan asymptomatisch zijn totdat het ernstig wordt. Vitamine B12-tekort _kan leiden tot neurologische symptomen, waaronder perifere neuropathie, dementie en subacute gecombineerde degeneratie. Foliumzuurtekort kan diarree, glossitis en gewichtsverlies veroorzaken.

De meeste macrocytaire (MCV > 95 fl/cel) anemieën zijn interregionaal. Niet-megaloblastische macrocytose komt voor bij diverse klinische aandoeningen, waarvan niet alle duidelijk zijn. Anemie ontwikkelt zich meestal via mechanismen die onafhankelijk zijn van macrocytose. Macrocytose als gevolg van een overmaat aan rode bloedcelmembraan komt voor bij patiënten met chronische leverziekte waarbij de cholesterolverestering verstoord is. Macrocytose met MCV 95 tot 105 95A/cel komt voor bij chronisch alcoholisme zonder folaatdeficiëntie. Matige macrocytose treedt op bij aplastische anemie, vooral tijdens het herstel. Macrocytose is ook typerend voor myeloïde dysplasie. Omdat rode bloedcellen in de milt vormveranderingen ondergaan na het verlaten van het beenmerg, kan macrocytose optreden na splenectomie, hoewel deze veranderingen niet gepaard gaan met anemie.

_{Niet-megaloblastische macrocytose wordt vermoed bij patiënten met macrocytaire anemie bij wie vitamine B12-} en foliumzuurdeficiëntie door middel van testen zijn uitgesloten. Macroovalocyten in het perifere bloeduitstrijkje en een verhoogde RDW, die typisch zijn voor klassieke megaloblastische anemie, kunnen afwezig zijn. Als niet-megaloblastische macrocytose klinisch onverklaard is (bijv. bij aanwezigheid van aplastische anemie, chronische leverziekte of alcoholgebruik) of als myelodysplasie wordt vermoed, dienen cytogenetisch onderzoek en beenmergonderzoek te worden uitgevoerd om myelodysplasie uit te sluiten. Bij niet-megaloblastische macrocytose worden geen megaloblasten in het beenmerg gedetecteerd, maar bij myelodysplasie en gevorderde leverziekte zijn megaloblastoïde rode bloedcelprecursoren met dichte chromatinecondensaten kenmerkend, die verschillen van de gebruikelijke dunne filamenten die kenmerkend zijn voor megaloblastische anemieën.

Diagnostics megaloblastaire anemie

Megaloblastaire anemie wordt vermoed bij patiënten met anemie en macrocytaire indices van rode bloedcellen. De diagnose wordt meestal gesteld op basis van onderzoek van een perifeer bloeduitstrijkje. In het complete beeld van anemie is er macrocytose met MCV > 100 fl. μl. Ovalocytose, anisocytose en poikilocytose worden in het uitstrijkje waargenomen. De waarde van de volumeverspreiding van rode bloedcellen (RDW) is hoog. Howell-Jolly-lichaampjes (kernfragmenten) worden vaak gevonden. Reticulocytopenie wordt vastgesteld. Hypersegmentatie van granulocyten ontwikkelt zich vroeg, neutropenie later. In ernstige gevallen komt trombocytopenie vaak voor en kunnen bloedplaatjes afwijkingen in grootte en vorm vertonen. Bij onduidelijke gevallen dient een beenmergonderzoek te worden uitgevoerd.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandeling megaloblastaire anemie

Vóór de behandeling moet de oorzaak van de bloedarmoede worden vastgesteld. Bij megaloblastaire bloedarmoede wordt uitgegaan van een vitamine B12- _of foliumzuurtekort. Indien perifeer bloed- en beenmergonderzoek onvoldoende is, moeten de vitamine B12- _en foliumzuurwaarden worden bepaald.

De behandeling is afhankelijk van de oorzaak van de bloedarmoede. Medicijnen die megaloblastaire aandoeningen veroorzaken, moeten worden stopgezet of de dosis moet worden verlaagd.