Normen voor de behandeling van ischemische en hemorragische beroerte

In 1995 werden de resultaten gepubliceerd van een onderzoek naar weefselplasminogeenactivator, gepubliceerd door het National Institute of Neurological Disease and Stroke (NINDS). Dit was een historische mijlpaal in de behandeling van een beroerte, omdat het het eerste onbetwiste bewijs was dat hersenbeschadiging bij een beroerte beperkt kan blijven tot therapeutische interventies. Dankzij dit werd een beroerte in de ware zin van het woord een urgente neurologische aandoening. Op dit moment is de weefselactivator van plasminogeen met daaropvolgend langdurig gebruik van een antitrombotisch middel de enige methode voor het behandelen van beroertes, waarvan de effectiviteit is bewezen. Een aantal geneesmiddelen met het vermeende neuroprotectieve effect ondergaan momenteel echter klinische proeven van fase II-III. Het is mogelijk dat binnenkort, zoals in het geval van hartischemie, een combinatie van reperfusie met cytoprotectie zal worden gebruikt om een beroerte te behandelen.

In het verleden werd algemeen aangenomen dat ischemische hersenbeschadiging zich snel ontwikkelt, aangezien het neurologische defect zijn maximale omvang bereikt kort na het begin van de eerste symptomen. Men geloofde dat zelfs als hersenweefsel in de risicozone kon worden bespaard, dit geen effect zou hebben op de uiteindelijke uitkomst, aangezien het functionele defect niet zou zijn veranderd. Bovendien was er geen informatie over de tijd die nodig was voor het optreden van onomkeerbare schade aan de hersenen, omdat er geen mogelijkheid was om de loop van dit proces te verstoren. Analyse van klinische gegevens suggereerde dat hersenbeschadiging snel optreedt en maximale ernst bereikt bij het optreden van symptomen.

Deze conclusie werd tot op zekere hoogte versterkt door de gegevens die werden verkregen in de studie van cerebrale perfusie in het geval van een hartstilstand. In dit geval is het eenvoudig om het tijdsbestek van cerebrale ischemie te evalueren. Met het stopzetten van de hartactiviteit daalt de cerebrale perfusie snel tot nul en reperfusie van de hersenen komt duidelijk overeen met het moment van herstel van de arteriële druk. De hersenen kunnen de stopzetting van de bloedtoevoer niet langer dan 10 minuten verdragen, waarna onherstelbare schade aan de meest gevoelige delen van de hersenen optreedt. Minder gevoelige delen van de hersenen kunnen slechts enkele minuten langer overleven met globale ischemie. Aldus treedt massale schade aan de hersenschors op als de patiënt meer dan 15 minuten na een hartstilstand opnieuw tot leven wekt. Andere organen zijn niet veel resistenter tegen ischemie dan de hersenen. De nieren, lever en het hart worden meestal aanzienlijk beschadigd door een hartstilstand van zo'n duur, wat voldoende is voor de ontwikkeling van enorme hersenschade. De onmiddellijke ontwikkeling van symptomen van een beroerte leidde tot de overtuiging dat hersenbeschadiging snel onomkeerbaar wordt. Dit leidde tot voor kort tot de conclusie dat het onwaarschijnlijk is dat de behandeling van een beroerte in de acute fase enig effect zal hebben.

Ischemische penumbra

Gelukkig stopt de afsluiting van de slagader die verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van ischemische beroerte niet de bloedtoevoer van alle betrokken hersengebieden, omdat alleen in sommige gebieden de afname in perfusie daalt tot het niveau dat wordt waargenomen wanneer hartstilstand plaatsvindt. In deze centrale zone van ischemie ontwikkelt zich binnen enkele minuten onomkeerbare schade en is deze, althans voorlopig, niet vatbaar voor behandeling. Niettemin wordt het grootste deel van het betrokken hersenweefsel blootgesteld aan een intermediair niveau van ischemie, omdat hoe groter de afstand tot de centrale zone, hoe hoger de perfusie - tot het gebied van normale perfusie dat wordt verschaft door het andere vat. Er is een zekere drempel van perfusie, waarboven het hersenweefsel oneindig kan overleven; het is alleen mogelijk om de functie tijdelijk uit te schakelen, maar het infarct ontwikkelt zich nooit. De grens van de infarctzone met occlusie van de hersenslagader wordt bepaald door het drempelniveau van perfusie - het scheidt het weefsel dat zal overleven van het weefsel dat vervolgens necrose zal ondergaan.

Verminderde perfusie veroorzaakt een onmiddellijk verlies van functie, wat de snelle verschijning van symptomen verklaart die snel een maximale ontwikkeling bereiken. Hoewel de symptomen zich snel manifesteren, kost het ontwikkelen van een volledige hartaanval enige tijd. Op experimentele modellen van cerebrale ischemie werd aangetoond dat milde ischemie 3-6 uur moet worden gehandhaafd om een hartaanval te krijgen. Als het infarct niet wordt gevormd na 6 uur van gemakkelijke reductie van cerebrale perfusie, dan zal het zich in de toekomst niet ontwikkelen. Het gebied van tussentijdse afname in perfusie, waarin het infarct zich enkele uren kan ontwikkelen, wordt ischemische "penumbra" (penumbra) genoemd. Dit is het belangrijkste doelwit voor beroerteherstel. De realiteit van een ischemische penumbra als een zone van de hersenen die kan worden bespaard na de ontwikkeling van symptomen van een beroerte is moeilijk te bewijzen bij patiënten, maar het bestaan ervan volgt uit de resultaten die zijn verkregen op experimentele modellen van ischemie. Tot voor kort waren er geen methoden om de cerebrale perfusie of functionele status van de hersenen in een persoon tijdens een ischemische episode te bestuderen. Op dit moment worden de mogelijkheden van nieuwe magnetische resonantietechnieken - diffusie-gewogen en perfusie MRI - in de differentiatie van reversibele en irreversibele ischemische laesies van de hersenen bestudeerd.

De lijngroep en het concept van een "brainstorm"

Gezien de organisatorische problemen in verband met de levering van patiënten aan het ziekenhuis en de mobilisatie van artsen om dringende diagnostische en behandelingsactiviteiten uit te voeren, moeten speciale groepen die gespecialiseerd zijn in de behandeling van beroertes worden gevestigd in medische instellingen. De term 'brainstorm' wordt voorgesteld als een alternatief voor de term 'beroerte' om te benadrukken dat cerebrale ischemie op dit moment net zo te genezen is als een hartaanval.

