Techniek van hysteroscopie

Gashysteroscopie

Uitbreidende omgeving

Bij gashysteroscopie wordt koolstofdioxide gebruikt om de baarmoederholte te verwijden. Rubin was de eerste die in 1925 het gebruik van CO₂ bij hysteroscopie rapporteerde. _Een hysteroflator wordt gebruikt om gas in de baarmoederholte te brengen. Bij diagnostische hysteroscopie is de druk in de baarmoederholte voldoende (40-50 mm Hg) en de gasstroomsnelheid meer dan 50-60 ml/min. De belangrijkste indicator is de gastoevoersnelheid. Wanneer gas wordt toegevoerd met een snelheid van 50-60 ml/min, is zelfs het binnendringen van gas in een ader niet gevaarlijk, omdat koolstofdioxide gemakkelijk in het bloed oplost. Bij een CO₂- _{toevoersnelheid} van meer dan 400 ml/min treedt acidose op; het toxische effect van CO₂ _manifesteert zich dan in de vorm van hartfalen. Bij een gastoevoersnelheid van 1000 ml/min treedt de dood op (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). Bij een druk boven 100 mm Hg en _{een CO2-} stroomsnelheid boven 100 ml/min zijn gevallen van gasembolie gemeld. Het is daarom onaanvaardbaar om een laparoscopische insufflator of andere hulpmiddelen die niet bedoeld zijn voor hysteroscopie te gebruiken om gas in de baarmoederholte te brengen. Dit kan leiden tot ongecontroleerde gastoediening met hoge snelheid en de hierboven beschreven complicaties.

Diagnostische hysteroscopie duurt meestal enkele minuten en de kleine hoeveelheid gas die de buikholte binnendringt, wordt doorgaans snel geabsorbeerd zonder complicaties. Soms, als de eileiders goed open zijn, komt er gas in de buikholte terecht, wat lichte pijn in de rechterschouder kan veroorzaken, die na enige tijd vanzelf verdwijnt. Gashysteroscopie is eenvoudig uit te voeren en biedt een zeer goed beeld van de baarmoederholte, vooral bij postmenopauzale patiënten en in de proliferatieve fase van de menstruatiecyclus. Als er bloed in de baarmoederholte zit, veroorzaakt CO₂ _belletjes die het zicht beperken. In een dergelijke situatie is het noodzakelijk om over te schakelen op vloeistofhysteroscopie.

CO2 is niet verbrandingsbevorderend en kan _daarom veilig worden gebruikt in de elektrochirurgie, zoals ook werd gedaan bij de introductie van hysteroscopische sterilisatie door coagulatie van de openingen van de eileiders.

Bij langdurige operaties is koolstofdioxide echter onaanvaardbaar, omdat het niet de juiste omstandigheden schept vanwege aanzienlijke lekkage via de eileiders, het baarmoederhalskanaal en het operatiekanaal.

Bovendien wordt gashysteroscopie afgeraden bij cervicale misvormingen, wanneer het onmogelijk is om voldoende dichtheid te creëren en de baarmoederholte volledig te laten uitzetten, en wanneer men probeert een adaptercervixkapje te gebruiken, bestaat er risico op cervixletsel. Wanneer het myometrium door een kwaadaardige tumor wordt aangetast, kan het hermetisch afsluiten van de cervix met een adapter bijdragen aan een ruptuur van het baarmoederlichaam, zelfs bij geringe gasdruk.

Vanwege het mogelijke risico op gasembolie _wordt CO2 niet gebruikt voor curettage van de baarmoederholte. Nadelen van gashysteroscopie zijn onder andere de moeilijkheden bij het verkrijgen van _CO2.

Het gebruik van koolstofdioxide is aan te raden bij het uitvoeren van diagnostische hysteroscopie en als er geen bloederige afscheiding is.

