Netvliesloslating - Preventieve behandeling

Netvliesscheuren

Wanneer de omstandigheden gunstig zijn voor netvliesloslating, wordt elke breuk als gevaarlijk beschouwd, maar sommige zijn bijzonder gevaarlijk. De belangrijkste criteria voor de selectie van patiënten voor preventieve behandeling zijn: het type breuk en andere kenmerken.

Soort pauze

• Breuken zijn gevaarlijker dan gaten, omdat ze gepaard gaan met dynamische vitreoretinale tractie.
• Grote rupturen zijn gevaarlijker dan kleine rupturen, omdat er dan meer toegang ontstaat tot de subretinale ruimte.
• Symptomatische rupturen zijn gevaarlijker dan rupturen die toevallig worden ontdekt, omdat ze gepaard gaan met dynamische vitreoretinale tractie.
• Bovenste netvliesscheuren zijn gevaarlijker dan onderste netvliesscheuren, omdat de netvliesvloeistof sneller kan bewegen.
• Equatoriale breuken zijn gevaarlijker dan breuken in het gekartelde lijngebied en gaan vaak gepaard met netvliesloslating.
• Bij subklinische netvliesloslating is er sprake van een breuk omgeven door een zeer kleine hoeveelheid SRH. In sommige gevallen kan de SRH zich verspreiden en wordt de netvliesloslating al snel "klinisch".
• Pigmentatie rond de scheur geeft aan dat het proces al langere tijd gaande is en dat de kans op netvliesloslating klein is.

Andere kenmerken

1. Afakie is een risicofactor voor netvliesloslating, vooral als er tijdens de operatie glasvocht is verloren gegaan. Hoewel relatief veilig, kunnen kleine ronde gaatjes in de periferie na een staaroperatie in sommige gevallen netvliesloslating veroorzaken.
2. Bijziendheid is de belangrijkste risicofactor voor netvliesloslating. Bijziendheid vereist een zorgvuldigere controle dan niet-bijziendheid.
3. Het ene oog met de ruptuur moet nauwlettend in de gaten worden gehouden, vooral als de oorzaak van het gezichtsverlies in het andere oog een netvliesloslating was.
4. Soms speelt erfelijkheid een rol. Patiënten met scheuren of degeneratieve veranderingen, bij wie in de familie gevallen van netvliesloslating voorkomen, moeten extra zorgvuldig in de gaten worden gehouden.
5. Systemische ziekten met een verhoogd risico op netvliesloslating zijn onder andere het syndroom van Marfan, het syndroom van Stickler en het syndroom van Ehlers-Danlos. Deze patiënten hebben een slechte prognose voor het ontwikkelen van netvliesloslating, dus profylactische behandeling is geïndiceerd bij breuken of dystrofieën.

Klinische voorbeelden

• Bij uitgebreide equatoriale U-vormige breuken, gepaard gaande met subklinische netvliesloslating en gelokaliseerd in het bovenste temporale kwadrant, is onmiddellijke profylactische behandeling geïndiceerd, aangezien het risico op progressie naar klinische netvliesloslating zeer hoog is. De breuk bevindt zich in het bovenste temporale kwadrant, waardoor vroegtijdige lekkage van SRH naar de macularegio mogelijk is;
• bij ogen met symptomatische, acute achterste glasvochtloslating vereisen uitgebreide U-vormige breuken in het superotemporale kwadrant onmiddellijke behandeling vanwege het hoge risico van progressie naar klinische netvliesloslating;
• bij een ruptuur met een "kapje" dat het bloedvat kruist, is behandeling geïndiceerd omdat constante dynamische vitreoretinale tractie van het kruisende bloedvat kan leiden tot recidiverende glasvochtbloedingen;
• een ruptuur met een vrij zwevend "deksel" in het inferotemporale kwadrant, ontdekt door toeval, is volkomen veilig, aangezien er geen sprake is van vitreoretinale tractie. Bij afwezigheid van andere risicofactoren is profylactische behandeling niet nodig;
• Een U-vormige scheur in het onderste gedeelte, evenals een door pigment omgeven scheur, die bij toeval is ontdekt, worden geclassificeerd als langdurige veranderingen met een laag risico;
• Degeneratieve retinoschisis, zelfs als er breuken in beide lagen zijn, behoeft geen behandeling. Hoewel deze verandering een ernstig defect in het sensorische netvlies is, is de vloeistof in de "schisis"-holte meestal viskeus en verschuift deze zelden naar de subretinale ruimte;
• Twee kleine asymptomatische gaatjes nabij de gekartelde lijn behoeven geen behandeling; het risico op netvliesloslating is extreem laag, aangezien ze zich aan de basis van het glasvocht bevinden. Dergelijke veranderingen worden aangetroffen bij ongeveer 5% van de wereldbevolking;
• Ook kleine gaatjes in de binnenste laag van de retinoschisis vormen een uiterst gering risico op netvliesloslating, omdat er geen verbinding bestaat tussen de glasvochtholte en de subretinale ruimte.