Aangezien een noodslagregistage een standaardbehandeling wordt, moet er in ziekenhuizen een systeem voor het tijdig onderzoeken van patiënten met tekenen van cerebrale ischemie worden ingesteld, op dezelfde manier als bij hartischemie. Net als bij acute hartischemie dienen patiënten met acute cerebrale ischemie alleen te worden opgenomen in die ziekenhuizen waar het mogelijk is om de behandeling snel te onderzoeken en te starten.

De enige huidige mogelijkheid van specifieke noodbehandeling voor ischemische beroerte is tAP, die binnen de eerste 3 uur na het begin van de symptomen moet worden toegediend. Vóór de introductie van een tPA moet een CT-scan van het hoofd worden uitgevoerd om hersenbloeding uit te sluiten. De minimumvereisten voor de middelen die nodig zijn om een beroerte te behandelen, omvatten dus de mogelijkheid van snel neurologisch onderzoek, de beschikbaarheid van computertomografie en tikken.

Therapeutische strategieën voor de behandeling van een beroerte

De principes van de noodbehandeling voor een beroerte zijn hetzelfde als bij de behandeling van ischemie van het hart. Bij cardiale ischemie worden verschillende strategieën gebruikt om schade aan de hartspier tot een minimum te beperken, waarvan de eerste reperfusie van cruciaal belang is. De bloedstroom moet zo snel mogelijk worden hersteld om verdere schade te voorkomen. Hiertoe wordt trombolyse meestal in de meest acute fase uitgevoerd om de perfusie te herstellen, die dan vaak wordt aangevuld door structurele restauratie van de slagaders, hetzij met ballonangioplastiek of met aortocoronaire bypass. Cytoprotectieve therapie wordt ook gebruikt om de stabiliteit van de hartspier tegen ischemie te verhogen, waardoor het langer kan overleven bij een laag niveau van perfusie. Farmacologische interventie vermindert dus de belasting van het hart, waardoor ischemisch weefsel een periode van lage perfusie overleeft. Bovendien zijn patiënten met hartischemie geneesmiddelen voorgeschreven om daaropvolgende ischemische episodes te voorkomen. Hiertoe worden anticoagulantia en antiaggreganten gebruikt om trombusvorming te voorkomen.

Reperfusie en trombolytische therapie

Gezien het onvermogen om perfusie snel en betrouwbaar te meten bij patiënten met symptomen van cerebrale ischemie, is er weinig bekend over het spontane verloop van ischemie. Bestaande gegevens wijzen erop dat in gevallen van cerebrale ischemie vaak spontane reperfusie optreedt. Niettemin lijkt een dergelijke reperfusie te zijn ontstaan nadat de mogelijkheid om het volume beschadigd weefsel te beperken al verloren is gegaan.

De eerste ervaring met trombolytische therapie bij cardiale ischemie werd verkregen met intra-arteriële toediening van trombusoplossende enzymen of hun activatoren, bijvoorbeeld urokinase, streptokinase of tAP. Nadat de praktische waarde van intra-arteriële therapie was aangetoond, werd de mogelijkheid van intraveneuze lysis van de trombus onder controle van coronaire angiografie onderzocht.

Eerste studies van trombolyse bij een beroerte werden ook uitgevoerd met intra-arteriële injectie van trombolytica. De resultaten konden vaak dramatisch genoemd worden: na het oplossen van de trombus en het snel elimineren van de occlusie van een groot vat, merkten veel patiënten een significant herstel van neurologische functies op. Niettemin hebben onderzoeken aangetoond dat de belangrijkste complicatie van trombolytische therapie hemorragie is, wat vooral frequent was wanneer de trombus vele uren na de ontwikkeling van ischemie werd geprobeerd te lyseren.

Een studie van tAP uitgevoerd door het National Institute of Health (VS) bewees de effectiviteit van intraveneuze trombolyse bij een beroerte. Verbetering van de uitkomst van een beroerte na 3 maanden werd genoteerd volgens 4 scoreschalen. De studie van tAP was goed gepland en bevestigde de noodzaak om de tijd tussen de ontwikkeling van symptomen en het starten van de behandeling tot een minimum te beperken. Een van de doelstellingen van het onderzoek was om een klinisch protocol te testen dat in elk ziekenhuis zou kunnen worden gebruikt waar een snel neurologisch onderzoek en CT mogelijk is. Omdat het doel van het onderzoek was om de effectiviteit van een tAP in een routinematige klinische setting te evalueren, werd geen angiografie uitgevoerd. In dit opzicht waren de aanname van de aanwezigheid van occlusie van het vat en evaluatie van de effectiviteit van de behandeling alleen gebaseerd op klinische gegevens. De onderzoekstaken omvatten geen poging om uit te zoeken of het medicijn daadwerkelijk reperfusie veroorzaakt.

De belangrijkste complicatie van trombolytische therapie is hersenbloeding. De incidentie van intracerebrale bloeding in het tAP-onderzoek was 6,4%. Deze indicator was veel lager dan in de Europese studie van streptokinase (21%), die het therapeutisch effect van trombolyse niet bevestigde. Hoewel de toediening van tAP verschillende gevallen van intracerebrale bloedingen veroorzaakte met een letale uitkomst, was er geen significant verschil in het niveau van mortaliteit in 3 maanden tussen de behandelingsgroep en de controlegroep.

Protocol voor de behandeling van weefselplasminogeenactivator (tAP)

Opnamecriteria

• Vermoede acute ischemische beroerte
• De mogelijkheid om tAP binnen 3 uur na het optreden van de eerste symptomen te introduceren
• De afwezigheid van nieuwe veranderingen in CT (met uitzondering van de enigszins uitgesproken vroege tekenen van ischemie)

Uitsluitingscriteria

• Intracerebrale bloeding of vermoeden van spontane subarachnoïdale bloeding
• Snelle verbetering, indicatief voor TIA
• De minimale ernst van de symptomen (beoordeling door het National Institute of Health Stroke Scale, VS - minder dan 5 punten)
• Beroerte of ernstig hoofdletsel in de laatste 3 maanden
• De aanwezigheid in de anamnese van een intracerebrale bloeding, die het risico op een volgende bloeding bij deze patiënt kan vergroten
• Ernstige chirurgische interventie in de afgelopen 14 dagen
• Bloed uit het maag-darmkanaal of urogenitale kanaal in de laatste 3 weken
• Niet-gecompenseerde slagaderpunctie in de voorgaande 7 dagen
• Lumbale punctie in de voorgaande 7 dagen
• Systolische druk> 185 mm Hg. Art. Of diastolische druk> 110 mm Hg. Art. Of de behoefte aan actieve antihypertensieve therapie (bijvoorbeeld met behulp van nitroprusside)
• Het gebruik van warfarine of heparine in de voorgaande 48 uur (het gebruik van aspirine of ticlopidine is toegestaan)
• Coagulopathie (met verhoogde partiële tromboplastine- en protrombinetijd of een daling van het aantal bloedplaatjes - minder dan 100.000 in 1 μl)
• Mogelijkheid van zwangerschap (vruchtbare vrouwen moeten een negatieve zwangerschapstest ondergaan)
• Vermoeden van pericarditis
• Tekenen van ernstige leverziekte of terminale fase van nierziekte
• Epileptische aanval bij het begin van een beroerte
• Coma op het moment van ontvangst
• Symptomatische hypoglykemie

