Netvliesloslating: behandeling

Chirurgische behandeling van netvliesloslating is gericht op het blokkeren van retinale scheuren en het elimineren van vitreoretinale fusie, waardoor het netvlies in de glasachtige holte wordt teruggetrokken.

Alle gebruikte methoden van chirurgische ingrepen kunnen in drie groepen worden verdeeld.

Hyper- of hypothermie (fotocoagulatie, diathermie, cryopexy), plaatselijke transpupillary of trans-sclerale handelingen om ontstekingen in het klevende deel van de retinale scheur en het netvlies stevig vast.

Scleroplastic bediening (tijdelijke of permanente lokale ballon, cirkelvormig of de gecombineerde afdichting sclera in het gebied van het uitsteeksel van retinale siliconenimplantaten of biologische discontinuïteiten), gericht op het herstel van retinale contact met de onderliggende membranen. Een afdichting die extern op de sclera wordt aangebracht, duwt deze naar binnen en brengt de buitenste capsule van het oog en het choroidea naar de losgemaakte en verkorte retina.

Intravitreale operaties zijn operaties die worden uitgevoerd in de holte van het oog. Eerst en vooral vitrectomie uitvoeren - excisie van het veranderde glaslichaam en vitreoretinale schwarzes. Uitzettende gassen, perfluororganische verbindingen of siliconenolie worden gebruikt om het netvlies naar de onderliggende omhulsels van het oog te duwen. Retinotomie is de dissectie van een verkorte en samengetrokken losgemaakte retina, gevolgd door het verspreiden en fixeren van de randen met behulp van cryo- of endolaser-coagulatie. In sommige gevallen worden microscopische retinale nagels en magneten gebruikt. Al deze operaties worden uitgevoerd met endoscopische verlichting met behulp van speciale manipulators.

Een voorwaarde voor het succes van de operatie voor retinale loslating is hun tijdigheid, omdat het langdurige bestaan van netvliesloslating leidt tot de dood van de optisch-neurale elementen van het netvlies. In dergelijke gevallen, zelfs met een volledige anatomische pasvorm van het netvlies, is er geen herstel of verbetering van visuele functies. Een constante zorgvuldige oftalmoscopische controle is ook nodig om een betrouwbare blokkering van alle retinale breuken tijdens de operatie te garanderen. Bij afwezigheid van contact van het netvlies met de onderliggende schillen in de scheurzone, is externe of interne evacuatie van de subretinale vloeistof en een combinatie van zowel episclerale als endovitrale technieken aangegeven.

Bij het uitvoeren van een operatie op het moderne technische niveau, is het mogelijk om een retina fit te bereiken bij 92-97% van de patiënten. In de vroege postoperatieve periode is lokale en algemene ontstekingsremmende therapie met niet-steroïde en steroïde geneesmiddelen, systemische enzymtherapie in de aanwezigheid van bloedingen, geïndiceerd. In de toekomst is het raadzaam om herhaalde behandelingen uit te voeren, waaronder geneesmiddelen die de hemodynamiek en de microcirculatie van het oog normaliseren. Patiënten die voor netvliesloslating worden geopereerd, moeten onder toezicht van een oogarts staan en fysieke overbelasting vermijden

Vision voorspelling

De belangrijkste factor die verantwoordelijk is voor de uiteindelijke visuele functies na een succesvol netvlies, is de duur van de betrokkenheid van de macula.

• In de meeste gevallen behoudt loslaten van het netvlies met de betrokkenheid van de macula de extra gezichtsscherpte.
• Vertraagde chirurgische ingreep gedurende een week met retinale loslating zonder betrokkenheid van de macula heeft geen invloed op het herstel van het gezichtsvermogen in de toekomst.
• Bij loslaten van het netvlies zonder betrokkenheid van de macula met een duur van minder dan 2 maanden, treedt enige verslechtering van de gezichtsscherpte op, maar er is geen directe correlatie tussen de duur van maculaire loslating en de uiteindelijke gezichtsscherpte.
• Met losraken van het netvlies zonder betrokkenheid van de macula met een duur van meer dan 2 maanden, treedt een significante visuele beperking op, wat hoogstwaarschijnlijk te wijten is aan de duur van de betrokkenheid van de maculaire zone.