Gashysteroscopie heeft daarom de volgende nadelen:

1. Onmogelijkheid om chirurgische ingrepen in de baarmoederholte uit te voeren.
2. Onmogelijkheid om een hysteroscopie uit te voeren bij baarmoederbloedingen.
3. Risico op gasembolie.
4. Hoge kosten.

Techniek

Bij het uitvoeren van gashysteroscopie is het beter om het cervixkanaal niet te verwijden, maar indien nodig worden Hegar-dilatatoren tot en met nr. 6-7 in het cervixkanaal ingebracht.

Afhankelijk van de grootte van de cervix wordt een adapterkapje van de juiste maat gekozen. Een Hegar-dilatator tot en met nr. 6-7 wordt in het adapterkanaal geplaatst, waarmee (nadat de kogeltang uit de cervix is verwijderd) het kapje op de cervix wordt geplaatst en vastgezet door onderdruk in het kapje te creëren met een speciale spuit of vacuümzuiging.

Nadat de dilatator uit de adaptercanule is verwijderd, wordt de hysteroscoopbehuizing zonder optische buis in de baarmoederholte ingebracht. Via het lichaamskanaal wordt 40-50 ml isotone natriumchlorideoplossing in de baarmoederholte gebracht (om het bloed uit de baarmoederholte te spoelen), waarna de oplossing door middel van zuiging wordt verwijderd.

_{Een lichtgeleider is verbonden met de optische buis van de hysteroscoop, waarvan de optiek aan de behuizing is bevestigd. Een buis voor de CO2-stroom} van de hysteroflator met een snelheid van 50-60 ml/min is verbonden met een van de kleppen in de behuizing. De druk in de baarmoederholte mag niet hoger zijn dan 40-50 mm Hg.

Vloeistofhysteroscopie

Uitbreidende omgeving

De meeste chirurgen geven de voorkeur aan vloeistofhysteroscopie. Met voldoende helder zicht maakt vloeistofhysteroscopie een eenvoudige monitoring van het verloop van hysteroscopische operaties mogelijk.

De vloeistof wordt onder een bepaalde druk in de baarmoederholte gebracht. Een te lage druk belemmert het zicht, waardoor de baarmoederholte niet voldoende kan uitzetten en beschadigde bloedvaten kunnen tamponneren. Een te hoge druk biedt uitstekend zicht, maar de vloeistof komt onder druk in de bloedsomloop terecht, met het risico op aanzienlijke vochtoverbelasting en stofwisselingsstoornissen. Daarom is het wenselijk om de druk in de baarmoederholte te regelen op een niveau van 40-100 mm Hg. Het meten van de intra-uteriene druk is wenselijk, maar niet noodzakelijk.

De vloeistof die door de uitstroomklep of het verwijde cervixkanaal stroomt, moet worden opgevangen en het volume ervan moet continu worden gemeten. Het vochtverlies mag niet meer dan 1500 ml bedragen. Tijdens diagnostische hysteroscopie bedraagt dit verlies gewoonlijk niet meer dan 100-150 ml, en bij kleine ingrepen niet meer dan 500 ml. Bij perforatie van de baarmoeder neemt het vochtverlies onmiddellijk sterk toe; het stopt met stromen door de klep of de cervix en blijft in de buikholte.

Voor het vergroten van de baarmoederholte wordt onderscheid gemaakt tussen hoog- en laagmoleculaire vloeistoffen.