Aanbevelingen voor het klinisch gebruik van kranen voldoen aan het onderzoeksprotocol. De dosis van het geneesmiddel moet 0,9 mg / kg en niet meer dan 90 mg zijn. Bijzonder belangrijk is de eis dat de patiënt niet meer dan 3 uur moet ondergaan vanaf het moment van het begin van de eerste symptomen (de tijd die duidelijk moet worden gedefinieerd) voordat het geneesmiddel wordt toegediend. Patiënten met milde of snel regressieve symptomen zijn niet geïndiceerd. Contra-indicaties voor het gebruik van kranen zijn tekenen van intracerebrale bloeding volgens CT. De klinische studie omvatte geen patiënten bij wie de systolische druk hoger was dan 185 mm Hg. Art. Of de diastolische druk overschreed 110 mm Hg. Art. In sommige gevallen werden lichtgewicht antihypertensiva gebruikt - zodat de bloeddruk voldeed aan de inclusiecriteria. Hoewel aan deze protocolvereiste moet worden voldaan, moet ervoor worden gezorgd dat overmatige bloeddrukverlaging wordt voorkomen.

Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van tikken en bij patiënten met hypopevoelige foci bij het begin van CT. Hoewel dergelijke patiënten niet van de tPA zijn uitgesloten, de resultaten bleek dat de frequentie gipodensivnyh veranderingen bij patiënten met symptomatische intracraniële bloedingen 9% (vier van deze patiënten werd geïntroduceerd tPA, 2 - placebo) had bereikt, terwijl in de totale groep deze index bedroeg 4%. Sinds het begin van verschijning gipodensivnyh veranderingen op de CT-scan een fout kan in de timing van de aanvang van de symptomen en het aantal patiënten klein is, deze groep patiënten, waarschijnlijk beter afzien van de aanwijzing tPA.

Op basis van de resultaten van de TAP-test hebben sommige deskundigen bezwaar tegen het gebruik van dit medicijn, omdat ze hun mening over het relatief hoge risico op complicaties verdedigen. Echter, zelfs wanneer rekening wordt gehouden met deze beperkingen, moet worden opgemerkt dat het gebruik van het geneesmiddel over het algemeen resulteerde in een statistisch significante verbetering van de uitkomst van de beroerte. Het lijkt waarschijnlijk dat naarmate de ervaring met het gebruik van het geneesmiddel zich ophoopt, het gebruik ervan zal uitbreiden. Op dit moment worden pogingen ondernomen om het protocol te optimaliseren om hemorragische complicaties te minimaliseren en om te bepalen of de combinatie van taps met andere geneesmiddelen effectief is, voornamelijk met neuroprotectieve middelen.

Weefsel Plasminogeen-activator en reperfusie

Tijdens de test werd de staat van de hersenvaten niet onderzocht. De test was verdeeld in twee delen. De eerste werd voltooid door de patiënt 24 uur na de introductie van tAP te onderzoeken - op het moment dat het effect van de behandeling nog niet kon worden aangetoond met behulp van klinische schalen. Het therapeutische effect werd duidelijker tijdens de tweede fase van het onderzoek - 3 maanden na toediening van het medicijn. Sommige studies met intra-arteriële toediening van taps omvatten de identificatie van verstopte slagaders, waardoor het mogelijk was om de voortzetting van de slagader te correleren met klinische manifestaties. Aangezien in sommige gevallen herstellen van de bloedstroom gaat gepaard met een dramatische regressie van de symptomen, kan worden aangenomen dat het effect van tPA niet alleen een directe werking op de afgesloten arterie kunnen worden gekoppeld, maar zijn invloed op primaire zekerheden waarop secundaire occlusie ondergaan vanwege lage bloedstroom. Aan de andere kant is er geen twijfel dat tPA bevordert reperfusie van het getroffen gebied van de hersenen omdat de vertraging bij het doel van het geneesmiddel geassocieerd met de ontwikkeling van bloeden, indicatief reperfusie.

Andere strategieën die reperfusie bevorderen

Op het model van reversibele occlusie van de middelste cerebrale arterie bij ratten werd aangetoond dat het blokkeren van de adhesie van leukocyten de grootte van de ischemische focus vermindert. Na ischemie verhogen endotheelcellen in het getroffen gebied van de hersenen de expressie van het adhesiemolecuul van leukocyten ICAM-1. Aangezien de grootte van ischemisch gebied wordt verminderd met het proefmodel met monoklonale antilichamen tegen ICAM-1, die tijdens reperfusie, kunnen we aannemen dat ischemie, endotheliale reactie vertraagt herstel op reperfusie. Aldus kan het herstel van de perfusie completer zijn bij het remmen van adhesie van leukocyten.

Een andere factor die in staat is om de cerebrale doorbloeding tijdens reperfusie te verminderen, is trombose van kleine collaterale bloedvaten. Het is mogelijk dat het oplossen van deze trombi een belangrijk onderdeel is van de actie van de tAP. Antitrombotische middelen, bijvoorbeeld aspirine of heparine, kunnen ook in deze gevallen nuttig zijn.

Om de perfusie na ischemie te verbeteren, kunnen andere strategieën worden geïmplementeerd, waarvan de effectiviteit zowel bij proefdieren als bij patiënten is bestudeerd. Hiervan werden arteriële hypertensie en hemodilutie het meest intensief bestudeerd. De mogelijkheden van inductie van arteriële hypertensie zijn goed bestudeerd in het voorbeeld van een craniocerebrale trauma, waarbij een verhoogde intracraniale druk cerebrale perfusie beperkt. Arteriële hypertensie wordt vaak gebruikt bij de behandeling van subarachnoïdale bloeding, waarbij vasospasme van cerebrale vaten perfusie vermindert en kan leiden tot secundaire ischemische hersenschade.

