Myocardiaal infarct: behandeling

Behandeling van een hartinfarct is gericht op het verminderen van schade, met uitzondering van ischemie, het beperken van de infarctzone, het verminderen van de belasting van het hart en het voorkomen of behandelen van complicaties. Myocardinfarct - een medische noodsituatie, het resultaat hangt grotendeels af van de snelheid van diagnose en therapie.

Behandeling van een hartinfarct wordt gelijktijdig met de diagnose uitgevoerd. Het is noodzakelijk om betrouwbare veneuze toegang te bieden, de patiënt zuurstof te geven (meestal 2 liter door de nasale katheter) en het ECG in één lead te controleren. Pre-ziekenhuisactiviteiten in de noodfase (inclusief ECG, kauwen acetylsalicylzuur, vroege trombolyse, uitgevoerd bij de vroegste gelegenheid, en transport naar het juiste ziekenhuis) kunnen het risico op mortaliteit en complicaties verminderen.

De eerste resultaten van een onderzoek van cardiale markers helpen identificeren van laag-risico patiënten met een verdenking op een acuut coronair syndroom (bijvoorbeeld patiënten met een aanvankelijk negatieve cardiale markers en ECG-gegevens), die kunnen worden opgenomen in het ziekenhuis op de afdeling voor 24-uurs bewaking en Cardiologie Center. Patiënten met een hoger risico moeten worden verwezen naar een afdeling met de mogelijkheid van monitoring of een gespecialiseerde cardiale reanimatie-eenheid. Er zijn verschillende algemeen aanvaarde schalen voor risicostratificatie. De risicoschaal voor trombolyse tijdens een myocardiaal infarct is waarschijnlijk de meest voorkomende. Patiënten met vermoedelijke HSTHM en matig of hoog risico moeten worden opgenomen in het ziekenhuis op de afdeling cardiologie. Patiënten met STHM worden doorverwezen naar een gespecialiseerde OKP.

In termen van routinematige langetermijnmonitoring zijn hartslag, hartslag en ECG-gegevens in één lead indicatief. Sommige clinici adviseren echter routinematige ECG-gegevens in veel leads bij te houden met continue ST- segmentregistratie , waarmee het mogelijk is om transiënte veranderingen in dit segment op te volgen. Dergelijke symptomen, zelfs bij patiënten die niet klagen, duiden op ischemie en helpen bij het identificeren van hoogrisicopatiënten die mogelijk een actievere diagnose en behandeling nodig hebben.

Gekwalificeerde verpleegkundigen zijn in staat om het optreden van aritmieën volgens ECG-gegevens te herkennen en de behandeling volgens het juiste protocol te starten. Alle medewerkers moeten cardio-recreatieve activiteiten kunnen uitvoeren.

Gelijktijdige ziekten (bijv. Bloedarmoede, hartfalen) moeten ook actief worden behandeld.

De afdeling voor dergelijke patiënten moet rustig en kalm zijn, bij voorkeur met eenpersoonskamers; het is noodzakelijk om de vertrouwelijkheid van de uitvoering van monitoring te waarborgen. Meestal zijn bezoeken en telefoontjes aan familieleden de eerste paar dagen beperkt. De aanwezigheid van muurklokken, kalenders en vensters helpt de patiënt om te navigeren en het gevoel van isolatie te voorkomen, evenals de beschikbaarheid van radio, televisie en kranten.

Strikte bedrust is vereist in de eerste 24 uur. Op de eerste dag patiënten zonder complicaties (bijv., Hemodynamische instabiliteit, aanhoudende ischemie), evenals degenen die met succes de bloedtoevoer naar de hartspier met behulp van fibrinolytische middelen of NOVA hersteld, kan op de stoel zitten, passieve oefening te beginnen, en om een nachtkastje te gebruiken. Zodra laten lopen naar de badkamer en de uitvoering ontspannen werken met documenten. In het geval van niet-effectieve herstel van de bloedtoevoer of de aanwezigheid van complicaties de patiënt wordt voorgeschreven een langere rust bed, echter, en ze (vooral ouderen) moeten beginnen om zo snel mogelijk te verplaatsen. Langdurige bedrust leidt tot een snelle verlies van fysieke capaciteiten met de ontwikkeling van orthostatische hypotensie, verminderde prestaties, verhoogde hartslag tijdens het sporten en een verhoogd risico op diepe veneuze trombose. Langdurige bedrust verbetert ook het gevoel van depressie en hulpeloosheid.

