Niermetastasen

De term "metastase" heeft een Griekse oorsprong - meta stateo, wat "anders gelegen" betekent. Dit typeert nauwkeurig de secundaire vorming van een kwaadaardig oncologisch proces, aangezien bijna 90% van de kankertumoren gepaard gaat met haarden die niet alleen gelokaliseerd zijn in regionale lymfeklieren, maar ook in organen die ver van de tumor verwijderd zijn, meestal in de longen, lever, wervelkolom en hersenen. Metastasen in de nieren komen minder vaak voor, vooral bij oncologische processen die wijdverspreide secundaire haarden kunnen veroorzaken. Dergelijke tumoren omvatten melanomen, lymfomen en bronchogene kanker (bronchogeen carcinoom). Metastasen naar de nier komen ook voor bij kanker van de keelholte, het strottenhoofd, bijniertumoren, lever, maag en borstkanker. In 10-12% van de gevallen wordt een secundaire pathologische haarden in de nier gevormd bij kanker van de contralaterale (tegenoverliggende) nier. Het oncologische proces beïnvloedt het nierparenchym en het nierbekken op verschillende manieren: rechtstreeks via de introductie van atypische cellen uit een nabijgelegen orgaan, maar meestal via hematogene, lymfogene, veneuze of aortawegen. Niercelkanker, urotheelkanker en nefroblastoom (Wilms-tumor) kunnen als onafhankelijke processen ook uitzaaien naar de longen, wervelkolom, botten, hersenen en lever. In de oncologische praktijk wordt niercelcarcinoom (RCC) geclassificeerd volgens het algemeen aanvaarde TNM-systeem, waarbij de letter M (metastase, Mts) de afwezigheid of aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand aangeeft.

[ 1 ]

Nierkanker en longmetastasen

De longen lopen voorop in de frequentie van metastasen bij oncopathologie. Dit komt door het bloedvoorzieningssysteem, het haarvatennetwerk van het orgaan, en ook door het feit dat het de longen zijn die als eerste bijna al het veneuze bloed door zichzelf heen laten stromen, gevuld met grote lymfevaten die zich in verschillende delen van het lichaam bevinden.

Bij nierkanker ontwikkelen uitzaaiingen zich volgens het cascadeprincipe. De longen vormen hierbij de primaire barrière voor kwaadaardige atypische cellen.

Nierkanker en uitzaaiingen naar de longen zijn de meest voorkomende verschijnselen bij deze pathologie; volgens de statistieken vertegenwoordigen uitzaaiingen naar het bronchopulmonale systeem ongeveer 60-70% van het totale aantal secundaire tumoren bij niercelcarcinoom. Deze bedreigende "voorkeur" is te wijten aan het feit dat de longen een soort filter zijn voor de nieren, waarvan het veneuze bloed in de bloedbaan van de vena cava superior en inferior terechtkomt, in tegenstelling tot de organen van het maag-darmkanaal, die beschermd worden door de lever.

Metastasen naar de longen worden beschouwd als verre secundaire haarden; patiënten met dergelijke manifestaties worden onderverdeeld in 2 categorieën:

1. Nierkanker en uitzaaiingen naar de longen worden bij het eerste bezoek aan de dokter vastgesteld (wat zeer zelden gebeurt).
2. Metastasering naar het bronchopulmonale systeem vindt pas later plaats, enkele jaren na verwijdering van de primaire tumor in de nier.

De meest effectieve methoden voor de behandeling van enkelvoudige metastasen in de longen zijn chirurgische behandelingen en langdurige combinatietherapie. Momenteel worden secundaire haarden in dit orgaan succesvol behandeld met TT – doelgerichte therapie. Dit is een moderne technologie voor de behandeling van metastasen, waarbij gebruik wordt gemaakt van antitumormedicijnen (monoklonale antilichamen) met een doelgerichte werking. In tegenstelling tot cytostatische therapie neutraliseert TT specifiek agressief vermenigvuldigende kankercellen in de longen. Patiënten met niercelcarcinoom dat uitzaait naar de longen krijgen zo niet alleen hoop op levensverlenging, maar ook een reële kans op geleidelijk herstel. Aangezien enkelvoudige secundaire haarden in de longen de neiging hebben om terug te vallen, neemt deze kans toe.

Nierkanker en botmetastasen

Botmetastasen bij nierkanker staan op de tweede plaats in de lijst van secundaire haarden. Nierkanker en botmetastasen worden bij 30-35% van de patiënten gediagnosticeerd. De meest voorkomende lokalisatie is het bekken; veel minder vaak dringen atypische cellen door in het botweefsel van de ribben, heupen en wervelkolom; slechts 3% betreft metastasen in de schedelbotten.

