Mitralisklep

De mitralisklep is een anatomische en functionele structuur van het hart met een trechtervorm, bestaande uit een vezelige ring, slippen met koorden, papillaire spieren, functioneel verbonden met de aangrenzende delen van de linkerboezem en de linkerkamer.

De vezelige ring van de mitralisklep wordt gevormd door de linker en rechter vezelige driehoeken en de vezelige strengen (takken) die daaruit voortkomen. De mediale (anterieure) takken, die met elkaar verbonden zijn, vormen het zogenaamde mitralis-aorta-contact, of subaorta-gordijn, dat de inlaat- en uitlaatopeningen van de linker hartkamer scheidt. De laterale (posterieure) strengen van beide vezelige driehoeken vormen de achterste "halve cirkel" van de linker vezelige ring, vaak verdund en slecht gedefinieerd door het achterste derde deel. De vezelige ring van de mitralisklep maakt deel uit van het vezelige raamwerk van het hart.

De belangrijkste cuspen die de mitralisklep vormen, zijn de voorste (aorta- of septum) en de achterste (muur). De aanhechtingslijn van de voorste cusp beslaat minder dan de helft van de omtrek van de fibreuze ring. Het grootste deel van de omtrek wordt ingenomen door de achterste cusp. De voorste cusp, vierkant of driehoekig van vorm, heeft een groter oppervlak dan de achterste cusp. De brede en beweeglijke voorste cusp speelt de hoofdrol bij de sluitfunctie van de mitralisklep, terwijl de achterste cusp voornamelijk een ondersteunende functie vervult. Het aantal cuspen varieert: twee cuspen bij 62% van de mensen, drie bij 19%, vier bij 11% en vijf bij 8%. De gebieden waar de cuspen met elkaar verbonden zijn, worden commissuren genoemd. Er zijn anterolaterale en posteromediale commissuren. De commissuren bevinden zich gewoonlijk op een afstand van 3-8 mm van de fibreuze ring die de mitralisklep vormt. Het intra-atriale topografische herkenningspunt voor de rechter fibreuze driehoek is de postero-interne commissuur van de mitralisklep, en omgekeerd. Om de pathologisch veranderde commissuur te bepalen, worden ze geleid door de verdieping in de wand van het linker atrium in dit gebied. De anterolaterale commissuur van de mitralisklep komt overeen met het gebied van de linker fibreuze driehoek, waar de circumflexe arterie vrij dicht langs loopt. De koorden verbinden de cuspis met de papillairspieren en het aantal koorden kan oplopen tot enkele tientallen. Van de voorste papillairspieren lopen er 5 tot 20 koorden, van de achterste papillairspieren 5 tot 30. Er zijn koorden van de 1e (marginale), 2e (ondersteunende of ventriculaire) en 3e (annulaire of basale) orde, die respectievelijk vastzitten aan de vrije rand, het ventriculaire oppervlak en de basis van de cuspen. Marginale koorden kunnen zich verdelen in verschillende terminale takken. Daarnaast worden commisurale (waaiervormige) koorden onderscheiden, dit zijn kleine marginale koorden (tot 5-7) die zich uitstrekken vanuit één centrale commisurale koorde. Waaiervormige koorden zijn vastgehecht aan de vrije rand van het commisurale segment van elke klep. Er worden ook paracommissurale en paramediane koorden onderscheiden, die onder een hoek vastzitten aan de overeenkomstige helft van de voorste klep. De krachtigste koorden van de 2e orde zijn meestal vastgehecht aan de grens tussen de ruwe en koordevrije centrale zone van de voorste klep. Op de achterste klep zijn er, naast de koorden van de 1e en 2e orde, basale en musculaire koorden die zich rechtstreeks uitstrekken vanaf de wand van het linkerventrikel.