Angst, stemmingswisselingen en negatieve attitudes komen vrij vaak voor. Vaak benoemen in dergelijke gevallen lichte kalmeermiddelen (meestal benzodiazepines), maar veel deskundigen zijn van mening dat dergelijke medicijnen zeer zelden nodig zijn.

Depressie ontwikkelt zich vaker tegen de derde dag van de ziekte en (bijna bij alle patiënten) tijdens herstel. Aan het einde van de acute fase van de ziekte, is de belangrijkste taak vaak om de patiënt te verwijderen van depressie, te rehabiliteren en lange termijn preventieve programma's te implementeren. Overmatige aandringen op vakantie in bed, inactiviteit en onderstrepen de ernst van de ziekte versterkt depressie, zodat patiënten moeten worden aangemoedigd om te zitten, uit bed en start de beschikbare fysieke activiteit zo snel mogelijk. Bij de patiënt moet je in detail praten over de manifestaties van de ziekte, de prognose en het individuele revalidatieprogramma.

Het is belangrijk om de normale werking van de darm te handhaven door laxeermiddelen (bijvoorbeeld bisacodyl) voor te schrijven om constipatie te voorkomen. Ouderen hebben vaak een vertraging in de urine, vooral na enkele dagen bedrust of tegen de benoeming van atropine. Soms moet u misschien een katheter installeren, maar vaker wordt de aandoening door uzelf opgelost, wanneer de patiënt opstaat of op het toilet gaat zitten.

Aangezien roken in het ziekenhuis verboden is, kan een verblijf in een ziekenhuis helpen stoppen met roken. Alle bedienden moeten de patiënt constant aanpassen om het stoppen te voltooien.

Ondanks het feit dat bijna alle patiënten in acute toestand een slechte eetlust hebben, behoudt lekker eten in een kleine hoeveelheid een goed humeur. Meestal wordt een licht dieet voorgeschreven (van 1500 tot 1800 kcal / dag) met een afname van de natriuminname tot 2-3 g. In die gevallen waarin er geen tekenen van hartfalen zijn, is een natriumbeperking niet vereist na de eerste 2 of 3 dagen. Patiënten krijgen een dieet met een laag cholesterol- en verzadigd vet voorgeschreven om de patiënt een gezond dieet te leren.

Aangezien pijn op de borst geassocieerd met een hartinfarct gewoonlijk verdwijnt binnen 12-24 uur, is pijn op de borst die langer blijft of opnieuw verschijnt een indicatie voor een aanvullend onderzoek. Het kan op complicaties wijzen, zoals aanhoudende ischemie, pericarditis, longembolie, pneumonie, gastritis of ulcera.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Medicijnen voor hartinfarct

Meestal worden antibloedplaatjes- en antitrombotische geneesmiddelen gebruikt om de vorming van bloedstolsels te voorkomen. Voeg vaak anti-ischemische geneesmiddelen toe (bijv. Bètablokkers, nitroglycerine intraveneus), vooral in die situaties waar pijn op de borst of AH aanhoudt. Fibrinolytische middelen worden soms voorgeschreven voor STMM, maar ze verslechteren de prognose voor onstabiele angina of HSTMM.

