Nierarteriestenose: oorzaken en pathogenese

Oorzaken van stenose van de nierslagaders

De oorzaak van stenose van de nierslagaders wordt beschreven door het concept van risicofactoren dat algemeen wordt aanvaard voor andere klinische varianten van atherosclerose. Algemeen wordt aangenomen dat atherosclerotische stenose van de nierslagaders wordt gevormd door de combinatie van verschillende cardiovasculaire risicofactoren en hun ernst - "agressie".

De belangrijkste niet-beïnvloedbare risicofactor voor atherosclerotische nierarteriestenose behandeld oude leeftijd waarop de waarschijnlijkheid van stenotische atherosclerotische laesies van viscerale aorta takken, met inbegrip van de nierslagaders, verhoogt vele malen.

Atherosclerotische nierarteriestenose is iets vaker voor bij mannen, maar het verschil is niet genoeg om vrouwen uitgedrukt in aanmerking te komen mannelijke onafhankelijke risicofactor voor atherosclerotische nierarteriestenose.

Aandoeningen van lipoproteïnemetabolisme zijn kenmerkend voor de meerderheid van patiënten met atherosclerotische renovasculaire hypertensie. Samen met hypercholesterolemie, een toename van LDL en een afname van HDL is hypertriglyceridemie typisch, vaak groter naarmate de verstoringen in de filtratiefunctie van de nieren verergeren.

Essentiële arteriële hypertensie gaat vaak vooraf aan atherosclerotische stenose van de nierslagaders; met de verwerving van hemodynamische betekenis, observeren ze bijna altijd een verdere toename van de bloeddruk. Er bestaat een bijzonder duidelijke relatie tussen ischemische nierziekte en een toename van de systolische bloeddruk.

Diabetes mellitus type 2 is een van de belangrijkste risicofactoren voor atherosclerotische stenose van de nierslagaders, die vaak eerder optreedt dan diabetische nierschade.

Zoals andere varianten van atherosclerotische laesie van grote bloedvaten (bijvoorbeeld het syndroom van claudicatio intermittens), is de vorming van atherosclerotische stenose van de nierslagaders ook geassocieerd met roken.

De relatie van atherosclerotische nierarteriestenose met obesitas is slecht bestudeerd, samen met het belang van obesitas, met name de buik, als een risicofactor van atherosclerotische nierarteriestenose, bijna buiten twijfel staat.

Onder de risicofactoren voor atherosclerotische renovasculaire hypertensie is hyperhomocysteïnemie van bijzonder belang, die significant vaker voorkomt bij deze patiënten dan bij personen met intacte nierslagaders. Het is duidelijk dat een verhoging van het plasmaspiegels van homocysteïne vooral merkbaar is bij een significante afname van de GFR.

Atherosclerotische stenose van nierslagaders bij naaste familieleden kan in de regel niet worden vastgesteld, hoewel sommige waarschijnlijke genetische determinanten van deze ziekte zijn vastgesteld. Atherosclerotische stenose van de nierslagaders is geassocieerd met een significant hogere dragerfrequentie van het D-allel van het ACE-gen, inclusief in de homozygote (DD-genotype) variant. Predicatie voor atherosclerotische renovasculaire hypertensie kan ook te wijten zijn aan de drager van Asp op de locus van het 298ste gen van endotheliale NO-synthase.

Het voornaamste verschil tussen atherosclerotische nierarteriestenose alle klinische vormen bestaat erin dat de progressie van nierfalen, naast populatiebrede cardiovasculaire risicofactoren bij deze patiënten zijn er zogenaamde uremische risicofactoren (anemie, aandoeningen van calcium en fosfor metabolisme) die verder maladaptive herinrichting van het cardiovasculaire systeem, met inbegrip van de opbouw van atherosclerotische laesies van de nierslagaders.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Risicofactoren voor stenose van de nierarterie

Groepen	Opties
Nemodificiruemыe	Oudere leeftijd De drager van het D-allel van het ACE-gen en Asp in de locus van het 298-gen van endotheliale NO-synthase 1 Aandoeningen van lipoproteïnemetabolisme (hypercholesterolemie, verhoogd LDL-niveau, verlaagd niveau van HDL, hypertriglyceridemie) Essentiële arteriële hypertensie (vooral een toename van de systolische bloeddruk) Diabetes mellitus type 2
Wijzigbaar	Roken Abdominale obesitas Zwaarlijvigheid Hyperhomocysteïnemie 2 Uremische factoren (afwijkingen in fosfor-calciummetabolisme, anemie)

• ¹ Communicatie is niet definitief vastgesteld, de klinische betekenis is momenteel controversieel vanwege de ontoegankelijkheid van screening.
• ² Kan worden beschouwd als een groep factoren die verband houden met nierinsufficiëntie ("uremisch").