Perifere netvliesdystrofieën die vatbaar zijn voor netvliesloslating

Bij afwezigheid van geassocieerde rupturen is voor roosterdystrofie en slakkengangdystrofie geen profylactische behandeling nodig, tenzij er sprake is van één of meer risicofactoren.

• De meest voorkomende indicatie is een netvliesloslating van het andere oog.
• Afakie of pseudofakie, vooral als er een posterieure lasercapsulotomie nodig is.
• Een hoge mate van bijziendheid, vooral als deze gepaard gaat met een uitgesproken ‘rooster’-dystrofie.
• Er zijn gevallen bekend van netvliesloslating in de familie.
• Systemische ziekten waarvan bekend is dat ze een risico vormen voor het ontstaan van netvliesloslating (syndroom van Marfan, syndroom van Stickler en syndroom van Ehlers-Danlos).

Behandelingsmethoden

Een methode selecteren

Preventieve behandelmethoden zijn onder andere: cryotherapie, spleetlamplasercoagulatie, lasercoagulatie met indirecte oftalmoscopie in combinatie met sclerocompressie. In de meeste gevallen wordt de keuze gemaakt op basis van individuele voorkeuren en ervaring, evenals de beschikbaarheid van apparatuur. Daarnaast worden de volgende factoren in overweging genomen.

Lokalisatie van dystrofieën

• Bij equatoriale dystrofieën kunnen zowel lasercoagulatie als cryotherapie worden toegepast.
• Bij postequatoriale dystrofieën is lasercoagulatie enkel geïndiceerd indien er geen conjunctiva-incisies zijn.
• Bij dystrofieën nabij de "getande" lijn is cryotherapie of lasercoagulatie met behulp van een indirect oftalmoscopiesysteem, in combinatie met compressie, geïndiceerd. Lasercoagulatie met behulp van een spleetlampsysteem is in dergelijke gevallen moeilijker en kan leiden tot een inadequate behandeling van de basis van de U-vormige ruptuur.

Transparantie van de media. Wanneer de media troebel zijn, is cryotherapie gemakkelijker uit te voeren.

Pupilgrootte. Cryotherapie is gemakkelijker uit te voeren met kleine pupillen.

