Netvliesloslating - Symptomen

Symptomen van netvliesloslating bestaan uit subjectieve en objectieve tekenen.

Patiënten klagen over plotseling verlies van het gezichtsvermogen (door de patiënt aangeduid als een "gordijn" of "sluier" voor de ogen). De verstoringen nemen geleidelijk toe en leiden tot een nog diepere afname van de gezichtsscherpte. Deze symptomen van netvliesloslating kunnen worden voorafgegaan door een gevoel van "flitsen en bliksem", vervorming van objecten en zwevende troebelingen. Deze symptomen, kenmerkend voor netvliesloslating, zijn afhankelijk van de locatie en mate van netvliesloslating en de mate waarin de macularegio bij het proces betrokken is. Verlies van het gezichtsvermogen treedt meestal op aan de tegenovergestelde zijde van de locatie van de netvliesloslating.

Tijdens een oftalmoscopisch onderzoek wordt netvliesloslating gekenmerkt door het verdwijnen van de normale rode reflex in een of ander gebied van de fundus, dat grijsachtig wordt in het gebied van de netvliesloslating, en de netvliesvaten zijn donkerder en kronkeliger dan normaal. Afhankelijk van de prevalentie, hoogte en duur van de netvliesloslating puilt de netvliesloslating meer of minder uit in het glasvocht, waarbij deze in de beginfase vrijwel volledig transparant blijft. Bij een geringe hoogte van de netvliesloslating (de zogenaamde vlakke netvliesloslating) kan de aanwezigheid van het proces alleen worden beoordeeld aan de hand van de verandering in het verloop van de vaten en een minder duidelijke choroïdepatroon, evenals door een afname van de bio-elektrische activiteit van het netvlies. Bij een hoge en vesiculair netvliesloslating staat de diagnose buiten kijf, aangezien een slingerende witgrijsachtige bel zichtbaar is. Bij langdurig losgelaten netvlies ontstaan er grove plooien en stervormige littekens. Het losgelaten netvlies wordt enigszins beweeglijk en stijf. Uiteindelijk neemt het een trechtervorm aan en houdt het alleen contact met de onderliggende membranen rond de oogzenuw.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomen van primaire netvliesloslating

Klassieke voorlopersymptomen, waargenomen bij 60% van de patiënten met een spontane rhegmatogene netvliesloslating, zijn fotopsies en mouches volantes (vlekken in het glasvocht). Na verloop van tijd merken patiënten relatieve gezichtsvelddefecten op, die kunnen verergeren en het centrale zicht kunnen aantasten.

Fotopsieën met acute achterste glasvochtloslatingen kunnen worden veroorzaakt door netvliestractie in het gebied van vitreoretinale verklevingen. Het stoppen van fotopsieën gaat gepaard met loslating van verklevingen, inclusief volledige loslating van het verklevingsgebied en een deel van het netvlies. Bij ogen met achterste glasvochtloslatingen kunnen fotopsieën worden veroorzaakt door oogbewegingen en zijn ze duidelijker zichtbaar bij weinig licht. Ze zijn voornamelijk temporaal en, in tegenstelling tot mouches volantes, neigen ze niet tot lateralisatie.

Glasvochttroebelingen zijn mobiel en worden waargenomen wanneer er een schaduw op het netvlies valt. Glasvochttroebelingen in ogen met acute achterste glasvochtloslatingen kunnen drie vormen aannemen:

1. enkele ronde opaciteiten die een losse ring voorstellen die zich langs de rand van de oogzenuwschijf bevindt (ring van Weiss);
2. arachnoïde opaciteiten als gevolg van de ophoping van collageenvezels in het vernietigde corticale deel van het glasvocht;
3. Kleine clusters van rode of donkere vlekjes duiden meestal op een secundaire glasvochtbloeding na ruptuur van de perifere bloedvaten in het netvlies.