Pijn in de borst kan worden onderdrukt door de benoeming van morfine of nitroglycerine. Morfine intraveneus van 2 tot 4 mg met herhaalde toediening na 15 minuten indien nodig is zeer effectief, maar kan de ademhaling remmen, de contractiliteit van de hartspier verminderen en is een krachtige vasodilatator. Met arteriële hypotensie en bradycardie na het gebruik van morfine kan worden gevochten door een snelle stijging van de handen omhoog. Nitroglycerine wordt aanvankelijk sublinguaal gegeven en vervolgens, indien nodig, blijft het intraveneus infuus injecteren.

Bij het betreden van de opnameafdeling bij de meeste patiënten, is de bloeddruk normaal of licht verhoogd. Gedurende de volgende paar uur daalt de bloeddruk geleidelijk. Met lang aanhoudende AH-voorgeschreven antihypertensiva. Nitroglycerine heeft bij voorkeur intraveneus: het verlaagt de bloeddruk en vermindert de belasting van het hart. Uitgesproken arteriële hypotensie of andere tekenen van shock zijn bedreigende symptomen, ze moeten intensief worden onderdrukt door intraveneuze injectie van vloeistoffen en (soms) vasopressorgeneesmiddelen.

Antiplaatjesmiddelen

Voorbeelden van plaatjesaggregatieremmers zijn acetylsalicylzuur, clopidogrel, ticlopidine en IIb / IIIa-remmers van glycoproteïne-receptoren. Ten eerste ontvangen alle patiënten acetylsalicylzuur in een dosis van 160-325 mg (normale tabletten, geen snel oplossende vorm), als er geen contra-indicaties zijn. Dan wordt dit medicijn 81 mg eenmaal daags gedurende een lange periode aan hen voorgeschreven. Kauwen op de tablet voor het inslikken versnelt de absorptie. Acetylsalicylzuur vermindert zowel de mortaliteit op de korte als op de lange termijn. Als dit medicijn niet kan worden voorgeschreven, kunt u clopidogrel (75 mg eenmaal daags) of ticlopidine (250 mg 2 maal daags) gebruiken. Clopidogrel heeft grotendeels ticlopidine vervangen, omdat er een risico is op het ontwikkelen van neutropenie wanneer ticlopidine wordt voorgeschreven, dus regelmatige controle van het aantal witte bloedcellen in het bloed is noodzakelijk. Patiënten met onstabiele angina of HSTMM die niet zijn ingepland voor vroege chirurgische behandeling, worden acetylsalicylzuur en clopidogrel tegelijkertijd gedurende ten minste 1 maand voorgeschreven.

Remmers IIb / IIIa receptorantagonisten glycoproteïne (abciximab, tirofiban, eptifibatide) - potent plaatjesaggregatieremmer intraveneus toegediend. Meestal worden ze gebruikt met NOVA, vooral bij het installeren van stents. De resultaten zijn het beste als deze geneesmiddelen ten minste 6 uur vóór NOVA worden toegediend. Als NOVA werkt remmers IIb / IIIa receptoren glyco aanwijzen hoog risico patiënten, met name die met verhoogde hoeveelheden hartmarkers bij patiënten met aanhoudende klachten ondanks adequate medische behandeling of een combinatie van deze factoren. De toediening van deze geneesmiddelen wordt gedurende 24 tot 36 uur voortgezet en angiografie wordt uitgevoerd vóór het einde van de toedieningstijd. Momenteel wordt routinegebruik van remmers van IIb / IIIa-glycoproteïne-receptoren met fibrinolytische middelen niet aanbevolen.

[9], [10], [11]

Antitrombotische geneesmiddelen (anticoagulantia)

Meestal voorgeschreven laagmoleculaire vormen van heparine (LMWH) of ongefractioneerde heparine, indien geen contra (bijvoorbeeld actieve bloeden of eerder gebruik van streptokinase of ani-streplazy). Met onstabiele angina en HSTMM kunt u elk medicijn gebruiken. Bij STMM hangt de keuze af van de manier waarop de bloedtoevoer naar het myocard wordt hersteld. Wanneer ongefractioneerde heparine wordt gebruikt, is controle van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) nodig gedurende 6 uur, vervolgens elke 6 uur tot 1,5-2 maal de controletijd; Bij de benoeming van LMWH is een studie van APTTV niet nodig.

