Myocardinfarct: behandeling

De behandeling van een hartinfarct is gericht op het beperken van de schade, het opheffen van ischemie, het beperken van de infarctzone, het verminderen van de belasting van het hart en het voorkomen of behandelen van complicaties. Een hartinfarct is een medische noodsituatie; de uitkomst hangt grotendeels af van de snelheid van diagnose en behandeling.

De behandeling van een myocardinfarct vindt gelijktijdig met de diagnose plaats. Het is noodzakelijk om betrouwbare veneuze toegang te garanderen, de patiënt zuurstof toe te dienen (meestal 2 liter via een neuskatheter) en te beginnen met het monitoren van het ECG in één afleiding. Prehospitale maatregelen tijdens de spoedeisende hulp (waaronder ECG, aspirine kauwen, vroegtijdige trombolyse bij de eerste gelegenheid en transport naar een geschikt ziekenhuis) kunnen het risico op mortaliteit en complicaties verminderen.

Vroege resultaten van hartmarkers helpen bij het identificeren van laagrisicopatiënten met verdenking op ACS (bijvoorbeeld patiënten met aanvankelijk negatieve hartmarkers en ECG). Deze patiënten kunnen worden opgenomen op een 24-uurs observatieafdeling of een hartbewakingscentrum. Patiënten met een hoger risico dienen te worden doorverwezen naar een afdeling met monitoringmogelijkheden of een gespecialiseerde hartbewakingsafdeling. Er zijn verschillende geaccepteerde risicostratificatieschalen. De Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score is waarschijnlijk de meest gebruikte. Patiënten met verdenking op HSTHM en een matig tot hoog risico dienen te worden opgenomen op een hartbewakingsafdeling. Patiënten met STHM worden doorverwezen naar een gespecialiseerde hartbewakingsafdeling.

Voor routinematige continue bewaking zijn hartslag, hartritme en een ECG met één afleiding nuttig. Sommige artsen adviseren echter routinematige ECG-bewaking met meerdere afleidingen en continue ST-segmentregistratie om voorbijgaande veranderingen in het ST-segment te detecteren. Dergelijke symptomen, zelfs bij asymptomatische patiënten, wijzen op ischemie en kunnen helpen bij het identificeren van patiënten met een hoog risico die mogelijk een agressievere evaluatie en behandeling nodig hebben.

Gekwalificeerde verpleegkundigen kunnen hartritmestoornissen herkennen aan de hand van ECG-gegevens en de behandeling starten volgens het juiste protocol. Alle medewerkers moeten in staat zijn om hartreanimatie uit te voeren.

Ook bijkomende ziekten (bijvoorbeeld bloedarmoede en hartfalen) moeten actief behandeld worden.

De afdeling voor dergelijke patiënten moet rustig en kalm zijn, bij voorkeur met eenpersoonskamers; vertrouwelijkheid van de monitoring is essentieel. Bezoek en telefoongesprekken met familieleden zijn de eerste dagen meestal beperkt. Een wandklok, kalender en raam helpen de patiënt zich te oriënteren en voorkomen een gevoel van isolement, evenals de beschikbaarheid van radio, televisie en kranten.

Strikte bedrust is verplicht gedurende de eerste 24 uur. Op de eerste dag mogen patiënten zonder complicaties (bijv. hemodynamische instabiliteit, aanhoudende ischemie) en patiënten die de myocardperfusie succesvol hebben hersteld met fibrinolytische middelen of NOVA, op een stoel zitten, passieve oefeningen doen en een nachtkastje gebruiken. Naar het toilet lopen en licht papierwerk doen is binnenkort weer toegestaan. Bij ineffectief herstel van de perfusie of complicaties krijgen patiënten een langere bedrust voorgeschreven, maar zij (vooral ouderen) dienen zo snel mogelijk weer te gaan bewegen. Langdurige bedrust leidt tot een snel verlies van fysieke vermogen met de ontwikkeling van orthostatische hypotensie, verminderde prestaties, een verhoogde hartslag tijdens inspanning en een verhoogd risico op diepe veneuze trombose. Langdurige bedrust versterkt ook het gevoel van depressie en hulpeloosheid.

Angst, stemmingswisselingen en een negatieve houding komen vaak voor. Lichte kalmeringsmiddelen (meestal benzodiazepinen) worden vaak voorgeschreven, maar veel deskundigen zijn van mening dat dergelijke medicijnen zelden nodig zijn.

