Controle van een bronchiale astma-aanval

Spoedeisende hulp

Het werkingsmechanisme van de medicijnen die gebruikt worden om een aanval van bronchiale astma te stoppen, wordt beschreven in het artikel " Behandeling van bronchiale astma ".

Niet-selectieve adrenerge agonisten

Niet-selectieve adrenerge middelen hebben een stimulerend effect op bèta1-, bèta2- en alfa-adrenerge receptoren.

Adrenaline is het medicijn van eerste keus om een aanval van bronchiale astma te stoppen, vanwege de snelle werking van het medicijn.

Bij volwassen patiënten wordt de subcutane toediening van adrenaline in een dosis van 0,25 mg (d.w.z. 0,25 ml van een 0,1%-oplossing) tijdens een astma-aanval gekenmerkt door de volgende kenmerken: aanvang van de werking - na 15 minuten; maximale werking - na 45 minuten; werkingsduur - ongeveer 2,5 uur; maximale expiratoire luchtstroom (MEAF) neemt toe met 20%; er worden geen veranderingen in de hartslag opgemerkt; de systemische diastolische bloeddruk daalt licht.

Een injectie met 0,5 mg adrenaline heeft hetzelfde effect, maar met de volgende kenmerken: de werkingsduur neemt toe tot 3 uur of meer; de MAP stijgt met 40%; de hartslag gaat licht omhoog.

SA Sun (1986) adviseert om adrenaline subcutaan toe te dienen in de volgende doses om een aanval van bronchiale astma te verlichten, afhankelijk van het lichaamsgewicht van de patiënt:

• minder dan 60 kg - 0,3 ml van een 0,1% oplossing (0,3 mg);
• 60-80 kg - 0,4 ml van een 0,1% oplossing (0,4 mg);
• meer dan 80 kg - 0,5 ml van een 0,1% oplossing (0,5 mg).

Indien er geen effect is, wordt de toediening van adrenaline in dezelfde dosis na 20 minuten herhaald; adrenaline kan nogmaals maximaal 3 keer worden toegediend.

Subcutane toediening van adrenaline is het medicijn van eerste keuze voor de behandeling van patiënten tijdens een astma-aanval.

Toediening van adrenaline wordt afgeraden bij oudere patiënten die lijden aan coronaire hartziekten, hypertensie, parkinsonisme of toxisch struma vanwege de mogelijke stijging van de bloeddruk, tachycardie, toegenomen tremor, agitatie en soms verergering van myocardischemie.

Efedrine - kan ook worden gebruikt om een aanval van bronchiale astma te verlichten, maar het effect is minder uitgesproken: het begint na 30-40 minuten, maar houdt iets langer aan, tot wel 3-4 uur. Ter verlichting van bronchiale astma wordt 0,5-1,0 ml van een 5%-oplossing subcutaan of intramusculair toegediend.

Efedrine mag niet worden gebruikt bij patiënten bij wie adrenaline gecontra-indiceerd is.

Selectieve of gedeeltelijk selectieve bèta2-adrenerge agonisten

Geneesmiddelen uit deze subgroep stimuleren selectief de bèta2-adrenerge receptoren en zorgen voor ontspanning van de bronchiën. Ze stimuleren de bèta1-adrenerge receptoren van het myocard niet of nauwelijks (wanneer ze in aanvaardbare optimale doses worden gebruikt).

Alupent (astmopent, orciprenaline) - wordt gebruikt als een gedoseerde aerosol (1-2 diepe ademhalingen). De werking begint na 1-2 minuten, de aanval stopt volledig na 15-20 minuten en de werkingsduur is ongeveer 3 uur. Als de aanval terugkeert, wordt dezelfde dosis geïnhaleerd. Alupent kan 3-4 keer per dag worden gebruikt. Om een aanval van bronchiale astma te stoppen, kunt u ook 1 ml van een 0,05% Alupent-oplossing subcutaan of intramusculair toedienen. Ook intraveneuze infusie is mogelijk (1 ml van een 0,05% oplossing in 300 ml van een 5% glucose-oplossing met een snelheid van 30 druppels/min).

Alupent is een gedeeltelijk selectieve bèta2-adrenerge agonist. Daarom zijn bij frequente inhalaties van het geneesmiddel hartkloppingen en extrasystole mogelijk.

Salbutamol (Ventolin) - wordt gebruikt om een astma-aanval te stoppen. Het wordt gebruikt als een gedoseerde aerosol - 1-2 inhalaties. In ernstige gevallen, als er na 5 minuten geen effect is, kunnen nog eens 1-2 inhalaties worden genomen. De toegestane dagelijkse dosis is 6-10 enkele inhalaties.

Het bronchusverwijdende effect van het medicijn begint binnen 1-5 minuten. Het maximale effect treedt op na 30 minuten en de werkingsduur is 2-3 uur.

Terbutaline (Bricanil) is een selectieve bèta-2-adrenerge agonist die wordt gebruikt ter verlichting van een aanval van bronchiale astma in de vorm van een gedoseerde aerosol (1-2 inhalaties). Het bronchusverwijdende effect wordt waargenomen na 1-5 minuten, maximaal na 45 minuten (volgens sommige gegevens na 60 minuten). De werkingsduur is minimaal 5 uur.

Er is geen significante verandering in de hartslag en systolische bloeddruk na inhalatie van terbutaline. Om een aanval van bronchiale astma te stoppen, kan het ook intramusculair worden toegediend: 0,5 ml van een 0,05% oplossing, maximaal 4 keer per dag.