Vloeistoffen met een hoog molecuulgewicht: 32% dextran (giscon) en 70% dextrose. Ze behouden de nodige uitzetting van de baarmoederholte, vermengen zich niet met bloed en bieden een goed overzicht. Zelfs 10-20 ml van een dergelijke oplossing, geïnjecteerd in de baarmoederholte met een spuit, is voldoende voor een duidelijk overzicht. Oplossingen met een hoog molecuulgewicht zijn echter vrij duur en zeer viskeus, wat tot werkproblemen leidt. Zorgvuldige reiniging en spoeling van instrumenten is noodzakelijk om verstopping van de kranen voor de aan- en afvoer van vloeistof te voorkomen wanneer deze oplossingen uitdrogen. Het belangrijkste nadeel van deze media is de mogelijkheid van een anafylactische reactie en coagulopathie. Bij een vertraagde hysteroscopie kan dextran in de buikholte terechtkomen en, na opname in het vaatbed vanwege de hyperosmolaire eigenschappen, overbelasting veroorzaken, wat kan leiden tot longoedeem of DIC-syndroom. Cleary et al. (1985) toonden in hun studies aan dat voor elke 100 ml hoogmoleculair dextran dat het vaatbed binnenkomt, het circulerende bloedvolume met 800 ml toeneemt. Bovendien verloopt de absorptie van deze oplossingen vanuit de buikholte traag en bereikt deze pas een piek op de derde of vierde dag.

Vanwege al deze tekortkomingen worden hoogmoleculaire vloeibare media momenteel nog maar zelden gebruikt. In sommige landen (bijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk) is het gebruik ervan bij hysteroscopie zelfs verboden.

Laagmoleculaire oplossingen: gedestilleerd water, fysiologische oplossing, Ringer- en Hartmann-oplossingen, 1,5% glycine-oplossing, 3 en 5% sorbitoloplossing, 5% glucose-oplossing, mannitol. Dit zijn de belangrijkste dilaterende media die in moderne hysteroscopie worden gebruikt.

1. Gedistilleerd water kan worden gebruikt voor diagnostische en operatieve hysteroscopie, kortdurende manipulaties en operaties. Het is belangrijk om te weten dat wanneer meer dan 500 ml gedestilleerd water in het vaatbed wordt opgenomen, het risico op intravasculaire hemolyse, hemoglobinurie en, als gevolg daarvan, nierfalen toeneemt.
2. Fysiologische oplossingen, Ringer- en Hartmann-oplossingen zijn beschikbare en goedkope media. Deze vloeistoffen zijn isotoon ten opzichte van bloedplasma en kunnen gemakkelijk uit het vaatstelsel worden verwijderd zonder ernstige problemen te veroorzaken. Isotone oplossingen worden met succes gebruikt tijdens hysteroscopie bij baarmoederbloedingen, omdat ze gemakkelijk oplossen in bloed, bloed en fragmenten van verwijderd weefsel uit de baarmoederholte wegspoelen en een redelijk goed zicht bieden. Deze oplossingen zijn onaanvaardbaar in de elektrochirurgie vanwege hun elektrische geleidbaarheid en worden alleen aanbevolen voor diagnostische hysteroscopie, operaties met mechanische weefseldissectie en laserchirurgie.
3. Bij elektrochirurgische ingrepen worden niet-elektrolytoplossingen van glycine, sorbitol en mannitol gebruikt. Het is toegestaan om een 5% glucose-oplossing, rheopolyglucine en polyglucine te gebruiken. Deze zijn relatief goedkoop en toegankelijk, maar vereisen zorgvuldige controle van de hoeveelheid ingebrachte en afgevoerde vloeistof. Het verschil mag niet groter zijn dan 1500-2000 ml om een significante toename van het circulerende bloedvolume te voorkomen, wat kan leiden tot elektrolytstoornissen en long- en hersenoedeem.
   • Glycine is een 1,5% oplossing van het aminozuur glycine. Het gebruik ervan werd voor het eerst beschreven in 1948 (Nesbit en Glickman). Na absorptie wordt glycine gemetaboliseerd en via de nieren en lever uitgescheiden. Daarom wordt glycine met voorzichtigheid voorgeschreven bij lever- en nierfunctiestoornissen. Gevallen van verdunningshyponatriëmie zijn beschreven, zowel bij transurethrale resectie van de prostaat als bij intra-uteriene resectoscopie.
   • 5% sorbitol, 5% glucose - isotone oplossingen, gemakkelijk mengbaar met bloed, bieden een redelijk goede zichtbaarheid en worden snel uit het lichaam verwijderd. Als een grote hoeveelheid van deze oplossingen in het vaatbed terechtkomt, zijn hyponatriëmie en postoperatieve hyperglykemie mogelijk.
   • Mannitol is een hypertone oplossing met een sterk diuretisch effect, waarbij voornamelijk natrium en zeer weinig kalium wordt verwijderd. Hierdoor kan mannitol aanzienlijke elektrolytstoornissen en longoedeem veroorzaken.