Depressie ontwikkelt zich meestal vanaf de derde dag van de ziekte en (bij bijna alle patiënten) tijdens het herstel. Na de acute fase van de ziekte is de belangrijkste taak vaak om de patiënt uit de depressie te halen, te revalideren en preventieve programma's op lange termijn te implementeren. Overmatig aandringen op rust in bed, inactiviteit en het benadrukken van de ernst van de ziekte versterken de depressieve toestand. Patiënten moeten daarom worden aangemoedigd om zo snel mogelijk te gaan zitten, uit bed te komen en toegankelijke fysieke activiteit te starten. De symptomen van de ziekte, de prognose en het individuele revalidatieprogramma moeten uitgebreid met de patiënt worden besproken.

Het is belangrijk om een normale darmfunctie te behouden door laxeermiddelen (bijv. bisacodyl) voor te schrijven om constipatie te voorkomen. Urineretentie komt vaak voor bij ouderen, vooral na enkele dagen bedrust of wanneer atropine wordt voorgeschreven. Soms moet een katheter worden ingebracht, maar meestal verdwijnt de aandoening spontaan wanneer de patiënt opstaat of op het toilet gaat zitten.

Omdat roken in het ziekenhuis verboden is, kan een ziekenhuisopname helpen bij het stoppen met roken. Alle zorgverleners dienen de patiënt voortdurend aan te moedigen om volledig te stoppen met roken.

Hoewel bijna alle patiënten in de acute toestand een slechte eetlust hebben, zorgt smakelijk eten in kleine hoeveelheden voor een goed humeur. Een licht dieet (1500 tot 1800 kcal/dag) wordt meestal voorgeschreven, met een natriuminname die beperkt is tot 2-3 g. Bij patiënten zonder tekenen van hartfalen is natriumbeperking na de eerste 2 of 3 dagen niet nodig. Patiënten krijgen een dieet voorgeschreven met weinig cholesterol en verzadigde vetten om hen te leren gezond te eten.

Omdat pijn op de borst die gepaard gaat met een myocardinfarct meestal binnen 12 tot 24 uur verdwijnt, is pijn op de borst die langer aanhoudt of terugkeert een indicatie voor nader onderzoek. Dit kan wijzen op complicaties zoals aanhoudende ischemie, pericarditis, longembolie, longontsteking, gastritis of een zweer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Medicijnen tegen een hartinfarct

Bloedplaatjesaggregatieremmers en antitrombotica worden vaak gebruikt om trombusvorming te voorkomen. Anti-ischemische middelen (bijv. bètablokkers, intraveneuze nitroglycerine) worden vaak toegevoegd, vooral in situaties waarin pijn op de borst of hypertensie aanhoudt. Fibrinolytica worden soms gebruikt bij STMM, maar verslechteren de prognose bij instabiele angina pectoris of HSTMM.

Pijn op de borst kan worden verlicht door toediening van morfine of nitroglycerine. Morfine intraveneus toegediend in een dosis van 2 tot 4 mg, indien nodig na 15 minuten herhaald, is zeer effectief, maar kan de ademhaling onderdrukken, de contractiliteit van het myocard verminderen en is een krachtige veneuze vaatverwijder. Arteriële hypotensie en bradycardie na morfine kunnen worden behandeld door de armen snel omhoog te heffen. Nitroglycerine wordt aanvankelijk sublinguaal toegediend en vervolgens, indien nodig, intraveneus via een infuus toegediend.

Bij opname op de spoedeisende hulp hebben de meeste patiënten een normale of licht verhoogde bloeddruk. In de daaropvolgende uren daalt de bloeddruk geleidelijk. Als de hypertensie langdurig aanhoudt, worden bloeddrukverlagende medicijnen voorgeschreven. Intraveneuze nitroglycerine heeft de voorkeur: het verlaagt de bloeddruk en ontlast het hart. Ernstige arteriële hypotensie of andere tekenen van shock zijn onheilspellende symptomen en moeten intensief worden behandeld met intraveneuze vloeistoffen en (soms) vasopressoren.