Hoe manifesteren botmetastasen zich bij nierkanker?

• Pijn bij het bewegen (lopen), pijn die in rust niet afneemt naarmate het proces vordert.
• Misvorming van de bekkenbotten, loopstoornis, heupasymmetrie.
• Spierzwakte.
• Pathologische broosheid van botweefsel, fracturen (onco-osteoporose).
• Hypercalciëmie.

Bij uitzaaiing naar botweefsel ontstaan twee soorten pathologie:

• Osteolytische foci – uitspoeling, demineralisatie van bot.
• Secundaire osteoblastische haarden – verdichting van botweefsel, hypercalciëmie.

Helaas worden botmetastasen bij nierkanker pas in een laat stadium van het proces ontdekt; de primaire ontwikkeling verloopt meestal asymptomatisch. De belangrijkste diagnostische methoden om metastasen in botweefsel te bevestigen zijn röntgenfoto's en scintigrafie. Osteolytische metastasen zijn beter zichtbaar op röntgenfoto's, omdat ze gepaard gaan met uitgesproken hypercalciëmie. Osteoplastische foci worden nauwkeuriger bepaald met scintigrafie, en röntgenfoto's kunnen een aanvulling vormen op botverdichtingen en osteosclerotische zones.

Botmetastasen worden meestal veroorzaakt door uitgezaaide tumoren, waarbij secundaire haarden zich zeer snel verspreiden. De behandeling van een dergelijk proces is uiterst moeilijk, in tegenstelling tot solitaire metastasen, die radicale verwijdering en radiotherapie vereisen. Meerdere haarden komen alleen in aanmerking voor palliatieve therapie, die de ernst van de symptomen kan verminderen en de kwaliteit van leven van de patiënt ten minste licht kan verbeteren. Radiotherapie kan ook de rol van een soort pijnstiller vervullen, hoewel dit een systeem van herhaalde sessies vereist, wat vaak gecontra-indiceerd is bij patiënten met niercelcarcinoom.

Nierkanker en uitzaaiingen naar de wervelkolom

Metastasen in de wervelkolom ontwikkelen zich als gevolg van penetratie van atypische cellen in de wervelkolom via hematogene weg. Botlaesies beginnen in de epidurale veneuze plexuszone, d.w.z. in de zone waardoor kwaadaardige cellen worden ingebracht. Nierkanker en metastasen in de wervelkolom zijn tekenen van stadium III of IV van de ziekte, waarvan de symptomen zich al in volle hevigheid hebben gemanifesteerd en bieden gedetailleerde informatie voor een nauwkeurigere diagnose.

Het belangrijkste symptoom van spinale metastasen is hevige pijn. Deze wordt waargenomen bij 90% van de patiënten. Intense pijn is gelokaliseerd in het gebied dat door de kanker is aangetast. Deze pijn is vaak vergelijkbaar met typische radiculaire pijn, maar overschrijdt deze in sterkte en frequentie. Bovendien wordt in gevorderde stadia van niercelcarcinoom (RCC) bij 5% van de patiënten zichtbare compressie van de wervelkolom vastgesteld met karakteristieke bekkenstoornissen, met tetraplegie (verlamming van alle ledematen) of paraplegie (in dit geval verlamming van de onderste ledematen). Tetraparese gaat gepaard met systematische spierspasticiteit, voornamelijk in de onderste ledematen (benen), waarna ook de armspieren kunnen deelnemen. Paraplegie manifesteert zich met dezelfde symptomen, maar ontwikkelt zich sneller, meestal met een pathologische wervelfractuur, kenmerkend voor gegeneraliseerde metastasen. De meest typische lokalisatie van metastasen in de wervelkolom bij nierkanker is de lumbosacrale regio, wanneer er osteoplastische schade is in de zones L2, L3, L4, L5, S1. De zonale frequentie van metastasen in de wervelkolom is als volgt verdeeld:

• Lumbaal gebied – 45%.
• Thoracale wervelkolom – 25%.
• Heiligbeen – 30%.

Metastasen in de cervicale regio en de schedel bij nierkanker zijn uiterst zeldzaam. Deze geïsoleerde gevallen kunnen niet als basis voor statistische verwerking dienen. Ze vormen veeleer het bewijs van een zeer geavanceerd gegeneraliseerd oncologisch proces.

Net als bij uitzaaiingen in botweefsel worden secundaire haarden in de wervelkolom onderverdeeld in osteolytische en osteoblastische haarden. Hun symptomen worden verenigd in één teken: pijn, maar hypercalciëmie kan zich ook uiten met symptomen die zeer belangrijk zijn voor de vroege opsporing van nierkanker:

• Aanhoudende spierzwakte.
• Neurotische stoornissen, depressie.
• Gewichtsverlies, verlies van eetlust.
• Misselijkheid, zelden braken.
• Aanhoudende hypotensie.
• Verandering in het normale hartritme.
• Drukpijn.
• Pathologische fracturen van de wervels.

