Techniek van fibroendoscopie voor vreemde lichamen

Methodologie voor het uitvoeren van fibro-endoscopie met vreemde voorwerpen. In alle gevallen is het beter om een oesofagogastroduodenoscoop met eindoptiek mee te nemen voor het onderzoek. Neem geen nieuw hulpmiddel mee, aangezien deze bij het verwijderen van vreemde voorwerpen vaak beschadigd raken. Als na een vooronderzoek met een hulpmiddel met eindoptiek een vreemd voorwerp in de twaalfvingerige darm wordt aangetroffen, wordt een duodenoscoop gebruikt.

Bij aanwezigheid van vreemde voorwerpen in de slokdarm wordt het apparaat alleen onder visuele controle ingebracht. Het onderzoek begint bij de orofarynx, de tongwortel en de sinus piriformis. Vreemde voorwerpen blijven daar vaak steken en röntgendiagnostiek is niet effectief. De meeste vreemde voorwerpen in de slokdarm blijven steken tussen de fysiologische vernauwingen I en II, wat overeenkomt met de Lammerdriehoek, waar een fysiologisch divertikel wordt gevormd. De wand van de slokdarm neemt hier niet deel aan de peristaltiek en vreemde voorwerpen blijven hier achter. Wanneer de slokdarm met lucht wordt uitgerekt, zakken ze naar beneden. Het is vaak mogelijk om het apparaat onder het vreemde voorwerp door te schuiven. Vreemde voorwerpen hebben vaak een ongewoon uiterlijk: er zitten vleesresten op het bot, het metaal wordt snel donker en krijgt een donkere of zwarte kleur. Vreemde voorwerpen zijn vaak bedekt met slijm en voedselresten, wat de diagnostiek bemoeilijkt. Als het vreemde voorwerp van tevoren bekend is, is dat een goede zaak, maar soms is de aard ervan extreem moeilijk te bepalen. Vreemde voorwerpen in de slokdarm zijn meestal gemakkelijk te diagnosticeren: een nauw lumen, vreemde voorwerpen zijn vaak enkelvoudig. Vreemde voorwerpen in de maag zijn vaak meervoudig. Het is noodzakelijk om te proberen vreemde voorwerpen weg te spoelen met stromend water.

Vervolgens worden de vreemde voorwerpen met een instrument gesorteerd - vreemde voorwerpen bevinden zich vaak op de grote kromming. De diagnose van vreemde voorwerpen in de twaalfvingerige darm is lastig. Vreemde voorwerpen met scherpe uiteinden en randen blijven hier steken. Bij onderzoek van de twaalfvingerige darm wordt de "corrugatie"-techniek gebruikt. Het is in de regel niet mogelijk om vreemde voorwerpen uit de dunne darm te verwijderen.

Methoden voor het verwijderen van vreemde voorwerpen

Verwijdering van vreemde voorwerpen uit de slokdarm. Vreemde voorwerpen kunnen uit de slokdarm worden verwijderd met behulp van starre en flexibele oesofagoscopen. Elk apparaat heeft zijn eigen indicaties voor gebruik. Bij aanwezigheid van grote vreemde voorwerpen die niet betrouwbaar kunnen worden verwijderd met kleine instrumenten die via het instrumentenkanaal van de fibroscoop worden ingebracht, wordt de voorkeur gegeven aan starre endoscopen. Het lumen van een starre oesofagoscoop is vrij groot en er kan een grote verscheidenheid aan instrumenten van de gewenste grootte doorheen worden gevoerd.

De keuze van het type endoscoop voor het verwijderen van een vreemd voorwerp hangt af van:

1. de aard, grootte, vorm en structuur van het vreemde lichaam;
2. de lokalisatie ervan en de complicaties die zich ontwikkelden;
3. de toestand en leeftijd van de patiënt;
4. beschikbaarheid van geschikte hulpmiddelen;
5. ervaring van de endoscopist.