Pathogenese van stenose van de nierslagaders

De vorming en progressie van atherosclerotische stenose van de nierslagaders wordt bepaald door de toenemende globale hypoperfusie van nierweefsel. Intensivering synthese van renine (giperreninemiya bijzonder merkbaar wanneer gemeten in nieren ader, slagader die het meest vernauwde) aangevuld activering lokaal pool nier angiotensine II. Laatste handhaven de toon afferente en efferente glomerulaire arteriolen, enige tijd helpt glomerulaire filtratiesnelheid en voldoende bloedtoevoer naar de nieren tubulo-interstitium structuren, waaronder de proximale en distale tubuli handhaven. De hyperactivering van RAAS veroorzaakt de vorming of toename van systemische arteriële hypertensie.

Hemodynamisch significante stenose van de nierslagader wordt beschouwd, wat leidt tot een afname van de klaring met 50% of meer. Echter, de factoren die bijdragen tot hypoperfusie nierweefsel door het verminderen van de bcc dilatatie afferente en efferente arteriolen, de glomerulaire en embolie intrarenaal schepen, kan bijdragen tot een aanzienlijke vermindering van de GFR, in het bijzonder ischemie buisjes met de ontwikkeling van hun dysfunctie (meest bedreigend zijn manifestatie - hyperkaliëmie) en met minder significante vernauwing van de nierslagaders (Tabel 20-2). In dit opzicht kan men spreken over de relativiteit van de hemodynamische betekenis van stenose. De belangrijkste rol van provocatie verhogen nierfalen in atherosclerotische stenose van de nierslagaders spelen geneesmiddelen, vooral met ACE-remmers en angiotensine II receptor blokkers.

Een bijzondere uitvoeringsvorm pathogenese snel progressieve verslechtering van de nierfunctie karakteristieke intrarenaal cholesterol arteriële embolie. Source embolieën - lipide kern van atherosclerotische plaques, gelokaliseerd in de abdominale aorta of, minder vaak, direct in de nierslagaders. Afgifte van cholesterol afval uit schot kon in de bloedstroom en vervolgens blokkering van de afzonderlijke deeltjes van kleine intrarenaal arteriën en arteriolen optreedt bij breken fibreuze kap van een atherosclerotische plaque in katheterisatie aorta en groot zijn takken, evenals de destabilisatie (vooral oppervlak thrombus) anticoagulantia voldoende groot doses. Provoceren de cholesterol embolie intrarenaal slagaderletsel kan ook (met name bij de vallen en stoten in de maag). Direct contact brengen van het nierweefsel cholesterol veroorzaakt activering van complement C5a fractie aantrekken van eosinofielen. Vervolgens ontwikkelt eosinofiele tubulo-interstitiële nefritis gaat gepaard met een verdere verslechtering van de concentratie en filtratie van de nierfunctie, oligo- en anurie en systemische ontstekingsreactie (koorts, versnelde bezinking, verhoogde concentraties van C-reactief proteïne hyperfibrinogenemia serum). De consumptie van complement in nierweefsel ontsteking loci kunnen weerspiegelen gipokomplementemiya.

Factoren die een toename van nierfalen veroorzaken bij atherosclerotische stenose van de nierslagaders

Factor	Voorbeelden	Werkingsmechanisme
Geneesmiddelen Drugs	ACE-remmers en angiotensine II-receptorantagonisten	Dilatatie van de glomerulus-dragende en inferieure arteriolen met verminderde intraluminale druk en GFR Exacerbatie van hypoperfusie en ischemie van de niertubuli
	Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen	Remming van de synthese van intrarenale prostaglandinen Exacerbatie van hypoperfusie en ischemie van de niertubuli
	Radiopaque preparaten	Provocatie van glomerulaire endotheliale disfunctie De verergering van hypoperfusie en ischemie van de niertubuli als gevolg van de depressie van de synthese van renale prostaglandinen Inductie van tubulo-interstitiële ontsteking
Gipovolemiya	Diureticum	Vermindering van het volume circulerend bloed met een verhoging van de viscositeit ervan Hyponatriëmie Groei van globale hypoperfusie van nierweefsel, voornamelijk structuren van niertubulo-interstitia
	Ondernutritiesyndroom 2	Hypovolemie door onvoldoende inname van vocht Aandoeningen van homeostase van elektrolyten (inclusief hyponatriëmie) Verergering van globale hypoperfusie van nierweefsel
Trombose en embolie van de nierslagaders	Trombose van de belangrijkste nierslagaders	Verergering van globale hypoperfusie van nierweefsel
	Thrombo-embolie van de intrarenale arteriën	Verdere verslechtering van de intrarenale bloedstroom Versterking van renale fibrogenese (inclusief in het proces van de organisatie van trombi)
	Embolie van de interne slagaders en arteriolen met cholesterol kristallen	Verdere verslechtering van de intrarenale bloedstroom Inductie van migratie en activering van eosinofielen met de ontwikkeling van acute tubulo-interstitiële nefritis

