Nefroblastoom

Nephroblastoma is een aangeboren embryonale kwaadaardige tumor van de nieren.

[1], [3], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologie

Incidentie van nefroblastoom. Vergeleken met andere kwaadaardige solide tumoren uit de kindertijd, relatief hoog - 7-8 gevallen per 1 miljoen kinderen jonger dan 14 jaar per jaar. Het risico om nefroblastoom toe te dienen heeft 1 op 8000-10 000 kinderen. De tumor wordt voornamelijk gedetecteerd op de leeftijd van 1-6 jaar. Patiënten ouder dan 6 jaar maken ongeveer 15% uit.

In 5-10% van de gevallen wordt bilateraal nefroblastoom gediagnosticeerd. De nederlaag van de tweede nier is niet het gevolg van metastase, maar de manifestatie van een primaire-meervoudige tumor. Bilaterale nefroblastomen manifesteren zich eerder dan eenzijdig: de gemiddelde leeftijd van de diagnose is respectievelijk 15 maanden en 3 jaar.

[11], [12], [17], [18], [19]

Oorzaken nefroblastoom

Nefroblastoom vindt plaats tijdens de embryogenese als gevolg van schendingen van de bladwijzer en differentiatie van het nierweefsel. Tot een derde van de patiënten met nefroblastoom heeft ook ontwikkelingsstoornissen die verband houden met andere aandoeningen van de embryogenese, terwijl nefroblastoom een integraal onderdeel kan zijn van sommige erfelijke syndromen. De opkomst van nefroblastoom en ontwikkelingsdefecten is geassocieerd met het effect tijdens de embryogenese van één factor waarop de foetale weefsels reageren met verschillende stoornissen.

Nephroblastoma en erfelijke syndromen

Congenitale misvormingen worden geregistreerd in 12-15% van de gevallen van nefroblastoom. Meestal onthullen afwijkingen zoals aniridia, hemihypertrofie, Beckwith-Wiedemann syndroom, misvormingen van het urogenitale systeem (WAGR-Syndroom, Denys-Drash syndroom), misvormingen van het bewegingsapparaat, hamartomas (hemangiomen, multiple nevi, "koffie vlek" in huid), etc.

Congenitale aniridie wordt geregistreerd bij 1 van de 70 patiënten met nefroblastoom. In dit geval ontwikkelt een derde van de kinderen met spontane aniridie vervolgens een nefroblastoom. Met nefroblastoom kunnen ook cataracten, aangeboren glaucoom, microcefalie, vertraagde psychomotorische ontwikkeling, craniofaciaal dysmorfisme worden opgespoord. Anomalieën van de oorschelpen, groeiachterstand, cryptorchide, hypospadie, hoefijzernier. Chromosomale afwijkingen in dergelijke gevallen manifesteren zich door deletie in de korte arm van chromosoom 11 (Pr13) - WT-1 gen.

Congenitale hemihypertrofie meestal gecombineerd met nefroblastoom, maar kan ook gecombineerd worden met tumoren van de bijnierschors, levertumoren hamartomas, neurofibromatosis, Russell Silver syndroom (dwerggroei).

Syndroom van Beckwith-Wiedemann manifesteert foetaal hyperplastische vistseromegaliey nier, bijnieren, alvleesklier, geslachtsklieren en lever, macroglossie, misvormingen van de voorste buikwand (omphalocele Umbilical hernia, diastase recti) hemihypertrofie, microcefalie, psychomotorische retardatie,  hypoglycemie, postnatale somatisch gigantisme, misvormingen van de oorschelp. Dit syndroom wordt gecombineerd niet alleen nefroblastoom, maar ook met andere embryonale tumoren, neuroblastomen, rhabdomyosarcoom, hepatoblastoma, teratoblastomoy. Ongeveer 20% van de patiënten met Syndroom van Beckwith-Wiedemann ontwikkelen bilaterale nefroblastoom met synchrone of metachrone tumorgroei. De locus van het gen verantwoordelijk voor Beckwith-Wiedemann syndroom gelokaliseerd op chromosoom 11r5 (WT-2-gen).