Veranderingen in het gezichtsveld ten gevolge van netvliesloslating worden beschreven als een "donker gordijn". Sommige patiënten hebben dit symptoom mogelijk niet bij het ontwaken uit hun slaap vanwege spontane reabsorptie van subretinaal vocht, maar kunnen het later op de dag ontwikkelen. Initiële veranderingen in een of ander kwadrant van het gezichtsveld zijn diagnostisch voor het bepalen van de locatie van de primaire netvliesscheur (die zich in het tegenovergestelde kwadrant bevindt). Centrale visuele stoornissen kunnen het gevolg zijn van lekkage van subretinaal vocht in de fovea en, minder vaak, van occlusie van de visuele as door een uitgebreide bulleuze netvliesloslating daarboven.

Algemene tekenen

• Een Marcus Gunn-pupil (relatief afferent pupildefect) wordt opgemerkt bij ogen met uitgebreide netvliesloslatingen, ongeacht het type.
• De intraoculaire druk ligt normaal gesproken ongeveer 5 mmHg lager dan normaal.
• Vaak gepaard gaand met matige uveïtis.
• In het voorste deel van het glasvocht bevindt zich het zogenaamde ‘tabakstof’.
• Netvliesscheuren zien eruit als onregelmatige rode vlekken op het oppervlak van het netvlies.
• De manifestaties van het netvlies zijn afhankelijk van de duur van de netvliesloslating en de aan- of afwezigheid van proliferatieve vitreoretinopathie, zoals hieronder beschreven.

Verse netvliesloslating

• Het losgelaten netvlies heeft een bolle vorm, is enigszins troebel en onregelmatig door intraretinaal oedeem en golft vrij wanneer de ogen bewegen.
• Opvallend is dat de onderliggende choroïdale structuur verdwijnt, de vaten van het netvlies lijken donkerder dan in het vlakke deel van het netvlies, terwijl de venulen en arteriolen qua kleur weinig van elkaar verschillen.
• De subretinale vloeistof loopt superieur aan de gekartelde lijn, behalve in zeldzame gevallen met maculagaten, waarbij de subretinale vloeistof zich in eerste instantie ophoopt in het gebied van de achterste pool.

Pseudorupturen worden vaker vastgesteld als de loslating zich in de achterste pool bevindt.

Pseudo-breuken moeten niet worden verward met echte maculagaten. Deze kunnen bij zeer bijziende ogen of na stomp oogletsel leiden tot netvliesloslating.

Oude netvliesloslating

De voornaamste symptomen van oude rhegmatogene netvliesloslating, die kenmerkend zijn voor andere typen.

• Secundaire verdunning van het netvlies als reactie op atrofie, die niet verward mag worden met retinoschisis.
• Als de netvliesloslating langer dan een jaar aanhoudt, kunnen er secundaire intraretinale cysten ontstaan.
• Er wordt een subretinale demarcatielijn (met een hoog niveau) opgemerkt met proliferatie van RPE-cellen op de grens van de vlakke en losgemaakte delen van het netvlies en deze ontwikkelt zich over een periode van 3 maanden.

Proliferatieve vitreoretinopathie

Proliferatieve vitreoretinopathie treedt op wanneer membranen aan de binnenkant van het netvlies (epiretinale membranen), aan de achterkant van het losgelaten hyaloïde membraan en soms aan de buitenkant van het netvlies (subretinale membranen) prolifereren en samentrekken. Aanzienlijke postoperatieve samentrekking van deze membranen is de meest voorkomende oorzaak van falen bij netvliesloslatingsoperaties. De belangrijkste klinische symptomen van proliferatieve vitreoretinopathie zijn plooien en stijfheid van het netvlies, waarbij de mate van netvliestremor tijdens oogbewegingen of sclerocompressie afhankelijk is van de ernst van het proces. De classificatie van proliferatieve vitreoretinopathie is als volgt.