Het door stikstofmonoxide afgegeven endotheel speelt ook een belangrijke rol bij de reperfusie van het hersenweefsel. Stikstofmonoxide wordt geproduceerd in een verscheidenheid aan weefsels, waaronder het endotheel, waar het dient als een intracellulaire en intercellulaire mediator. Stikstofmonoxide, dat een krachtig vaatverwijdend effect heeft, handhaaft normaal de slagaderlijke bloedstroom, maar kan ook een bemiddelaar zijn van ischemische neuronale schade. Het effect op het niveau van stikstofmonoxide op de experimentele modellen van cerebrale ischemie levert tegenstrijdige resultaten op, omdat de uitkomst afhangt van de relatie tussen het effect op cerebrale perfusie en neurotoxisch effect.

In klinische omstandigheden in de acute fase van een beroerte, is het niet altijd nodig om te streven naar strikte controle van de bloeddruk in een nauw bereik, behalve de reeds genoemde situatie wanneer patiënten worden geïnjecteerd met een tAP. Hoewel hypertensie op de lange termijn een risicofactor is voor een beroerte, kan het in de acute fase van een beroerte de perfusie helpen verbeteren. Alleen wanneer de toename van de bloeddruk gevaarlijke limieten bereikt, is passende interventie noodzakelijk. In de acute fase van een beroerte antihypertensiva vaak weerlegd, maar het is gecontraïndiceerd bij patiënten die bètablokkers, de beëindiging van hun toelating myocardiale ischemie daarom de voorkeur middelen die de symptomen van slagaderlijke occlusie te verminderen kan veroorzaken. Farmacodynamische effecten van dergelijke geneesmiddelen zouden de contractierespons van bloedvaten, cerebrale bloedstroom en reologische eigenschappen van bloed moeten beïnvloeden.

Halidor (bcycliklan) verhoogt de intraveneuze niveaus van cerebrale bloedstroom in de ischemische regio aanzienlijk, zonder het effect van "stelen" te veroorzaken. In dit verband verdienen de gegevens volgens welke bacciclan kan ontspannen sclerotically veranderde vaten het verdienen te worden genoemd. Met ischemie neemt de kans toe dat het vermogen van erytrocyten om te bewegen wordt verminderd. Het gebruik van bcycliklene veroorzaakt twee pathogenetische effecten: de onderdrukking van osmotische plasmolyse en de viscositeit van het erytrocytcytosol, en verwijdert ook de inhomogene verdeling van het membraaneiwit.

De frequentie van reocclusie van stenotische bloedvaten na de katabolische deobliteratie door de Dotter-methode kan aanzienlijk worden verminderd met het gebruik van bicyclan. In een dubbelblind onderzoek ontdekte Zeitler (1976) dat biciclaan in een dosis van 600 mg per dag de frequentie van opnieuw vasculaire trombose oraal verlaagt en de doorgankelijkheid herstelt in dezelfde mate als ASA.

Individuele componenten van de viscositeit van volbloed - aggregatie en elasticiteit van bloedplaatjes, coaguleerbaarheid - variëren met een bepaald farmacologisch effect. Correlatieanalyse onthulde een lineair verband tussen de concentratie biciclaan en een afname in spontane aggregatie van bloedplaatjes. Het medicijn vermindert het vangen van adenosine door bloedplaatjes, terwijl het de door serotonine geïnduceerde afgifte van bloedplaatjes inhoud remt. Dit betreft in de eerste plaats het eiwit van beta-tromboglobuline (P-TG). Volgens de laatste gegevens zou de inhoud van beta-TG moeten correleren met AH. Met het gebruik van bicyclisch was het niveau van beta-TG in bloedplasma significant verminderd.

Benzyclan blokkeert Ca-kanalen, vermindert de intracellulaire concentratie van Ca2 ⁺, activeert NO-synthetase, verhoogt NO-productie. Tegelijkertijd ingibiruetfosfodiesterazu selectief blokkeren van de 5-HT serotoninereceptoren in de bloedplaatjes en erytrocyten, en de accumulatie van cyclisch AMP, die indirect de afname van leukocyt adhesie beïnvloedt, waardoor de bloedstroom te herstellen in microvaatjes.

Aldus wordt het gebruik van Galidor bij patiënten met een beroerte begrijpelijk. De aanbevolen dosering van het medicijn moet minstens 400 mg in een dagelijkse dosis zijn. De duur van het geneesmiddel hangt af van de tot expressie gebrachte vasculaire pathologie en varieert van 3 weken tot 3 maanden, gevolgd door herhaalde kuren in zes maanden.

Tegelijkertijd moeten we niet vergeten het feit dat het gebruik van bencyclaan bij patiënten met ernstige cardiale pathologie een toename tachyaritmieën kunnen veroorzaken, echter aangetoond dat in 90% van de patiënten ervaren bijwerkingen en complicaties bij de toepassing van bencyclaan.

Contra-indicaties voor de benoeming van het geneesmiddel zijn tachyaritmie, nier- of leverinsufficiëntie, leeftijd tot 18 jaar.

Halidor is compatibel met preparaten van andere farmacologische groepen, maar in combinatie met hartglycosiden en diuretica is het noodzakelijk om het kaliumgehalte in het serum te controleren vanwege de mogelijke ontwikkeling van hypokaliëmie. In combinatie met deze geneesmiddelen en medicijnen die het myocard doen dalen, wordt de dosis Halidor verlaagd tot 200 mg per dag.

Preventie van recidiverende ischemische episodes

Studies vertonen consequent een hoog risico om na verloop van tijd de ischemiezone of het optreden van een herhaalde beroerte in een ander deel van de hersenen uit te breiden. Dit komt overeen met het concept dat de meerderheid van de ischemische beroertes inherent embolisch van aard is, waarbij de embolie het hart is of atheromateuze plaques in grote bloedvaten. Dienovereenkomstig wordt aangenomen dat vroege start van de behandeling met antitrombotische middelen kan leiden tot een vermindering van het risico van herhaalde ischemische episodes. Desalniettemin kan de effectiviteit van deze aanpak niet als bewezen worden beschouwd, aangezien de meeste gepubliceerde onderzoeken de frequentie van late recidieven hebben geschat bij patiënten die enkele weken of maanden na de beroerte in deze onderzoeken waren opgenomen. Op dit moment zijn verschillende klinische onderzoeken aan de gang om de effectiviteit van vroege therapie met antitrombotische middelen te evalueren om de expansie van de ischemische zone te voorkomen en daaropvolgende ischemische episodes te voorkomen.