Beginselen van sclerale vulling

De vulling van de sclera bestaat uit het creëren van een sclerale depressie binnenin. Het explantaat is een materiaal dat direct op de sclera wordt genaaid. Het belangrijkste doel is om de retinale ruptuur te sluiten door de PES te verbinden met een sensorische retina; vermindering van dynamische vitreoretinale tractie in het lokale gebied van vitreoretinale adhesies.

Lokale explantaten

Configuratie

• Radiale explantaten worden haaks op de ledemaat geplaatst;
• circulaire explantaten worden parallel aan de ledemaat geplaatst met de creatie van een sectorale schacht.

Dimensies. Om de retinale ruptuur adequaat te sluiten, is het belangrijk dat de schacht een exacte positie, de juiste lengte, breedte en hoogte heeft.

• a) de breedte van de radiale schacht is afhankelijk van de breedte van de retinale ruptuur (de afstand tussen de vooreinden ervan) en de lengte - van de lengte van de scheur (de afstand tussen de basis en de top). Gewoonlijk is de schachtmaat 2 keer de grootte van de breuk. De vereiste breedte en lengte van de sectorvormige ronde as hangt af van respectievelijk de lengte en breedte van de opening;
• b) de hoogte wordt bepaald door de volgende onderling gerelateerde factoren:
  • Hoe groter de diameter van het explantaat, hoe hoger de schacht.
  • Hoe verder de naden liggen, hoe hoger de schacht.
  • Hoe strakker de verbindingen zijn, hoe hoger de schacht.
  • Hoe lager de intraoculaire druk, hoe hoger de schacht.

Indicaties voor radiale afdichting

• Uitgebreide U-vormige pauzes, waarbij de kans op het "vismond" -effect klein is.
• Relatief achterste tranen voor eenvoudiger hechten.

Indicaties voor sectorale circulaire afdichting

• Meerdere discontinuïteiten gelokaliseerd in een of twee kwadranten.
• Front gaps die makkelijker te sluiten zijn.
• Grote onderbrekingen in het type dialyse.

Cirkular Explants

Dimensies. Gebruik vaker een tape met een breedte van 2 mm (nr. 40). De cirque tape creëert een vrij smalle schacht, waardoor deze vaak wordt aangevuld met radiale sponzen of ronde sterke siliconen randen om grote openingen te dichten. Een schacht van 2 mm hoog kan worden bereikt door de verzegeling tot 12 mm te trekken. De schacht gemaakt door zirklyazhpymi zeehonden (in tegenstelling tot lokaal), wordt constant gehouden.

Getuigenis

• Hiaten met drie of meer kwadranten.
• Degeneratie door het type "rooster" of "spoor van een slakkenhuis" met de opname van drie of meer kwadranten.
• Een veel voorkomende loslating van het netvlies zonder zichtbare breuken, vooral met troebelheid van media.
• Na niet-geslaagde lokale interventies, waarbij de oorzaak van het falen onduidelijk bleef.