Antitrombocytenmiddelen

Voorbeelden van plaatjesaggregatieremmers zijn aspirine, clopidogrel, ticlopidine en glycoproteïne IIb/IIIa-receptorremmers. Alle patiënten krijgen aanvankelijk aspirine 160-325 mg (gewone tabletten, niet de snel oplossende vorm), tenzij gecontra-indiceerd. Daarna krijgen ze 81 mg eenmaal daags gedurende een lange periode. Het kauwen van de tablet vóór het doorslikken versnelt de absorptie. Aspirine verlaagt zowel het risico op sterfte op korte als op lange termijn. Als dit geneesmiddel niet kan worden voorgeschreven, kan clopidogrel (75 mg eenmaal daags) of ticlopidine (250 mg tweemaal daags) worden gebruikt. Clopidogrel heeft ticlopidine grotendeels vervangen omdat ticlopidine een risico op neutropenie met zich meebrengt, waardoor regelmatige controle van het aantal witte bloedcellen noodzakelijk is. Patiënten met instabiele angina pectoris of HSTMM die geen vroege chirurgische behandeling gepland hebben, krijgen gelijktijdig acetylsalicylzuur en clopidogrel voorgeschreven gedurende ten minste 1 maand.

Glycoproteïne IIb/IIIa-receptorremmers (abciximab, tirofiban, eptifibatide) zijn krachtige plaatjesaggregatieremmers die intraveneus worden toegediend. Ze worden het vaakst gebruikt in combinatie met NOVA, met name wanneer er sprake is van stentplaatsing. De resultaten zijn optimaal wanneer deze geneesmiddelen ten minste 6 uur vóór NOVA worden toegediend. Indien NOVA niet wordt uitgevoerd, zijn glycoproteïne IIb/IIIa-receptorremmers gereserveerd voor patiënten met een hoog risico, met name patiënten met verhoogde hartmarkers, patiënten met aanhoudende symptomen ondanks adequate medicamenteuze behandeling, of een combinatie van deze factoren. Deze geneesmiddelen worden gedurende 24 tot 36 uur toegediend en er wordt angiografie uitgevoerd vóór het einde van de toedieningsperiode. Routinematig gebruik van glycoproteïne IIb/IIIa-receptorremmers met fibrinolytica wordt momenteel niet aanbevolen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antitrombotische geneesmiddelen (anticoagulantia)

Laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) of ongefractioneerde heparine wordt meestal voorgeschreven, tenzij gecontra-indiceerd (bijv. actieve bloeding of eerder gebruik van streptokinase of anistreplase). Beide geneesmiddelen kunnen worden gebruikt bij instabiele angina pectoris en HSTMM. Bij STMM hangt de keuze af van de methode om de myocardperfusie te herstellen. Bij gebruik van ongefractioneerde heparine is monitoring van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) gedurende 6 uur noodzakelijk, vervolgens elke 6 uur totdat de waarde 1,5-2 keer de controletijd is; bij het voorschrijven van LMWH is APTT-testen niet nodig.

Fibrinolytische medicijnen verkrijgbaar in de VS

Kenmerkend	Streptokinase	Nystreplaza	Alteplase	Tenecteplase
Dosis voor intraveneuze toediening	1,5x10 6 eenheden in 30-60 minuten	30 mg in 5 minuten	15 mg bolus, daarna 0,75 mg/kg gedurende de volgende 30 min (max. 50 mg), daarna 0,50 mg/kg gedurende 60 min (max. 35 mg) tot een totale dosis van 100 mg	Berekend op basis van lichaamsgewicht, eenmalige bolus in 5 seconden: <60 kg-30 mg; 60-69 kg - 35 mg; 70-79 kg - 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Halveringstijd, min	20	100	6	De initiële halfwaardetijd bedraagt 20-24 min.; de halfwaardetijd van de resterende hoeveelheid bedraagt 90-130 min.
Competitieve interactie met natriumheparine	Nee	Nee	Ja	Ja
Allergische reacties	Ja Uitgedrukt	Ja Uitgedrukt	Zelden Matig	Zelden Matig
Frequentie van intracerebrale bloedingen, %	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Myocardiale rekanalisatiesnelheid in 90 min, %	40	63	79	80
Aantal geredde levens per 100 behandelde patiënten	2,5	2,5	3.5	3.5
Kosten van een dosis	Goedkoop	Duur	Zeer duur	Zeer duur

Enoxaparinenatrium is de LMWH van keuze en is het meest effectief wanneer het direct na aankomst in het ziekenhuis wordt toegediend. Nadroparinecalcium en dalteparinenatrium zijn ook effectief. De eigenschappen van hirudine en bivalirudine, nieuwe directe anticoagulantia, vereisen verder klinisch onderzoek.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Bètablokkers

Deze medicijnen worden niet alleen voorgeschreven als er contra-indicaties zijn (zoals bradycardie, hartblok, arteriële hypotensie of astma), vooral niet bij patiënten met een hoog risico.

