Nierslagadervernauwing - Symptomen.

De symptomen van nierarteriestenose zijn niet erg specifiek. Indien er echter sprake is van een combinatie van symptomen, is nader onderzoek noodzakelijk, met name beeldvormende technieken, om atherosclerotische nierarteriestenose te bevestigen.

Arteriële hypertensie is een symptoom dat kenmerkend is voor nierarteriestenose. De kenmerken van arteriële hypertensie die typisch zijn voor atherosclerotische nierarteriestenose zijn onder andere:

• nieuwe gebeurtenis op oudere leeftijd;
• verlies van controle over de bloeddruk, dat voorheen werd verminderd door het gebruik van standaard antihypertensieve therapieën;
• resistentie tegen combinatietherapie met antihypertensiva;
• IIIe graad (Europese Vereniging voor Hypertensie, 2003; Al-Russische Wetenschappelijke Vereniging van Cardiologen, 2005) arteriële hypertensie;
• overheersende stijging van de systolische bloeddruk.

Atherosclerotische renovasculaire hypertensie wordt gekenmerkt door prognostisch ongunstige varianten van het circadiane ritme van de bloeddruk, gekenmerkt door onvoldoende verlaging of verdere stijging 's nachts. Het wordt ook gekenmerkt door meer uitgesproken schade aan doelorganen dan bij essentiële arteriële hypertensie en een hogere frequentie van geassocieerde klinische aandoeningen (herseninfarct, chronisch hartfalen). Atherosclerotische renovasculaire hypertensie behoort volgens de classificaties van de European Society of Hypertension (2003) en de All-Russian Scientific Society of Cardiologists (2005) altijd tot de categorie met een hoog of zeer hoog risico op complicaties.

Bij atherosclerotische stenose van de nierarteriën wordt doorgaans hypercreatininemie vastgesteld, meestal matig en daarom ten onrechte beschouwd als een teken van "involutionele" veranderingen in het nierweefsel, maar soms ook snel toenemend onder invloed van geschikte factoren. ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers, evenals NSAID's, veroorzaken primair hyperkaliëmie, vaak sneller dan de serumcreatininespiegels.

Embolie van intrarenale arteriën en arteriolen door cholesterolkristallen veroorzaakt een snel progressief verlies van nierfunctie; soms neemt de diurese gestaag af tot anurie. Lumbaalpijn, voorbijgaande hematurie en leukocyturie (de poel van leukocyten die in de urine terechtkomt, bestaat voornamelijk uit esosinofielen) zijn mogelijk. In de regel is er een uitgesproken en vrijwel onbehandelbare bloeddrukstijging met tekenen van maligniteit, waaronder oedeem van de oogzenuw. Tekenen van embolie van andere viscerale takken van de aorta komen vaak naar voren in het klinische beeld. Cholesterolembolie van intrarenale arteriolen kan acuut zijn (acuut nierfalen met anurie, meestal irreversibel en vaak fataal), subacuut (verslechtering van de nierfunctie en extrarenale manifestaties zijn minder uitgesproken) en chronisch (herhaalde embolische episodes die een geleidelijke toename van nierfalen veroorzaken). Bij acute cholesterolembolie zijn de "algemene" symptomen het meest uitgesproken, minder opvallend bij de andere vormen:

• koorts;
• spierpijn;
• gewichtsverlies;
• gebrek aan eetlust, zwakte;
• jeukende huid;
• versnelling van ESR;
• verhoogde serum C-reactieve proteïnespiegels;
• hypofibrinogenemie;
• hypereosinofilie;
• hypocomplementemie (niet altijd waargenomen).

Klinische symptomen van embolie van intrarenale arteriën en arteriolen door cholesterolkristallen

Lokalisatie van embolieën	Symptomen
Slagaders van de hersenen	Een hoofdpijn die moeilijk te verdragen is Misselijkheid, braken dat geen verlichting brengt Verstoringen van het bewustzijn Voorbijgaande ischemische aanval/beroerte
Netvliesslagaders	Verlies van gezichtsveld/blindheid Felgele Hollenhorst-plaques op het netvlies Bloedingsplaatsen Oedeem van de oogzenuw
Slagaders van de spijsverteringsorganen	"Ischemische" darmpijn Dynamische darmobstructie Gastro-intestinale bloedingen Gangreen van darmlissen Acute pancreatitis, inclusief vernietiging
Nierslagaders	Pijn in de lumbale regio Oligo- en anurie Verminderde SCF, hypercreatininemie Hyperkaliëmie Hematurie, leukocyturie (eosinofilurie)
Slagaders van de huid (vooral van de onderste ledematen)	Mesh Livedo Trofische ulcera

Atherosclerotische stenose van de nierarteriën gaat bijna altijd gepaard met andere verschijnselen van wijdverspreide en vaak gecompliceerde atherosclerose:

• IHD (inclusief eerder acuut myocardinfarct, acuut coronair syndroom; coronaire angiografie en/of coronaire angioplastiekprocedures);
• voorbijgaande ischemische aanvallen en/of acute cerebrovasculaire accidenten, klinisch duidelijke of asymptomatische atherosclerotische laesies van de halsslagaders;
• syndroom van claudicatio intermittens;
• atherosclerotische laesies van de abdominale aorta, inclusief aneurysma.

Ernstige coronaire hartziekte, atherosclerotische afwijkingen van de halsslagaders (waaronder asymptomatische afwijkingen die bij echo-Dopplerbeeldvorming van de halsslagaders zijn vastgesteld) en het syndroom van claudicatio intermittens gaan vaak gepaard met atherosclerotische renovasculaire hypertensie.

Patiënten met ischemische nierziekte lijden vaak aan ernstig hartfalen, waarvoor de behandelingsmogelijkheden aanzienlijk beperkt zijn door de onmogelijkheid om RAAS-blokkers en diuretica in adequate doses te gebruiken. Op het hoogtepunt van een hypertensieve crisis bij atherosclerotische stenose van de nierarteriën kunnen zich moeilijk te verlichten episodes van longoedeem ontwikkelen, die vaak terugkeren.

Er moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een combinatie van atherosclerotische stenose van de nierarteriën met andere chronische nefropathieën, met name metabole nefropathieën (diabetes, urinezuur), die typisch zijn voor ouderen (analgetische nefropathie, chronische pyelonefritis), evenals met chronische glomerulonefritis en nefrolithiasis die al lang bestaan. In deze situatie kan men ischemische nierziekte vermoeden op basis van de kenmerken van arteriële hypertensie (toenemende ernst zonder duidelijke oorzaken), nierfalen (verergering bij toediening van ACE-remmers of angiotensine II-receptorblokkers zonder tekenen van activiteit van de onderliggende nierziekte), evenals een combinatie van cardiovasculaire risicofactoren en tekenen van de prevalentie van het atherosclerotische proces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]