Medicijnen gebruikt voor een beroerte

TPA (recombinante weefselactivator van plasminogeen, activase, alteplase)

De dosis voor intraveneuze toediening is 0,9 mg / kg (niet meer dan 90 mg)

Aspirine

Het wordt voorgeschreven in een dosis van 325 mg / dag in de vorm van een tablet in een schaal die in de darm oplost. De dosis wordt verlaagd tot 75 mg / dag met het optreden van ernstig gastro-intestinaal ongemak

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Ticlopidine (tiklid)

Gebruikelijke dosis van 250 mg, wordt 2 keer per dag met voedsel oraal gegeven. Een klinische bloedtest met het tellen van het aantal bloedplaatjes en het bepalen van de leukocytenformule wordt uitgevoerd vóór het begin van de behandeling, daarna elke 2 weken, de eerste 3 maanden van de behandeling. Verder hematologisch onderzoek wordt uitgevoerd volgens klinische indicaties

Klopidogrely (plavike)

Wijs binnen een dosis van 75 mg eenmaal daags toe

[9], [10], [11]

Aspirine / dipyridamol met vertraagde afgifte (apreioks)

1 capsule bevat 25 mg aspirine en 200 mg dipyridamol met verlengde afgifte. Ken 2 keer per dag 1 capsule toe

[12]

Heparine

Intraveneuze toediening van heparine in een volledige dosis wordt uitgevoerd onder controle van de partiële tromboplastinetijd (tegen de achtergrond van de behandeling moet deze parameter twee keer worden verhoogd in vergelijking met de controle). De beste controle van het niveau van anticoagulatie wordt geleverd met een constante infusie van heparine door middel van een infusiepomp met een snelheid van 1000 eenheden per uur.

Bij patiënten zonder een ontwikkeld herseninfarct, om een sneller effect te verkrijgen, wordt heparine toegediend met een bolus in een dosis van 2500 tot 5000 eenheden. De partiële tromboplastinetijd moet elke 4 uur worden gemeten tot de indicator stabiliseert. In verband met het risico op intracraniale hemorragische complicaties bij patiënten met infarcten, begint de infusie zonder een initiële bolus. Het risico op hemorragische complicaties is het grootst direct nadat de bolus is toegediend. Aangezien na de intraveneuze toediening van het geneesmiddel snel een anticoagulerend effect optreedt, moet de behandeling zorgvuldig worden gevolgd en gemaximaliseerd om te worden geïndividualiseerd om het risico op hemorragische complicaties te minimaliseren. Als er geen therapeutisch effect is, moet de infusiesnelheid in de eerste 4 uur worden verhoogd tot 1200 eenheden per uur

Warfarin (coumadin)

De therapie wordt uitgevoerd onder de controle van de International Normalised Ratio (MHO), een gekalibreerde analoog van de protrombinetijd. Bij patiënten met een hoog risico op een beroerte (bijvoorbeeld met een kunstmatige hartklep of recidiverende systemische embolie), wordt MHO aangepast naar een hoger niveau (3-5). Bij alle andere patiënten wordt MHO op een lager niveau (2-3) gehouden.

De behandeling begint met een dosis van 5 mg / dag, die wordt gehandhaafd totdat de MHO begint te stijgen. MHO moet dagelijks worden gevolgd totdat het stabiliseert en vervolgens wekelijks en ten slotte maandelijks. Telkens om de gewenste MHO-waarde te bereiken, wordt de dosis met een kleine hoeveelheid veranderd

Warfarine is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, omdat het meerdere foetale ontwikkelingsanomalieën en doodgeboorten kan veroorzaken. Aangezien heparine de placentabarrière niet overschrijdt, moet in die gevallen waar anticoagulanttherapie absoluut noodzakelijk is tijdens de zwangerschap, de voorkeur aan hem worden gegeven.

Uiterste voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van warfarine aan een patiënt die vatbaar is voor bloeding.