Bètablokkers verlagen de hartslag, bloeddruk en contractiliteit, waardoor de hartbelasting en zuurstofbehoefte afnemen. Intraveneuze toediening van bètablokkers in de eerste uren verbetert de prognose door de infarctgrootte, het recidiefpercentage, de incidentie van ventrikelfibrilleren en het sterfterisico te verminderen. De grootte van het infarct bepaalt grotendeels de hartfunctie na herstel.

Tijdens behandeling met bètablokkers is zorgvuldige controle van de bloeddruk en hartslag noodzakelijk. Indien bradycardie en arteriële hypotensie optreden, wordt de dosis verlaagd. Ernstige bijwerkingen kunnen volledig worden geëlimineerd door toediening van de bèta-adrenerge agonist isoprotenolum in een dosis van 1-5 mcg/min.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nitraten

Bij sommige patiënten wordt kortwerkende nitraatnitroglycerine gegeven om de belasting van het hart te verminderen. Dit medicijn verwijdt aderen, slagaderen en arteriolen, waardoor de pre- en afterload van de linker hartkamer afneemt. Hierdoor neemt de zuurstofbehoefte van het myocard af en daarmee ook de ischemie. Intraveneuze nitroglycerine wordt aanbevolen gedurende de eerste 24-48 uur bij patiënten met hartfalen, een eerder uitgebreid myocardinfarct, aanhoudende pijn op de borst of hypertensie. De bloeddruk kan met 10-20 mm Hg worden verlaagd, maar niet lager dan de systolische druk van 80-90 mm Hg. Langduriger gebruik kan geïndiceerd zijn bij patiënten met terugkerende pijn op de borst of aanhoudende longcongestie. Bij hoogrisicopatiënten helpt nitroglycerine, toegediend in de eerste paar uur, het infarctgebied en het risico op sterfte op korte en mogelijk lange termijn te verkleinen. Nitroglycerine wordt doorgaans niet voorgeschreven aan patiënten met een laag risico op een ongecompliceerd myocardinfarct.

Andere medicijnen

ACE-remmers blijken het risico op sterfte te verminderen bij patiënten met een myocardinfarct, met name bij een anterieur myocardinfarct, hartfalen of tachycardie. Het grootste effect wordt waargenomen bij patiënten met het hoogste risico tijdens de vroege herstelperiode. ACE-remmers worden 24 uur of langer na trombolyse toegediend; hun langdurige gunstige effect maakt langdurig gebruik mogelijk.

Angiotensine II-receptorblokkers kunnen een effectief alternatief zijn voor patiënten die geen ACE-remmers kunnen gebruiken (bijvoorbeeld vanwege hoest). Ze worden momenteel niet beschouwd als eerstelijnsmedicijnen voor de behandeling van een myocardinfarct. Contra-indicaties zijn onder andere arteriële hypotensie, nierfalen, bilaterale nierarteriestenose en allergie.

Behandeling van instabiele angina pectoris en myocardinfarct zonder ST-segment elevatie

Medicijnen worden toegediend zoals hierboven beschreven. LMWH of ongefractioneerde heparine kan worden gebruikt. NOVA (soms CABG) kan bij sommige patiënten ook worden toegepast. Fibrinolytica worden niet gegeven bij instabiele angina pectoris of HSTHM, omdat de risico's groter zijn dan de potentiële voordelen.

Percutane coronaire bypassoperatie

Spoed-ACE-angiografie is doorgaans niet geïndiceerd voor instabiele angina pectoris of HSTHM. Vroege ACE-angiografie (indien mogelijk binnen 72 uur na ziekenhuisopname) is echter wel geïndiceerd bij patiënten met een hoog risico, met name patiënten met hemodynamische instabiliteit, sterk verhoogde hartmarkers, of beide, en bij patiënten die ondanks maximale medicamenteuze therapie symptomatisch blijven. Deze strategie verbetert de uitkomst, met name wanneer ook glycoproteïnereceptor IIb/IIIa-remmers worden gebruikt. Bij patiënten met een intermediair risico en aanhoudende myocardischemie is vroege angiografie nuttig om de aard van de laesie te identificeren, de omvang van andere veranderingen te beoordelen en de linkerventrikelfunctie te evalueren. Dit kan helpen bij het bepalen van het potentiële voordeel van ACE of CABG.

