Obstructieve nachtapneu

Obstructief slaapapneu (slaapapneu) omvat perioden van gedeeltelijke en/of volledige afsluiting van de bovenste luchtwegen tijdens de slaap, resulterend in een ademhalingsstilstand die langer dan 10 seconden duurt. Symptomen van obstructief slaapapneu zijn onder andere vermoeidheid, snurken, herhaaldelijk wakker worden, ochtendhoofdpijn en overmatige slaperigheid overdag. De diagnose wordt gesteld op basis van slaapanamnese, lichamelijk onderzoek en polysomnografie.

De behandeling van obstructief slaapapneu omvat continue positieve luchtwegdruk via de neus, orale hulpmiddelen en, in hardnekkige gevallen, een operatie. De prognose is goed met behandeling, maar de meeste gevallen worden niet herkend en behandeld, wat leidt tot hypertensie, hartfalen, letsel en overlijden door verkeersongevallen en andere ongevallen als gevolg van overmatige slaperigheid.

Bij patiënten met een hoog risico destabiliseert slaap de bovenste luchtwegen, wat leidt tot een gedeeltelijke of volledige obstructie van de neus-keelholte, de mond-keelholte of beide. Wanneer de ademhaling afneemt maar niet stopt, wordt dit obstructieve slaaphypopnoe genoemd.

De prevalentie van obstructief slaapapneu (OSA) in ontwikkelde landen bedraagt 2-4%; de aandoening wordt vaak niet herkend en ondergediagnosticeerd, zelfs bij symptomatische patiënten. OSA komt tot vier keer vaker voor bij mannen, mogelijk omdat het ondergediagnosticeerd wordt bij vrouwen, die mogelijk eerder weigeren om snurksymptomen te melden, of vanwege genderongelijkheid die hen ervan weerhoudt een specialist te raadplegen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt obstructief slaapapneu?

Anatomische risicofactoren zijn onder meer obesitas (BMI > 30); een orofarynx met een korte of ingetrokken onderkaak en een grote tong, amandelen, laterale faryngeale wanden of laterale parafaryngeale vetkussentjes; een rond hoofd; en een overhemdboordmaat groter dan 45 cm. Andere bekende risicofactoren zijn de postmenopauzale leeftijd en het gebruik van alcohol of kalmerende middelen. Een familiegeschiedenis van slaapapneu is aanwezig in 25% tot 40% van de gevallen, mogelijk als gevolg van de karakteristieke functie van het ademhalingscentrum of de faryngeale structuur; de kans op het ontwikkelen van de ziekte neemt progressief toe met het aantal familieleden met de aandoening. Obstructief slaapapneu wordt ook vaak geassocieerd met chronische aandoeningen zoals hypertensie, beroerte, diabetes, gastro-oesofageale refluxziekte, nachtelijke angina pectoris, hartfalen en hypothyreoïdie.

Omdat obesitas een veelvoorkomende risicofactor is voor zowel obstructief slaapapneu als obesitas-hypoventilatiesyndroom, kunnen deze twee aandoeningen naast elkaar voorkomen.

Luchtwegobstructie veroorzaakt aanvallen van inademingsinspanning, verminderde gasuitwisseling, verstoring van de normale slaaparchitectuur en gedeeltelijke of volledige ontwaking uit de slaap. Hypoxie en/of hypercapnie en slaapfragmentatie werken samen om karakteristieke symptomen en tekenen te veroorzaken.

Obstructief slaapapneu is een extreme vorm van luchtwegweerstand tijdens de slaap. Minder ernstige vormen leiden niet tot O₂- _desaturatie en omvatten primair snurken, faryngeale luchtstroomweerstand die luidruchtige inademing maar geen opwekkingen veroorzaakt, en het bovenste luchtwegweerstandsyndroom, een ernstigere faryngeale weerstand die snurken en intermitterende slaapstoornissen veroorzaakt. Mensen met het bovenste luchtwegweerstandsyndroom zijn over het algemeen jonger en minder zwaarlijvig dan mensen met obstructief slaapapneu, en klagen vaker over slaperigheid overdag dan mensen met primair snurken. De symptomen, diagnose en behandeling van snurken en het bovenste luchtwegweerstandsyndroom zijn echter hetzelfde als die van obstructief slaapapneu.