Sclerale afdichtingstechniek

Voorbereidende voorbereiding

1. Met behulp van een conjunctivale schaar, wordt een cirkelvormige incisie van de conjunctiva met een stenoncapsule gemaakt rond de ledemaat in kwadranten die overeenkomen met retinale breuken.
2. De tenotomische haak wordt ingebracht onder de corresponderende rechte spieren, gevolgd door overlapping van de hechtingen.
3. De sclera wordt onderzocht om gebieden van dunner worden of een anomalie van de vorticoïde aderen te detecteren, hetgeen belangrijk kan zijn voor daaropvolgende hechting en drainage van de subretinale vloeistof.
4. De sclerale hechting van de 5/0 dacron wordt gesuperponeerd op het gebied berekend volgens de punt van de breuk.
5. De punt van de naad wordt gevangen met een gebogen pincet zoals "mug" zo dicht mogelijk bij de knoop.
6. Bij indirecte oftalmoscopie drukt een pincet de schaar samen. Als de indruk niet samenvalt met de breuk, wordt de procedure herhaald totdat een nauwkeurige lokalisatie is bereikt.
7. Met behulp van de cryoconductor wordt sclerokompressie zorgvuldig uitgevoerd gevolgd door cryorexia totdat een putgebied (2 mm) rondom de breuk wordt gevormd.

Lappen van de lokale explantaat

1. Volgens de bovenstaande criteria wordt een explantaat met de juiste grootte gekozen.
2. Met behulp van een circulaire meter worden de plaatsen voor het aanbrengen van naden bepaald, die op de sclera worden gemarkeerd door een thermocouter.

NB: in de regel moet de afstand tussen de naden 1,5 maal de explantatiediameter zijn.

3. Het explantaat is ingesloten door het aanbrengen van een "matras" -naad.
4. Indien nodig, draineert u de subretinale vloeistof.
5. Controleer de positie van de breuk ten opzichte van de as en maak zo nodig een asrepo-sitie aan.
6. De steken worden strakker dan de explant.

Techniek van drainage-lucht-cryo-explantaat

De lokalisatie ten opzichte van anterieure openingen met een laag niveau van subretinale vloeistof is eenvoudig. Bij bulleuze loslating van het netvlies is precieze lokalisatie nogal moeilijk, vooral als de gaten postequatoriaal zijn gelokaliseerd. In dergelijke gevallen is deze techniek het meest geschikt.

1. De subretinale vloeistof wordt afgetapt om een contact tussen de retina (en dus de breuk) en PES te creëren.
2. In de glasvochtholte wordt lucht geïntroduceerd om hypotensie veroorzaakt door drainage te voorkomen.
3. Hierna kan de breuk nauwkeurig worden gelokaliseerd met daaropvolgende cryocoagulatie.
4. Explant wordt geïntroduceerd.

Cirkulatieprocedure

1. Selecteer de tape met de gewenste diameter.
2. Het ene uiteinde van de tape wordt vastgehouden met een gebogen "mug" van het pincettype en wordt geïnjecteerd onder vier rechte spieren.
3. De uiteinden van de tape worden respectievelijk in de hoes van de Watzke in het oorspronkelijke kwadrant gestoken.
4. De tape wordt aangedraaid door aan de uiteinden te trekken zodat deze zachtjes rond het gebied van de "dentate" -lijn ligt.
5. De tape wordt geleidelijk naar achteren verplaatst (ongeveer 4 mm) en versterkt met behulp van ondersteunende naden in elk kwadrant.
6. De subretinale vloeistof wordt leeggemaakt.
7. De tape wordt vastgedraaid om de vereiste hoogte van de afdrukschacht en controle van indirecte oftalmoscopie te bereiken.

NB: de ideale hoogte is 2 mm. Dit kan worden bereikt door de omtrek van de tape tot 12 mm te verkleinen.

8. De ronde afdrukschacht is zo gemaakt dat het netvlies "leugend" breekt op het vooroppervlak van de schacht (d.w.z. De schacht moet direct achter de scheur staan).
9. Indien nodig kan een radiale spons onder de tape worden gestoken om een uitgebreide U-vormige ruptuur of een cirque tape te blokkeren om verschillende tranen te blokkeren; Er moet voor worden gezorgd dat de as de basis van het glasvocht aan de voorkant bedekt.