Het klinische beeld van metastasering naar de wervelkolom wordt gekenmerkt door ernstige neurologische aandoeningen. Verlies van gevoel in de extremiteiten en bewegingscontrole treedt enkele maanden na het ontstaan van de eerste laesie op, wanneer het ruggenmerg onder druk komt te staan en compressie optreedt, gevolgd door een wervelfractuur. Dergelijke late compressieverschijnselen worden veroorzaakt door de lokalisatie van secundaire tumoren die zich in het botweefsel vormen, en niet in het kanaal. De laesies breiden zich endofytisch uit naar het botweefsel, waarna scheuren, fracturen en compressie van de wortels ontstaan.

Nierkanker en uitzaaiingen in de wervelkolom worden vastgesteld met de volgende methoden:

• Verzamelen van anamnese.
• Inspectie.
• Lichamelijk onderzoek.
• Analyse van het niveau van ALP – alkalische fosfatase.
• Analyse om het calciumgehalte in botweefsel te bepalen.
• Röntgenfoto van de wervelkolom.
• Radio-isotopenonderzoek – scintigrafie.
• Computertomografie (de gouden diagnostische standaard voor het detecteren van botmetastasen).
• NMRI - nucleaire magnetische resonantie beeldvorming.

Metastasen in de wervelkolom worden meestal palliatief behandeld; veel oncologen beschouwen chirurgische ingrepen als weinig effectief. De enige alternatieven zijn radiochirurgie en het CyberKnife-apparaat, maar niet elk oncologisch centrum beschikt over dergelijke apparatuur. Daarom worden metastasen in de wervelkolom doorgaans behandeld met traditionele behandelmethoden: radiotherapie, toediening van corticosteroïden, bisfosfonaten, immunotherapie en chemo-embolisatie. Pijnklachten bij een wervelfractuur worden vaak verdoofd met ruggenmergstimulatie (SCS) of epidurale stimulatie met elektroden. Deze methode maakt het mogelijk om pijn in het bekkengebied van de wervelkolom te beheersen en de mate van stijfheid van het spierstelsel en spasticiteit te beheersen.

Wervelmetastasen worden beschouwd als een ongunstige prognostische maatstaf.

De statistieken tonen de volgende gegevens over de laatste 15 jaar:

• Sommige patiënten met de diagnose nierkanker en wervelmetastasen kunnen zelfstandig bewegen. Beperkte mobiliteit en motorische activiteit blijven over het algemeen in 90% van de gevallen behouden na gecombineerde langdurige therapie, en in 75% van de gevallen na nefrectomie. De levensverwachting varieert van 1 tot 1,5 jaar.
• Als de primaire tumor geschikt is voor radiotherapie, kan bij 30% van de patiënten de ontwikkeling van wervelmetastasen worden tegengegaan. Dit vergroot de kans op verlenging van de overleving aanzienlijk.
• Na radiotherapie behoudt 50% van de patiënten met een lichte verlamming van de benen (paraparese) het bewegingsvermogen.
• 10-15% van de patiënten met paraplegie kan weer bewegen na bestralingstherapie, die gericht is op het stoppen van metastasen in de wervelkolom.
• Bij volledig geïmmobiliseerde patiënten is de overlevingskans slecht: slechts 10% van hen leeft nog iets langer dan een jaar.
• In 99% van de gevallen is de bekkendisfunctie 3 tot 6 maanden na het ontstaan van de eerste uitzaaiingen in de wervelkolom onomkeerbaar.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nierkanker en hersenmetastasen

Uitzaaiingen naar de hersenen worden 1,5 keer vaker gediagnosticeerd dan primaire oncopathologie van de hersenen. Secundaire haarden in de hersenen kunnen tot bijna alle kwaadaardige tumoren leiden, maar komen het vaakst voor bij long- en borstkanker. Nierkanker en uitzaaiingen naar de hersenen worden bij 15-20% van alle oncologische aandoeningen vastgesteld; volgens informatie uit andere bronnen bedraagt hun frequentie 35%.

Het klinische beeld van hersenmetastasen kan verschillen, aangezien secundaire foci, voordat het centrale zenuwstelsel wordt aangetast, eerst het bronchopulmonale systeem, regionale lymfeklieren, lever, bijnieren, botten en contralaterale nier treffen. Het proces van metastasering gaat onvermijdelijk gepaard met specifieke symptomen, waarbij de tekenen van Mts (metastasen) in de hersenen aanvankelijk verloren gaan. Langzame maar constante progressie kan worden onderbroken door plotselinge hoofdpijnaanvallen - episodes van spontane toename van elektrische activiteit. Het is vrijwel onmogelijk om metastasen te onderscheiden van een primaire hersentumor op basis van klinische symptomen, aangezien ze allemaal kenmerkend zijn voor zowel onafhankelijke oncopathologie als secundaire focale hersenschade.