Symptomen van obstructief slaapapneu

Symptomen van obstructief slaapapneu zijn onder meer luid, intermitterend snurken, wat wordt gemeld door 80-85% van de patiënten met obstructief slaapapneu. De meeste mensen die snurken, hebben echter geen obstructief slaapapneu en slechts enkelen hebben een intensieve evaluatie nodig. Andere symptomen van obstructief slaapapneu zijn stikken, naar adem snakken of snuiven tijdens de slaap, rusteloze slaap en het onvermogen om ononderbroken te slapen. De meeste patiënten zijn zich tijdens hun slaap niet bewust van hun symptomen, maar anderen die in hetzelfde bed of dezelfde kamer slapen wel. Symptomen van obstructief slaapapneu overdag zijn onder andere algemene zwakte, verhoogde slaperigheid en verminderde alertheid. De frequentie van slaapklachten en de ernst van slaperigheid overdag correleren ruwweg met het aantal en de duur van het wakker worden 's nachts. Arteriële hypertensie en diabetes mellitus komen twee keer zo vaak voor bij mensen die snurken, zelfs rekening houdend met leeftijd en obesitas. Obstructief slaapapneu kan gepaard gaan met hartritmestoornissen (bijvoorbeeld bradycardie, asystolie) en hartfalen.

Diagnostische criteria voor obstructief slaapapneu

• Overmatige slaperigheid overdag die niet door andere factoren verklaard kan worden, plus meer dan 2 van de volgende:
• Luid, hartverscheurend gesnurk
• Nachtelijk gesnuif, luidruchtige, sonore zuchten
• Regelmatig 's nachts wakker worden
• Slaap die geen gevoel van vitaliteit met zich meebrengt
• Vermoeidheid overdag
• Resultaten van verminderde alertheid en slaapmonitoring die meer dan 5 hypopneu- en apneu-episodes per uur documenteren

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose van obstructief slaapapneu

De diagnose wordt vermoed bij patiënten met identificeerbare risicofactoren en/of symptomen. De patiënt en slaappartner dienen te worden geïnterviewd. De differentiële diagnose van overmatige slaperigheid overdag is breed en omvat veranderde slaapkwantiteit of -kwaliteit als gevolg van slechte slaaphygiëne; narcolepsie; sedatie of veranderde mentale toestand als gevolg van medicatie; chronische medische aandoeningen, waaronder cardiovasculaire, respiratoire of metabole aandoeningen en gelijktijdig gebruikte medicatie (bijv. diuretica, insuline); depressie; middelenmisbruik; en andere primaire slaapstoornissen (bijv. periodieke ledemaatbewegingen, rustelozebenensyndroom). Een slaapanamnese dient te worden afgenomen bij alle oudere patiënten; bij patiënten met symptomen van vermoeidheid, slaperigheid en gebrek aan energie overdag; bij patiënten met overgewicht of obesitas en bij patiënten met chronische medische aandoeningen zoals hypertensie (die kan worden veroorzaakt door obstructief slaapapneu), hartfalen (dat kan leiden tot en kan worden veroorzaakt door obstructief slaapapneu) en beroerte. De meeste patiënten die alleen klagen over snurken, zonder andere symptomen of cardiovasculair risico, hebben waarschijnlijk geen uitgebreid onderzoek nodig naar obstructief slaapapneu.

Bij lichamelijk onderzoek dient men te letten op neusverstopping, hypertrofie van de amandelen, tekenen van onvoldoende gecontroleerde hypertensie en metingen van de nek.

De diagnose wordt bevestigd door een polysomnografisch onderzoek, dat gelijktijdig onderzoek omvat van de ademhalingsinspanning met behulp van plethysmografie; de luchtstroom in de neus- en mondholte met behulp van flowsensoren; de _{zuurstofsaturatie} met behulp van oximetrie; de slaaparchitectuur met behulp van EEG (om slaapfasen te bepalen), elektromyografie van de kin (om hypotonie te detecteren) en elektro-oculogrammen om snelle oogbewegingen vast te leggen. Daarnaast wordt de patiënt geobserveerd met een videocamera. Een ECG is nodig om de aanwezigheid van aritmie-episodes met apneu-episodes vast te stellen. Andere diagnostische methoden omvatten onderzoek van de spieractiviteit van de ledematen (om niet-respiratoire oorzaken van het ontwaken uit de slaap te identificeren, zoals het rustelozebenensyndroom en het periodieke ledemaatbewegingssyndroom) en de lichaamshouding (asfyxie kan alleen in rugligging optreden).

Sommige studies gebruiken draagbare monitoren die alleen de hartslag, pulsoximetrie en neusluchtstroom meten om obstructief slaapapneu te diagnosticeren. Hoewel sommige studies een sterke correlatie aantonen tussen deze monitoren en polysomnografie, bestaat er nog steeds controverse over de aanbevelingen voor routinematig gebruik ervan, omdat gelijktijdig bestaande slaapstoornissen (bijv. het rustelozebenensyndroom) mogelijk onopgemerkt blijven.