Inoline is een selectieve bèta2-adrenerge agonist en wordt gebruikt voor de verlichting van een aanval van bronchiale astma in de vorm van gedoseerde aerosolen (1-2 inhalaties), en subcutaan - 1 ml (0,1 mg).

Ipradol is een selectieve bèta2-adrenerge agonist en wordt gebruikt voor de verlichting van een aanval van bronchiale astma in de vorm van een gedoseerde aerosol (1-2 inhalaties) of intraveneus via infuus van 2 ml van een 1%-oplossing.

Berotek (fenoterol) is een gedeeltelijk selectieve bèta-2-adrenerge agonist die wordt gebruikt ter verlichting van een aanval van bronchiale astma in de vorm van een gedoseerde aerosol (1-2 inhalaties). De bronchusverwijdende werking treedt na 1-5 minuten in, het maximale effect na 45 minuten en de werkingsduur bedraagt 5-6 uur (tot zelfs 7-8 uur).

Yu.B. Belousov (1993) beschouwt Berotek als het geneesmiddel van keuze vanwege de voldoende werkingsduur.

Gecombineerde bèta2-adrenerge agonisten

Berodual is een combinatie van de bèta-2-adrenerge agonist fenoterol (berotek) en het anticholinergicum iprapropiumbromide, een atropinederivaat. Het wordt geproduceerd als een dosisaerosol en wordt gebruikt ter verlichting van een astma-aanval (1-2 inhalaties). Indien nodig kan het geneesmiddel tot 3-4 keer per dag worden geïnhaleerd. Het geneesmiddel heeft een sterk bronchusverwijdend effect.

Ditek is een gecombineerde gedoseerde aerosol bestaande uit fenoterol (Berotek) en een mestcelstabilisator (Intal). Met behulp van Ditek is het mogelijk om aanvallen van lichte en matige bronchiale astma (1-2 inhalaties aerosol) te stoppen. Indien er geen effect is, kan de inhalatie na 5 minuten met dezelfde dosis worden herhaald.

Gebruik van bèta1-, bèta2-adrenerge stimulerende middelen

Isodrin (isoproterenol, novodrin) stimuleert de bèta1- en bèta2-adrenoreceptoren en verwijdt zo de bronchiën en verhoogt de hartslag. Ter verlichting van een aanval van bronchiale astma wordt het gebruikt in de vorm van gedoseerde aerosolen van 125 en 75 mcg in één dosis (1-2 inhalaties). De maximale dagelijkse dosis is 1-4 inhalaties, 4 keer per dag. In sommige gevallen is het mogelijk om het aantal doses te verhogen tot 6-8 keer per dag.

Houd er rekening mee dat bij overdosering van het geneesmiddel ernstige hartritmestoornissen kunnen optreden. Het is niet geschikt voor gebruik bij ischemische hartziekten en bij ernstig chronisch circulatoir falen.

Behandeling met euphyllin

Indien na 15-30 minuten na het gebruik van adrenaline of andere bèta2-adrenerge receptorstimulantia de aanval van bronchiale astma niet verlicht is, dient intraveneuze toediening van euphyllin te worden gestart.

Zoals ME Gershwin aangeeft, speelt euphyllin een centrale rol in de behandeling van reversibele bronchospasmen.

Euphyllin is verkrijgbaar in ampullen met 10 ml 2,4% oplossing, d.w.z. 1 ml oplossing bevat 24 mg euphyllin.

Euphyllin wordt eerst intraveneus toegediend in een dosering van 3 mg/kg, waarna een onderhoudsdosis intraveneus wordt toegediend met een snelheid van 0,6 mg/kg/uur.

Volgens SA San (1986) moet euphyllin intraveneus worden toegediend via een infuus:

• in een dosis van 0,6 ml/kg per uur aan patiënten die eerder theofylline kregen;
• bij personen die geen theofylline hebben gekregen, in een dosis van 3-5 mg/kg gedurende 20 minuten, waarna wordt overgegaan op een onderhoudsdosis (0,6 mg/kg in 1 uur).

Euphyllin wordt intraveneus toegediend via een infuus totdat de toestand verbetert, maar onder controle van de theofyllineconcentratie in het bloed. De therapeutische concentratie theofylline in het bloed moet tussen 10 en 20 mcg/ml liggen.

Helaas is het in de praktijk niet altijd mogelijk om het theofyllinegehalte in het bloed te bepalen. Daarom is het belangrijk om te onthouden dat de maximale dagelijkse dosis aminofylline 1,5-2 g bedraagt (d.w.z. 62-83 ml 2,4% aminofylline-oplossing).

Om een aanval van bronchiale astma te stoppen, is het niet altijd nodig om dagelijks euphyllin toe te dienen. Deze noodzaak ontstaat pas wanneer er astma ontstaat.

Als het niet mogelijk is om de concentratie theofylline in het bloed te bepalen en er geen geautomatiseerde systemen bestaan (pompen die de toediening van het medicijn met een bepaalde snelheid regelen), kunt u het volgende doen.

Voorbeeld.

Een aanval van bronchiale astma bij een patiënt van 70 kg die geen theofylline kreeg.

Eerst dienen wij euphyllin intraveneus toe in een dosis van 3 mg/kg, d.w.z. 3 x 70 = 210 mg (ongeveer 10 ml van een 2,4% oplossing van euphyllin), in 10-20 ml isotone natriumchloride-oplossing heel langzaam gedurende 5-7 minuten of intraveneus via een druppelinfuus gedurende 20 minuten.