1. Graad A (minimaal) wordt gekenmerkt door een diffuse vertroebeling van het glasvocht (in de vorm van ‘tabakstof’), soms de aanwezigheid van pigmentcellen in de onderste delen van het netvlies.
2. Graad B (matig) wordt gekenmerkt door netvliesscheuren met naar binnen gekartelde randen, plooien van het binnenoppervlak van het netvlies en kronkeligheid van de vaten, verdichting en verminderde beweeglijkheid van het glasvocht. De belangrijkste rol hierbij is weggelegd voor epiretinale membranen, die alleen zichtbaar zijn met indirecte contactloze oftalmoscopie met een spleetlamp en die niet gedetecteerd kunnen worden met conventionele indirecte oftalmoscopie.
3. Graad C (uitgesproken als) wordt gekenmerkt door verdikte, stijve plooien van het netvlies met verdichting en vernietiging van het glasvocht. Deze plooi kan anterieur of posterieur zijn, met een onregelmatige scheidingslijn die overeenkomt met de evenaar van de oogbol.
   • de ernst van de proliferatie wordt bepaald door het volume van de netvliespathologie, uitgedrukt in het aantal uurmeridianen (1-12), zelfs bij niet-aangrenzende proliferaties;
   • Het type membraancontractie wordt op zijn beurt onderverdeeld in: type I (lokaal), type 2 (diffuus), type 3 (subretinaal), type 4 (circulair) en type 5 (met anterieure verplaatsing).

Symptomen van tractie netvliesloslating

Fotopsieën en mouches volantes zijn meestal afwezig omdat vitreoretinale tractie zich sluipend ontwikkelt en niet gepaard gaat met acute achterste glasvochtloslating. De progressie van veranderingen in het gezichtsveld verloopt langzaam en kan zich over enkele maanden of zelfs jaren voordoen.

Tekenen

• Het losgelaten netvlies heeft een holle vorm, zonder onderbrekingen.
• De hoeveelheid subretinaal vocht is lager vergeleken met rhegmatogene netvliesloslating en reikt zelden tot de gekartelde lijn.
• Het netvlies ligt het meest verheven ter hoogte van vitreoretinale tractie.

De mobiliteit van het netvlies is aanzienlijk verminderd en er is geen vloeistofbeweging.

Als tractienetvliesloslating leidt tot de vorming van scheuren, krijgt het de kenmerken van rhegmatogene netvliesloslating en verloopt het zeer snel (gecombineerde tractie-rhegmatogene netvliesloslating).

Symptomen van exsudatieve netvliesloslating

Er zijn geen fotopsieën omdat er geen vitreoretinale tractie is, hoewel er wel mouches volantes kunnen zijn bij gelijktijdige vitreitis. Veranderingen in het gezichtsveld ontwikkelen zich plotseling en vorderen snel. In sommige gevallen van de ziekte van Harada zijn beide ogen aangetast.

Tekenen

• Het losgelaten netvlies heeft een bolle vorm zonder onderbrekingen.
• Vaak is het oppervlak glad in plaats van oneffen.
• Soms is de hoeveelheid subretinale vloeistof zo hoog dat netvliesloslating ook zonder lens zichtbaar is bij de spleetlamp; het netvlies kan dan zelfs in contact komen met de achterkant van de lens.
• Het losgelaten netvlies is zeer beweeglijk en er is sprake van "vochtverplaatsing", waarbij de subretinale vloeistof onder invloed van de zwaartekracht het deel van het netvlies waar het zich ophoopt losmaakt. Wanneer de patiënt bijvoorbeeld rechtop staat, hoopt de subretinale vloeistof zich op in de onderste delen van het netvlies, maar in rugligging wordt de onderste helft van het netvlies plat en verschuift de subretinale vloeistof naar achteren, waardoor de macula en het bovenste deel van het netvlies loskomen.
• Verspreide gebieden met subretinale pigmentklonten, zoals "luipaardvlekken", worden gevonden nadat de netvliesloslating is verholpen. Fundusonderzoek kan de oorzaak van de netvliesloslating, zoals een choroïdtumor, aan het licht brengen.