Aftappen van subretinale vloeistof

Drainage van de subretinale vloeistof zorgt voor direct contact tussen de sensorische retina en de PES. Bij de behandeling van de meeste netvliesloslating kan drainage worden voorkomen, maar in bepaalde omstandigheden is drainage noodzakelijk. Het kan echter in verband worden gebracht met mogelijke complicaties (zie hieronder). Als de drainage niet wordt uitgevoerd, kunnen deze complicaties worden vermeden, maar dan meestal wordt onmiddellijk contact tussen de sensorische retina en de PES met het afvlakken van de maculaire zone niet bereikt. Als het contact niet binnen 5 dagen wordt bereikt, ontstaat er geen bevredigende schacht rond de scheur door een afname in de dichtheid van de PES. Dit leidt tot niet-retentie van het netvlies en in sommige gevallen tot een secundaire "opening" van het gat in de postoperatieve periode. Bovendien maakt het draineren van de subretinale vloeistof het gebruik van interne tamponnade (lucht of gas) mogelijk, die een grote bel vormen.

Getuigenis

• Moeilijkheden bij de lokalisatie van breuken met ontlading van bulkmateriaal, vooral in gevallen van equatoriale breuk.
• Stilte van het netvlies (bijvoorbeeld PVR), omdat een succesvolle operatie zonder drainage mogelijk is met voldoende beweeglijkheid van het losgemaakte netvlies voor de verdere hechting ervan in de postoperatieve periode.
• Oude netvliesloslating, wanneer de subretinale vloeistof viskeus is en het maanden kan duren om het op te lossen, dus drainage is noodzakelijk, zelfs als de breuk zonder deze kan worden geblokkeerd.
• De lagere loslating van het netvlies met de bijbehorende equatoriale rupturen moet zorgvuldig worden afgetapt. Omdat met de verticale positie van de patiënt in de postoperatieve periode, de resten van het subretinaal vocht naar beneden kunnen bewegen en een secundaire breuk veroorzaken.

De drainagetechniek heeft geen normen. Twee meer populaire methoden worden hieronder beschreven.

Methode A

• Vermindering van de externe druk op de oogbal door verzwakking van de tractie-gewrichten en het opheffen van het ooglid.
• Radiale sclerotomie 4 mm lang precies boven het oppervlak van het hoogste subretinale vloeistofniveau; een choroïde wordt ingevoegd in de incisie.
• De ingebrachte choroïde is geperforeerd langs de tangentiële lijn met behulp van een injectienaald op een spuit of een chirurgische naald op de naaldhouder

Methode B

• Perforatie wordt uitgevoerd door een enkele, snelle, gecontroleerde beweging direct door de sclera, choroidea en PES met een injectienaald, waarbij deze onder een hoek van 2 mm van de punt wordt gehouden.
• Om bloedingen in het drainage-gebied te voorkomen, wordt externe vingercompressie uitgevoerd op de oogbol tot de occlusie van de centrale slagader en volledige bleking van het choroïdale vasculaire netwerk.
• Compressie wordt gedurende 5 minuten uitgevoerd, daarna wordt het onderzoek van de fundus uitgevoerd; bij continu bloeden wordt de compressie nog 2 minuten herhaald.

Complicaties

• Bloedingen geassocieerd met meestal de perforatie van een groot choroïdaal vat.
• Niet-succesvolle drainage (bijvoorbeeld de droge punt van de naald) kan worden veroorzaakt door het knijpen van intraoculaire structuren in de spleet.
• Iatrogene breuk veroorzaakt door retinale perforatie tijdens drainage.
• Inbreuk op een netvlies is een ernstige complicatie waarbij verdere acties onsuccesvol kunnen lijken,
• Het effect van "vismond" is typerend voor U-vormige openingen met zijn paradoxale uitzetting na sclerale depressie en drainage van de subretinale vloeistof. De ruptuur kan communiceren met de radiale vouw van het netvlies, wat de blokkering ervan bemoeilijkt. Tactiek bestaat in dit geval uit het creëren van een extra radiale schacht en het inbrengen van lucht in de vitreale holte.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Intravitreale injectie van lucht

Getuigenis

• Acute hypotensie na het draineren van de subretinale vloeistof.
• Effect van "vismond" met U-vormige ruptuur.
• Radiale vouwen van het netvlies.