Hierna gaan we over op intraveneuze infusie met een onderhoudsdosis van 0,6 mg/kg/u, d.w.z. 0,6 mg χ 70 = 42 mg/u, ofwel ongeveer 2 ml van een 2,4%-oplossing per uur (4 ml van een 2,4%-oplossing in 240 ml isotone natriumchloride-oplossing met een snelheid van 40 druppels per minuut).

Behandeling met glucocorticoïden

Indien euphyllin binnen 1-2 uur na aanvang van de bovengenoemde onderhoudsdosis geen effect heeft, wordt een behandeling met glucocorticoïden gestart. Er wordt 100 mg wateroplosbaar hydrocortison (hemisuccinaat of fosfaat) of 30-60 mg prednisolon intraveneus toegediend via een straalstroom, soms na 2-3 uur moet dit opnieuw worden toegediend.

Als er geen effect is na toediening van prednisolon, kan euphyllin opnieuw worden toegediend en kunnen bèta-2-adrenerge stimulantia worden geïnhaleerd. De effectiviteit van deze middelen neemt vaak toe na gebruik van glucocorticoïden.

Zuurstofinhalatie

Zuurstofinhalaties helpen astma-aanvallen te verlichten. Bevochtigde zuurstof wordt via neuskatheters ingeademd met een snelheid van 2-6 l/min.

Borstmassage

Trillingsmassage van de borstkas en acupressuur kunnen worden gebruikt bij een complexe therapie tegen een astma-aanval om een sneller effect te bereiken dan andere maatregelen.

Algemeen behandelplan

SA Sun (1986) beveelt de volgende maatregelen aan:

1. Zuurstofinhalatie via een neuskatheter met een snelheid van 2-6 l/min (zuurstof kan ook via een masker worden toegediend).
2. Voorschrijven van een van de bèta-adrenerge geneesmiddelen:
   • adrenaline subcutaan;
   • terbutalinesulfaat subcutaan;
   • inhalatie van orciprenaline.
3. Indien er binnen 15-30 minuten geen verbetering optreedt, wordt de toediening van bèta-adrenerge stoffen herhaald.
4. Indien er na nog eens 15-30 minuten geen verbetering is opgetreden, wordt gestart met intraveneuze infusie van euphyllin.
5. Indien er binnen 1-2 uur na aanvang van de toediening van euphyllin geen verbetering optreedt, is aanvullende toediening van atropine of atrovent via inhalatie (bij patiënten met matige hoest) of intraveneuze corticosteroïden (100 mg hydrocortison of een equivalente hoeveelheid van een ander geneesmiddel) noodzakelijk.
6. Ga door met het inhaleren van bèta-adrenerge middelen en het intraveneus toedienen van euphyllin.

Behandeling van status astmaticus

Astmatische status (AS) is een syndroom van acute ademhalingsinsufficiëntie dat ontstaat als gevolg van ernstige bronchiale obstructie die resistent is tegen standaardtherapie.

Er is geen algemeen aanvaarde definitie van astma. Astma ontwikkelt zich meestal met bronchiale astma en obstructieve bronchitis. Rekening houdend met de etiologie en de behandelingsmaatregelen die vóór het ontstaan van astma zijn genomen, kunnen andere definities van astma worden gegeven.

Volgens SA Sun (1986) is een astmatische status een acute astma-aanval waarbij behandeling met bèta-adrenerge middelen, vochtinfusen en euphyllin niet effectief is. Het ontwikkelen van een astmatische status vereist ook het gebruik van andere behandelmethoden vanwege het optreden van een onmiddellijke en ernstige levensbedreiging.

Volgens Hitlari Don (1984) wordt astma gedefinieerd als een duidelijke, potentieel levensbedreigende verslechtering van de toestand van een patiënt met bronchiale astma die niet reageert op conventionele therapie. Deze therapie moet bestaan uit drie subcutane adrenaline-injecties met tussenpozen van 15 minuten.

Afhankelijk van de pathogenetische kenmerken van de astmatische status worden drie varianten onderscheiden:

1. Langzaam ontwikkelende astmatische status veroorzaakt door toenemende ontstekingsobstructie van de bronchiën, oedeem, verdikking van sputum, diepe blokkade van bèta2-adrenerge receptoren en ernstig glucocorticoïdtekort, wat de blokkade van bèta2-adrenerge receptoren verergert.
2. Een zich onmiddellijk ontwikkelende astmatische status (anafylactisch), veroorzaakt door de ontwikkeling van een hyperergische anafylactische reactie van het onmiddellijke type met de vrijgave van allergie- en ontstekingsmediatoren, die leidt tot totale bronchospasme en asfyxie op het moment van contact met het allergeen.
3. Anafylactoïde astmatische status veroorzaakt door reflex cholinerge bronchospasme als reactie op irritatie van de receptoren van de luchtwegen door verschillende irriterende stoffen; afgifte van histamine uit mestcellen onder invloed van niet-specifieke irriterende stoffen (zonder deelname van immunologische mechanismen); primaire bronchiale hyperreactiviteit.

Alle patiënten met een status astmaticus moeten onmiddellijk op de intensive care worden opgenomen.

Behandeling van een langzaam ontwikkelende astmatische status

Stadium I - het stadium van gevormde resistentie tegen sympathicomimetica, of het stadium van relatieve compensatie

Behandeling met glucocorticoïden

Het gebruik van glucocorticoïden is verplicht bij de behandeling van status astmaticus zodra deze levensbedreigende aandoening is gediagnosticeerd.