Symptomen die kunnen wijzen op nierkanker en hersenmetastasen:

• De ICP is verhoogd, de bloeddruk kan met ‘sprongen’ toenemen, die niet met bloeddrukverlagende medicijnen behandeld kunnen worden.
• Hoofdpijnaanvallen.
• Paresthesie.
• Epileptoïde aanvallen, stuiptrekkingen.
• Toenemende cerebellaire ataxie (verminderde coördinatie van bewegingen).
• Regelmatig optredende koortsachtige aandoeningen.
• Mentale instabiliteit, hyperlabiliteit.
• Verminderde cognitieve functie.
• Stoornissen in de mnemonische functies (geheugen).
• Opvallende veranderingen in persoonlijkheidskenmerken.
• Asymmetrie of verschillende pupilgroottes.
• Spraakstoornissen.
• Visuele disfuncties.
• Misselijkheid, braken.
• Algemene zwakte.

De gouden standaard voor de diagnose van hersenmetastasen is neuroimaging, oftewel CT (computertomografie), die in verschillende varianten kan worden uitgevoerd: MRI, MRI met contrastvloeistof en NMRI. De behandeling van secundaire haarden in de hersenen gebeurt voornamelijk palliatief, omdat dergelijke gecompliceerde tumoren een ongunstige prognose hebben. Zelfs met complexe, intensieve therapie is de levensverwachting van patiënten met gediagnosticeerde hersenmetastasen niet langer dan 7-8 maanden. Een algemeen therapie-algoritme wanneer nierkanker en hersenmetastasen worden bevestigd door neuroimaging:

Kliniek	Keuze van therapiemethode
Focale laesie met onbekende etiologie	Stereotactische biopsie voor histologisch onderzoek en tumordrainage
Gedissemineerde hersenmetastasen, Karnofsky-prestatiestatus < 70, schijnbare negatieve functionele status	Radiotherapie van alle hersenslagaders, WBI – volledige hersenbestraling Weigering van een behandelmethode vanwege de ongeschiktheid ervan
Solitaire metastasen	Chirurgische methoden – verwijdering, met verplichte radiotherapie RT – radiotherapie en intensieve stereotactische radiochirurgie (SRS)
Wijdverbreide, meervoudige metastasen met één, de grootste, “leidende”	Chirurgische verwijdering, radiotherapie (OBM)
Meerdere laesies die niet verwijderd kunnen worden	WBI – volledige hersenbestraling OVM en SRH

Opgemerkt dient te worden dat hersenmetastasen, ongeacht hun ontwikkeling en omvang, behandeld worden met radiotherapie. Bij enkele, solitaire laesies helpt radiotherapie het proces te stoppen; niet-verwijderbare, meervoudige metastasen worden bestraald om de pijnklachten te verminderen. Doelgerichte therapie voor secundaire laesies van een dergelijke lokalisatie wordt niet gebruikt vanwege de volledige ineffectiviteit ervan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nierkanker en levermetastasen

Kwaadaardige tumoren kunnen hun atypische cellen verspreiden naar regionale zones, evenals naar verre organen. Meestal gebeurt dit op de meest toegankelijke manier - hematogene, metastasering via de lymfevaten is mogelijk, minder vaak is de kieming van kwaadaardige cellen rechtstreeks van het aangetaste orgaan naar het naburige orgaan. Nierkanker en metastasering naar de lever worden uiterst zelden gediagnosticeerd, volgens verschillende bronnen komt dit voor bij 2-7% van de patiënten. De lever wordt aangetast vanwege de eigenaardigheden van zijn bloedsomloop. Het is bekend dat de belangrijkste rol van de lever in het lichaam ontgifting is, waarvoor een verhoogde bloedstroomactiviteit nodig is. Bloed komt het orgaan binnen via de hoofdslagaders, met behulp van het portaalsysteem (poortader). In 1 minuut kan de lever tot 1,5 liter binnenkomend bloed verwerken, ongeveer tweederde van de bloedstroom komt de lever binnen vanuit de darm. Deze actieve werking met bloed creëert een gunstige omgeving voor de penetratie van kwaadaardige structuren in de lever. Opgemerkt moet worden dat hematogene haarden in de lever worden gevormd, ongeacht de verbinding van de primaire tumor met het portale systeem. Dit komt uiteraard door de belangrijkste ontgiftende functie van het orgaan, dat alles wat zich in de bloedbaan bevindt, absorbeert.