De nieuwste ontwerpen van flexibele endoscopen, speciale manipulatoren en een gedetailleerde onderzoekstechniek maken het mogelijk om de meeste vreemde voorwerpen uit de slokdarm te verwijderen tijdens fibro-oesofagoscopie. Afhankelijk van het type vreemd voorwerp worden verschillende technieken gebruikt. De algemene technische vereisten voor het verwijderen van vreemde voorwerpen zijn als volgt:

1. alle handelingen moeten onder voortdurende visuele controle worden uitgevoerd;
2. Het is veiliger om een vreemd voorwerp te verwijderen met een constante toevoer van lucht, zodat plooien worden rechtgetrokken en het lumen van het orgaan wordt vergroot;
3. het vastpakken van een vreemd voorwerp moet stevig zijn en het verwijderen ervan moet soepel gebeuren, zonder geweld of forceren, vooral in gebieden met fysiologische vernauwing en de cricopharyngeale regio, waar het gemakkelijk is om de wanden van de slokdarm te beschadigen;
4. Nadat het vreemde voorwerp is verwijderd, moet er onmiddellijk een diagnostische oesofagoscopie worden uitgevoerd om beschadigingen aan de slokdarm uit te sluiten en om de toestand van de slokdarmwanden in het gebied waar het vreemde voorwerp zich bevond, te verduidelijken.

Er doen zich aanzienlijke moeilijkheden voor bij het verwijderen van scherpe voorwerpen (naalden, spelden): bij onnauwkeurige bewegingen van de endoscoop of het grijpinstrument kunnen ze de slokdarmwand binnendringen en uit het zicht verdwijnen. Als het vreemde voorwerp zich zo bevindt dat het onmogelijk is het uit de slokdarm te verwijderen, wordt de volgende methode gebruikt: het voorwerp wordt in de maag gebracht, gedraaid en in een gunstige positie verwijderd. Een scherp voorwerp dat de wand is binnengedrongen, wordt met een tang verwijderd en met een lus verwijderd.

Bij het verwijderen van een bot, grijp het met een instrument en oefen tractie naar u toe uit. Als dit gemakkelijk gaat, wordt het vreemde voorwerp samen met de endoscoop verwijderd. Als er tijdens de tractie elastische weerstand wordt gedetecteerd, is het bot gefixeerd: als er tijdens de tractie een plooi ontstaat, zit het bot vast ter hoogte van het slijmvlies; als er geen plooi ontstaat, zit het bot vast in de spierlaag. Probeer de wand van een van de randen weg te bewegen; pak hiervoor het vreemde voorwerp bij het slijmvlies vast. Als dit niet lukt, moet een rigide endoscoop worden ingebracht en moet het bot in het midden worden verbrijzeld. Stukken vlees in de slokdarm worden met een lus vastgepakt en door tractie geprobeerd te verwijderen. Als ze in de maag terechtkomen, worden ze niet verwijderd.

De meeste patiënten kunnen na verwijdering van een vreemd voorwerp onder observatie van een lokale arts blijven. Als er een vermoeden bestaat van slokdarmperforatie als gevolg van mislukte pogingen om een vreemd voorwerp te verwijderen en de patiënt geobserveerd moet worden, dient hij of zij opgenomen te worden op de afdeling chirurgie.

Mislukkingen bij het endoscopisch verwijderen van vreemde voorwerpen worden veroorzaakt door een schending van de technische methoden, het ontbreken van de benodigde instrumenten, een verkeerde keuze van het type endoscoop en de anesthesie, enz. Gemiddeld ligt het faalpercentage tussen de 1 en 3,5%. In deze gevallen worden verschillende soorten oesofagotomie gebruikt om vreemde voorwerpen te verwijderen.