Verkrijgbaar in de Amerikaanse fibrinolytische geneesmiddelen

Kenmerken	Streptokinase	Nistreplaza	Alteplase	Tenecteplase
Dosis voor intraveneuze toediening	1,5х10 6 eenheden gedurende 30-60 minuten	30 mg in 5 minuten	15 mg bolus, vervolgens 0,75 mg / kg in de volgende 30 minuten (maximaal 50 mg), vervolgens 0,50 mg / kg gedurende 60 minuten (maximaal 35 mg) tot een totale dosis van 100 mg	Berekend op gewicht van de bodybolus eenmaal gedurende 5 seconden: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Halfwaardetijd, min	20	100	6	De initiële halfwaardetijd is 20-24 minuten; de halfwaardetijd van de resterende hoeveelheid is 90-130 minuten
Concurrerende interactie met natriumheparine	Geen	Geen	Dat	Dat
Allergische reacties	Dat Uitgedrukt	Dat Uitgedrukt	Zelden Matig	Zelden Matig
Frequentie van intracerebrale bloeding,%	0.3	0.6	0.6	0,5-0,7
De frequentie van myocardiale rekanalisatie in 90 minuten,%	40	63	79	80
Het aantal levens dat wordt bespaard per 100 behandelde patiënten	2.5	2.5	3.5	3.5
Dosis waarde	Goedkoop	Innig	Erg duur	Erg duur

Enoxaparininenatrium - LMWH naar keuze, het is het meest effectief bij het begin van de introductie onmiddellijk na aflevering van de patiënt aan de kliniek. Nadroparine-calcium en natrium-tepidarine zijn ook effectief. De eigenschappen van hirudine en bivalirudine, nieuwe directe anticoagulantia, vereisen verdere klinische studie.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Beta-blokkers

Deze geneesmiddelen worden niet voorgeschreven als er contra-indicaties zijn (zoals bradycardie, hartblokkade, arteriële hypotensie of astma), vooral bij patiënten met een hoog risico.

B-adrenoblockers verlagen de hartslag, bloeddruk en contractiliteit, waardoor de belasting van het hart en de behoefte aan zuurstof worden verminderd. Intraveneuze toediening van b-adrenoblokkers in de eerste paar uur verbetert de prognose, verkleint de infarctzone, de frequentie van de recidieven, het aantal ventrikelfibrillaties en het risico op mortaliteit. De grootte van de infarctzone bepaalt grotendeels de hartfunctie na herstel.

Tijdens de behandeling met b-adrenoblokkers is zorgvuldige monitoring van de bloeddruk en hartslag noodzakelijk. Met de ontwikkeling van bradycardie en arteriële hypotensie wordt de dosis verlaagd. De tot expressie gebrachte bijwerkingen kunnen volledig worden geëlimineerd door de toediening van de B-adrenerge isoprotenol-agonist in een dosis van 1-5 μg / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Nitraten

Sommige patiënten hebben kortwerkende nitraat-nitroglycerine voorgeschreven om de belasting van het hart te verminderen. Dit medicijn breidt de aderen, slagaders en arteriolen uit, waardoor pre- en postnagruzku op de linker hartkamer wordt verminderd. Dientengevolge neemt de behoefte aan zuurstof aan het myocardium af en dientengevolge ischemie. Intraveneuze nitroglycerine wordt gedurende de eerste 24-48 uur aanbevolen bij patiënten met hartfalen voorafgaand aan een uitgebreid hartinfarct, aanhoudend ongemak op de borst of AH. De bloeddruk kan met 10-20 mm Hg worden verlaagd. St., maar niet onder de systolische 80-90 mm Hg. Art. Langdurig gebruik kan aangewezen zijn voor patiënten met terugkerende pijn op de borst of aanhoudende congestie in de longen. Bij patiënten met een hoog risico draagt de toediening van nitroglycerine in de eerste paar uren bij aan een verlaging van de infarctzone en een kortstondig, en misschien zelfs een op afstand gelegen, risico op mortaliteit. Nitroglycerine wordt meestal niet voorgeschreven aan patiënten met een laag risico met een ongecompliceerd myocardinfarct.