Het klinische beeld van levermetastasen wordt gekenmerkt door een asymptomatisch verloop van het proces in de beginfase. Atypische cellen vervangen langzaam maar systematisch leverweefsel, wat leidt tot disfunctie. Tijdens willekeurige biochemische onderzoeken wordt een verhoogde fermentatie (AST, ALT) waargenomen; in het stadium van actieve ontwikkeling van haarden, meestal in III en IV, kunnen symptomen van massale intoxicatie en geelzucht worden waargenomen. De klinische manifestaties van ontwikkelde metastasen zijn als volgt:

• Constant gevoel van vermoeidheid.
• Constant gewichtsverlies.
• Een zwaar gevoel in het rechter hypochondrium, in de bovenbuik.
• Aanvallen van doffe pijn in de buik, vergelijkbaar met tekenen van een verstopping van de galwegen.
• Toenemende transpiratie.
• Temperatuur onder koorts.
• Jeukende huid.
• Periodieke aanvallen van tachycardie.
• Een vergrote buik – ascites – wijst op betrokkenheid van het peritoneum bij metastasering, evenals op trombose van het poortadersysteem.
• Als de uitzaaiingen de vorm aannemen van dichte knooppunten, kunnen er vreemde indrukkingen op het oppervlak van de buik ontstaan (navelindrukkingen).
• Omdat de bloedstroom door de vorming van secundaire haarden sterk wordt vertraagd, zijn er tijdens percussie geen arteriële geluiden.
• Splenomegalie is een indicatie dat het pathologische proces zich in een gevorderd stadium bevindt.
• Vergeling van de huid en het oogwit kan een teken zijn van atypische celinvasie in de galwegen. Dit symptoom is uiterst zeldzaam.

Bij de diagnostiek van secundaire focale leverletsels nemen neuroimagingmethoden – CT, MRI – nog steeds de leidende positie in. Echografie biedt in dit geval geen informatie, terwijl computertomografie de toestand van het leverweefsel, multidimensionale tumorindicatoren en de metastasen ervan in beeld kan brengen.

Nierkanker en levermetastasen worden beschouwd als een ernstige oncologische aandoening met een ongunstige prognose. Systemische therapeutische maatregelen kunnen alleen in de eerste twee stadia van het proces resultaat opleveren; een combinatie van chemotherapie en hormonale therapie vertraagt de ontwikkeling van secundaire haarden enigszins. Chirurgische behandeling is alleen geïndiceerd voor enkelvoudige metastasen; dit maakt het mogelijk de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren en zijn leven te verlengen. De haalbaarheid van de operatie wordt bepaald door de oncoloog, afhankelijk van de grootte, lokalisatie van de primaire tumor en de secundaire tumoren. Chirurgische methoden zijn vaak gecontra-indiceerd vanwege anesthesierisico's, vooral in stadium III en IV van nierkanker. Een gevorderd oncologisch proces kan alleen worden genezen door nefrectomie, mits de patiënt zich in een relatief normale toestand bevindt. Het gebruik van cytostatica is alleen effectief in het beginstadium van tumorvorming en metastasen; intensieve chemotherapie in combinatie met radiotherapie (RT) is gericht op het verkleinen van haarden en het voorkomen van nieuwe haarden in nabijgelegen gebieden. Systemische therapie, waaronder cytostatica, doelgerichte therapie en embolisatie van bloedvaten die de gediagnosticeerde metastasen voeden, heeft een goed effect. Chemotherapie wordt niet gebruikt bij de behandeling van meerdere levermetastasen. Interferontherapie of een combinatie van interferonen en interleukinen na een operatie helpt de pijnklachten te verminderen en de levensverwachting van de patiënt te verlengen.

Symptomen van niermetastasen

De specificiteit van metastasering bij niercelcarcinoom (RCC) is dat de klinische verschijnselen meestal wijzen op stadium III of IV van het proces. De initiële ontwikkeling van secundaire haarden, waar deze zich ook bevinden, wordt gekenmerkt door asymptomaticiteit, wat de behandeling aanzienlijk compliceert en de prognose van de ziekte verslechtert. Meer dan een kwart van de patiënten bij wie voor het eerst nierkanker wordt vastgesteld, heeft al metastasen in regionale lymfeklieren of verre organen.