Behandeling van instabiele angina pectoris en ST-segment elevatie myocardinfarct

Acetylsalicylzuur, bètablokkers en nitraten worden op dezelfde manier voorgeschreven als hierboven beschreven. Natriumheparine of LMWH wordt bijna altijd gebruikt, en de keuze van het medicijn hangt af van de mogelijkheid om de bloedtoevoer naar de hartspier te herstellen.

Bij STMM vermindert snel herstel van de bloedtoevoer naar het beschadigde myocard door middel van NOVA of fibrinolyse het risico op mortaliteit aanzienlijk. Spoed-CABG is de beste optie voor ongeveer 3% tot 5% van de patiënten met uitgebreide coronaire hartziekte (ontdekt tijdens spoedangiografie). CABG dient ook te worden overwogen in situaties waarin NOVA faalt of niet kan worden uitgevoerd (bijv. acute coronaire dissectie). Wanneer CABG wordt uitgevoerd door ervaren chirurgen, heeft het bij acute STMM een mortaliteitspercentage van 4% tot 12% en een recidiefpercentage van 20% tot 43%.

Percutane coronaire bypassoperatie

Mits uitgevoerd binnen de eerste 3 uur na het begin van een hartinfarct door ervaren personeel, is NOVA effectiever dan trombolyse en is het de voorkeursoptie voor het herstellen van de bloedtoevoer naar het hart. Indien NOVA echter niet binnen dit tijdsinterval kan worden uitgevoerd of indien er contra-indicaties zijn voor de implementatie ervan, wordt intraveneuze fibrinolytische therapie toegepast. In sommige situaties wordt trombolyse vóór NOVA uitgevoerd met de "light" versie van NOVA. Het exacte tijdsinterval waarin trombolyse vóór NOVA moet worden uitgevoerd, is nog onbekend.

Indicaties voor vertraagde NOVA zijn onder andere hemodynamische instabiliteit, contra-indicaties voor trombolyse, maligne aritmieën die implantatie van een pacemaker of herhaalde cardioversie vereisen, en een leeftijd boven de 75 jaar. NOVA na trombolyse wordt overwogen als pijn op de borst of ECG-elevatie aanhoudt of 60 minuten of langer na de start van de trombolyse terugkeert, maar alleen als NOVA eerder dan 90 minuten na terugkeer van de symptomen kan worden uitgevoerd. Indien NOVA niet beschikbaar is, kan trombolyse worden herhaald.

Na NOVA is, met name indien er een stent is geplaatst, aanvullende therapie met abciximab (een prioritaire remmer van IIb/IIIa-glycoproteïnereceptoren) geïndiceerd, waarvan de werkingsduur 18-24 uur bedraagt.

Fibrinolytica (trombolytica)

Herstel van de bloedtoevoer naar het hart door trombolytica is het meest effectief in de eerste minuten tot uren na het begin van een hartinfarct. Hoe eerder trombolyse wordt gestart, hoe beter. De streeftijd tussen opname en toediening van de medicatie is 30 tot 60 minuten. De beste resultaten worden behaald in de eerste 3 uur, maar de medicatie kan tot 12 uur effectief zijn. Toediening van fibrinolytica door getraind spoedeisendehulppersoneel vóór ziekenhuisopname kan de behandeltijd echter verkorten en verbeteren. In combinatie met aspirine verminderen fibrinolytica de ziekenhuissterfte met 30 tot 50% en verbeteren ze de ventrikelfunctie.

Elektrocardiografische criteria voor trombolyse omvatten segmentelevatie in twee of meer aaneengesloten afleidingen, typische symptomen en een nieuw ontstane linkerbundeltakblokkade, en een posterieur myocardinfarct (hoge R-golf in V en segmentdepressie in afleidingen V3-V4, bevestigd door een 15-afleidingen ECG). Bij sommige patiënten manifesteert de hyperacute fase van een myocardinfarct zich met reusachtige T-golven. Dergelijke veranderingen worden niet beschouwd als een indicatie voor spoedtrombolyse; het ECG wordt na 20-30 minuten herhaald om te bepalen of er ST-segmentelevatie is opgetreden.