Vloeibare media die gebruikt worden om de baarmoederholte te verwijden hebben de volgende nadelen:

• Verkleining van het gezichtsveld met 30°.
• Verhoogd risico op infectieuze complicaties.
• Risico op anafylactische shock, longoedeem en coagulopathie bij gebruik van oplossingen met een hoog moleculair gewicht.
• Mogelijkheid van overbelasting van het vaatbed met alle gevolgen van dien.

Techniek

Bij het uitvoeren van vloeistofhysteroscopie met behulp van verschillende mechanische apparaten voor vloeistoftoediening, is het raadzaam om het cervicale kanaal zoveel mogelijk te verwijden voor een betere vloeistofafvoer (Hegar-dilatatoren tot en met nr. 11-12).

Bij gebruik van een systeem met constante aan- en afvoer van vloeistof en een operatiehysteroscoop (Continue doorstroming) is het raadzaam het cervixkanaal te verruimen tot nr. 9-9,5.

De telescoop wordt in de hysteroscoop geplaatst en vastgezet met een vergrendelingsklem. Aan de hysteroscoop zijn een flexibele lichtgeleider met een lichtbron, een geleider die het apparaat verbindt met het medium voor het verwijden van de baarmoederholte en een videocamera bevestigd. Voordat de hysteroscoop in de baarmoederholte wordt ingebracht, wordt de toevoer van vloeistof voor het verwijden van de baarmoederholte gecontroleerd, wordt de lichtbron ingeschakeld en wordt de camera scherpgesteld.

De hysteroscoop wordt in de baarmoederhals ingebracht en onder visuele controle geleidelijk naar binnen geschoven. Er wordt gewacht tot de baarmoederholte voldoende is uitgerekt. De openingen van de eileiders dienen als herkenningspunten om te controleren of de hysteroscoop zich in de baarmoederholte bevindt. Als gasbellen of bloed het onderzoek verstoren, moet even worden gewacht tot de uitstromende vloeistof deze afvoert.

Het is het beste om de hysteroscoop eerst in te brengen met de instroomklep half open en de uitstroomklep volledig open. Indien nodig kunnen deze kleppen gedeeltelijk of volledig worden gesloten om de mate van uitzetting van de baarmoederholte te reguleren en het zicht te verbeteren.

Alle wanden van de baarmoederholte, het gebied rond de eileidermonden en het cervixkanaal bij de uitgang worden zorgvuldig één voor één onderzocht. Tijdens het onderzoek is het noodzakelijk om te letten op de kleur en dikte van het endometrium, de correspondentie met de dag van de menstruatie- en eierstokcyclus, de vorm en grootte van de baarmoederholte, de aanwezigheid van pathologische formaties en insluitsels, het reliëf van de wanden en de toestand van de eileidermonden.

Indien focale pathologie van het endometrium wordt vastgesteld, wordt een gerichte biopsie uitgevoerd met behulp van een biopsietang die via het operatiekanaal van de hysteroscoop wordt ingebracht. Indien er geen focale pathologie is, wordt de telescoop uit de baarmoeder verwijderd en wordt een aparte diagnostische curettage van het baarmoederslijmvlies uitgevoerd. De curettage kan mechanisch of vacuüm zijn.