Over het algemeen zijn de symptomen van niermetastasen specifiek voor het aangetaste gebied (orgaan) en kunnen als volgt zijn:

• Longmetastasen:
  • Aanhoudende kortademigheid.
  • Regelmatig hoesten, 's nachts erger.
  • Een zwaar en benauwd gevoel op de borst.
  • De aanwezigheid van bloed in slijm bij het hoesten, hemoptysis.
• Nierkanker en botmetastasen:
  • Lokale pijn in het bot, in de wervelkolom.
  • Geleidelijke toename van lethargie en vermoeidheid.
  • Aanhoudende beperking van fysieke activiteit.
  • Pathologische fracturen.
  • Gevoelloosheid in de onderste ledematen.
  • Drukpijn.
  • Lagere paraplegie (verlamming van de benen).
  • Volledige immobilisatie.
  • Blaasfunctiestoornissen zijn mogelijk.
  • Hypercalciëmie – misselijkheid, gewichtsverlies, hypotensie, depressie, uitdroging.
• Hersenmetastasen:
  • Ataxie.
  • Duizeligheid.
  • Hoofdpijn (migraine-achtige aanvallen).
  • Afname van cognitieve functies – geheugen, spraak, denken.
  • Depressie.
  • Veranderingen in persoonlijkheidskenmerken, psychische stoornissen.
  • Gezichtsasymmetrie.
  • Verschillende groottes van ogen en pupillen.
  • Misselijkheid, braken.
  • Vermoeidheid, voortdurende slaperigheid.

Algemene symptomen van metastasering worden gekenmerkt door een daling van het hemoglobinegehalte (anemie), een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), subfebriele temperatuur, een stijging of daling van de bloeddruk, een daling van het lichaamsgewicht (blastomateuze uitgroei), hevige pijn zowel op de plaats van de metastasering als in de gebieden erbuiten.

Uitzaaiing van nierkanker

Metastasen van het oncologische proces in de nieren zijn verantwoordelijk voor meer dan de helft van de klinische symptomen van kanker en worden bij 45-60% van de patiënten vastgesteld. Helaas wijst de aanwezigheid van metastasen op een vergevorderd stadium van kanker, waarbij secundaire haarden als een ernstigere pathologie worden beschouwd dan de primaire tumor. Metastasen treffen vele organen; de lokalisatie van secundaire haarden wordt statistisch gezien als volgt bepaald:

• longen,
• lymfeklieren,
• bekkenbeenderen,
• ruggengraat,
• costoclaviculaire ruimte,
• botten van de schedelkoepel,
• lever,
• bijnieren,
• contralaterale nier,
• brein.

Longmetastasen vormen ongeveer 45% van alle secundaire haarden bij nierkanker, vanwege de anatomische ligging van de organen en hun veneuze verbindingen. Het veneuze systeem van de nieren en de belangrijkste vaten van de borstkas werken nauw met elkaar samen, waardoor verspreiding van atypische kwaadaardige cellen vrijwel onvermijdelijk is, vooral in het bronchopulmonale systeem.

De meest nabijgelegen metastasen van kanker in de nieren zijn gelokaliseerd in de lymfeklieren - para-aortaal, gelegen langs de aorta, en in de retroperitoneale, paracavale lymfeklieren. De lymfeklieren van de hals, het mediastinum en de inguinale lymfeklieren worden veel minder vaak aangetast. Lokale metastasen kunnen worden gevonden in de perinefrische weefsellaag of in postoperatieve littekens. Dergelijke gevallen worden vastgesteld bij 25% van de patiënten die een nefrectomie hebben ondergaan.

Metastasering vindt als proces voornamelijk plaats via de hematogene route – naar afgelegen organen; de lymfogene route wordt als de meest ongunstige route beschouwd wanneer regionale lymfeklieren uitgebreid zijn aangetast.

Opgemerkt moet worden dat metastasering bij niercelcarcinoom (RCC) zich pas laat manifesteert in de klinische verschijnselen van secundaire haarden. Soms kunnen metastasen 10 jaar na verwijdering van de primaire formatie in stadium I worden opgespoord. In dat geval ontwikkelen secundaire haarden zich minder agressief en worden ze succesvoller behandeld. Daarnaast is er nog een ander kenmerk: enkelvoudige metastasen in de longen kunnen spontaan regresseren, vooral na tijdige nefrectomie in de beginfase van het oncologische proces. In dit opzicht speelt een accurate diagnose van nierkanker een belangrijke rol, aangezien vroege detectie de levensverwachting van de patiënt aanzienlijk kan verlengen.