Absolute contra-indicaties voor trombolyse zijn onder andere een aortadissectie, pericarditis, een eerdere hersenbloeding (op enig moment), een eerdere ischemische beroerte in het afgelopen jaar, een actieve inwendige bloeding (niet menstrueel) en een intracraniële tumor. Relatieve contra-indicaties zijn een bloeddruk hoger dan 180/110 mmHg (tijdens behandeling met antihypertensiva), trauma of een grote operatie in de afgelopen 4 weken, een actief maagzweer, zwangerschap, een bloedingsneiging en een hypocoagulabele toestand (INR > 2). Patiënten die streptokinase of anistreplase hebben gekregen, mogen deze geneesmiddelen niet opnieuw krijgen.

Tenecteplase, alteplase, reteplase, streptokinase en anistreplase (een niet-geïsoleerd plasminogeenactivatorcomplex), intraveneus toegediend, zijn plasminogeenactivatoren. Ze zetten enkelketenplasminogeen om in dubbelketenplasminogeen, dat fibrinolytische activiteit heeft. De geneesmiddelen hebben verschillende eigenschappen en doseringsschema's.

Tenecteplase en reteplase worden het meest aanbevolen, omdat tenecteplase als een enkele bolus gedurende 5 seconden wordt toegediend en reteplase als een dubbele bolus. Het verkorten van de toedieningsduur leidt tot een vermindering van het aantal fouten in vergelijking met andere fibrinolytica met een complexer doseringsschema. Tenecteplase heeft, net als alteplase, een matig risico op intracraniële bloedingen en een hogere mate van herstel van de doorgankelijkheid in vergelijking met andere trombolytica, maar is duur. Reteplase brengt het grootste risico op intracerebrale bloedingen met zich mee; de snelheid van herstel van de doorgankelijkheid is vergelijkbaar met die van tenecteplase, maar de kosten zijn hoog.

Streptokinase kan allergische reacties veroorzaken, vooral na eerdere toediening. De toedieningstijd bedraagt 30 tot 60 minuten. Dit geneesmiddel heeft echter een laag risico op intracraniële bloedingen en is relatief goedkoop. Anistreplase heeft een vergelijkbare incidentie van allergische complicaties als streptokinase, is iets duurder, maar kan als een enkele bolus worden toegediend. Voor beide geneesmiddelen is gelijktijdige toediening van natriumheparine vereist. De snelheid waarmee de vaatpermanentie wordt hersteld, is voor beide geneesmiddelen lager dan voor andere plasminogeenactivatoren.

Alteplase wordt versneld toegediend of continu toegediend tot 90 minuten. Gecombineerde toediening van alteplase met intraveneuze natriumheparine verhoogt de effectiviteit, is niet-allergeen en heeft een hogere kans op herstel van de vaatpermeabiliteit in vergelijking met andere fibrinolytica, maar is duur.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Anticoagulantia

Intraveneuze toediening van ongefractioneerde heparine of LMWH wordt voorgeschreven aan alle patiënten met STMM, behalve aan patiënten die streptokinase of alteplase krijgen toegediend en indien er andere contra-indicaties zijn. Bij voorgeschreven natriumheparine wordt de APTT na 6 uur bepaald en vervolgens elke 6 uur totdat de indicator 1,5-2 keer hoger is dan de controlegroep. Bij LMWH is geen bepaling van de APTT vereist. De toediening van het anticoagulans kan langer dan 72 uur worden voortgezet bij patiënten met een hoog risico op trombo-embolische complicaties.

LMWH enoxaparinenatrium in combinatie met tenecteplase heeft dezelfde werkzaamheid als ongefractioneerde heparine en is kosteneffectief. Er zijn geen grote studies uitgevoerd naar het gecombineerde gebruik van enoxaparinenatrium met alteplase, reteplase of CHOVA. De eerste subcutane toediening vindt direct na de intraveneuze toediening plaats. De subcutane toediening wordt voortgezet tot revascularisatie of ontslag. Bij patiënten ouder dan 75 jaar verhoogt het gecombineerde gebruik van enoxaparinenatrium en tenecteplase het risico op een hersenbloeding. Voor deze patiënten verdient ongefractioneerde heparine de voorkeur in een dosis die is berekend op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt.

Het gebruik van intraveneuze natriumheparine met streptokinase of alteplase wordt momenteel niet aanbevolen. De potentiële voordelen van subcutane natriumheparine ten opzichte van geen trombolytische therapie zijn onduidelijk. Bij patiënten met een hoog risico op systemische embolie (bijv. een eerder doorgemaakt massaal myocardinfarct, aanwezigheid van LV-trombi, atriumfibrilleren (AF)) vermindert intraveneuze natriumheparine echter de incidentie van potentiële trombo-embolische voorvallen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]