Sikkelcelanemie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Sikkelcelanemie (hemoglobinopathie) is een chronische hemolytische bloedarmoede, die voornamelijk voorkomt in zwarten in Amerika en Afrika, als gevolg van homozygote overerving van HbS. Halve erythrocyten blokkeren de haarvaten en veroorzaken ischemie van de organen. Periodiek ontwikkelen zich crises, vergezeld van pijn. Besmettelijke complicaties, beenmergaplasie, pulmonale complicaties (acuut respiratoir syndroom) kunnen worden gekenmerkt door acute ontwikkeling en overlijden. Het meest typerend is normocytische hemolytische anemie. Voor de diagnose is vereist om hemoglobine elektroforese en demonstratie van sikkelvormige erythrocyt vorm in een ongelakte druppel bloed uit te voeren. Therapie van crises bestaat uit het aanwijzen van pijnstillers en onderhoudstherapie. Soms is transfusietherapie vereist. Vaccinatie tegen bacteriële infecties, het profylactische gebruik van antibiotica en intensieve behandeling van infectieuze complicaties verlengen de overleving van patiënten. Hydroxyurea vermindert de incidentie van crises.

In homozygoten (ongeveer 0,3% van de personen van het negroïde ras), komt de ziekte voor als ernstige hemolytische anemie, met heterozygote vorm (8 tot 13% van de zwarten), bloedarmoede verschijnt niet.

[1], [2], [3], [4]

Pathogenese

In hemoglobine wordt S glutaminezuur op de 6e positie van de bètaketen vervangen door valine. Oplosbaarheid gedeoxygeneerd hemoglobine S aanzienlijk minder dan gedeoxygeneerd hemoglobine, die de vorming van een halfvaste gel en sikkel erytrocyten vervorming leidt onder lage pO ₂. Misvormde, inelastische erytrocyten hechten zich aan het vasculaire endotheel en verstoppen kleine arteriolen en haarvaten, wat leidt tot ischemie. Veneuze aggregaten van erytrocyten predisponeren voor de ontwikkeling van trombose. Aangezien sikkel-erytrocyten een verhoogde brosheid hebben, leidt mechanisch trauma van de bloedvaten tot hemolyse. Chronisch compensatoire beenmerg hyperplasie veroorzaakt deformatie van de botten.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Symptomen sikkelcelanemie

Acute exacerbaties (crises) komen periodiek voor, vaak zonder duidelijke reden. In sommige gevallen dragen verhoogde lichaamstemperatuur, virale infectie en lokaal trauma bij tot verergering van de ziekte. De meest voorkomende vorm van exacerbatie van de ziekte is een pijnlijke crisis, veroorzaakt door ischemie en een hartaanval van botten, maar het kan ook voorkomen in de milt, de longen, de nieren. Aplastische crisis treedt op in gevallen van vertraging van beenmergerytropoëse in de periode van acute infectie (vooral virale infectie), wanneer acute erytroblastopenie zich kan manifesteren.

De meeste symptomen verschijnen bij homozygoten en zijn het gevolg van bloedarmoede en vaatocclusie, leidend tot weefselischemie en een hartaanval. Bloedarmoede is meestal ernstig, maar varieert sterk tussen patiënten. Typische uitingen zijn milde geelzucht en bleekheid.

Patiënten kunnen slecht ontwikkeld zijn en hebben vaak een relatief kort lichaam met lange ledematen en een schedel met een "toren" -vorm. Hepatosplenomegalie is typisch voor kinderen, maar vanwege frequente hartaanvallen en daaropvolgende fibrotische veranderingen (autosplenectomie), is de milt bij volwassenen meestal erg klein. Vaak gekenmerkt door cardiomegalie en systolische ejectie, evenals cholelithiasis en chronische ulcera van de schenen.