De belangrijkste oorzaken van slecht zicht kunnen gasbellen, bloed en onvoldoende verlichting zijn. Bij vloeistofhysteroscopie is het noodzakelijk om het vloeistoftoevoersysteem zorgvuldig te controleren om te voorkomen dat er lucht onder druk binnendringt en om een optimale vloeistofstroom te handhaven om de baarmoederholte van bloed te ontdoen.

Microhysteroscopie

Er zijn momenteel twee typen Hamou-microhysteroscopen bekend: I en II. Hun kenmerken zijn hierboven weergegeven.

De Microhysteroscoop I is een origineel multifunctioneel instrument. Het kan gebruikt worden om het baarmoederslijmvlies zowel macro- als microscopisch te onderzoeken. Macroscopisch wordt het slijmvlies bekeken met een panoramische opname, en microscopisch onderzoek van cellen wordt uitgevoerd met de contactmethode na intravitale celkleuring.

Eerst wordt een standaard panoramisch onderzoek uitgevoerd, waarbij indien mogelijk speciale aandacht wordt besteed aan een atraumatische doorgang door het cervixkanaal onder constante visuele controle.

Door de hysteroscoop geleidelijk op te schuiven, wordt het slijmvlies van het cervixkanaal onderzocht. Vervolgens wordt de gehele baarmoederholte panoramisch onderzocht, waarbij de endoscoop wordt gedraaid. Indien atypische veranderingen in het endometrium worden vermoed, wordt het directe oculair vervangen door een lateraal oculair en wordt een panoramisch onderzoek van het slijmvlies van de baarmoederholte uitgevoerd met een 20-voudige vergroting. Met deze vergroting is het mogelijk om de dichtheid van de klierstructuren van het endometrium te beoordelen, evenals de aan- of afwezigheid van dystrofische en andere veranderingen, en de aard van de locatie van de bloedvaten. Met dezelfde vergroting wordt een gedetailleerd onderzoek van het slijmvlies van het cervixkanaal uitgevoerd, met name het distale gedeelte (cervicoscopie). Vervolgens wordt microcolpohysteroscopie uitgevoerd.

De eerste fase van het onderzoek van de baarmoederhals met een microhysteroscoop (20x vergroting) is colposcopie. Vervolgens wordt de baarmoederhals behandeld met een oplossing van methyleenblauw. De vergroting wordt verhoogd naar 60x en er vindt een microscopisch onderzoek plaats met een direct oculair, waarbij het distale uiteinde ervan de baarmoederhalsweefsels raakt. Het beeld wordt scherpgesteld met een schroef. Deze vergroting maakt het mogelijk om celstructuren te onderzoeken en atypische gebieden te identificeren. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de transformatiezone.

De tweede fase van microcolposcopie is een onderzoek van de cervix met een 150-voudige vergroting, onderzoek op cellulair niveau. Het onderzoek wordt uitgevoerd via een zij-oculair, waarbij het distale uiteinde tegen het epitheel wordt gedrukt. Met een dergelijke vergroting worden alleen pathologische gebieden onderzocht (bijvoorbeeld proliferatiezones).

De techniek van microcolpohysteroscopie is vrij complex en vereist uitgebreide ervaring, niet zozeer met hysteroscopie als wel met cytologie en histologie. De complexiteit van de beeldbeoordeling ligt ook in het feit dat de cellen na intravitale kleuring worden onderzocht. Om de genoemde redenen hebben microhysteroscoop I en microcolpohysteroscopie geen brede toepassing gevonden.

De microhysteroscoop II wordt veel gebruikt bij operatieve hysteroscopie. Dit model maakt panoramisch onderzoek van de baarmoederholte zonder vergroting, macrohysteroscopie met 20x vergroting en microhysteroscopie met 80x vergroting mogelijk. De applicatietechniek is dezelfde als hierboven beschreven. Met de microhysteroscoop II worden operatieve hysteroscopische ingrepen uitgevoerd met semi-rigide en rigide chirurgische endoscopische instrumenten. Daarnaast wordt een resectoscoop met dezelfde telescoop gebruikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]