Andere medicijnen

Van ACE-remmers is aangetoond dat ze het risico op mortaliteit verminderen bij patiënten met een hartinfarct, vooral bij een anterieure myocardinfarct, hartfalen of tachycardie. Het grootste effect wordt opgemerkt bij patiënten met het hoogste risico in de vroege periode van herstel. ACE-remmers worden 24 uur later en na trombolyse voorgeschreven; vanwege het langdurige positieve effect kunnen ze lange tijd worden gebruikt.

Angiotensine II-receptorantagonisten kunnen een effectief alternatief zijn voor patiënten die geen ACE-remmers kunnen gebruiken (bijv. Door hoesten). Momenteel worden ze niet als eerstelijnsgeneesmiddelen beschouwd bij de behandeling van een hartinfarct. Contra-indicaties omvatten arteriële hypotensie, nierfalen, bilaterale stenose van de nierslagaders en allergieën.

Behandeling van onstabiele angina en myocardiaal infarct zonder ST-segmenthoogte

De medicinale stoffen worden toegediend zoals hierboven beschreven. U kunt LMWH of ongefractioneerde heparine gebruiken. Sommige patiënten kunnen ook NOVA (soms CABG) uitvoeren. Fibrinolytische geneesmiddelen worden niet voorgeschreven voor onstabiele angina of HSTHM, omdat het risico opweegt tegen het potentiële voordeel.

Percutane chirurgie op kransslagaders

Nood PTCA wordt meestal niet voorgeschreven voor onstabiele angina of HSTHM. Echter, vroege uitvoering angiografie Chova (indien mogelijk, binnen 72 uur na opname) toont risicopatiënten, vooral die met hemodynamische instabiliteit, een duidelijke verhoging van cardiale markers of beide criteria, alsmede degenen die behouden symptomen midden maximumdosis therapie. Deze tactiek verbetert het resultaat, vooral wanneer ook remmers van IIb / IIIa glycoproteïne-receptoren worden gebruikt. Bij patiënten met matig risico en met aanhoudende ischemie van het myocard, is vroege angiografie nuttig bij het identificeren van de aard van de laesie, het beoordelen van de ernst van andere veranderingen en functies van de linker hartkamer. Aldus kan de potentiële uitvoerbaarheid van het uitvoeren van NOVA of CABG worden opgehelderd.

Behandeling van onstabiele angina en myocardiaal infarct met ST-segment elevatie

Acetylsalicylzuur, b-adrenoblokkers en nitraten worden op dezelfde manier toegediend als hierboven beschreven. Breng bijna altijd heparine-natrium of LMWH aan en de keuze van het medicijn hangt af van de mogelijkheid om de bloedtoevoer naar het myocard te herstellen.

Met STMM vermindert snel herstel van de bloedtoevoer naar het beschadigde gedeelte van het myocardium als gevolg van HOBA of fibrinolyse het risico op mortaliteit aanzienlijk. Nood CABG is de beste methode voor ongeveer 3-5% van de patiënten met wijdverspreide coronaire hartziekte (geïdentificeerd tijdens noodangiografie). De kwestie van CABG moet ook worden overwogen in situaties waarin NOVA niet succesvol was of niet kan worden uitgevoerd (bijvoorbeeld bij acute coronaire dissectie). Op voorwaarde dat ervaren chirurgen CABG uitvoeren met acute STMM, is het sterftecijfer 4-12% en het recidief van de ziekte in 20-43% van de gevallen.