Bij langdurige behandeling met warfarine is het belangrijk om rekening te houden met de mogelijkheid van interactie met andere geneesmiddelen: de effectiviteit van warfarine kan toenemen of afnemen onder invloed van bepaalde medicijnen. Een aantal geneesmiddelen kan bijvoorbeeld het metabolisme van warfarine of stollingsfactoren beïnvloeden. Aangezien een dergelijk effect tijdelijk is, bij gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen, kan het nodig zijn om de dosis warfarine herhaaldelijk te corrigeren.

Geneesmiddelinteracties kunnen leiden tot levensbedreigende aandoeningen, zodat de patiënt de arts moet informeren over elk nieuw medicijn dat hij begint te nemen. Alcohol en vrij verkrijgbare producten kunnen ook interactie hebben met warfarine, met name preparaten die significante hoeveelheden vitamine K en E bevatten. De monitoring van het laboratorium moet worden versterkt totdat het effect van het nieuwe geneesmiddel bekend wordt en de bloedstollingsindicatoren niet stabiliseren.

Vooruitzichten voor behandeling met antibloedplaatjesagentia en warfarine

Hoewel aspirine de kans op een beroerte zal verminderen bij patiënten die eerder een beroerte of TIA hebben gehad, hebben veel patiënten, ondanks behandeling, nog steeds beroerten. Lage kosten en gunstige bijwerkingen profiel maakt aspirine het middel bij uitstek voor langdurige behandeling van patiënten met een hoog risico op een beroerte. Patiënten die geen aspirine verdragen, kunnen worden behandeld met ticlopidine of clopidogrel. Met een slechte verdraagbaarheid van standaard doses aspirine, kan een combinatie van kleine doses aspirine en langzame afgifte dipyridamol worden gebruikt. Clopidogrel en een combinatie van aspirine en dipyridamol hebben een voordeel ten opzichte van ticlopidine, vanwege een gunstiger profiel van bijwerkingen.

In het geval dat er op een achtergrond van behandeling met aspirine herhaalde ischemische beroertes of TIA zijn, gaat u in de praktijk vaak naar behandeling met warfarine. Deze praktijk is echter gebaseerd op de onjuiste mening dat aspirine slagen noodzakelijkerwijs moet voorkomen. Omdat sommige patiënten resistent zijn tegen aspirine, is het meer aangewezen om ze over te brengen op clopidogrel of ticlopidine in plaats van op warfarine.

Neyroprotektsiya

Op dit moment zijn er geen neuroprotectieve middelen waarvan de effectiviteit in geval van een beroerte overtuigend zou worden aangetoond. Hoewel in het experiment veel geneesmiddelen een significant neuroprotectief effect vertoonden, is dit nog niet in klinische studies aangetoond.

Bij cardiale ischemie bestaan er goed ontwikkelde strategieën die gelijktijdig de perfusie herstellen en het myocardium beschermen tegen schade veroorzaakt door onvoldoende energievoorziening. Methoden voor neuroprotectie zijn ook gericht op het verhogen van de weerstand van hersencellen tegen ischemie en het herstellen van hun functie na hervatting van de bloedtoevoer. Beschermende therapie voor hartischemie vermindert de belasting van het hart. De energiebehoefte van het hartspier vermindert met de aanwijzing van fondsen die pre- en postnagruzku verminderen. Een dergelijke behandeling draagt ertoe bij dat de functie van het hart langer aanhoudt en het mogelijk maakt de ontwikkeling van energie-insufficiëntie en celbeschadiging te vertragen. Er kan worden verondersteld dat in het geval van cerebrale ischemie, een reductie in energiebehoefte ook in staat is cellen te beschermen tegen ischemie en hun herstel te vergemakkelijken.

Dankzij de creatie van een model van cerebrale ischemie op weefselkweek, was het mogelijk om factoren vast te stellen die de gevoeligheid van neuronen bepalen. Het is merkwaardig dat deze factoren vergelijkbaar zijn met die factoren die belangrijk zijn voor de gevoeligheid van de hartspier.