Kinderen met aanleg voor nefroblastoom (aangeboren aniridia, aangeboren hemihypertrofie. Beckwtth-Wiedetnann syndroom), moet tot de leeftijd van 6 jaar worden onderworpen aan een screening echografie om de 3 maanden.

Afwijkingen van het urogenitaal systeem (hoefijzernier, renale dysplasie, hypospadias, cryptorchisme, verdubbelen het renale opvangsysteem, cystische nierziekte) zijn ook geassocieerd met mutaties in chromosoom 11 en kan worden gecombineerd met nefroblastoom.

WAGR-syndroom (nefroblastoom, aniridia, urogenitale systeem afwijkingen, psychomotorische retardatie) is geassocieerd met een deletie van chromosoom 11p13 (WT-1 gen). Een kenmerk van het WAGR-syndroom is de ontwikkeling van nierfalen.

Denys-Drash-syndroom (nefroblastoom, glomerulopathie, misvormingen van het urogenitale systeem) is ook geassocieerd met een puntmutatie op de 11p13-locus (WT-1-gen).

Misvormingen van het bewegingsapparaat (klompvoet, aangeboren heupdislocatie, aangeboren pathologie van de ribben, enz.) Worden gedetecteerd bij 3% van de patiënten met nefroblastoom.

Syndromen Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - het zogenaamde syndroom van overmatige groei, tot uiting in de snelle prenatale en postnatale ontwikkeling als macroglossia, nefromegalii, macrosomia. Met deze syndromen kunnen zowel nefroblastoom als nefroblastomatose ontstaan - de persistentie van embryonaal nierweefsel (blastema), dat vaker bilateraal is. De frequentie van nefroblastomatose is ongeveer 20-30 keer hoger dan de incidentie van nefroblastoom. Nephroblasmose kan zich mogelijk ontwikkelen tot een nefroblastoom, een dynamische echografie is noodzakelijk.

[20], [24], [25]

Symptomen nefroblastoom

Nephroblastoma kan lange tijd verborgen blijven. Gedurende maanden of jaren zijn er geen abnormaliteiten in de ontwikkeling van het kind - gedurende deze periode groeit de tumor langzaam. Dan neemt de snelheid van de tumorprogressie toe - vanaf dit moment begint de snelle groei van nefroblastoom. Het belangrijkste symptoom is de aanwezigheid van een voelbare formatie in de buikholte.

In de regel blijft het subjectieve welbevinden van het kind bevredigend. Omdat nefroblastoom vóór het bereiken van een bepaalde grootte geen ongemak veroorzaakt, let het kind mogelijk niet op de tumor of verstopt het het voor de ouders. Meestal ontdekken ouders zelf, in de regel tijdens het baden en het wisselen van kleding, de asymmetrie van de buik en de voelbare tumor bij het kind. Zelfs een grote tumor, totdat deze asymmetrie en een toename van de buik veroorzaakt, kan echter onopgemerkt blijven.

De gemarkeerde intoxicatie wordt in de regel alleen in verwaarloosde gevallen genoteerd. Niet meer dan 25% van de patiënten observeert symptomen zoals macrogematurie veroorzaakt door de subcapsulaire ruptuur van het nefroblastoom en hypertensie geassocieerd met hypereneniaemie.

Nephroblastoma wordt gekenmerkt door hematogene en lymfatische metastasen. Terwijl lymfogene metastase vroeg is. Lymfeklieren zijn beschadigd in de poorten van de nieren, para-aortische knopen en lymfeklieren van de leverpoorten. Met nefroblastoom kun je een tumortrombus in de inferieure vena cava zien.

Vormen

Histologische structuur en histologische classificatie

Het nefroblastoom is afgeleid van een primitieve metanephalische blastema en wordt gekenmerkt door histologische heterogeniteit. Ongeveer 80% van alle gevallen van nefroblastoom vormt de zogenaamde klassieke of driefase variant van de tumor, bestaande uit cellen van drie soorten: epitheliaal, blastema en stromaal. Ook is het epitheeltype overwegend overheersend, voornamelijk het blastema en voornamelijk stroma-bevattende type van deze tumor, terwijl het gehalte van een van de componenten ten minste 65% moet zijn. Sommige tumoren kunnen bifasisch en zelfs monofasisch zijn.