Glucocorticoïden hebben in dit geval het volgende effect:

• de gevoeligheid van bèta2-adrenerge receptoren herstellen;
• versterken het bronchusverwijdende effect van endogene catecholamines;
• allergisch oedeem elimineren, ontstekingsobstructie van de bronchiën verminderen;
• de hyperreactiviteit van mestcellen en basofielen verminderen en zo de afgifte van histamine en andere mediatoren van allergie en ontsteking remmen;
• het risico van acute bijnierinsufficiëntie als gevolg van hypoxie wegnemen.

Glucocorticoïden worden intraveneus toegediend via injectie of jet, elke 3-4 uur.

NV Putova adviseert om prednisolon te gebruiken in een dosering van 60 mg om de 4 uur totdat de astma is verdwenen (de dagelijkse dosis kan oplopen tot 10 mcg/kg lichaamsgewicht van de patiënt).

Volgens de aanbevelingen van TA Sorokina (1987) bedraagt de aanvangsdosis prednisolon 60 mg. Als de toestand binnen de volgende 2-3 uur niet verbetert, wordt de enkelvoudige dosis verhoogd tot 90 mg of wordt hydrocortisonhemisuccinaat of fosfaat intraveneus aan prednisolon toegevoegd in een dosering van 125 mg om de 6-8 uur.

Als de toestand van de patiënt verbetert na aanvang van de behandeling, wordt de behandeling met prednisolon voortgezet in een dosering van 30 mg om de 3 uur. Daarna worden de intervallen verlengd.

De laatste jaren wordt prednisolon, naast parenterale toediening, ook oraal voorgeschreven in een dosering van 30-40 mg per dag.

Na beëindiging van de status wordt de dagelijkse dosis prednisolon met 20-25% verlaagd.

In 1987 werd een methode voor de behandeling van status astmaticus gepubliceerd door Yu. V. Anshelevich. De initiële dosis intraveneus prednisolon is 250-300 mg, waarna het medicijn wordt voortgezet met een jet-injectie om de 2 uur met 250 mg of continu via infuus totdat een dosis van 900-1000 mg in 6 uur is bereikt. Als de status astmaticus aanhoudt, dient prednisolon te worden voortgezet met 250 mg om de 3-4 uur, in een totale dosis van 2000-3500 mg gedurende 1-2 dagen, totdat verlichting is bereikt. Na verlichting van de status astmaticus wordt de dosis prednisolon dagelijks met 25-50% verlaagd ten opzichte van de initiële dosis.

Behandeling met euphyllin

Euphyllin is het belangrijkste medicijn om een patiënt uit de astmatische toestand te halen. Tegen de achtergrond van toediening van glucocorticoïden versterkt het bronchusverwijdende effect van euphyllin. Naast het bronchusverwijdende effect verlaagt euphyllin ook de druk in de longcirculatie, de partiële koolstofdioxidedruk in het bloed en vermindert het de bloedplaatjesaggregatie.

Euphyllin wordt intraveneus toegediend met een initiële dosis van 5-6 mg/kg (dat is ongeveer 15 ml van een 2,4% oplossing voor een persoon van 70 kg). De toediening gebeurt heel langzaam, gedurende 10-15 minuten. Daarna wordt het medicijn intraveneus toegediend via een druppelinfuus met een snelheid van 0,9 mg/kg per uur (dat is ongeveer 2,5 ml van een 2,4% oplossing per uur) totdat de toestand verbetert. Vervolgens wordt dezelfde dosis gedurende 6-8 uur toegediend (onderhoudsdosis).

Intraveneuze infusie van euphyllin met de bovengenoemde snelheid kan het beste worden uitgevoerd met behulp van een automatisch doseerapparaat. Indien dit niet beschikbaar is, kan men eenvoudigweg elk uur ongeveer 2,5 ml van een 2,4% euphyllin-oplossing in het systeem "injecteren" of een intraveneuze infusie van euphyllin instellen: 10 ml 2,4% euphyllin in 480-500 ml isotone natriumchloride-oplossing met een snelheid van 40 druppels per minuut. In dat geval zal de infusiesnelheid van euphyllin 0,9 mcg/kg per uur bedragen.

Bij het verlenen van hulp aan een patiënt met astma is het toegestaan om 1,5-2 g euphyllin per dag toe te dienen (62-83 ml van een 2,4%-oplossing).

In plaats van euphylline kunnen soortgelijke medicijnen worden toegediend: diaphylline en aminofylline.

Infusietherapie

Het wordt uitgevoerd met als doel hydratatie en verbetering van de microcirculatie. Deze therapie vult het tekort aan BCC en extracellulair vocht aan, elimineert hemoconcentratie en bevordert de afvoer en vervloeiing van sputum.

Infusietherapie wordt uitgevoerd via intraveneuze infusie van 5% glucose, Ringeroplossing of isotone natriumchloride-oplossing. Bij ernstige hypovolemie en lage bloeddruk is het raadzaam rheopolyglycine toe te dienen. Het totale infusievolume bedraagt ongeveer 3-3,5 liter op de eerste dag, en in de daaropvolgende dagen ongeveer 1,6 l/m² ^{lichaamsoppervlak}, d.w.z. ongeveer 2,5-2,8 liter per dag. De oplossingen zijn gehepariniseerd (2500 E heparine per 500 ml vloeistof).