Percutane chirurgie op kransslagaders

Op voorwaarde dat in de eerste 3 uur na het debuut hartinfarct door ervaren personeel NOVA effectiever is dan trombolyse en dient als de voorkeursoptie voor het herstellen van de bloedtoevoer naar het myocard. Als de implementatie van NOVA binnen dit tijdsinterval onmogelijk is of als er contra-indicaties zijn voor de implementatie, wordt intraveneuze fibrinolytische therapie gebruikt. In sommige situaties met een "lichte" versie van NOVA voordat het trombolyse uitvoert. Het precieze tijdsinterval waarin het nodig is om trombolyse uit te voeren vóór NOVA is nog niet bekend.

Indicaties voor vertraagde NOVA omvatten hemodynamische instabiliteit, contra-indicaties voor trombolyse, kwaadaardige hartritmestoornissen waarvoor implantatie van een pacemaker of re-cardioversie, leeftijd ouder dan 75 jaar. De kwestie van de uitvoering van NOVA na trombolyse wordt beschouwd, na 60 minuten of meer na het begin van trombolyse bewaarde pijn op de borst of segment elevatie op het elektrocardiogram of ze worden herhaald, maar alleen als de NOVA binnen 90 minuten kan worden uitgevoerd na de hervatting van de symptomen. Als NOVA niet beschikbaar is, kan trombolyse worden herhaald.

Na HOBA, vooral als een stent is geïnstalleerd, wordt aanvullende therapie met abciximab (een prioriteitsremmer van IIb / IIIa-glycoproteïne-receptoren) weergegeven, die 18-24 uur duurt.

Fibrinolytica (trombolytica)

Herstel van de bloedtoevoer naar het myocard door de werking van trombolytica is het meest effectief in de eerste paar minuten of uren na het debuut van het hartinfarct. Hoe vroeger trombolyse begint, hoe beter. De streeftijd vanaf opname tot de toediening van het medicijn is van 30 tot 60 minuten. De beste resultaten worden verkregen in de eerste 3 uur, maar de medicijnen kunnen effectief zijn tot 12 uur, maar de introductie van fibrinolytica door opgeleid ambulancemedewerkers vóór opname kan de behandeltijd verkorten en ook verbeteren. Bij gebruik met acetylsalicylzuur fibrinolytica vermindert de ziekenhuissterfte met 30-50% en verbetert de functie van de kamers.

Elektrocardiografische criteria voor trombolyse omvatten elevatie in twee of meer aangrenzende geleiders typische symptomen en eerste blokkade ontstaan linkerbundeltakblokkade en een achterste myocardinfarct (hoog tooth R een V-segment depressie leidt V3 V4, bevestigd ECG 15 leidt). Bij sommige patiënten, de acute fase van het myocard infarktf gezien de opkomst van reusachtige tanden T. Deze veranderingen zijn niet beschouwd als indicaties voor noodsituaties trombolyse; Het ECG wordt na 20-30 minuten herhaald om te bepalen of het ST- segment is gestegen.

Absolute contra-indicaties voor trombolyse zijn aortadissectie, pericarditis overgebracht hersenbloeding (op elk moment), ischemische beroerte in het voorgaande jaar, de actieve inwendige bloeden (niet menstruele) en intracraniale tumoren. Relatieve contra-indicaties omvatten arteriële druk van meer dan 180/110 mm Hg. Art. (Op de achtergrond ontvangen antihypertensiva), trauma of zware chirurgie in de afgelopen 4 weken, actieve maagzweer, zwangerschap, hemorragische diathese, en de toestand van antistolling (MHO> 2). Patiënten die streptokinase of anestreplase kregen, deze medicijnen worden niet opnieuw toegewezen.

Tenteplase, alteplase, reteplase, streptokinase en anestreplase (niet-geïsoleerd plasminogeenactivatorcomplex), intraveneus toegediend, zijn plasminogeenactivatoren. Ze zetten plasminogeen met enkele keten om in dubbelstrengs, wat fibrinolytische activiteit heeft. De geneesmiddelen hebben verschillende kenmerken en doseringsregimes.