Vorming en toename van trombus vindt plaats met de deelname van bloedplaatjes en trombine. Hoewel de eerste of tweede van deze elementen mogelijk een belangrijkere rol spelen in een bepaald geval, dragen beide waarschijnlijk bij aan een vroege herhaling van een beroerte. De meeste gepubliceerde studies zijn gewijd aan de evaluatie van de effectiviteit van antibloedplaatjesaggregatiemiddelen en zijn gebaseerd op langdurig gebruik van aspirine of ticlopidine om een recidief van een beroerte te voorkomen bij patiënten zonder een duidelijk vastgestelde etiologie van een beroerte. Dergelijke onderzoeken zouden groot moeten zijn, omdat het risico op een beroerte zelfs in deze populatie relatief klein is. In de afgelopen jaren zijn verschillende tests uitgevoerd om de effectiviteit van geneesmiddelen in de tussenliggende periode na een beroerte te beoordelen, waarbij het risico op een recidief van een beroerte bijzonder groot is.

Aspirine

Aspirine (acetylsalicylzuur) remt onomkeerbaar cyclo-oxygenase door de functioneel significante serinerest van het enzym te acetyleren. Cyclo-oxygenase bevordert de omzetting van arachidonzuur in een verscheidenheid aan eicosanoïden, waaronder prostaglandinen en tromboxanen. Hoewel aspirine een ander effect kan hebben, is remming van cyclo-oxygenase cruciaal voor de preventie van trombose. Omdat bloedplaatjes geen kern hebben, kunnen ze geen nieuw enzym synthetiseren nadat het beschikbare cyclo-oxygenase geremd is door aspirine. Daarom moet het medicijn voor dit doel eenmaal per dag worden ingenomen, hoewel de half-eliminatieperiode niet langer is dan 3 uur, maar de duur van het effect komt overeen met de levensduur van het bloedplaatje.

Aspirine is het medicijn dat het vaakst wordt gebruikt om het risico op herhaling van een beroerte te verminderen. Ten minste vier belangrijke klinische onderzoeken zijn uitgevoerd die de werkzaamheid van aspirine aantonen bij patiënten die TIA of een beroerte hebben ondergaan. Het nadeel van deze tests is dat, in het algemeen, de evaluatie van de effectiviteit van het medicijn niet alleen herhaalde beroertes omvat, maar ook andere gebeurtenissen, bijvoorbeeld dodelijke uitkomsten. Aldus maakte het preventieve effect van aspirine op ischemie van het hart het moeilijk om de resultaten van sommige van deze studies voor recidiverende beroerte te interpreteren. Desondanks wordt aspirine aanbevolen voor alle patiënten die geen andere antibloedplaatjesagentia of anticoagulantia gebruiken.

Hoewel er geen twijfel is over het vermogen van aspirine om het risico op een recidiverende beroerte te verminderen, moet de analyse van de resultaten van deze onderzoeken de details van dit probleem begrijpen. Het risico op een recidiverende beroerte is daarom over het algemeen vrij laag - 5-10% per jaar. Bij behandeling met aspirine neemt deze indicator met ongeveer 25% af. Soms wordt de behoefte aan een groot aantal patiënten, noodzakelijk voor het uitvoeren van dergelijke onderzoeken, ten onrechte geïnterpreteerd als een teken van een lage effectiviteit van aspirine. Grote groepen patiënten moeten worden onderzocht, zelfs als personen met een hoog risico op een recidief van een beroerte worden geselecteerd, aangezien in dit geval de kans op dergelijke episodes vrij klein is. Aan de andere kant is er soms een verkeerde indruk dat antiaggreganten een beroerte volledig voorkomen. Geneesmiddelen verminderen echter alleen het risico op een beroerte, terwijl het risico op een recidief van de beroerte slechts met minder dan de helft wordt verminderd. Daarom moeten mensen die een beroerte hebben gehad op de hoogte worden gebracht van het aanhoudende risico op een beroerte en de relatieve werkzaamheid van aspirine. Patiënten met een hoog risico op een herhaling van een beroerte moeten worden geïnformeerd over moderne behandelmethoden die kunnen worden gebruikt in het geval van een nieuwe beroerte. De laatste jaren aangetoond dat aspirine bij acute beroerte fase (de eerste 48 uur na aanvang van de symptomen) aangewezen, vermindert vroege mortaliteit en frequentie van recidiverende exacerbaties beroerte, maar blijkbaar geen significant effect op het gehalte van achtergebleven defect.

Er is controverse over de optimale dosis aspirine bij secundaire preventie van een beroerte. Klinisch bewijs suggereert dat aspirine bij een dosis van 75 mg / dag het risico op een beroerte effectief kan verminderen en de waarschijnlijkheid van overlijden door een hartinfarct kan verminderen. Experimentele laboratoriumgegevens tonen aan dat lage doses aspirine cyclo-oxygenase volledig kunnen remmen. Omdat de gastro-intestinale bijwerkingen afhankelijk zijn van de dosis, lijkt het gebruik van lagere doses te verkiezen. Het blijft echter een open vraag of hogere doses van het geneesmiddel een extra beschermend effect hebben dat opweegt tegen het risico van bijwerkingen. In de afgelopen jaren zijn deskundigen tot een algemene mening gekomen dat lage doses aspirine effectief zijn bij de behandeling van hart- en vaatziekten, maar er bestaat geen consensus over het gebruik van aspirine bij de behandeling van een beroerte.

Er zijn tegenstrijdige meningen over de dosis aspirine die nodig is om het risico op een beroerte te verminderen, omdat er geen studies zijn waarvan de resultaten dit probleem ondubbelzinnig zouden oplossen. Het is bewezen dat hogere doses aspirine effectief kunnen zijn bij sommige patiënten die resistent zijn tegen het antibloedplaatjeseffect van lage doses aspirine. Het is mogelijk dat remming van cyclo-oxygenase-activiteit niet het enige werkingsmechanisme van aspirine is bij cerebrovasculaire aandoeningen, omdat het een aantal andere eiwitten acetyleert. Omdat de lage dosis aspirine effectief is voor de preventie van overlijden als gevolg van ischemische hartziekte en er is geen bewijs dat het mechanisme van occlusie van cerebrale schepen is verschillend van de cardiale vasculaire occlusie, is het waarschijnlijk dat een lage dosis aspirine effectief bij patiënten met een beroerte zou moeten zijn.

De huidige praktijk is om een lage dosis aspirine (75 mg / dag) toewijzen aan het risico van vasculaire ziekte in de bevolking en het gemiddelde dosis (325 mg / d) verlagen - bij patiënten met een hoger risico met het verschijnen van significante bijwerkingen, kan de dosis worden verlaagd . Hoge doses aspirine (1300 mg / dag) worden alleen getoond als cerebrovasculaire episodes optreden tegen de achtergrond van standaardtherapie.