• ¹ Onjuist grote doses.
• ² Mogelijk bij ouderen met vasculaire dementie, vooral als ze alleen wonen.

Angiotensine II en andere factoren die worden geactiveerd door hypoxie: TGF-beta geïnduceerde factoren types hypoxie 1 en 2, - direct moduleren processen renale fibrogenese verergerd ook potente vasoconstrictoren (endotheline-1), hyperactiviteit aangevuld met die waargenomen bij chronische hypoperfusie remming van endogene vaatverwijdende systemen (endothele NO-synthase, nierprostaglandines). Vele bemiddelaars (angiotensine II, TGF-beta) ook de activering van een sleutelfactor expressie profibrogene chemokinen (nucleaire factor kappa B) veroorzaken. Het gevolg - de intensivering van nefrosclerose, uitgevoerd met deelname van afhankelijke nucleaire factor kappa B, en chemokinen, zoals monocyt chemotactisch proteïne Type 1. Aanhoudende renale hypoperfusie de expressie voornamelijk verhogen epitheelcellen van de distale tubuli, maar later wordt snel diffuus . Maximumintensiteit van fibrogenesis in het minst, en leveren het meest gevoelig voor ischemie renale tubulo-interstitium.

Vele factoren die bijdragen tot vasculaire remodellering (LDL en VLDL, vooral onderworpen peroxidatie, triglyceriden overmaat insuline en glucose, de eindproducten van glycosylering, homocysteïne, verhoogde systemische arteriële druk wordt overgebracht naar de capillairen van de renale glomerulus) ook deelnemen aan de vorming nephrosclerosis in atherosclerotische stenose nierslagaders; Het primaire doelwit van veel van hen zijn glomerulaire endotheliocyten. Daarnaast dragen ze bij aan de verdere herstructurering van maladaptive vaatwand en myocard, het definiëren van een zeer hoog risico op cardiovasculaire complicaties, typisch voor patiënten met coronaire hartziekte van de nieren.

Morfologie van stenose van de nierslagaders

Met atherosclerotische renovasculaire hypertensie worden de nieren gereduceerd ("gerimpeld"), hun oppervlak vaak ongelijk. Het is kenmerkend voor een scherpe uitdunning van de corticale substantie.

Histologisch onderzoek van nierweefsel vertonen symptomen van algemene nephrosclerosis maximaal uitgedrukt in het tubulo-interstitium, dat veroorzaakt soms de vorming van een soort patroon "atubulyarnogo" glomerulus (scherpe tubulaire atrofie en sclerose van de glomeruli relatief intact). Kenmerkend is de hyalinose van de intrarenale arteriolen; in het lumen van hun mogelijke trombi, inclusief die welke zijn georganiseerd.

Met cholesterolembolie van de intrarenale arteriolen worden wijdverbreide infiltraten van ontstekingscellen gevonden in niertubulo-interstitium. Bij gebruik van conventionele kleurstoffen (waaronder hematoxyline-eosine), lost cholesterol op en worden holtes gevormd op de plaats van de embolie. Het gebruik van kleurstoffen met tropisme voor cholesterol (bijvoorbeeld Soedan III), bevestigt het cholesterolembolie van de interne slagaders en arteriolen.

Wanneer autopsie stierf aan patiënten die lijden aan ischemische nierziekte, vinden ze altijd een ernstige atherosclerotische laesie van de aorta en zijn takken, soms occlusief. Bloedstolsels worden gevonden op het oppervlak van vele atherosclerotische plaques. Typische hypertrofie van de linker hartkamer, evenals de uitzetting van de holte. Vaak vertonen diffuse atherosclerotische atherosclerose, in acuut myocardinfarct - de belangrijkste brandpunten van necrose in het hart en "vasculaire" letsels in de hersenen, atrofie van zijn witte stof.