Resistentie tegen schade wordt bepaald door het vermogen om cellulaire homeostase te behouden en te herstellen. De belangrijkste taken van de cellen zijn het behouden van ionische gradiënten en het oxideren van de cellulaire "brandstof" om energie te genereren. Er wordt gesuggereerd dat de NMDA-receptor een sleutelrol speelt bij de ontwikkeling van ischemie, omdat het ionenkanaal dat zich daarin bevindt door de enorme ionenstroom door de open stroom passeert. Bovendien, zoals weergegeven in de figuur, is dit kanaal doorlatend voor zowel natrium als calcium. De energie geproduceerd door mitochondria in de vorm van ATP wordt verbruikt door Na ⁺ / K ⁺ ATPase, die natriumionen uit de cel pompt. Mitochondria voeren een bufferfunctie uit met betrekking tot calciumionen, die de energiestatus van de cel kunnen beïnvloeden. De figuur weerspiegelt niet veel potentieel belangrijke interacties tussen natrium, calcium, tweede mediator-systemen en energievoorzieningsprocessen.

De complexe structuur van de NMDA-receptor wordt gepresenteerd in de vorm van drie genummerde secties. Sectie 1 is de bindende zone met de ligand-exciterende neurotransmitter glutamaat. Deze site kan worden geblokkeerd door competitieve receptorantagonisten, bijvoorbeeld APV of CPR. Site 2 is de bindende zone binnen het ionkanaal. Als dit gebied wordt geblokkeerd door een niet-competitieve antagonist, bijvoorbeeld MK-801 of een cestat, houdt de beweging van ionen door het kanaal op. Sectie 3 is een complex van modulatorlocaties, waaronder een bindingsplaats met glycine en polyaminen. Een gebied dat gevoelig is voor oxidatie en reductie wordt ook beschreven. Alle drie van deze gebieden kunnen het doelwit zijn voor neuroprotectieve middelen, de gradiënt van de concentratie van een aantal ionen, de schending van de calciumgradiënt lijkt de belangrijkste factor te zijn die schade aan de cel veroorzaakt. De voorwaarde voor het handhaven van de integriteit van cellulaire structuren is ook strikte controle over het verloop van oxidatieve processen. De verstoring van de homeostase door oxidatie-reductie met de ontwikkeling van oxidatieve stress is de belangrijkste factor van celbeschadiging. Er wordt gesuggereerd dat oxidatieve stress het meest uitgesproken is tijdens reperfusie, maar cellulair is homeostase ook gestoord door ischemie zelf. Vrije radicalen, waarvan de mate van karakteristiek is voor oxidatieve stress, ontstaan niet alleen in het proces van mitochondriale oxidatieve reacties, maar ook als een bijproduct van intracellulaire signaalprocessen. Zo kan het onderhoud van calciumhomeostase en maatregelen om de productie van vrije radicalen te beperken de schade van cellen in hersenischemie verzwakken.

Samengestelde en NMDA-receptoren.

Een van de belangrijkste factoren voor schade aan neuronen zijn exciterende aminozuren, waarvan glugamaat (glutamaat) van het grootste belang is. Excitatief effect wordt ook verschaft door andere endogene verbindingen, waaronder asparaginezuur (aspartaat), N-acetyl-aspartyl-glutaminezuur en chinolinezuur.

Farmacologische en biochemische studies hebben vier belangrijke families van receptoren voor excitatoire aminozuren geïdentificeerd. Drie hiervan zijn ionotrope receptoren, die ionkanalen zijn waarvan de toestand wordt gemoduleerd door de interactie van de receptor met het ligand. Het vierde type is de metabotrope receptor, die met behulp van het G-eiwit aan het systeem van de tweede mediator is gekoppeld.