Een veelgebruikte samenvattende maatstaf om ademhalingsstoornissen tijdens de slaap te beschrijven, is de apneu-hypopneu-index (AHI). Dit is het totale aantal apneu- en hypopneu-episodes tijdens de slaap gedeeld door het aantal uren slaap. AHI-waarden kunnen worden berekend voor verschillende slaapfasen. De respiratoire verstoringsindex (RDI) is een vergelijkbare maatstaf die het aantal episodes van een daling van de O₂-saturatie tot minder dan 3% per uur weergeeft _. Met behulp van EEG kan de arousalindex (AI), het aantal arousals per uur slaap, worden berekend. AI kan correleren met AHI of RHI, maar ongeveer 20% van de apneu- en desaturatie-episodes gaat niet gepaard met arousals of heeft andere oorzaken van arousal. Een AHI groter dan 5 vereist de diagnose obstructief slaapapneu; waarden groter dan 15 en groter dan 30 duiden respectievelijk op matige en ernstige slaapapneu. Snurken verhoogt de kans op een AHI groter dan 5 met een factor 7. IP en IDN correleren matig met de symptomen van de patiënt.

Aanvullende tests kunnen bestaan uit onderzoek van de bovenste luchtwegen, onderzoek van het schildklierstimulerend hormoon en andere tests die nodig zijn om chronische aandoeningen te identificeren die verband houden met obstructief slaapapneu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandeling van obstructief slaapapneu

De eerste behandeling van obstructief slaapapneu is gericht op het aanpakken van de onderliggende risicofactoren. Risicofactoren die beïnvloed kunnen worden, zijn onder andere obesitas, alcohol- en kalmeringsmiddelengebruik en slecht behandelde chronische aandoeningen. Gewichtsverlies is een belangrijk onderdeel van de behandeling van obstructief slaapapneu, maar is voor de meeste mensen extreem moeilijk, vooral voor mensen die moe of slaperig zijn.

Een chirurgische correctie van een obstructie ter hoogte van de veranderde bovenste luchtwegen, veroorzaakt door vergrote amandelen en neuspoliepen, dient overwogen te worden. Correctie van macroglossie en micrognathie kan ook de behandeling van keuze zijn.

Het doel van de behandeling van obstructief slaapapneu is het verminderen van het aantal episodes van slaapfragmentatie en hypoxie; de behandeling van obstructief slaapapneu wordt afgestemd op de individuele patiënt en de ernst van de veranderingen. Genezing wordt gedefinieerd als het verdwijnen van de symptomen en een daling van de AHI onder een drempelwaarde, meestal 10 per uur. Matige en ernstige slaperigheid zijn voorspellers van een succesvolle behandeling.

CPAP

Nasale CPAP is de voorkeursmedicatie voor de meeste patiënten met subjectieve slaperigheid, maar heeft een twijfelachtige waarde bij patiënten die slaperigheid ontkennen. CPAP verbetert de doorgankelijkheid van de bovenste luchtwegen door positieve druk te creëren in een ingeklapte bovenste luchtweg. De effectieve druk varieert doorgaans van 3 cm tot 15 cm H₂O. De ernst van de ziekte correleert niet met de vereiste druk. Indien klinische verbetering uitblijft, kan de druk worden getitreerd door herhaalde polysomnografische studies uit te voeren. Onafhankelijk van de AHI kan CPAP ook neurocognitieve stoornissen en bloeddruk verbeteren. Als CPAP wordt gestaakt, keren de symptomen binnen enkele dagen terug, hoewel korte onderbrekingen in de therapie in acute medische situaties doorgaans goed worden verdragen. De duur van de therapie is niet gedefinieerd.

Nasale CPAP-therapie faalt meestal wanneer de therapietrouw van de patiënt laag is. Bijwerkingen zijn onder andere keelpijn, die in sommige gevallen kan worden verlicht door warme, vochtige lucht te gebruiken, en ongemak door een slecht passend masker.

CPAP kan worden aangevuld met ademhalingsondersteuning (positieve luchtwegdruk op twee niveaus) bij patiënten met het obesitas-hypoventilatiesyndroom.