De meest voorkomende bijwerking van aspirine is gastro-intestinale aandoeningen, die voorkomen bij 2-10% van de patiënten die standaard analgetische doses gebruiken. Dit percentage is aanzienlijk verhoogd (tot 30-90%), wanneer aspirine wordt voorgeschreven aan mensen die eerder maagzweer of gastritis leden. Gastro-intestinale bijwerkingen zijn maagzuur, misselijkheid, epigastrische ongemakken. Deze effecten zijn dosisafhankelijk en worden (tenminste gedeeltelijk) verklaard door het lokale irriterende effect van het geneesmiddel op het slijmvlies van het maagdarmkanaal. Over het algemeen worden preparaten in een darm die in de darm oplossen beter verdragen door de meerderheid van de patiënten, inclusief degenen die eerder een maagzweer of gastritis hadden. Om bijwerkingen te voorkomen, wordt het aanbevolen om aspirine te nemen tijdens de maaltijd of samen met antacida.

Aspirine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met actieve gastro-intestinale aandoeningen (zoals gastritis of maagzweer), evenals de straten die in het verleden aan deze ziekten hebben geleden. Voor deze categorie patiënten wordt regelmatige follow-up, lage dosis aspirine en testen op latente gastro-intestinale bloedingen aanbevolen. Voorzichtigheid is ook geboden bij het voorschrijven van aspirine aan patiënten die alcohol consumeren of die corticosteroïden gebruiken. De enige absolute contra-indicatie voor de benoeming van aspirine is een zeldzame overgevoeligheid voor salicylaten.

Irritatie van de maag veroorzaakt door een langdurige inname van aspirine kan leiden tot latente pijnloze gastro-intestinale bloedingen. Bij een aanzienlijk bloedverlies kan ijzertekort bloedarmoede optreden.

De meeste gevallen van toxische effecten van aspirine worden veroorzaakt door het gebruik van doses die veel groter zijn dan die worden gebruikt voor de preventie van een beroerte. De eerste symptomen van acute of chronische intoxicatie zijn vaak tinnitus en gehoorverlies. Deze manifestaties treden meestal op bij een afname van de dosis aspirine. Wanneer een acute overdosis aspirine metabole acidose optreedt, die zich manifesteert door slaperigheid, verwarring, misselijkheid, hyperventilatie. Bij een overdosis aspirine is een dodelijke afloop mogelijk, geassocieerd met meervoudige orgaandisfunctie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ticlopidine

Het medicijn blokkeert de aggregatie van bloedplaatjes en remt de adenosinedifosfaatroute. Net als aspirine is het effect van ticlopidine onomkeerbaar.

De studie ticlopidine en aspirine beroerte (Ticlopidine Aspirin Stroke Study - TASS) werden de werkzaamheid van aspirine en ticlopidine bij de preventie van recidiverende beroerte. De resultaten van de studie toonden aan dat ticlopidine qua effectiviteit superieur is aan aspirine. Het onderzoek omvatte patiënten 3069 - de frequentie van recidiverende beroerte fatale of niet-fatale 3 jaar na aanvang van de behandeling was 10% voor ticlopidine en aspirine - 13%, waardoor het beschermende effect van ticlopidine was 21% hoger. Het voordeel van ticlopidine bleef gedurende de gehele onderzoeksperiode van 5 jaar.

Diarree, vaak vergezeld van spasmen in de buik, is de meest voorkomende bijwerking van ticlopidine. Het wordt meestal verzacht door een tijdelijke verlaging van de dosis van het medicijn. Kneuzingen, petechiën, nasale bloedingen, microhematurie worden ook opgemerkt in de klinische studie, maar gastro-intestinale bloedingen zijn zeldzaam geweest. Net als aspirine moet ticlopidine een week voor de geplande operatie worden geannuleerd.

Bij een klein percentage van de patiënten veroorzaakt ticlopidine bloedveranderingen, meestal in de eerste 3 maanden van de behandeling. In dit geval komt neutropenie het meest voor (2,4%). Zelden waargenomen agranulocytose, nog meer zeldzame complicaties - aplastische anemie, pancytopenie, trombocytopenie, trombotische trombocytopenische purpura, immuun trombocytopenie. Om de 2 weken tijdens de eerste 3 maanden van behandeling met ticlopidine, moet een klinische bloedtest worden uitgevoerd om het aantal bloedplaatjes te tellen en de leukocytenformule te bepalen. Ticlopidine moet onmiddellijk worden stopgezet als bloedveranderingen worden gedetecteerd, hetzij met een infectie of met een bloeding.

Bovendien zijn huiduitslag en jeuk mogelijk bij gebruik van ticlopidine, maar deze komen zelden tot uitdrukking. In de klinische studie met ticlopidine werden huiduitslag waargenomen bij 5% van de patiënten. Meestal kwamen ze voor in de eerste 3 maanden van de behandeling. In sommige gevallen kan ticlopidine opnieuw worden voorgeschreven na een medische uitbraak die voldoende is voor het verdwijnen van de huiduitslag - deze bijwerking komt mogelijk niet meer voor.

Evenals aspirine, moet ticlopidine met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een maagzweer of gastritis in de fase van exacerbatie. Maar aangezien ticlopidine, in tegenstelling tot aspirine, geen irriterend effect heeft op het slijmvlies van het maagdarmkanaal, verdient aspirine de voorkeur boven deze categorie patiënten. Ticlopidine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een verhoogde bloeding. De veiligheid van de combinatie van geneesmiddelen met aspirine, warfarine en trombolytica is niet onderzocht.

Aangezien ticlopidine in de lever wordt gemetaboliseerd, dient voorzichtigheid te worden betracht wanneer het wordt toegediend aan patiënten met leverbeschadiging. Bij leverfalen is het gecontra-indiceerd.

Klopidogrely

Het medicijn, chemisch dicht bij ticlopidine, heeft een vergelijkbaar werkingsmechanisme. De studie toont de effectiviteit ervan als een middel voor secundaire preventie van ischemische episodes. Bij vergelijking van de resultaten van studies bij patiënten met een beroerte, myocardiaal infarct en perifere vasculaire ziekte is gevonden dat in de groep die clopidogrel, beroerte, myocardiaal infarct of overlijden geassocieerd met vasculaire ziekte werd waargenomen bij 9,78% van de patiënten, terwijl in de groep , die aspirine innam, bij 10,64% van de patiënten deden zich soortgelijke episodes voor. In tegenstelling tot ticlopidine veroorzaakt clopidogrel geen bloedveranderingen. Momenteel is het gebruik van het medicijn met het oog op secundaire preventie van beroerte goedgekeurd door de FDA.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Dipiridamol

In ESPS2 onderzoek werd aangetoond dat het nemen van dipyridamol in een dosis van 200 mg tweemaal per dag (in de vorm van tabletten met vertraagde afgifte) is even effectief als aspirine (25 mg, 2 maal daags) bij patiënten met TIA of kleine beroerte bij preventie beroerte, myocardinfarct en letale uitkomst geassocieerd met vasculaire laesies. In vergelijking met placebo was de relatieve afname van het risico op beroerte of overlijden 13% voor aspirine en 15% voor dipyridamol. Ook is aangetoond dat de combinatie van dipyridamol (in de vorm van vertraagde afgifte) van aspirine en effectiever vermindert het risico op beroerte recidief (37%) dan placebo en gebruik van aspirine alleen (22%). De doseringsvorm die 200 mg dipyridamol (met aanhoudende afgifte) en 25 mg aspirine bevat, is nu door de FDA goedgekeurd voor gebruik als een middel voor secundaire preventie van een beroerte.