Uitrusting

• gebruik gefilterde lucht van 5 ml in een spuit met een naald;
• de oogbol is bevestigd, dan wordt de naald geplaatst op een afstand van 3,5 mm van de ledemaat door het vlakke deel van het corpus ciliare;
• bij gelijktijdige indirecte oftalmoscopie zonder een condensorlens, wordt de naald met verdere beweging naar het midden van de vitreale holte geleid totdat deze subtiel in het pupilgebied wordt;
• maak voorzichtig een enkele injectie.

Mogelijke complicaties

• Verlies van visualisatie van de fundus veroorzaakt door de vorming van kleine luchtbellen met een te diepe inbrenging van de naald in de vitreale holte.
• Toename van de intraoculaire druk boven het geïntroduceerde luchtvolume.
• Beschadiging van de lens met een naald, indien deze op de voorkant gericht was.
• Schade aan het netvlies in het geval van een buitensporige naald achteruit,

Pneumatische retinopexy

De pneumatische retinopexie - poliklinische operatie die intravitreaal toegediend uitbreiding gasbel de retinale breuk zonder de retinale en sclerale fit afdichtingsblok. Het meest gebruikte zwavelhexafluoride en perfluorpropaan.

De indicaties zijn ongecompliceerde loslaten van het netvlies met kleine retinale scheuringen of een groep van breuken binnen twee uur meridianen gelokaliseerd op 2/3 van de bovenste periferie van het netvlies.

Techniek van verrichting

• hiaten worden geblokkeerd door cryocoagulatie;
• intravitreally toegediend 0,5 ml 100% SF ₆ of 0,3 ml 100% perfluorpropaan;
• na de operatie neemt de patiënt een zodanige positie in dat de opstijgende gasbel gedurende 5-7 dagen in contact is met de scheuring aan de bovenzijde;
• indien nodig kan cryo- of lasercoagulatie rond de breuk worden uitgevoerd.

Netvliesloslating - Fouten in werking

Fouten in de vroege stadia

Meestal worden ze geassocieerd met de aanwezigheid van een ontgrendelde opening als gevolg van fouten die zijn gepleegd vóór of na de bewerking.

Preoperatieve oorzaken. Ongeveer 50% van alle loslaten van het netvlies gaat gepaard met verschillende discontinuïteiten, die in de meeste gevallen onder 90 ten opzichte van elkaar liggen. In dit opzicht moet de chirurg een gedetailleerd onderzoek uitvoeren om alle mogelijke discontinuïteiten te identificeren en de primaire breuk, respectievelijk, van de configuratie van netvliesloslating te bepalen. Als het medium troebel is of de IOL aanwezig is, is de inspectie van de periferie moeilijk, waardoor het onmogelijk is om netvliesscheurtjes te detecteren.

NB: Als er geen breuken zijn aan de periferie, is het mogelijk om als laatste keuzemogelijkheid de aanwezigheid van een breuk in de achterste pool aan te nemen, bijvoorbeeld een echte breuk van de macula.

Redenen voor de operatie

• Ontoereikende afmetingen van de gecreëerde schacht van de afdruk, de onjuiste hoogte, onjuiste positie of een combinatie van deze factoren.
• Het effect van "vismond" met een ruptuur van het netvlies, die kan worden veroorzaakt door een overdraagbare retinale vouw.
• Verlies van iatrogene breuk veroorzaakt door roekeloze drainage van subretinale vloeistof.

Fouten in de latere stadia

Terugval van loslaten van het netvlies na een succesvolle operatie kan de volgende redenen hebben.