Orale hulpmiddelen. Orale hulpmiddelen zijn ontworpen om de onderkaak naar voren te brengen of in ieder geval te voorkomen dat de onderkaak tijdens de slaap naar achteren schuift. Sommige zijn ook ontworpen om de tong terug te trekken. Het gebruik van deze hulpmiddelen voor de behandeling van zowel snurken als obstructief slaapapneu wint aan populariteit. Vergelijkende studies naar deze hulpmiddelen met CPAP zijn beperkt en definitieve indicaties en kosteneffectiviteit zijn nog niet vastgesteld.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Chirurgische behandeling van obstructief slaapapneu

Chirurgie is voorbehouden aan patiënten die refractair zijn voor atraumatische behandeling. Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP) is de meest voorkomende ingreep. Deze omvat submuceuze resectie van tonsilweefsel tot aan de aryteno-epiglottische plooien, inclusief resectie van de adenoïden, om de bovenste luchtwegen te verwijden. Eén studie toonde equivalentie aan met CPAP, waarbij CPAP werd gebruikt als overbrugging naar een operatie, maar de twee zijn nog niet direct vergeleken. Patiënten met morbide obesitas of anatomische luchtwegvernauwing zijn zich mogelijk niet bewust van het succes van UPP. Bovendien is het herkennen van slaapapneu na UPP moeilijk omdat snurken ontbreekt. Deze verborgen obstructies kunnen net zo ernstig zijn als de apnoe-episodes vóór de operatie.

Aanvullende chirurgische ingrepen omvatten tongresectie en mandibulomaxillaire repositie. Dit laatste wordt vaak voorgesteld als tweede fase behandeling wanneer UFPP faalt. Er zijn geen studies naar deze tweefasenaanpak in een cohort van patiënten in meerdere centra.

Tracheostomie is de meest effectieve therapeutische interventie voor obstructief slaapapneu, maar is een laatste redmiddel. Het omzeilt de obstructie tijdens de slaap en is voorbehouden aan patiënten die het meest ernstig lijden aan obstructief slaapapneu en/of slaaphypopneu (bijv. patiënten met cor pulmonale). Het kan een jaar of langer duren voordat de opening gesloten kan worden.

Laseruvuloplastie wordt aanbevolen voor de behandeling van luid snurken in combinatie met radiofrequente weefselablatie. Het zorgt voor een vermindering van de snurkintensiteit met 70-80% binnen 2 tot 6 maanden; de effectiviteit neemt echter na 1 jaar af. Slaapapneusyndroom dient in dergelijke gevallen te worden uitgesloten om de inzet van een adequatere behandeling niet uit te stellen.

Aanvullende behandelingen voor obstructief slaapapneu

Er wordt gebruikgemaakt van complementaire therapieën, maar deze blijken niet zo effectief te zijn als eerstelijnsbehandelingen.

_{Toediening van O2} kan bij sommige patiënten respiratoire acidose en ochtendhoofdpijn veroorzaken. Het is onmogelijk om te voorspellen wie goed op een dergelijke toediening zal reageren.

Er worden veel medicijnen gebruikt als stimulantia voor het ademhalingscentrum (bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva en theofylline), maar het routinematig gebruik ervan kan niet worden aanbevolen vanwege de beperkte werkzaamheid en/of de lage therapeutische index.

Neusspreiders en commerciële keelsprays zijn niet bewezen effectief bij de behandeling van snurken.

[ 18 ], [ 19 ]

Patiënteneducatie en -ondersteuning

Een geïnformeerde patiënt en familie zijn eerder geneigd behandelstrategieën te accepteren, waaronder tracheostoma bij patiënten die resistent zijn tegen andere behandelingen. Ondersteuningsgroepen zijn effectief in het verstrekken van informatie en het handhaven van tijdige en effectieve behandeling.

Wat is de prognose van obstructief slaapapneu?

De prognose is gunstig met de juiste behandeling. Onbehandelde obstructieve slaapapneu, die niet ongebruikelijk is omdat het vaak niet wordt gediagnosticeerd, kan echter complicaties op de lange termijn veroorzaken, waaronder slecht gecontroleerde hypertensie en hartfalen. Bijwerkingen van hypersomnolentie, zoals verlies van arbeidsvermogen en seksuele disfunctie, kunnen het welzijn van het gezin aanzienlijk verstoren.

Misschien wel het belangrijkste is dat overmatige slaperigheid overdag een belangrijke risicofactor is voor ernstig letsel en overlijden door ongevallen, met name auto-ongelukken. Slaperige patiënten dienen te worden voorgelicht over de risico's van autorijden of het uitvoeren van taken waarbij slaapaanvallen gevaarlijk zouden zijn. Bovendien kan een perioperatieve hartstilstand gepaard gaan met obstructief slaapapneu, waarschijnlijk als gevolg van de effecten van anesthesie na het staken van de beademing. Daarom dienen patiënten de anesthesioloog vóór de operatie op de hoogte te stellen van de diagnose en dient continue positieve luchtwegdruk (CPAP) te worden gehandhaafd tijdens hun ziekenhuisopname.