Pijnlijke crises veroorzaken ernstige pijn in de tubulaire botten (bijvoorbeeld tibia), handen, handen en voeten ("borstelstop" -syndroom), gewrichten. Typisch, het uiterlijk van hemarthrosis en necrose van de heupkop. Ernstige buikpijn kan zich ontwikkelen met of zonder misselijkheid, en als ze worden veroorzaakt door sikkelvormige erytrocyten, meestal gepaard gaand met pijn in de rug of in de gewrichten. Bij kinderen kan bloedarmoede verergeren als gevolg van acute vernietiging van sikkelvormige erytrocyten in de milt.

Acuut "thoracaal" syndroom als gevolg van microvasculaire occlusie is de belangrijkste doodsoorzaak en komt voor bij 10% van de patiënten. Het syndroom komt op elke leeftijd voor, maar is het meest typerend voor kinderen. Gekenmerkt door plotselinge koorts, pijn op de borst en het uiterlijk van pulmonaire infiltraten. Infiltraten verschijnen in de onderste lobben, in 1/3 van de gevallen van beide zijden, en kunnen gepaard gaan met pleurale effusie. Vervolgens kan bacteriële pneumonie zich ontwikkelen, snel hypoxemie ontwikkelen. Herhaalde episodes predisponeren tot de ontwikkeling van chronische pulmonale hypertensie.

Priapisme is een ernstige complicatie die erectiestoornissen kan veroorzaken en komt vaker voor bij jonge mannen. Mogelijke ontwikkeling van ischemische beroertes en CZS-vasculaire laesies.

Wanneer heterozygote vorm (HbAS) geen hemolyse, pijncrises of trombotische complicaties ontwikkelt, behalve mogelijke hypoxische omstandigheden (bijvoorbeeld bij het beklimmen van bergen). Rabdomyolyse en plotselinge dood kunnen zich ontwikkelen tijdens een periode van uitgesproken lichamelijke inspanning. Verstoring van het vermogen om urine te concentreren (hypostenurie) is een typische complicatie. Eenzijdige hematurie (van onbekende aard en meestal van de linker nier) kan voorkomen bij de helft van de patiënten. Soms wordt papillaire necrose van de nieren gediagnosticeerd, maar het is meer kenmerkend voor homozygoten.

Complicaties en gevolgen

Latere complicaties manifesteren zich in de vertraging van groei en ontwikkeling. Er is ook een verhoogde gevoeligheid voor infecties, vooral pneumokokken en Salmonella (inclusief osteomyelitis veroorzaakt door Salmonella). Deze infecties zijn vooral typerend voor de vroege jeugd en kunnen fataal zijn. Andere complicaties kunnen zijn avasculaire necrose van de heupkop, een schending van de concentrerende functie van de nieren, nierfalen en pulmonaire fibrose.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostics sikkelcelanemie

Patiënten met een familiegeschiedenis, maar zonder tekenen van ziekte, worden gescreend door een snelle reageerbuis, die afhankelijk is van de verschillende oplosbaarheid van HbS.

Patiënten met symptomen of tekenen van de ziekte of de complicaties ervan (bijv., Groeivertraging, acute onverklaarbare pijn in de botten, aseptische necrose van de heupkop) en zwarten met normocytaire anemie (met name in de aanwezigheid van hemolyse) die behoefte hebben aan laboratoriumstudies voor hemolytische anemie, hemoglobine elektroforese en studie erythrocyten voor de aanwezigheid van sikkelvormigheid. Het aantal rode bloedcellen is gewoonlijk ongeveer 2-3 miljoen liter met een evenredige vermindering van hemoglobine, meestal gedefinieerd normocytes (terwijl microcytes suggereren de aanwezigheid van a-thalassemie). Bloed bevat vaak genucleëerde rode bloedcellen, reticulocytose> 10%. Het niveau van leukocyten is verhoogd, vaak met een verschuiving naar links tijdens een crisis of bacteriële infectie. Het aantal bloedplaatjes is meestal verhoogd. Serum bilirubine vaak hoger dan normaal (bijvoorbeeld 34-68 mol / l), urine bevat urobilinogeen. Gedroogd gekleurd uitstrijkje kan slechts een kleine hoeveelheid sikkel erytrocyten (halvemaanvormige puntige of uitgerekt). Pathognomonisch criterium voor alle S-hemoglobinopathieën camber is ongeverfd druppel bloed die beschermen tegen uitdrogen of behandeld met behoud reagens (bijvoorbeeld natriummetabisulfiet). Sikkelen kan ook worden veroorzaakt door een afname van de O ₂ -spanning . Zulke omstandigheden zorgen ervoor dat een druppel bloed onder een dekglaasje wordt afgesloten met een oliegel.