Het meest aanbevolen tenecteplase en reteplase, omdat tenecteplase wordt toegediend met een enkele bolus gedurende 5 seconden en reteplase - met een dubbele bolus. Vermindering van de duur van toediening leidt tot een vermindering van het aantal fouten in vergelijking met andere fibrinolytica met een meer complex doseringsregime. Tenecteplase heeft, net als alteplase, een matig risico op intracraniële bloedingen, een hogere mate van herstel van de doorgankelijkheid van het vat in vergelijking met andere trombolytica, maar ze hebben hoge kosten. Reteplase creëert het grootste risico op intracerebrale bloedingen, de frequentie waarmee de doorlaatbaarheid van het vat wordt hersteld, is vergelijkbaar met tenecteplase, de kosten zijn hoog.

Streptokinase kan allergische reacties veroorzaken, vooral als het eerder is voorgeschreven, bovendien is het tijdstip van toediening ervan 30 tot 60 minuten; dit medicijn heeft echter een laag risico op het ontwikkelen van intracraniële bloedingen en is relatief goedkoop. Anistreplase in vergelijking met streptokinase geeft dezelfde frequentie van allergische complicaties, kost iets meer, maar het kan worden toegediend met een enkele bolus. Geen van deze geneesmiddelen vereist de gelijktijdige toediening van natriumheparine. De frequentie van herstel van de permeabiliteit van het vat in beide bereidingen is inferieur aan andere activatoren van plasminogeen.

Alteplase wordt toegediend in een versnelde versie of door voortdurende injectie tot 90 minuten. De gecombineerde toediening van alteplase met intraveneuze toediening van heparine-natrium verhoogt de werkzaamheid, is niet allergeen en heeft een hogere incidentie van vasculaire permeabiliteit in vergelijking met andere fibrinolytica, maar is duur.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Anticoagulantia

Intraveneuze behandeling van ongefractioneerde heparine of LMWH wordt voorgeschreven aan alle patiënten met STMM, behalve degenen die streptokinase of alteplase krijgen toegediend, en als er andere contra-indicaties zijn. Bij de benoeming van heparine-natrium wordt APTT bepaald na 6 uur en verder elke 6 uur tot een toename van de index van 1,5 - 2 maal vergeleken met de controle. LMWH vereist niet de definitie van APTT. Toediening van anticoagulans kan langer dan 72 uur worden voortgezet bij patiënten met een hoog risico op trombo-embolische complicaties.

LMWH-natrium-enoxaparine dat wordt gebruikt met tenecteplase heeft dezelfde werkzaamheid als niet-gefractioneerde heparine en is economisch levensvatbaar. Grote studies van het gecombineerde gebruik van natrium-enoxaparine met alteplase, reteplase of CHOVA werden niet uitgevoerd. De eerste subcutane injectie wordt onmiddellijk na intraveneuze toediening uitgevoerd. Subcutane toediening wordt voortgezet tot revascularisatie of ontslag. Bij patiënten ouder dan 75 jaar, verhoogt het gecombineerde gebruik van natriumenoxaparine en tenecteplase het risico op hemorragische beroertes. Voor deze patiënten heeft het gebruik van niet-gefractioneerde heparine in een dosering berekend op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt de voorkeur.

Het gebruik van intraveneuze natriumheparine met streptokinase of alteplase wordt momenteel niet aanbevolen. De potentiële voordelen van subcutane toediening van heparine-natrium in vergelijking met de afwezigheid van trombolytische therapie zijn niet opgehelderd. Bij patiënten met een hoog risico op systemische embolie [bijvoorbeeld uitgebreid indien myocardiaal infarct, de aanwezigheid van trombi in de linker ventrikel, atriumfibrillatie (AF)] Natrium intraveneuze heparine vermindert het aantal mogelijke trombo-embolische voorvallen.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]