Histologische enscenering voor Smldr / Harms omvat de toewijzing van drie graden van maligniteit van niertumoren bij kinderen die zijn geassocieerd met de prognose van de ziekte (Tabel 66-1).

[26], [27], [29], [30]

Klinische enscenering

Momenteel gebruiken de SIOP (Europa) en NWTS (Noord-Amerika) groepen een enkel systeem voor de enscenering van de nefroblastoom.

• Ik stadium - de tumor is gelokaliseerd in de nier, mogelijk volledige verwijdering.
• II stadium - de tumor verspreidt zich voorbij de nieren, mogelijk volledige verwijdering;
  • kieming van de capsule van de nieren met verspreiding naar de pericardiale cellulose en / of de nieren:
  • nederlaag van regionale lymfeklieren (stadium IIN +);
  • nederlaag van de bijnieren;
  • ureterale betrokkenheid.
• III stadium - de tumor verspreidt zich voorbij de nier, mogelijk onvolledig
  • verwijdering:
  • in geval van incisie of aspiratiebiopsie;
  • pre- of intraoperatieve ruptuur;
  • uitzaaiingen per peritoneum:
  • laesie van intra-abdominale lymfeklieren, met uitzondering van regionale (stadium III N +):
  • tumoreffusie in de buikholte;
  • niet-radicale verwijdering.
• Stadium IV - de aanwezigheid van metastasen op afstand.
• V-stadium - bilaterale nefroblastoom.

[34]

Diagnostics nefroblastoom

Palpatie van de buik wanneer gedetecteerd in tumorvorming moet voorzichtig worden uitgevoerd, als gevolg van buitensporige traumatische breuk kan optreden bij de ontwikkeling van neoplastische pseudocapsule intra-abdominale bloeden en totale tumorcellen enten van de buikholte. Om dezelfde reden moet een kind met een nephroblastoom een beschermend regime in acht nemen (rust, preventie van vallen en blauwe plekken).

De meest voorkomende masker nefroblasgomy - rachitis. Veel voorkomende symptomen van rachitis en nefroblastoom zijn een toename van de buik en het ontvouwen van de onderste opening van de thorax. Symptomen van tumorintoxicatie (bleekheid, grilligheid, slechte eetlust, gewichtsverlies) kunnen ook worden aangezien voor tekenen van rachitis.

Zoals met alle andere kwaadaardige tumoren, is de diagnose van nefroblastoom gebaseerd op morfologische bevindingen. Met betrekking tot nefroblastoom kan echter een uitzondering worden gemaakt op de regel van biopsie vóór de start van chemoradiotherapie. Tijdens een biopsie integriteitsaantasting optreedt pseudocapsule en ingesloten in een pseudocapsule tumor afval met slappe karakter verspreid over het abdomen, waarbij de prevalentie van tumoren, klinische fase van de ziekte verandert (automatisch vertaalt in stap III) toe en verslechtert de prognose. Daarom wordt bij patiënten jonger dan 16 jaar gediagnosticeerd met nefroblastoom set bij een conservatieve enquête, met uitzondering van aspiratie en biopsie intsiznonnuyu. Dit wordt mogelijk gemaakt door de aanwezigheid van duidelijke diagnostische symptomen van nefroblastoom, waardoor diagnostische fouten tot een onbeduidend minimum worden beperkt.

Op hetzelfde moment, de Amerikaanse NWTS protocollen voor de eerste verwijdering van de nier tumor biopsie of haar, zelfs als twijfelachtig resectabiliteit. Overeenkomstig NWTS strategie Deze benadering voorkomt fouten conservatieve diagnose en een grondige controle van de buikholte voeren, wegnemen of het vinden van de desbetreffende metastatische lymfeknopen en tumor tegenover nier (voor NWTS data, 30% van de bilaterale nefroblastoom tumor tweede nieren kan worden gevisualiseerd door werkwijzen conservatieve diagnose).

De diagnose van de primaire focus van de tumor is gebaseerd op het zoeken naar typische symptomen van nefroblastoom en de uitsluiting van andere ziekten. De cirkel van differentiële diagnoses omvat misvormingen van de nier, hydronefrose, neurogene tumoren en andere tumoren van de retroperitoneale ruimte, levertumoren.