Van de drie ionotrope receptoren is de familie van NMDA-receptoren (N-methyl-D-aspartaat) uitgebreid bestudeerd. Dit type receptor kan een belangrijke rol spelen bij neuronale schade, omdat het ionkanaal doorlaatbaar is voor zowel natrium als calcium. Omdat calcium een leidende rol speelt bij de ontwikkeling van cellulaire schade, is het niet verrassend dat de blokkering van NMDA-receptoren een neuroprotectief effect heeft in het experimentele model van cerebrale ischemie bij laboratoriumdieren. Hoewel er aanwijzingen zijn dat de blokkade van exciterende aminozuren en andere ionotrope receptoren een beschermend effect in weefselkweek en diermodellen van een beroerte kunnen hebben, maar antagonisten NMDA-receptoren worden momenteel grote klinische proeven. Gezien de belangrijke rol van exciterende aminozuren in het functioneren van de hersenen, kan worden aangenomen dat geneesmiddelen die de receptoren van deze stoffen blokkeren talrijke, mogelijk ernstige bijwerkingen zullen hebben. Preklinische en klinische onderzoeken tonen aan dat, hoewel deze geneesmiddelen een negatief effect hebben op cognitieve functies en een kalmerend effect veroorzaken, ze over het algemeen relatief veilig zijn, mogelijk omdat de receptoren van excitatoire aminozuren buiten het CNS extreem weinig zijn.

In het geval van de hartspier, om de weerstand van myocyten tegen beschadiging te verhogen, is het voldoende om de werklast te verminderen. Hiertoe kunnen zeer radicale maatregelen worden genomen, vergelijkbaar met die welke worden gebruikt om het hart tijdens transplantatie te beschermen. Deze benadering heeft echter een limiet, omdat de belasting niet mag worden verlaagd tot een niveau waar de functie van het hart kan lijden. In de hersenen is het niet nodig om alle opwindende systemen volledig te blokkeren en iemand te bellen om de neuronen te beschermen tegen ischemie. Het doel is natuurlijk niet om neuronen onkwetsbaar te maken voor ischemie, maar eerder om hun weerstand tegen de negatieve effecten van het verminderen van perfusie als gevolg van afsluiting van de slagader te vergroten.

Een grote hoeveelheid bewijs is verkregen op weefselculturen en proefdieren, volgens welke glutamaatreceptorantagonisten de weerstand van neuronen tegen ischemische schade verhogen. De eerste dierstudies waren gebaseerd op de creatie van een wereldwijde ischemie die een hartstilstand simuleert. Tegelijkertijd was perfusie gedurende een korte tijd (minder dan 30 minuten) teruggebracht tot een zeer laag niveau. In dit geval is de schade beperkt tot de meest gevoelige delen van de hersenen en het meest zichtbaar in de hippocampus. De eigenaardigheid van dit model is de vertraagde aard van neuronale schade: hippocampale neuronen binnen enkele dagen na ischemie lijken intact en degenereren daarna alleen. De vertraagde aard van de laesie biedt de mogelijkheid om neuronen gedurende een bepaalde tijd te redden met behulp van een blokkering van glutamaatreceptoren. Op dit model werd aangetoond dat met ischemie er een sterke toename is in het niveau van extracellulair glutamaat. Een hoog niveau van glutamaat kan een belangrijke rol spelen bij het initiëren van neuronale schade. Het nadelige effect ervan kan echter ook de herstelperiode beïnvloeden, aangezien glutamaatreceptorantagonisten een beschermend effect bieden, zelfs wanneer ze enkele uren na de ischemische episode worden toegediend.

Het model van focale ischemie, dat wordt gecreëerd door een van de bloedvaten te verstoppen, is meer geschikt voor de processen die ontstaan bij een beroerte. Antagonisten van glutamaatreceptoren bleken effectief te zijn in dit model.

Waarschijnlijk, ischemische neuronale schade in de penumbra zijn snel op een achtergrond van lage perfusie, metabole en ion stress geïnduceerd door blootstelling aan stimulerende aminozuren, die de gevoeligheid van weefsel verbetert tot ischemie en energietekort verergert. Herhaalde depolarisatie van neuronen die zijn geregistreerd in het penumbra-gebied en geassocieerd met ionentransport en pH-verschuivingen kunnen bijdragen aan beschadiging van het ishemische weefsel.