Intraveneuze infusen worden uitgevoerd onder controle van de CVD en diurese. De CVD mag niet hoger zijn dan 120 mm H₂O en de diuresesnelheid moet ten minste 80 ml/uur bedragen zonder gebruik van diuretica.

Indien de centrale veneuze druk stijgt tot 150 mm H2O, dient 40 mg furosemide intraveneus te worden toegediend.

Het is ook noodzakelijk om de elektrolytenspiegels in het bloed te controleren - natrium, kalium, calcium en chloriden - en deze te corrigeren indien deze waarden afwijken. Kaliumzouten moeten met name aan de toegediende vloeistof worden toegevoegd, aangezien hypokaliëmie vaak voorkomt bij astma, vooral bij behandeling met glucocorticoïden.

Bestrijding van hypoxemie

Patiënten die al in stadium I van hun astma zitten, hebben matige arteriële hypoxemie (PaO2 60-70 mm Hg) en normo- of hypocapnie (PaCO2 is normaal, d.w.z. 35-45 mm Hg of minder dan 35 mm Hg).

Verlichting van arteriële hypoxemie is het belangrijkste onderdeel van de complexe behandeling van astma.

Er wordt een mengsel van zuurstof en lucht met een zuurstofpercentage van 35-40% geïnhaleerd; bevochtigde zuurstof wordt via neuskatheters geïnhaleerd met een snelheid van 2-6 l/min.

Zuurstofinhalatie is een vervangende therapie bij acuut respiratoir falen. Het voorkomt de nadelige effecten van hypoxemie op de stofwisselingsprocessen in weefsels.

Inhalatie van een helium-zuurstofmengsel (75% helium + 25% zuurstof) gedurende 40-60 minuten, 2-3 keer per dag, is zeer effectief. Door de lagere dichtheid van het helium-zuurstofmengsel ten opzichte van lucht dringt het gemakkelijker door in slecht geventileerde delen van de longen, wat hypoxemie aanzienlijk vermindert.

Maatregelen om de sputumafvoer te verbeteren

Het dominante pathologische proces bij astma is bronchiale obstructie met viskeus sputum. Om de sputumafscheiding te verbeteren, wordt het volgende aanbevolen:

• infuustherapie om uitdroging te verminderen en slijm te helpen verdunnen;
• Intraveneuze toediening van 10% natriumjodide-oplossing - van 10 tot 30 ml per dag; T. Sorokina adviseert om tot 60 ml per dag intraveneus toe te dienen en ook een 3%-oplossing oraal in te nemen, 1 eetlepel om de 2 uur, 5-6 keer per dag; natriumjodide is een van de meest effectieve mucolytische expectorantia. Het komt via het slijmvlies van de bronchiën uit het bloed vrij en veroorzaakt hyperemie, verhoogde sputumafscheiding en liquefactie, en normaliseert de tonus van de bronchiale spieren;
• extra bevochtiging van de ingeademde lucht, wat helpt bij het vloeibaar maken van slijm en het ophoesten ervan; bevochtiging van de ingeademde lucht wordt bereikt door het vernevelen van vloeistof; u kunt ook lucht inademen die bevochtigd is met warme stoom;
• Intraveneuze of intramusculaire toediening van Vaxam (lasolvan) - 2-3 ampullen (15 mg per ampul) 2-3 keer per dag, en orale toediening van het geneesmiddel 3 keer per dag, 1 tablet (30 mg). Het geneesmiddel stimuleert de productie van surfactant, normaliseert de bronchopulmonale secretie, verlaagt de viscositeit van sputum en bevordert de sputumproductie;
• Fysiotherapiemethoden zoals percussie- en vibratiemassage van de borstkas.

Correctie van acidose

In stadium I van de astmatische status is de acidose niet uitgesproken en wordt niet gecompenseerd, waardoor intraveneuze toediening van soda niet altijd geïndiceerd is. Bij een bloed-pH lager dan 7,2 is het echter raadzaam om ongeveer 150-200 ml 4% natriumbicarbonaatoplossing langzaam intraveneus toe te dienen.

Het is noodzakelijk om de pH-waarde van het bloed regelmatig te meten om deze op een waarde van 7,25 te houden.

Gebruik van proteolytische enzymremmers

In sommige gevallen is het raadzaam om proteolytische enzymremmers op te nemen in de complexe therapie van astma. Deze geneesmiddelen blokkeren de werking van allergie- en ontstekingsmediatoren in het bronchopulmonale systeem en verminderen oedeem van de bronchiale wand. Contrical of trasylol wordt intraveneus toegediend via een infuus met een snelheid van 1000 eenheden per kg lichaamsgewicht per dag, verdeeld over 4 doses in 300 ml glucose van 5%.

Heparinebehandeling

Heparine vermindert het risico op het ontstaan van trombo-embolie (de kans op trombo-embolie bestaat door uitdroging en verdikking van het bloed bij astma), werkt desensibiliserend en ontstekingsremmend, vermindert de bloedplaatjesaggregatie en verbetert de microcirculatie.

Het wordt aanbevolen om heparine (indien er geen contra-indicaties zijn) onder de huid van de buik toe te dienen in een dagelijkse dosis van 20.000 IE, verdeeld over 4 injecties.