De studie van beenmerg, indien nodig differentiële diagnose met andere bloedarmoede, vertoont hyperplasie met prevalentie van normoblasten in geval van crises of ernstige infectie, aplasie kan worden vastgesteld. ESR is in het geval van de meting om andere ziekten uit te sluiten (bijvoorbeeld juveniele reumatoïde artritis, waardoor pijn in de handen en voeten wordt veroorzaakt) laag. Een toevallige vondst in de radiografie van botten kan de identificatie zijn van een uitzetting van diplopische ruimten in de botten van de schedel met een structuur in de vorm van "zonnestralen". In tubulaire botten worden dunner worden van de corticale laag, ongelijke dichtheid en nieuwe botformaties in het medullaire kanaal vaak gedetecteerd.

De homozygote toestand differentieert van andere sikkelvormige hemoglobinopathieën door alleen HbS te detecteren met een variabele hoeveelheid HbF tijdens elektroforese. De heterozygote vorm wordt bepaald door de detectie van meer HbA dan HbS tijdens elektroforese. HbS moet worden gedifferentieerd van andere hemoglobines die een vergelijkbaar patroon van elektroforese hebben, door de pathognomonische morfologie van rode bloedcellen te onthullen. Diagnose is belangrijk voor latere genetische studies. De gevoeligheid van prenatale diagnose kan aanzienlijk worden verbeterd door PCR-technologie.

Bij patiënten met sikkelcelanemie in de periode van exacerbatie, gepaard gaande met pijn, koorts, symptomen van infectie, wordt de mogelijkheid van de aplastische crisis overwogen, worden hemoglobinestudies en reticulocyten uitgevoerd. Bij patiënten met pijn op de borst en moeilijk ademhalen, wordt de mogelijkheid van een acuut thoracisch syndroom en longembolie overwogen; het is noodzakelijk om long-röntgenfoto's uit te voeren en arteriële oxygenatie te evalueren. Hypoxemie of de aanwezigheid van infiltraten in de radiografie van de longen suggereert de opkomst van een acuut "thoracaal" syndroom of een longontsteking. Bij hypoxemie zonder de aanwezigheid van infiltraten in de longen, moet men denken aan longembolie. Bij patiënten met koorts, infectie of acuut thoracisch syndroom worden gewassen en andere geschikte diagnostische tests uitgevoerd. Bij onverklaarde hematurie moet, zelfs als de patiënt niet wordt verdacht van sikkelcelanemie, rekening worden gehouden met de mogelijkheid om deze ziekte te krijgen.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Behandeling sikkelcelanemie

Effectieve geneesmiddelen voor de behandeling van sikkelcelanemie zijn niet aanwezig, splenectomie is ook niet effectief. In het geval van complicaties, wordt symptomatische therapie uitgevoerd. Tijdens de crisis worden pijnstillers voorgeschreven, mogelijk opioïden. Continue intraveneuze toediening van morfine is een effectieve en veilige methode; tegelijkertijd moet de benoeming van meperidine worden vermeden. Hoewel uitdroging bijdraagt tot de ontwikkeling van de ziekte en een crisis kan veroorzaken, is de effectiviteit van hyperhydratie ook onduidelijk. Niettemin is het handhaven van een normaal intravasculair volume de basis voor de therapie van de ziekte. Tijdens de crisis kunnen pijn en koorts tot 5 dagen duren.