Cryotherapie

Techniek

• anesthesie wordt uitgevoerd met een wattenstaafje gedrenkt in amethocaïne-oplossing of een subconjunctivale injectie van lidocaïne, respectievelijk, in het kwadrant van dystrofie;
• bij postequatoriale dystrofieën kan het nodig zijn om een kleine insnijding in de conjunctiva te maken om het benodigde gebied beter met de punt te kunnen bereiken;
• Bij indirecte oftalmoscopie wordt met de punt van het handstuk een zachte compressie van de sclera uitgevoerd;
• de dystrofische focus is beperkt tot één rij cryocoagulanten; het effect is voltooid wanneer het netvlies bleek wordt;
• De cryotip wordt pas verwijderd nadat deze volledig ontdooid is, omdat voortijdige verwijdering choroïdale ruptuur en choroïdale bloedingen kan veroorzaken;
• Er wordt gedurende 4 uur een verband om het oog aangebracht om chemose te voorkomen en de patiënt wordt geadviseerd een week lang geen zware fysieke activiteit te verrichten. Gedurende ongeveer 2 dagen is het aangedane gebied bleek door oedeem. Na 5 dagen begint pigmentatie te verschijnen. In het begin is dit mild; later wordt het meer uitgesproken en gaat het gepaard met verschillende gradaties van chorioretinale atrofie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mogelijke complicaties

• Chemosis en oedeem van het ooglid zijn veelvoorkomende en ongevaarlijke complicaties.
• Voorbijgaande diplopie als de extraoculaire spier beschadigd raakt tijdens cryocoagulatie.
• Vitreiet kan ontstaan door blootstelling aan een groot gebied.
• Maculopathie is zeldzaam.

Redenen voor mislukkingen

De belangrijkste redenen voor mislukte preventie: ontoereikende behandeling, vorming van een nieuwe breuk.

Een ontoereikende behandeling kan de volgende oorzaken hebben:

• Onvoldoende beperking van de ruptuur tijdens lasercoagulatie in twee rijen, met name aan de basis van de U-vormige ruptuur, is de meest voorkomende oorzaak van falen. Indien het meest perifere deel van de ruptuur niet toegankelijk is voor lasercoagulatie, is cryotherapie noodzakelijk.
• Onvoldoende nauwe plaatsing van coagulanten tijdens de coagulatie van uitgebreide rupturen en scheuren.
• Onvoldoende excisie van dynamische vitreoretinale tractie met uitgebreide U-vormige scheur met explantaatplaatsing en mislukte poging om explantaat te gebruiken in een oog met subklinische netvliesloslating.

De vorming van een nieuwe kloof is mogelijk in de zones:

• Binnen of nabij de stollingszone, vaak als gevolg van overschrijding van de dosis, vooral in het gebied van "rooster"dystrofie.
• Op een netvlies dat er ‘normaal’ uitziet, ondanks adequate behandeling van de dystrofie die het vatbaar maakt voor ruptuur, wat een van de beperkingen is van preventieve behandeling.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Overtredingen die geen preventie behoeven

Het is belangrijk om de volgende perifere netvliesdystrofieën te kennen die niet gevaarlijk zijn en geen preventieve behandeling vereisen:

• microcystische degeneratie - kleine blaasjes met onduidelijke randen op een grijswitte achtergrond, waardoor het netvlies een verdikt en minder transparant uiterlijk krijgt;
• "Sneeuwvlokken" - glanzende, geelwitte vlekken die diffuus verspreid zijn over de rand van de fundus. Gebieden waar alleen sneeuwvlokdystrofieën worden aangetroffen, zijn veilig en behoeven geen behandeling;

Toch wordt sneeuwvlokdystrofie als klinisch relevant beschouwd omdat het vaak gepaard gaat met roosterdystrofie, slakkengangdystrofie of verworven retinoschisis, zoals eerder vermeld.

• kinderkopjesdystrofie wordt gekenmerkt door discrete geelachtig-witte foci van gelokaliseerde chorioretinale atrofie, die volgens sommige gegevens normaal gesproken bij 25% van de ogen wordt gevonden;
• honingraat- of reticulaire degeneratie - een leeftijdsgebonden verandering gekenmerkt door een fijn netwerk van perivasculaire pigmentatie dat zich kan uitstrekken tot aan de evenaar;
• Drusen of colloïdale lichaampjes bestaan uit kleine, bleke clusters, soms met hyperpigmentatie aan de randen.
• Periorale pigmentdegeneratie is een leeftijdsgebonden verandering die wordt gekenmerkt door een band van hyperpigmentatie langs de "dentate" lijn.