[17], [18],

Heparine

Het is een natuurlijke familie van moleculen in mestcellen. Het medicijn wordt meestal verkregen uit de longen of gastro-intestinale weefsels van vee. Heparine is een glycosaminoglycan. Het gemiddeld molecuulgewicht van ongeveer 12 000. Omdat heparine intraveneus toegediend en dus wordt gekenmerkt door snelle aanvang van de actie voor het, wordt het gebruikt in gevallen wanneer het noodzakelijk is om een snelle antistollingsmiddel effect te krijgen, bijvoorbeeld om de dringende secundaire preventie van beroerte. Heparine wordt gebruikt bij patiënten met het hoogste risico op een beroerte onder controle van laboratoriumindicatoren. Gebruik voor langdurige behandeling warfarine - een anticoagulans, die van binnen is benoemd.

Terwijl antiaggreganten de bloedplaatjesaggregatie blokkeren en de vorming en groei van een trombus vertragen, remmen heparine en warfarine direct de bloedstolling. Bij toediening in voldoende hoeveelheden kan heparine het proces van bloedcoagulatie volledig blokkeren.

Heparine werkt als een katalysator en versnelt de reactie, waarbij antitrombine III trombine neutraliseert, een enzym dat de omzetting van fibrinogeen in fibrine vergemakkelijkt. Omdat fibrine het belangrijkste trombogene plasma-eiwit is, voorkomt blokkering van de producten de vorming van trombus. In lagere doses voorkomt heparine de omzetting van factor X in protrombine en vervolgens in trombine.

Hoewel er geen direct klinisch bewijs van de werkzaamheid van heparine in de acute fase van een beroerte, wordt de aanvraag gestaafd met gegevens die de therapeutische werkzaamheid van warfarine aangezien beide geneesmiddelen remmen coagulatie, maar als gevolg van verschillende mechanismen. Sinds de anticoagulerende werking van warfarine langzaam komt tot uiting in noodsituaties, wanneer is het noodzakelijk om een snel effect te verkrijgen (bijv., Met het risico van re-embolische beroerte in de eerste paar dagen na cerebrovasculaire accidenten) gebruikt heparine. Heparine is een anticoagulans met hoge snelheid die wordt gebruikt totdat het therapeutische effect van warfarine volledig is gemanifesteerd.

Omdat de lage dosis heparine alleen voorkomen dat de activering van trombine, zijn ze waarschijnlijk het meest nuttig voor de preventie van trombose en mogelijk vergelijkbaar met de werking van antistollingsmiddelen waarschuwing aggregatie van bloedplaatjes (Internastional Stroke Trial, 1996) te zijn. Hoge doses heparine inactiveren trombine, dus ze zijn nuttiger in gevallen waarin trombineactivering al heeft plaatsgevonden en het doel van behandeling is om trombusgroei te voorkomen. Dus vanuit theoretisch oogpunt, de belangrijkste doel van heparine om volledige afsluiting van een slagader voorkomen of gedeeltelijk zatrombirovannoy voorkomen stolsel propagatie van een slagader naar de andere.

Aangezien heparine bijzonder nuttig zou moeten zijn in situaties waar sprake is van trombose, wordt het meestal gebruikt bij patiënten met cerebrale ischemie met progressieve of flikkerende symptomen, wanneer slechts een deel van het bekken van de aangetaste slagader is betrokken. Dus heparine is geïndiceerd als de symptomen van hersenischemie, van voorbijgaande aard, voortdurend worden vernieuwd of toenemen ("TIA-crescendo") of als ze persistent worden, de neiging hebben om te vorderen (beroerte in ontwikkeling). Als de symptomen van ischemie zijn gestabiliseerd en de beroerte als voltooid wordt beschouwd, wordt heparine niet gebruikt. Omdat het in het begin moeilijk te voorspellen is hoe deze of gene vasculaire episode zich in de toekomst zal ontwikkelen, is het zinvol om heparine voor te schrijven in de meest acute fase van ischemische beroerte. Na het begin van de symptomen ontwikkelt het symptoom zich vaak en kan een beroerte die lijkt te zijn voltooid, zelfs vooruitgaan. Het starten van een behandeling gericht op het voorkomen van de verspreiding van een beroerte na de plotselinge uitbreiding van de ischemische zone als gevolg van de betrokkenheid van een extra deel van de vasculaire pool kan te laat zijn.

Het gebruik van heparine met laag molecuulgewicht vergroot de therapeutische mogelijkheden aanzienlijk. De test van een fractie met laag molecuulgewicht van heparine bij patiënten met diepe veneuze trombose van de onderste ledematen toonde aan dat het in deze toestand effectiever en gemakkelijker is dan de standaardbereiding van heparine.

In een kleine gerandomiseerde klinische studie werd heparine met laag moleculair gewicht voorgeschreven bij patiënten met een beroerte. De resultaten toonden de mogelijkheid om het neurologische resultaat in 6 maanden te verbeteren (vergeleken met placebo) met een laag risico op hemorragische complicaties. De behandeling werd gestart in de eerste 48 uur na het begin van de symptomen en duurde 10 dagen, waarna aspirine werd voorgeschreven (hoewel in de regel de benoeming van aspirine gewoonlijk niet wordt uitgesteld tot 10-12 dagen). Aangezien vroege therapie met aspirine als effectief wordt erkend, is het belangrijk om de werkzaamheid van heparine met een laag moleculair gewicht en aspirine in deze situatie te vergelijken.