Diagnose van niermetastasen

Er bestaat geen gestandaardiseerd, universeel schema voor het vaststellen van secundair gemetastaseerde tumoren bij niercelcarcinoom (RCC), aangezien nierkanker volgens de internationale classificatie wordt onderverdeeld in typen en stadia, en elk van de varianten een individuele benadering vereist bij de keuze van diagnostische methoden. De diagnose van niermetastasen is in principe moeilijk vanwege de late manifestatie van klinische symptomen, waardoor het soms onmogelijk is om het teken van de primaire tumor te onderscheiden van de manifestaties van secundaire haarden. Regionale metastasen gelokaliseerd in de lymfeklieren zijn het gemakkelijkst vast te stellen. Afgelegen organen die hematogene atypische cellen hebben, vertonen niet altijd duidelijk metastatische haarden, vooral niet in het beginstadium van het proces. Niettemin achten wij het mogelijk om als voorbeeld de volgende diagnostische methoden te noemen bij het zoeken naar afgelegen haarden bij RCC:

Röntgenfoto, radiografie	Bloedserumtesten	Echografie	Neuroimaging
Röntgenfoto van de longen	Bepaling van het niveau van alkalische fosfatase, ALT, AST	Echografie van de nieren	CT – computertomografie (hersenen, skelet, lever)
Röntgenfoto van de borstkas, mediastinum	Leverfunctietesten	Echografie van de buikorganen	MRI - magnetische resonantiebeeldvorming (hersenen, lever, skelet)
Röntgenfoto van de buikholte	Bepaling van calcium- en LDH- (lactaatdehydrogenase) niveaus	Echografie van het hart (indien geïndiceerd in een vergevorderd stadium van het proces)
Radio-isotopenrenografie (röntgenfoto van de nier)	Tumormarkers	Echografie van regionale lymfeklieren

Ook informatief zijn scintigrafie, waarmee de kleinste structurele veranderingen in het skeletstelsel zichtbaar worden gemaakt, en angiografie, waarmee de toestand van het vaatstelsel dat de secundaire haarden voedt, wordt bepaald.

De diagnose van niermetastasen wordt meestal gesteld volgens de "gouden" standaard in de praktische oncologie: computertomografie, waarmee de toestand van de buikorganen, bekkenorganen, borstkas, longen, skelet en hersenen duidelijk in beeld kan worden gebracht. Er zijn veel verschillende beeldvormende technieken beschikbaar, waardoor de behandelend arts een objectief klinisch beeld van de ziekte kan creëren en de juiste therapeutische aanpak kan kiezen, en de omvang en effectiviteit van chirurgische ingrepen kan bepalen. CT wordt uitgevoerd met contrastvloeistof en conventionele methoden. Contrastvloeistof geeft meer informatieve beelden, de geschiktheid van de contrastvloeistof wordt bepaald door een oncoloog-diagnosticus. MRI wordt vaker gebruikt bij het vermoeden van metastasen in de hersenen. Net als CT geeft deze methode een objectieve visuele "beschrijving" van de neurologische status van de patiënt.

Bij de diagnostiek van secundaire haarden kunnen cytologische methoden zoals urineonderzoek, biopsie (waaronder fijnenaaldbiopsie), urethroscopie en coagulografie worden gebruikt. Een van de nieuwste analytische ontwikkelingen in de praktische oncologie is immunodiffusieonderzoek, waarmee diepe stofwisselingsstoornissen en veranderingen in de serumeiwitten, albumine, ferritine en transferrine kunnen worden vastgesteld. De immunologische diagnostiek wordt op verschillende manieren uitgevoerd:

• Radiale immunodiffusiereactie.
• Immuno-elektroforese.
• Dubbele immunodiffusie.
• Tegenimmunoforese.

Momenteel is immunologische analyse een van de meest effectieve methoden voor vroege diagnose van zowel primaire niertumoren als hun secundaire haarden. Hierdoor kan kanker al in het begin van de ontwikkeling worden opgespoord en wordt de prognose qua levensverwachting en de periode van remissie na een complexe behandeling aanzienlijk verbeterd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling van niermetastasen

Therapeutische maatregelen voor nierkanker met uitzaaiingen vormen altijd een groot probleem, aangezien een dergelijke fase van het proces slecht wordt gecontroleerd door chemotherapie en radiotherapie in principe als ineffectief wordt beschouwd. RCC (niercelcarcinoom) is zeer resistent tegen cytostatica vanwege de agressiviteit van het glycoproteïne van tumorcellen (P-170), dat cytotoxische stoffen en hun metabolieten snel verwijdert en hun effect voorkomt. Volgens klinische studies op lange termijn is de effectiviteit van chemotherapie bij gemetastaseerde nierkanker slechts 4-5%. Cytostatische therapie wordt echter nog steeds voorgeschreven als een mogelijke methode, vooral omdat de nieuwste farmacologische ontwikkelingen hoop geven op een verhoogde effectiviteit van nieuwe geneesmiddelen bij het beïnvloeden van atypische cellen. Momenteel kan de behandeling van niermetastasen worden uitgevoerd met nieuwe generatie pyrimidines. Het medicijn Xeloda (Capecitabine) helpt de ernst van de symptomen te verminderen en bij 9% van de patiënten een remissie binnen een jaar te bereiken. Ook goedgekeurd voor gebruik zijn Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib en Sorafenib - doelgerichte therapie.