De peesvormige chordae van beide cuspen ontspringen vanuit twee groepen papillairspieren - anterieur (anterolateraal) en posterieur (posteromediaal). Het aantal papillairspieren in het linkerventrikel varieert van 2 tot 6. In dit geval ontspringen de chordae vanuit elke spiergroep zowel aan de anterieure als aan de posterieure cuspen. Beide spieren liggen loodrecht op het vlak van een formatie zoals de mitralisklep en beginnen nabij de grens tussen het apicale en middelste derde deel van de vrije wand van het linkerventrikel. De anterieure papillairspier ontspringt vanuit de anterieure wand van het ventrikel, en de posterieure spier - vanuit de achterste wand nabij de verbinding met het interventriculaire septum. De rechter en linker papillairspieren worden voornamelijk van bloed voorzien door de septumtakken van respectievelijk de rechter en linker kransslagaders.

De mitralisklep sluit en opent met een actieve beweging waaraan de meeste componenten van het mitralisklepapparaat gelijktijdig deelnemen. Het sluiten van de mitralisklep begint in de diastole (vroegdiastolische sluitfase van de cuspis) tijdens de snelle vulling van het ventrikel.

Wervelingen die zich achter de klepslippen vormen, zorgen voor hun convergentie tijdens diastole. Contractie van de atria versterkt het effect van het bedekken van de slippen door de spanning van de atriumspierbundels.

Aan het begin van de systole sluiten de cuspis die de mitralisklep vormen met hun vrije randen als gevolg van de contractie van het linkerventrikel en het optreden van een omgekeerde gradiënt op de klep. De achterste cuspis verschuift naar voren richting de septumcuspis als gevolg van de vernauwing van de opening (met 20-40%) langs het muurgedeelte van de fibreuze ring. Meer dan de helft van de vernauwing van de fibreuze ring vindt plaats tijdens de atriale systole, en de resterende vernauwing is te wijten aan de contractie van de basale segmenten van het linkerventrikelmyocard. In dit geval nemen de anteroposterieure (met 6%) en mediolaterale (met 13%) groottes van de mitralisklepopening af, neemt de coaptatiezone van de cuspis toe en neemt de betrouwbaarheid van de klepsluiting toe. De grootte van het voorste segment van de fibreuze ring die de mitralisklep vormt, blijft vrijwel onveranderd gedurende de hartcyclus. Verwijding van de linker hartkamers, verminderde contractiliteit van de hartspier, ritme- en geleidingsstoornissen kunnen de contractie van de fibreuze ring beïnvloeden. Tijdens de vroege ejectiefase, wanneer de druk in het linkerventrikel snel toeneemt, zorgt isometrische contractie van de papillairspieren ervoor dat de klepbladen gesloten blijven. Tijdens de late ejectiefase helpt verkorting van de papillairspieren (gemiddeld 34%) een klepbladprolaps in het linker atrium te voorkomen, doordat de afstand tussen de mitralisklep en de apex van het hart afneemt.

In de expulsiefase stabiliseren de ondersteunende koorden en de fibreuze ring de mitralisklep in één vlak, en de grootste spanning valt op de ruwe coaptatiezone van de cuspis. De druk op de coaptatiezone van beide gesloten cuspis is echter in evenwicht, wat vermoedelijk zorgt voor de vorming van matige spanning langs de ruwe rand. De voorste cuspis, die de mitralisklep vormt, grenst aan de aortawortel onder een hoek van 90°, waardoor de positie in systole parallel aan de bloedstroom is, waardoor de spanning erop wordt verminderd.

De mitralisklep opent niet alleen onder invloed van hemodynamische mechanismen, maar ook met de actieve deelname van alle structuren van het mitralisklepapparaat. De klep opent tijdens de fase van isovolumetrische relaxatie van het linkerventrikel door een toename van de afstand tussen de apex en de basis (met een verandering in de vorm van het linkerventrikel), alsook door de voortdurende contractie van de papillairspieren. Dit draagt bij aan de vroege divergentie van de cuspis. Tijdens de diastole wordt de ongehinderde doorstroming van bloed van het atrium naar het ventrikel mogelijk gemaakt door de excentrische expansie van het achterste deel van de fibreuze ring en de bijbehorende verplaatsing van de murale cuspis.