Intraveneuze toediening van sympathicomimetica

Zoals hierboven vermeld, wordt de astmatische status gekenmerkt door resistentie tegen sympathicomimetica. Er bestaat echter geen eenduidige houding ten opzichte van deze geneesmiddelen. NV Putov (1984) wijst erop dat bij de medicamenteuze behandeling van astma het gebruik van adrenomimetica sterk beperkt of uitgesloten is. GB Fedoseyev en GP Khlopotova (1988) zijn van mening dat sympathicomimetica als bronchusverwijders kunnen worden gebruikt indien er geen sprake is van overdosering.

SA Sun (1986) is van mening dat bèta-adrenerge middelen (bijvoorbeeld isadrine) alleen intraveneus toegediend moeten worden bij de ernstigste astma-aanvallen die niet reageren op conventionele behandelmethoden, waaronder intraveneuze toediening van euphyllin, atropine en corticosteroïden.

X. Don (1984) wijst erop dat een progressieve astmatische status, die niet kan worden behandeld met intraveneuze toediening van aminofylline (euphylline), inhalatie van sympathicomimetica of intraveneuze infusies van glucocorticoïden, met succes kan worden behandeld met intraveneuze toediening van Shadrin.

Er dient rekening mee te worden gehouden dat patiënten tijdens de bovengenoemde therapie gevoeliger worden voor sympathicomimetica en dat, indien de voorschriften voor het gebruik ervan worden nageleefd, een uitgesproken bronchusverwijdend effect kan worden bereikt.

De behandeling met isadrine dient te worden gestart met intraveneuze toediening in een dosis van 0,1 mcg/kg per minuut. Indien geen verbetering wordt waargenomen, dient de dosis geleidelijk te worden verhoogd met 0,1 mcg/kg/minuut, elke 15 minuten. Het is raadzaam de hartslag niet hoger te laten zijn dan 130 slagen per minuut. Bij ongeveer 15% van de patiënten treedt geen effect op na intraveneuze toediening van isadrine.

Behandeling met isadrine mag enkel worden uitgevoerd bij jonge patiënten zonder bijkomende hartafwijkingen.

De belangrijkste complicaties zijn hartritmestoornissen en toxische necrotische veranderingen in de hartspier.

Tijdens de behandeling met isadrine moeten de hartslag en de bloeddruk voortdurend worden gecontroleerd en moet dagelijks de concentratie van myocardenzymen in het bloed worden bepaald, met name specifieke MB-CK-iso-enzymen.

Selectieve bèta-2-adrenerge agonisten kunnen worden gebruikt voor de behandeling van status astmaticus. Gezien hun vermogen om selectief bèta-2-adrenerge receptoren te stimuleren en vrijwel geen effect te hebben op bèta-1-adrenerge receptoren van de hartspier, en dus de hartspier niet overmatig te stimuleren, verdient het gebruik van deze geneesmiddelen de voorkeur boven isadrine.

GB Fedoseyev adviseert intraveneuze of intramusculaire toediening van 0,5 ml van een 0,5%-oplossing van alupent (orciprenaline), een geneesmiddel met gedeeltelijke bèta2-selectiviteit.

Het is mogelijk om zeer selectieve bèta2-adrenerge agonisten toe te dienen: terbutaline (bricanil) - 0,5 ml van een 0,05% oplossing intramusculair 2-3 keer per dag; ipradol - 2 ml van een 1% oplossing in 300-350 ml van een 5% glucose-oplossing intraveneus via infuus, enz.

Bèta2-adrenerge receptorstimulantia kunnen dus worden gebruikt bij de behandeling van een progressieve astmatische status, maar alleen in combinatie met een complexe therapie die de gevoeligheid van de bèta2-adrenerge receptoren herstelt.

Langdurige epidurale blokkade

Bij complexe therapie van AS kan ook een hoge blokkade van de epidurale ruimte tussen DIII en DIV worden toegepast. Volgens AS Borisko (1989) wordt voor een langdurige blokkade een vinylchloridekatheter met een diameter van 0,8 mm via een naald in de epidurale ruimte in het DIII-DIV-gebied ingebracht. Met behulp van de katheter wordt elke 2-3 uur 4-8 ml van een 2,5% trimecaine-oplossing fractioneel geïnjecteerd. De peridurale blokkade kan enkele uren tot 6 dagen duren.

Langdurige peridurale blokkade normaliseert de tonus van de gladde spieren van de bronchiën, verbetert de bloeddoorstroming in de longen en zorgt ervoor dat de patiënt sneller uit de astmatische toestand kan worden gehaald.

Bij bronchiale astma, met name tijdens de ontwikkeling van astma, ontwikkelt zich een disfunctie van het centrale en autonome zenuwstelsel in de vorm van congestieve pathologische interoceptieve reflexen, wat leidt tot spasmen van de gesensibiliseerde bronchiale spieren en een verhoogde secretie van viskeus sputum met bronchiale obstructie. Langdurige epidurale blokkade blokkeert pathologische interoceptieve reflexen en veroorzaakt daardoor bronchusverwijding.

Fluorothaan anesthesie

CH Scoggin wijst erop dat fgorothane een bronchusverwijdend effect heeft. Daarom kunnen patiënten met astma algehele anesthesie krijgen. Hierdoor verdwijnen de bronchospasmen vaak en komen ze niet meer terug nadat de anesthesie is uitgewerkt. Bij sommige patiënten ontwikkelen zich echter opnieuw ernstige astmaklachten na het ontwaken uit de anesthesie.

Toepassingen van Droperidol

Droperidol is een alfa-adrenoreceptor en neurolepticum. Het medicijn vermindert bronchospasme, elimineert de toxische effecten van sympathicomimetica, agitatie en verlaagt arteriële hypertensie. Gezien deze effecten van droperidol is het in sommige gevallen raadzaam om het op te nemen in de complexe behandeling van astma onder controle van de arteriële druk (1 ml 0,25% oplossing intramusculair of intraveneus 2-3 keer per dag).

