Nierslagadervernauwing - Behandeling

De behandeling van nierarteriestenose (ischemische nierziekte) bestaat uit het volgende:

• het minimaliseren van het aantal gebruikte medicijnen (indien mogelijk het elimineren van NSAID's, antibacteriële en antischimmelmiddelen);
• het voorschrijven van statines (eventueel in combinatie met ezetimibe);
• stopzetting van ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers;
• optimalisatie van het diureticumregime (preventie van geforceerde diurese);
• indien mogelijk, vroegtijdige toepassing van invasieve behandelmethoden.

De vooruitzichten van antihypertensieve therapie bij atherosclerotische nierarteriestenose worden beperkt door de onmogelijkheid om ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers te gebruiken (zelfs bij absolute indicaties zoals chronisch hartfalen of diabetes mellitus type 2) en thiazidediuretica, die hun effectiviteit verliezen bij een aanhoudende daling van het SCF. Alle patiënten met ischemische nierziekte hebben echter gecombineerde antihypertensieve therapie nodig. Langwerkende calciumantagonisten in combinatie met cardioselectieve bètablokkers, P-imidazolinereceptoragonisten, alfablokkers en lisdiuretica kunnen als basismedicatie worden gebruikt. Een scherpe bloeddrukdaling is ongewenst; titratie van de dosering van antihypertensieve geneesmiddelen dient te worden uitgevoerd onder controle van de serumcreatinine- en kaliumspiegels. Het bereiken van de streefwaarde voor de bloeddruk voor de algemene bevolking (<140/90 mmHg) bij atherosclerotische nierarteriestenose kan gevaarlijk zijn vanwege verergerende hypoperfusie van het nierweefsel.

Statines zijn absoluut geïndiceerd voor alle patiënten met ischemische nierziekte. Bij ernstige stoornissen in het lipoproteïnemetabolisme (bijvoorbeeld hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie) is combinatie met ezetimibe mogelijk. Medicatie bij andere metabole stoornissen is verplicht: insulineresistentie en diabetes mellitus type 2, hyperurikemie; de effectiviteit ervan wordt beperkt door de noodzaak om de dosering van de meeste geneesmiddelen (bijvoorbeeld allopurinol) aan te passen, afhankelijk van de mate van afname van SCF.

Actieve preventie van cardiovasculaire complicaties bij atherosclerotische nierarteriestenose omvat de toediening van acetylsalicylzuur en/of clopidogrel. De gebruiksregimes verschillen kennelijk niet van de algemeen aanvaarde doseringen voor coronaire hartziekten, maar vereisen vanuit veiligheidsoogpunt speciale aandacht bij patiënten met atherosclerotische renovasculaire hypertensie.

Conservatieve behandeling van nierarteriestenose is altijd ineffectief, omdat het noch de bloeddruk onder controle houdt, noch de nierfunctie stabiliseert. Daarom is vroege revascularisatie van de nieren gerechtvaardigd, hoewel de meeste patiënten een daling, maar geen normalisatie, van de bloeddruk en creatininemie ervaren. Ballonverwijding van de nierarteriën gaat snel gepaard met restenose, en daarom is stentplaatsing altijd gerechtvaardigd. Het risico op in-stent restenose wordt verhoogd door een aanvankelijk hoge systolische bloeddruk, ernstige hypercreatininemie, ouderdom en hyperfibrinogenemie. Het voordeel van rapamycine-eluting stents bij atherosclerotische nierarteriestenose, ten opzichte van ischemische hartziekten, is nog niet bewezen. Een bypassoperatie van de nierarterie wordt uitgevoerd wanneer stentplaatsing onmogelijk is of eerder uitgevoerde stentplaatsing ineffectief is; deze interventie kan gecompliceerd worden door de aanwezigheid van bijkomende ziekten, waaronder hart- en vaatziekten.

Angioplastiek is de enige behandelmethode die de prognose voor atherosclerotische nierarteriestenose betrouwbaar verbetert; na de implementatie ervan blijven patiënten echter agressieve secundaire preventie van cardiovasculaire complicaties nodig hebben, wat blijkbaar ook de kans op in-stent restenose vermindert. De optimale tactiek voor het voorschrijven van plaatjesaggregatieremmers (waaronder plaatjesreceptorblokkers IIb/IIIa en clopidogrel) en anticoagulantia (waaronder laagmoleculaire heparines) in de directe periode na een interventie aan de nierarteriën behoeft nadere verduidelijking en kan niet volledig worden overgenomen van de algemeen aanvaarde tactiek voor coronaire hartziekte.

Er zijn geen behandelmethoden ontwikkeld voor cholesterolembolie van intrarenale arteriën en arteriolen. De ernst van acuut nierfalen kan spoedhemodialyse vereisen. Statines zijn geïndiceerd en bij ernstige immuno-inflammatoire manifestaties (waaronder acute eosinofiele tubulo-interstitiële nefritis) corticosteroïden in hoge doses. De effectiviteit van de bovengenoemde methoden voor de behandeling van nierarteriestenose is niet onderzocht in gecontroleerde klinische studies.

Bij terminaal nierfalen wordt geprogrammeerde hemodialyse of continue poliklinische PD gestart. Niertransplantatie wordt niet uitgevoerd bij atherosclerotische stenose van de nierarteriën. Therapeutische nefrectomie dient alleen te worden overwogen bij vastgestelde nieratrofie en de onmogelijkheid om de bloeddruk met medicatie te verlagen en/of bij het ontstaan van arteriële hypertensie met maligniteitsverschijnselen.

[ 1 ], [ 2 ]