Laboratorium- en instrumentaal onderzoek

Echografie van de buikholte. Wanneer echografie wordt gedetecteerd, is de niet-uniforme formatie afkomstig van de nier nauw gerelateerd aan de overblijfselen van de vernietigde nier. Een tumortrombus in de inferieure vena cava kan worden gevisualiseerd. Met tumoren afkomstig van andere organen, zal de nier worden gemengd, vervormd. Toen hydronefrose met echografie de uitbreiding van het verzamelsysteem van de nier toonde, dunner wordend van zijn parenchym.

Excretor urografie onthult een schaduw van tumorvorming, die de darmlieren naar buiten duwt. In de volgende beelden worden ofwel een "stomme" nier of een misvorming, een verplaatsing van het kelk- en bekkensysteem van de nier en een vertraging in de evacuatie van het contrastmiddel gedetecteerd. In het geval van een tumor die niet uit de nier komt, heeft excretie-urografie een "stomme" nier

Niet detecteren, het contrast van contrastmedium is niet typisch, maar typisch de vermenging van het kelk- en bekkensysteem van de nier en ureter. Bij hydronefrose worden vaak de uitzetting van het bekken- en bekkensysteem en de "muntachtige" vervorming van de cups opgemerkt, vaak gecombineerd met een megaureter en vesicoreterale reflux.

Beeldvorming met behulp van computers of magnetische resonantie onthult de aanwezigheid van tumorvorming afkomstig van de nier en verschaft aanvullende informatie over de prevalentie en associatie van de tumor met omliggende organen.

Angiografie wordt uitgevoerd in geval van twijfel in de diagnose. Angiogrammen onthullen een pathologisch netwerk van bloedvaten, onthullen de bron van bloedtoevoer - de nierslagader (met het belangrijkste type bloedtoevoer).

Angiografisch en met kleuren-duplex-Doppler-angioscanning kan een tumortrombus worden gevisualiseerd in de inferieure vena cava.

Radioisotoopstudie van nieren - renoscintigrafie - maakt het mogelijk om zowel de totale nierfunctie, en afzonderlijk de functies van elk van hen te evalueren.

Vooral belangrijk is de differentiële diagnose tussen nefroblastoom en neuroblastoom. Aangezien het klinische en diagnostische beeld van deze tumoren in sommige gevallen erg op elkaar lijken. Daarom wordt bij alle patiënten met primaire diagnose een myelogram onderzocht om uitzaaiingen van neuroblastoom in het beenmerg uit te sluiten en ook de uitscheiding van catecholamines in de urine te onderzoeken.

Vinden van mogelijke metastase omvatten röntgenfoto (indien nodig - X-ray computed tomography (CT)], abdominale echografie en retroperitoneum dient ook mogelijke metastasen in regionale lymfeknopen, lever en andere organen en weefsels, evenals diagnostische exudaat evalueren de buikholte .

[37], [38], [39]

Verplichte en aanvullende onderzoeken bij patiënten met een vermoedelijk nefroblastoom

Verplichte studies

• Volledige fiscale enquête met beoordeling van de lokale status
• Klinische bloedtest
• Klinische analyse van urine
• Biochemische bloedtest (elektrolyten, totaal eiwit, levertesten, creatinine, ureum, latdehydrogenase, alkalische fosfaten, fosfor-calciummetabolisme) Coagulogram
• UEI van de buikholte en retroperitoneale ruimte
• RCC (MRI) van de buikholte en retroperitoneale ruimte met intraveneus contrast
• Radiografie van de borstholte in vijf projecties (recht, tweezijdig, twee schuin)
• Botpunctie van twee punten
• Renoscintigrafie onderzoek van urine ECG-catecholamines
• EkhoKG

Aanvullende diagnostische tests

• Als er een vermoede metastase in de longen en verzakking van de tumor door het diafragma is - PKT van de thoracale holte
• Als er een verdenking is van metastasen in de hersenen, evenals in het geval van een lichtcelarcoom en een rhabdoïde tumor van de nier - EchoEG en PKT van de hersenen
• Echografie kleuren duplex veneuze scans van de buikholte en retroperitoneale ruimte
• angiografie
• Met de moeilijkheid van differentiële diagnose met neurogene tumoren - MIBG-scintigrafie.
• Met een duidelijk celsarcoom van de nier - sclerografie van het skelet

[42], [44]

Behandeling nefroblastoom

Nefroblastoom was de eerste solide kwaadaardige tumor bij kinderen, wiens behandeling bij kinderoncologie bemoedigende resultaten opleverde. Momenteel wordt een complexe behandeling van nefroblastomen gebruikt. Het behandelplan omvat chemotherapie, een ingrijpende operatie in het volume van tumor-nefro-ureterectomie en bestralingstherapie.