Stadium II - stadium van decompensatie (stadium van "stille long", stadium van progressieve ventilatiestoornissen)

In stadium II is de toestand van de patiënt extreem ernstig, er is sprake van een uitgesproken mate van ademhalingsfalen, maar het bewustzijn is nog behouden.

Behandeling met glucocorticoïden

Vergeleken met astma in stadium I wordt een enkele dosis prednisolon 1,5-3 keer verhoogd en elke 1-1,5 uur of continu intraveneus toegediend. 90 mg prednisolon wordt elke 1,5 uur intraveneus toegediend. Indien er binnen 2 uur geen effect is, wordt de enkele dosis verhoogd tot 150 mg en wordt tegelijkertijd hydrocortisonhemisuccinaat toegediend in een dosering van 125-150 mg om de 4-6 uur. Indien de toestand van de patiënt verbetert na aanvang van de behandeling, worden 60 mg en vervolgens 30 mg prednisolon elke 3 uur toegediend.

Het uitblijven van een effect binnen 1,5-3 uur en het aanhoudende beeld van de ‘stille long’ wijzen op de noodzaak van bronchoscopie en segmentale lavage van de bronchiën.

Tegen de achtergrond van de behandeling met glucocorticosteroïden worden zuurstofinhalatietherapie, infusietherapie, intraveneuze toediening van euphyllin en maatregelen ter verbetering van de drainagefunctie van de bronchiën voortgezet.

Endotrocheale intubatie en kunstmatige beademing van de longen met bronchiale boomsanatie

Als de behandeling met hoge doseringen glucocorticoïden en de overige hierboven genoemde therapie het beeld van de "stille long" niet binnen 1,5 uur wegneemt, is het noodzakelijk om endotracheale intubatie uit te voeren en de patiënt over te plaatsen op kunstmatige longbeademing (ALV).

SA Sun en ME Gershwin formuleren de indicaties voor kunstmatige beademing als volgt:

• verslechtering van de geestelijke toestand van de patiënt, met de ontwikkeling van angst, prikkelbaarheid, verwardheid en uiteindelijk coma;
• progressieve klinische verslechtering ondanks krachtige medicamenteuze therapie;
• uitgesproken spanning van de accessoire spieren en samentrekking van de intercostale ruimten, uitgesproken vermoeidheid en gevaar voor volledige uitputting van de patiënt;
• cardiopulmonaal falen;
• progressieve stijging van het CO2-gehalte in het arteriële bloed, vastgesteld door bepaling van de bloedgassen;
• vermindering of afwezigheid van ademhalingsgeluiden tijdens het inademen, omdat het ademvolume afneemt, wat gepaard gaat met een vermindering of verdwijnen van piepende ademhaling bij het uitademen.

Predion (viadril) wordt gebruikt voor inductieanesthesie met een dosering van 10-12 mg/kg als een 5%-oplossing. Vóór intubatie wordt 100 mg van de spierverslapper listenone intraveneus toegediend. Basisanesthesie wordt uitgevoerd met lachgas en fluormethaan. Lachgas wordt gebruikt in een mengsel met zuurstof in een verhouding van 1:2.

Gelijktijdig met kunstmatige beademing wordt een spoedtherapeutische bronchoscopie met segmentale bronchiale lavage uitgevoerd. De bronchiale boom wordt gespoeld met een 1,4% natriumbicarbonaatoplossing, verwarmd tot 30-35 °C, gevolgd door afzuiging van de bronchiale inhoud.

Bij intensieve therapie van astma adviseert AP Zilber om kunstmatige beademing toe te passen in de positieve eind-expiratoire druk (PEEP)-modus. Bij rechterventrikelfalen kan de PEEP-modus echter de hemodynamiek verder verstoren. Dit is vooral gevaarlijk wanneer kunstmatige beademing wordt gestart tegen de achtergrond van epidurale anesthesie met ongecorrigeerde hypovolemie, wat leidt tot een moeilijk te corrigeren collaps.

Tegen de achtergrond van kunstmatige beademing van de longen wordt de therapie, beschreven in het hoofdstuk over de behandeling van astma in stadium I, voortgezet, evenals de correctie van de acidose (200 ml van een intraveneuze oplossing van 4% natriumbicarbonaat) onder controle van de pH van het bloed.

De mechanische beademing wordt gestopt na verlichting van stadium II AS (“stille long”), maar bronchusverwijdende therapie, behandeling met glucocorticoïden in afnemende doses en expectorantia worden voortgezet.

Stadium II - hypoxemisch hypercapnisch coma

In stadium III worden de volgende behandelingsmaatregelen uitgevoerd.

Kunstmatige beademing van de longen

De patiënt wordt onmiddellijk overgezet naar kunstmatige beademing. Gedurende deze periode worden elke 4 uur de zuurstofspanning, het kooldioxidegehalte en de pH van het bloed gemeten.

Bronchoscopische sanitaire voorzieningen

Bronchoscopische reiniging is eveneens een verplichte behandelingsmaatregel, waarbij een segmentale lavage van de bronchiën wordt uitgevoerd.

Glucocorticoïdetherapie

De prednisolondosering in stadium III wordt verhoogd tot 120 mg intraveneus elk uur.