Bij de behandeling van secundaire haarden bij nierkanker speelt immunotherapie een belangrijke rol, die onderverdeeld wordt in de volgende typen:

1. Niet-specifieke interleukine- of interferontherapie, evenals therapie met andere MBR’s – biologische responsmodificatoren.
2. Therapie met ALT - autolymfocyten, LAK - lymfokine-geactiveerde killers, TIL - tumorfilterende lymfocyten. Adaptieve cellulaire immunotherapie.
3. Immunotherapie met monoklonale antilichamen. Specifieke therapie.
4. Genimmunotherapie.

De behandeling van niermetastasen bestaat uit het toedienen van geneesmiddelen uit de interferongroep, interleukinen:

• Reaferon.
• Nitron-A.
• Roferon.
• Velferon.
• Proleikin.
• Interleukine-2.

De combinatie van cytostatica en cytokinen maakt tumorregressie mogelijk bij 30% van de patiënten, mits de metastasen enkelvoudig, klein en gelokaliseerd in de longen zijn. Bij metastasen naar het botstelsel en de hersenen is behandeling met interferonen niet effectief, aangezien dit stadium in principe prognostisch ongunstig is voor elke therapie. De effectiviteit van immunotherapie manifesteert zich niet onmiddellijk; soms is het nodig om 3-4 maanden te wachten. De behandeling moet echter constant, systematisch en continu zijn, zelfs nadat het effect is bereikt.

Een van de nieuwe methoden voor de behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom is allogene embryonale stamceltransplantatie. Deze therapie komt pas net op gang in de oncologische praktijk en de effectiviteit ervan is nog onduidelijk, hoewel sommige bronnen beweren dat de positieve respons op transplantatie ongeveer 50% bedraagt.

Radiotherapie voor niercelcarcinoom wordt als ineffectief beschouwd; atypische cellen zijn resistent tegen radiotherapie, maar het wordt wel gebruikt als palliatieve methode om de ernst van de pijnklachten te verminderen en de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren. Daarnaast helpt radiotherapie (RT) de toestand van het skelet te stabiliseren in geval van botmetastasen en voorkomt het remineralisatie van weefsel.

Over het algemeen worden niermetastasen nog steeds operatief behandeld als de locatie een operatie niet verhindert. Chirurgische interventie blijft de meest effectieve methode bij de behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom om de focus van het proces te neutraliseren en wordt op de volgende manieren uitgevoerd: •

• Afhankelijk van de omvang van het proces kan de resectie open of laparoscopisch plaatsvinden.
• Verwijdering van de tumor samen met het orgaan – nefrectomie.
• Cryoblatie van kwaadaardige tumoren onder echografische controle.
• Chemo-embolisatie.
• Radiochirurgie.

Opgemerkt moet worden dat oncologische centra die zijn uitgerust met het CyberKnife robothardwarecomplex hun patiënten een dubbele overlevingskans bieden. Radiochirurgie is vooral effectief bij niercelkanker in stadium I en II, zelfs in aanwezigheid van metastasen. CyberKnife kan vrijwel elke moeilijk bereikbare tumor neutraliseren; het werkingsmechanisme is een krachtige bundel ioniserende straling die alle atypische cellen vernietigt. Radiochirurgie wordt niet alleen gekenmerkt door hoge precisie en een laag trauma tijdens manipulaties, maar ook door het feit dat bij het neutraliseren van aangetaste weefsels gezonde gebieden intact en veilig blijven. Als een operatie onmogelijk is vanwege de ernstige toestand van de patiënt en het gevorderde stadium van de ziekte, zijn de volgende behandelmethoden geïndiceerd:

1. Gerichte therapie als één van de nieuwe methoden voor inoperabele gemetastaseerde nierkanker.
2. Symptomatische palliatieve behandeling – bij uitgebreide metastasen.

Niermetastasen worden als een ongunstig fenomeen beschouwd en de prognose van de behandeling hangt direct af van het aantal en de lokalisatie van secundaire haarden. Volgens statistieken wordt een gemiddelde levensverwachting van vijf jaar waargenomen bij 40% van de patiënten na een nefrectomie en een complexe, langdurige behandeling. Een veel kleiner percentage patiënten overleeft de fases III en IV van het proces, maar de medische wetenschap staat niet stil. Letterlijk elk jaar verschijnen er nieuwe, geavanceerdere medicijnen en behandelmethoden, wat hoop geeft dat kanker niet langer een vreselijke straf zal zijn en overwonnen zal worden.