Verwijdering van vreemde voorwerpen uit de maag en twaalfvingerige darm. Vóór de uitvinding van fibroscopen werd de chirurgische methode - laparotomie en gastrotomie - voornamelijk gebruikt om vreemde voorwerpen te verwijderen die in de maag of twaalfvingerige darm vastzaten. De komst van moderne endoscopen heeft deze situatie radicaal veranderd. Tegenwoordig is endoscopisch de belangrijkste methode voor het verwijderen van vreemde voorwerpen, zowel per ongeluk ingeslikt als in de maagholte gevormd.

De meeste ingeslikte kleine voorwerpen worden op natuurlijke wijze uitgescheiden. Een aanzienlijk deel (tot 85%) van de vreemde voorwerpen die in de maagholte vastzitten (bezoars) of tijdens een operatie achterblijven (zijden ligaturen, "verloren" drains, metalen nietjes, enz.) wordt met een endoscoop verwijderd, en slechts 12-15% van de vreemde voorwerpen wordt operatief verwijderd. Een operatie wordt alleen aanbevolen na endoscopische diagnostiek als het niet mogelijk is om het vreemde voorwerp tijdens de endoscopie te verwijderen. De meest voorkomende mislukkingen worden waargenomen bij endoscopische verwijdering van grote bezoars die niet kunnen worden verpulverd, platte vreemde voorwerpen (glas, platen) en grote voorwerpen waarvan de verwijdering de cardia en slokdarm kan beschadigen.

Het succes van de endoscopische verwijdering van vreemde voorwerpen uit de maag hangt grotendeels af van hoe de maag wordt voorbereid. Voedsel, vloeistof en slijm maken het moeilijk om een vreemd voorwerp te detecteren en stevig vast te pakken met een instrument. In sommige gevallen, als er inhoud in de maag zit, kan het vreemde voorwerp worden gedetecteerd door de positie van de patiënt te veranderen, maar het is beter om de maag te spoelen en de inhoud voorzichtig af te zuigen. Het vastpakken van voorwerpen is veel gemakkelijker bij gebruik van endoscopen met twee manipulatiekanalen. In dit geval fixeert en houdt één instrument het vreemde voorwerp vast, en het tweede grijpt het stevig vast. Meestal worden lussen gebruikt die worden gebruikt voor poliepectomie en mandjes. Het opgevangen voorwerp wordt naar de endoscooplens getrokken en samen met het voorwerp verwijderd onder constante visuele controle. Scherpe voorwerpen moeten dichter bij het stompe uiteinde worden vastgepakt, wat helpt om letsel aan het slijmvlies tijdens de extractie te voorkomen. Dit wordt ook vergemakkelijkt door het voorwerp zo dicht mogelijk bij de endoscoop te brengen.

Kleine en scherpe vreemde voorwerpen blijven meestal in de twaalfvingerige darm steken. Ze worden op dezelfde manier opgevangen en verwijderd als vreemde voorwerpen uit de maag.

Verwijderen van ligaturen.Moderne endoscopen maken het mogelijk om sommige gevolgen van eerdere operaties te elimineren. Na maagresectie, het hechten van geperforeerde ulcera, het aanleggen van bypass-biliodigestieve anastomosen, blijven er vaak zijden ligaturen achter in het lumen van de maag en de twaalfvingerige darm, wat diverse pijnlijke aandoeningen veroorzaakt. Bovendien leidt het verwijderen van ligaturen tot het stoppen van de ontsteking in de anastomosezone. Het verwijderen van ligaturen is een technisch eenvoudige manipulatie en kan zonder aanvullende anesthesie worden uitgevoerd, zowel in het ziekenhuis als in de polikliniek. Ligaturen worden verwijderd met een biopsietang of -tang met een sterke grip. Als de ligatuur de vorm van een lus heeft (meestal bij het aanbrengen van een continu draaiende hechting), stevig vastzit aan het weefsel, niet met aanzienlijke kracht loslaat en tractie pijn veroorzaakt, moet de ligatuur worden doorgeknipt met een schaar of een elektrocoagulator. De draad moet voorzichtig uit het weefsel worden getrokken, soms in meerdere stappen. Na het verwijderen van een stevig vastzittende ligatuur treedt er vrijwel altijd een matige bloeding op, die meestal vanzelf stopt en geen verdere medische ingrepen vereist.