PVR is de meest voorkomende oorzaak. Kwalificatie TAP incidentie varieert van 5 tot 10% en afhangt van de kenmerken in elk afzonderlijk geval en klinische risicofactoren (afakie, preoperatieve TAP uitgebreide netvliesloslating, anterieure uveïtis en hoge doses cryotherapie). De trekkracht geassocieerd met de TAC kan leiden tot herhaling van oude gaten en het verschijnen van nieuwe. Meestal ontwikkelt het zich tussen 4 en 6 weken na de operatie. Na een succesvolle retina-adhesie en een initiële periode van verbetering van de visuele functie, heeft de patiënt een plotselinge en progressieve verslechtering van het gezichtsvermogen, die zich binnen een paar uur kan ontwikkelen.

NB: De mogelijkheid van postoperatieve PVR kan worden verminderd bij risicopatiënten door extra intravitreale toediening van een oplossing van 5-fluorouracil en heparine met een laag moleculair gewicht tijdens vitrectomie.

1. Het terugkeren van de oude retinale ruptuur zonder PTA kan zich ontwikkelen als een gevolg van een ontoereikende chorioretinale respons of late complicaties die samenhangen met de vulling.
2. Nieuwe openingen kunnen optreden in die delen van het netvlies die vatbaar zijn voor permanente vitreoretinale tractie na lokale afdichting.

Complicaties na de operatie

Geassocieerd met explant

• Lokale infecties kunnen zich op elk moment ontwikkelen en afwijzing van de vulling veroorzaken, en in zeldzame gevallen - leiden tot een cellulitisbaan.
• Ontkenning van afstoting kan zich enkele weken of maanden na de operatie ontwikkelen. De verwijdering ervan in de eerste paar maanden na de operatie gaat gepaard met een risico van terugval van retinale loslating in 5-10% van de gevallen.
• Erosie door de huid is zeer zeldzaam.

Makulopotiya

• "Cellofaan" maculopathie wordt gekenmerkt door een pathologische reflex van de macula en wordt niet geassocieerd met veranderingen in de paramaculaire vaten. In dit geval kan de normale gezichtsscherpte worden gehandhaafd.
• Maculaire vouwen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van een troebel epiretinaal membraan met veranderingen in bloedvaten. Deze complicatie hangt niet af van het type, de grootte en de duur van het loslaten van het netvlies of het soort chirurgische ingreep. In de meeste gevallen is de gezichtsscherpte niet hoger dan 6/18.
• Gepigmenteerde maculopathie is meestal het resultaat van een overmatige dosis cryocoagulatie.
• Atrofische maculopathie verschijnt meestal als gevolg van het lekken van bloed in de subretinale ruimte, veroorzaakt door hemorragie van het vaatvlies tijdens de operatie. Observeer bij operaties met drainage van subretinale vloeistof, in welke passage van de naald het bloed de subretinale ruimte binnen kan laten.

Dubbelzien

Transient diplopie treedt vaak onmiddellijk op in de postoperatieve periode en is een gunstig prognostisch teken, indicatief voor de contiguïteit van het maculaire gebied. Permanente diplopie is zeldzaam en er kan een operatie nodig zijn, maar de correctie of injectie van CI-toxine. Bolnlinum. De belangrijkste factoren die predisponeren voor diplopie zijn:

• De grote afmeting van een zeehond ingebracht onder een rechte spier. In de meeste gevallen gaat diplopie zelfstandig over een paar weken of maanden voorbij en is er geen speciale behandeling nodig, behalve voor het mogelijke gebruik van tijdelijke prismatische glazen. Zeer zelden kan het nodig zijn de spons te verwijderen.
• Onthechting van de rectusspier tijdens chirurgie (gewoonlijk de boven- of onderkant) wanneer wordt geprobeerd eronder een afdichting in te brengen.
• De ruptuur van de gespierde buik als gevolg van overmatig rekken van de teugelhechtingen.
• Grove littekens van de conjunctiva, meestal geassocieerd met herhaalde operaties, beperken mechanisch oogbewegingen.
• Decompensatie van een significant heteroforie, hetgeen een gevolg is van een slechte postoperatieve gezichtsscherpte van het geopereerde oog.

[9], [10], [11]