Indicatie voor opname in het ziekenhuis is een vermoeden van een ernstige (waaronder systemische) infectie, aplastische crisis, acuut "thoracaal" syndroom, aanhoudende pijn of de noodzaak van bloedtransfusies. Patiënten met een vermoedelijke ernstige bacteriële infectie of acuut "thoracaal" syndroom vereisen onmiddellijk het voorschrijven van breed-spectrumantibiotica.

Bij sikkelcelanemie is transfusietherapie aangewezen, maar in de meeste gevallen is de effectiviteit laag. Toch langdurige transfusie therapie is om herhaling van cerebrale trombose te voorkomen, vooral bij kinderen jonger dan 18 jaar. Transfusies worden ook getoond met een hemoglobine van minder dan 50 g / l. Speciale indicaties zijn de noodzaak om het bloedvolume te herstellen (bijvoorbeeld in acute sequestratie in de milt), aplastische crises, hart-syndroom (bijv onvoldoende cardiale output, hypoxie met PO ₂ <65 mm Hg. V.) Voor de operatie, priapisme, levensbedreigende aandoeningen die kunnen worden verbeterd door weefsel oxygenatie (bijvoorbeeld sepsis, ernstige infecties, acute thoracale syndroom, beroerte, acute orgaan ischemie). Trasnfuzionnaya therapie is niet effectief in het ongecompliceerde pijnlijke crises, maar het kan de cyclus aan het begin van het einde van een pijnlijke crisis te onderbreken. Transfusies kunnen tijdens de zwangerschap worden aangetoond.

Transfusies met gedeeltelijke substitutie verdienen meestal meer de voorkeur dan conventionele transfusies als er behoefte is aan langdurige meerdere transfusies. Gedeeltelijke vervangingstransfusies minimaliseren de ophoping van ijzer of verhogen de viscositeit van het bloed. Zij worden als volgt uitgevoerd bij volwassenen: 500 ml exfusion produceren door flebotomie infuziruya 300 ml fysiologische zoutoplossing werd 500 ml van de volgende eksfuziruyut door flebotomie en vervolgens geïnfuseerd 4-5 doses RBC. Hematocriet moet worden gehandhaafd op minder dan 46% en HbS minder dan 60%.

Bij langetermijnbehandeling is vaccinatie tegen pneumokokken, Haemophilus influenzae en meningokokkeninfecties, vroege diagnose en behandeling van ernstige bacteriële infecties noodzakelijk ; preventieve toediening van antibiotica, waaronder langdurige profylaxe met penicillinegeneesmiddelen vanaf de leeftijd van 4 maanden tot 6 jaar, waardoor sterfte wordt verminderd, vooral in de kindertijd.

Vaak wordt foliumzuur 1 mg / dag binnen voorgeschreven. Hydroxyureum verhoogt het niveau van foetaal hemoglobine, waardoor de camber verminderen, minder vaak een pijnlijke crisis (50%) en vermindert de incidentie van acute "borstkas" syndroom en de noodzaak van transfusies. De dosis hydroxyurea varieert en wordt geselecteerd om het niveau van HbF te verhogen. Hydroxyurea kan effectiever zijn in combinatie met erytropoëtine (bijv. 40.000-60.000 eenheden per week).

Met behulp van stamceltransplantatie kan een klein aantal patiënten worden genezen, maar met deze behandelmethode is de letaliteit 5-10%, deze methode heeft daarom geen brede toepassing gevonden. Gentherapie kan goede vooruitzichten hebben.

Prognose

De gemiddelde levensverwachting van homozygote patiënten is stabiel langer dan 50 jaar. De meest voorkomende doodsoorzaken zijn acuut 'thoracaal' syndroom, intercurrente infecties, longembolie, hartaanvallen van vitale organen en nierfalen.

[29], [30], [31]