Verwijdering van drainage uit de galwegen.Tijdens chirurgische ingrepen kunnen rubberen of plastic drains in het lumen van de galwegen achterblijven. Deze drains hebben hun functie direct na de operatie vervuld en kunnen vervolgens leiden tot de ontwikkeling van ernstige aandoeningen (mechanische geelzucht, purulente cholangitis, papillitis, chronische pancreatitis, ernstige duodenitis, enz.). Vóór de introductie van de endoscopische methode werden in dergelijke gevallen herhaaldelijk chirurgische ingrepen uitgevoerd. Het verwijderen van de "verloren" drainage met een endoscoop is een zeer effectieve therapeutische behandeling die de chirurgische methode van het verwijderen van drainage uit de galwegen volledig zou moeten vervangen.

Bij transpapillaire drainage veroorzaken het opvangen en verwijderen ervan geen problemen. Onder visuele controle wordt een poliepectomielus over het uiteinde van de drainage geplaatst dat uit de BDS steekt en aangedraaid. De opgevangen drainage wordt strak tegen de endoscoop getrokken en door de endoscoop te verwijderen, wordt het vreemde voorwerp in het lumen van de twaalfvingerige darm en verder in de maag verwijderd. Nadat de mate van opvang is bepaald en is gecontroleerd of het voorste (gevangen) uiteinde van de drainagebuis de slokdarm niet zal beschadigen, wordt de endoscoop samen met de drainage verwijderd.

Nadat de drainage is verwijderd, is het raadzaam om een revisie van het duodenum en in sommige gevallen de galwegen uit te voeren. Voor revisie van de galwegen worden BDS-katheterisatie en retrograde cholangiografie gebruikt.

Extractie van bezoars. Kleine bezoars zitten meestal niet stevig vast aan het maagslijmvlies; ze kunnen gemakkelijk worden losgemaakt en verplaatst van de plaatsen waar ze zijn ontstaan. Dit kan worden gedaan met behulp van een biopsietang en extractors. Een bezoar die niet groter is dan 1,5-2,0 cm hoeft niet te worden geëxtraheerd. Als de bezoar een dichte consistentie heeft en niet met een tang of ander hulpmiddel (mandje) kan worden vastgepakt, kan de bezoar in de maag worden gelaten of met het uiteinde van de endoscoop in de twaalfvingerige darm worden geplaatst. Als de bezoar niet is gefixeerd, komt deze vanzelf los.

Grote bezoars, met een diameter van meer dan 5 cm, kunnen meestal niet met een endoscoop worden verwijderd. Ze worden verwijderd nadat ze in meerdere stukken zijn gebroken. Fyto- en trichobezoars zijn het gemakkelijkst te vernietigen. Hiervoor worden poliepectomielussen gebruikt, soms in combinatie met elektrothermocoagulatie. Bezoars kunnen worden vernietigd met een krachtige tang, waarbij er achtereenvolgens stukjes worden afgebeten. Bezoarfragmenten worden verwijderd met lussen, grijpmandjes of door ze (meestal kleine) in de twaalfvingerige darm te brengen. Het breken en verwijderen van bezoars is een vrij langdurige procedure die veel geduld vereist van zowel de endoscopist als de patiënt.

Grote fragmenten die in het maag-darmkanaal achterblijven, kunnen complicaties veroorzaken, zoals een acute obstructieve darmobstructie. Na verwijdering van een bezoar uit de maag of twaalfvingerige darm is het noodzakelijk om de plaats waar deze is vastgezet zorgvuldig te onderzoeken, tot en met het uitvoeren van een gerichte biopsie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]