Het is belangrijk om de lengte van de periode vanaf het begin van de symptomen te bepalen, waarbij het zinvol is om met de behandeling te beginnen. Het is bekend dat trombolytische therapie zo vroeg mogelijk moet worden uitgevoerd. Anders neemt het risico op hemorragische complicaties dramatisch toe, waardoor alle prestaties van reperfusie teniet worden gedaan. De duur van het "therapeutische venster" voor neuroprotectieve geneesmiddelen is echter nog niet vastgesteld. In het experiment hangt de lengte van de periode waarin het mogelijk is om neuronale schade te verminderen af van het model en de ernst van de ischemie, evenals van het gebruikte neuroprotectieve middel. In sommige gevallen is het medicijn alleen effectief als het vóór het begin van ischemie wordt toegediend. In andere gevallen kan de schade worden verminderd als het middel binnen 24 uur na blootstelling aan ischemie wordt voorgeschreven. De klinische situatie is ingewikkelder. In tegenstelling tot de standaardomstandigheden van het experimentele model, kan bij een patiënt de mate van occlusie van het vat met de tijd variëren. Er is ook een risico van uitbreiding van de ischemische zone gedurende de eerste paar dagen na een beroerte. Aldus kan de vertraagde therapie eerder de zones beschermen die in de nabije toekomst aan ischémie zullen worden onderworpen, in plaats van bij te dragen aan het herstel van reeds beschadigde gebieden.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Neuroprotectieve middelen

Als we bescherming beschouwen in de context van metabole stress, wordt het duidelijk waarom dergelijke verschillende agentia ischemische schade aan cellen in weefselculturen of in proefdieren kunnen verzwakken. Op dit moment ondergaan een aantal stoffen met veronderstelde neuroprotectieve werking klinische proeven, waaronder fase III.

Tserestat

CERESTAT is een niet-competitieve NMDA-receptorantagonist. Het medicijn werd relatief recent getest in een fase III-onderzoek, maar het werd gesuspendeerd. De belangrijkste bijwerkingen geassocieerd met de blokkering van NMDA-receptoren waren slaperigheid en psychotomimetische effecten. Er dient aan te worden herinnerd dat fencyclidine (een psychoactieve stof die misbruik veroorzaakt) en ketamine (een dissociatief anestheticum) ook niet-competitieve NMDA-receptorantagonisten zijn. Een van de belangrijkste problemen in verband met de ontwikkeling van NMDA-receptorantagonisten is de bepaling van een dosis die een neuroprotectief effect heeft, maar geen psychotomimetisch effect.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Kerven (nalmefen)

Cerven is een opioïde receptorantagonist, die al door clinici is gebruikt om de effecten van opioïden te blokkeren. Een opioïde receptorantagonist heeft een neuroprotectief effect op beroerte-modellen bij proefdieren, mogelijk vanwege het vermogen ervan om de afgifte van glutamaat te remmen.

[27], [28]

Downtime (lubeluzole)

Het werkingsmechanisme van prosinup blijft onbekend, hoewel wordt aangetoond dat het weefselweefselschade verzwakt, gemedieerd door de activering van glutamaatreceptoren.

[29]

Cytikoline (cytidyl difosfohol)

Het effect van citicoline is blijkbaar niet gerelateerd aan de remming van glutamaterge transmissie. Citicoline is een natuurlijke substantie die dient als een voorloper in de synthese van lipiden. Farmacokinetische studies tonen aan dat na inname tijdens het metabolisme het in principe opsplitst in twee delen: cytidine en choline. Bij ratten verandert de toegediende citicoline de lipidesamenstelling van de hersenen. In recente klinische onderzoeken om de neuroprotectieve eigenschappen van het geneesmiddel te verifiëren, was het geneesmiddel dat niet later dan 24 uur na het begin van de symptomen werd toegediend, niet effectief.

In recente dubbelblinde, placebo-gecontroleerde klinische onderzoeken slaagden patiënten met een beroerte ook niet om de neuroprotectieve activiteit van de clonamiazole GABA-receptoragonist aan te tonen.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],