De tumor wordt verwijderd uit de mediale laparotomietoegang. Een andere toegang te selecteren - een grove fout, omdat alleen middellijn laparotomie biedt voldoende mogelijkheden voor abdominale audit tumornefroureterektomii en het verwijderen van de aangetaste lymfeklieren uitzaaiingen. Wanneer een tumor van grote omvang, ontspruitend in naburige organen (diafragma, lever), thoracofrenicoparotomie vereist. De tumor wordt verwijderd met een enkel blok. We moeten speciale aandacht besteden aan de preventie van intra-operatieve ruptuur van de tumor, de vroege afbinding van de niervaten. Verbanden (naaien) en het kruisen van de ureter moeten worden uitgevoerd nadat het zo distaal mogelijk is gemobiliseerd. Het is noodzakelijk om de contralaterale nier te onderzoeken om zijn tumorlaesie uit te sluiten. Als er verschijnselen zijn van vergrote lymfeklieren in de retroperitoneale ruimte, para-aorta, mesenteriaal, in het portaal van de lever, iliaceknopen, moeten ze biopsie zijn.

Moderne benaderingen van de programma-behandeling van nefroblastoom in Europa en Noord-Amerika zijn vergelijkbaar in het gedeelte van het uitvoeren van tumorneuronefrectectomie en adjuvante chemotherapie en bestralingstherapie. De verschillen tussen hen liggen in preoperatieve (neoadjuvante) chemotherapie (combinatie van fundamentele cytostatica genomen combinatie vinkristiia en dactinomycine. Preoperatieve chemotherapie wordt uitgevoerd bij patiënten ouder dan maanden b).

In de VS en Canada wordt de behandeling van nefroblastoom traditioneel gestart met chirurgie, zonder preoperatieve chemotherapie. Een uitzondering is een niet-reseceerbare tumor en een tumortrombus in de inferieure vena cava. In deze gevallen wordt incisie of aspiratie transcutane biopsie uitgevoerd.

Behandeling van stadium V nephroblastoma

Traditioneel, met bilaterale nephroblastoma, is de indicatie voor een operatie de mogelijkheid van resectie van de minst getroffen nier. Chirurgische behandeling wordt uitgevoerd in twee fasen. In eerste instantie wordt resectie uitgevoerd in de gezonde weefsels van de minst getroffen nier met een tumor en na een paar weken wordt de tweede, meest aangetaste nier verwijderd. De noodzakelijke voorwaarde voor het uitvoeren van de tweede fase van chirurgische behandeling is de bevestiging van voldoende functies van de minst getroffen nier na resectie.

Behandeling van nefroblastoom met metastasen op afstand

De meest voorkomende zijn metastasen in de longen. Met hun resectabiliteit na chemoradiotherapie, wordt sterno- of thoracotomie uitgevoerd met de verwijdering van pulmonale metastasen. In het geval van röntgen- en RCT-tekenen van volledige regressie van pulmonaire metastasen, wordt een operatie met een longbiopsie op verdachte locaties uitgevoerd.

Prognose

De prognose voor nefroblastoom hangt af van de histologische variant (alloceer gunstige en ongunstige morfologische vormen), leeftijd (hoe jonger het kind, hoe beter de prognose) en het stadium van de ziekte. Met gunstige histologische varianten overleven tot 95% van de patiënten in stadium I, bij II - tot 90%, bij III - tot 60%. Bij IV - tot 20%. De prognose met ongunstige histologische varianten is veel slechter. De prognose voor stadium V hangt af van de mogelijkheid van resectie van een van de aangedane nieren.

[46]