Correctie van acidose

Correctie van acidose wordt uitgevoerd door intraveneuze infusies van 200-400 ml van een 4% natriumbicarbonaatoplossing onder controle van de pH van het bloed en een tekort aan bufferbase.

Extracorporale membraanoxygenatie van bloed

Bij acuut respiratoir falen geeft kunstmatige beademing niet altijd een positief resultaat, zelfs niet bij een hoge zuurstofconcentratie (tot 100%). Daarom wordt soms extracorporale membraanoxygenatie van het bloed toegepast. Dit levert tijdwinst op en verlengt de levensduur van de patiënt, waardoor acuut respiratoir falen onder invloed van de therapie kan afnemen.

Naast de bovengenoemde maatregelen worden ook de behandeling met zufillin, rehydratie, maatregelen om de sputumafscheiding te verbeteren en andere maatregelen die beschreven staan in het hoofdstuk "Behandeling van de astmatische status stadium I" voortgezet.

Behandeling van de anafylactische variant van de astmatische status

1. 0,3-0,5 ml 0,1% adrenaline-oplossing in 10-20 ml isotone natriumchloride-oplossing wordt intraveneus toegediend. Indien er na 15 minuten geen effect is, wordt een intraveneus infuus van 0,5 ml 0,1% adrenaline-oplossing in 250 ml isotone natriumchloride-oplossing toegepast. Indien er problemen optreden met de intraveneuze infusie van adrenaline in de vena cubitarum, wordt adrenaline in de sublinguale regio toegediend. Door de overvloedige vascularisatie van dit gebied komt adrenaline snel in de systemische bloedbaan terecht (toediening van 0,3-0,5 ml 0,1% adrenaline-oplossing) en gelijktijdig in de trachea met behulp van het cricoïd-schildkliermembraanprotocol.

Shadrin kan intraveneus worden toegediend via een infuus met een dosering van 0,1-0,5 mcg/kg per minuut.

Adrenaline of isadrine stimuleren de bèta2-adrenerge receptoren van de bronchiën, verminderen bronchiaal oedeem, verlichten bronchospasme en verhogen het hartminuutvolume door stimulatie van de bèta1-adrenerge receptoren.

2. Intensieve glucocorticoïdtherapie wordt toegepast. Direct daarna wordt 200-400 mg hydrocortisonhemisuccinaat of -fosfaat of 120 mg prednisolon intraveneus toegediend via een jetstream, gevolgd door een overgang naar een infuus met dezelfde dosis in 250 ml 5% glucose-oplossing met een snelheid van 40 druppels per minuut. Indien er geen effect is, kan opnieuw 90-120 mg prednisolon intraveneus via een jetstream worden toegediend.
3. 0,5-1 ml 0,1% atropinesulfaatoplossing per 10 ml isotone natriumchloride-oplossing wordt intraveneus toegediend. Het middel is een perifeer M-anticholinergicum, ontspant de bronchiën, elimineert anafylactische bronchospasme en vermindert de sputumhypersecretie.
4. 10 ml van een 2,4%-oplossing van euphyllin in 10-20 ml isotone natriumchloride-oplossing wordt langzaam intraveneus toegediend (gedurende 3-5 minuten).
5. Antihistaminica (suprastin, tavegil, difenhydramine) worden intraveneus toegediend in een dosering van 2-3 ml per 10 ml isotone natriumchloride-oplossing.

Antihistaminica blokkeren de H1-histaminereceptoren, zorgen voor de ontspanning van de bronchiale spieren en verminderen de zwelling van het bronchiale slijmvlies.

6. Als bovenstaande maatregelen niet effectief zijn, wordt fluorthaananesthesie toegepast. Indien dit niet helpt, wordt kunstmatige beademing toegepast. Inhalatie van een 1,5-2% fluorthaanoplossing naarmate de anesthesie dieper wordt, verlicht bronchospasme en verlicht de toestand van de patiënt.
7. Directe longmassage wordt handmatig uitgevoerd (inademing gebeurt met behulp van de anesthesiezak, uitademing gebeurt door de borstkas met de handen samen te drukken). Directe longmassage wordt toegepast bij een totale bronchospasme met "longarrest" in de positie van maximale inademing en onmogelijkheid tot uitademing.
8. De eliminatie van metabole acidose wordt uitgevoerd onder controle van de pH en de deficiëntie van bufferbasen door intraveneuze infusie van 200-300 ml van een 4% natriumbicarbonaatoplossing.
9. Verbetering van de reologische eigenschappen van het bloed wordt bereikt door intraveneuze of subcutane toediening van heparine in een dagelijkse dosis van 20.000-30.000 eenheden (verdeeld over 4 injecties). Heparine vermindert de bloedplaatjesaggregatie en het oedeem van het bronchiale slijmvlies.
10. Om hersenoedeem te bestrijden worden 80-160 mg Lasix en 20-40 ml van een hypertone 40% glucose-oplossing intraveneus toegediend.
11. Het intraveneus toedienen van alfa-adrenerge blokkers (droperidol) in een dosis van 1-2 ml van een 0,25% oplossing in 10 ml isotone natriumchlorideoplossing onder controle van de bloeddruk vermindert de activiteit van alfa-adrenerge receptoren en helpt bij het verlichten van bronchospasme.

Behandeling van anafylactoïde variant van status astmaticus

De basisprincipes voor het uit de anafylactoïde status halen van een patiënt zijn vergelijkbaar met die voor het verlenen van spoedeisende hulp bij de anafylactische variant van de astmastatus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]