Bijwerkingen van heparine zijn alleen geassocieerd met het anticoagulerende effect. De belangrijkste bijwerking is bloedingen, die kunnen variëren in ernst van lichte kneuzing tot ernstige bloedingen. Van bijzonder belang is het vermogen van heparine om te leiden tot de ontwikkeling van intracraniale bloedingen en om hemorrhagische transformatie van het infarct te bevorderen. Dit vereist voorzichtigheid bij het uitvoeren van antistollingstherapie bij patiënten met een cardio-embolische beroerte. Het risico op hemorragische transformatie is het hoogst in de eerste 3 dagen na een hartaanval. In dit verband wordt aanbevolen de benoeming van anticoagulantia uit te stellen bij patiënten met een grote cardio-embolische beroerte. Er is geen universeel geaccepteerd criterium voor de uitgestrektheid van de beroerte, maar algemeen wordt aangenomen dat een infarct met meer dan een derde van de hersenhelft moet worden opgenomen in deze categorie.

Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van heparine aan patiënten met een hoog risico op hemorragische complicaties. Deze categorie omvat postoperatieve patiënten, patiënten met ziekten van het maag-darmkanaal, bijvoorbeeld maagzweer, diverticulitis of colitis. Het ontbreken van betrouwbare informatie over de therapeutische werkzaamheid van heparine bij patiënten met een beroerte maakt het moeilijk om de risico-batenverhouding van heparine te bepalen. Er wordt gesuggereerd dat antibloedplaatjesmiddelen of lage doses warfarine kunnen worden gebruikt in plaats van heparine met een significant risico op bloedingen.

Heparine kan ook acute reversibele trombocytopenie veroorzaken, bloedplaatjes direct beïnvloeden of de productie van antilichamen stimuleren die de heparine-afhankelijke bloedplaatjesaggregatie bevorderen. Omdat trombocytopenie mild kan zijn, zelfs bij langdurige behandeling, moet de behandeling met heparine alleen worden gestaakt als het aantal bloedplaatjes aanzienlijk daalt (minder dan 100.000 / mm ³ ). Hoewel allergische reacties mogelijk zijn, worden ze zelden waargenomen.

Warfarine

Verschillende stollingsfactoren in het activeringsproces worden onderworpen aan carboxyleringsreactie - enzymatische reactie die plaatsvindt met deelneming van vitamine K. Doorbreken het metabolisme van vitamine K, warfarine vermindert de productie van deze factoren en derhalve trombose inhibiteert.

Het is belangrijk op te merken dat warfarine het proces van bloedcoagulatie niet rechtstreeks beïnvloedt en de reeds functionerende stollingsfactoren niet inactiveert, dus het begin van de werking ervan hangt af van de tijd gedurende welke het metabolisme van geactiveerde factoren plaatsvindt. Gewoonlijk zijn om het maximale effect van warfarine te bereiken, verscheidene dagen van de reguliere toediening vereist. Het nemen van een verhoogde dosis tijdens de eerste paar dagen van de behandeling versnelt het begin van het effect niet, maar kan het moeilijk maken om een stabiele dosis te bereiken.

Het vermogen van warfarine om het risico op cardio-embolische beroerte te verminderen, is goed vastgesteld. De doeltreffendheid ervan wordt bewezen door vele jaren ervaring bij patiënten met hartafwijkingen en kunstmatige kleppen, bij wie het risico op een beroerte het grootst is. Tot voor kort werd atriale fibrillatie, niet geassocieerd met hartklepaandoeningen, niet beschouwd als een aanwijzing voor de benoeming van warfarine. Echter, een aantal recente klinische studies aangetoond dat bij deze patiënten warfarine vermindert het risico op een beroerte met 68%, zonder verhoging van de kans op grote bloeden complicaties. In twee van deze studies werd warfarine vergeleken met aspirine. In een studie, aspirine in een dosis van 75 mg / dag leverde geen significant positief effect in de andere te maken - aspirine in een dosis van 325 mg / dag verminderde het risico op beroerte bij deze patiënten, en het effect was het grootst bij patiënten met hypertensie.

Er werd aangetoond dat warfarine even effectief is als aspirine en dat het risico op hemorragische complicaties bij het gebruik niet zo hoog is als algemeen wordt aangenomen. Warfarine kan daarom worden beschouwd als een voorkeursmedicijn in therapieafhankelijke patiënten met atriale fibrillatie. Uitzondering wordt gemaakt door jongere personen die geen andere risicofactoren voor een beroerte hebben (bijvoorbeeld arteriële hypertensie, diabetes, roken, hartaandoeningen). Het risico op een beroerte bij deze patiënten met geïsoleerde atriale fibrillatie is niet zo hoog dat het gebruik van warfarine gerechtvaardigd is.

Warfarine veroorzaakt zelden significante bijwerkingen die niet zijn geassocieerd met het anticoagulerende effect. Zoals in het geval van heparine, zijn bloedingen van lichte kneuzingen tot episoden van massale bloedingen de belangrijkste bijwerking van warfarine.

De veiligheid van langdurig gebruik van warfarine wordt in veel onderzoeken over een breed scala van indicaties bevestigd. Hemorragische complicaties worden meestal geassocieerd met een verhoogd gehalte aan anticoagulantia in het plasma, waarvoor regelmatige bewaking van de toestand van de patiënt vereist is. Hemorragische complicaties kunnen echter zelfs optreden met de therapeutische concentratie van het geneesmiddel in het bloed - wanneer een maagzweer of -trauma optreedt.

Warfarine kan de ontwikkeling van necrose veroorzaken, maar deze complicatie is zeldzaam. De meeste van deze gevallen worden opgemerkt bij vrouwen en komen voor aan het begin van de behandeling, hoewel niet altijd na de eerste toediening van het geneesmiddel. Necrose omvat de huid en het onderhuidse weefsel in die regio's waar het onderhuidse vet het meest uitgesproken is - in de buik, thorax, billen en dijen.

Af en toe, wanneer warfarine wordt behandeld, treden allergische reacties en dermatitis op. Beschreven en een aantal gastro-intestinale stoornissen (misselijkheid, braken, diarree).

Andere behandelingen voor een beroerte

Chirurgische behandeling van een beroerte

De Noord-Amerikaanse studie van halsslagaderendarterectomie bij patiënten met symptomatische carotisstenose gemanifesteerd (The North American Symptomatisch Carotisendarteriëctomie Trial - NASCET) hebben de werkzaamheid van halsslagaderendarterectomie bij patiënten met een carotisstenose van meer dan 70% op de aangedane zijde. Het is belangrijk op te merken dat de studie niet de laesies in verband met de betrokkenheid van de grote en kleine schepen, evenals een beroerte en TIA hebben onderscheiden. De studie toonde aan dat in deze groep met een hoog risico van recidiverende beroerte, vooral in de eerste paar weken na de ischemische episode. Dit bevestigt de opvatting dat het maximale effect wordt bereikt in de endarterectomy wanneer een operatie zo snel mogelijk wordt uitgevoerd - binnen een paar dagen na de eerste ischemische episode.