Bronchiale astma: een kort overzicht

Bronchiale astma is een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen, waarbij de symptomen kunnen variëren in ernst. Piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid op de borst en hoesten zijn typische symptomen. Het belangrijkste klinische kenmerk van astma is de variabiliteit van de symptomen en de variabele beperking van de luchtstroom tijdens de uitademing. [1]

Het moderne begrip van astma is sterk geëvolueerd ten opzichte van het oude paradigma, waarin de ziekte slechts als episodische bronchospasmen werd beschouwd. Tegenwoordig wordt astma gezien als een heterogene aandoening met verschillende fenotypes en biologische mechanismen. Sommige patiënten ervaren voornamelijk allergische ontsteking, terwijl anderen eosinofiele, niet-allergische, neutrofiele of gemengde ontsteking hebben, en daarom kunnen het verloop en de respons op de behandeling sterk variëren. [2]

De ziekte is wijdverspreid en blijft een belangrijke oorzaak van een verminderde levenskwaliteit, gemiste werk- en schoolbezoeken, bezoeken aan de spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames. De Wereldgezondheidsorganisatie merkt op dat astma een van de meest voorkomende chronische ziekten bij kinderen is en dat ernstige exacerbaties tot de dood kunnen leiden, vooral in gebieden waar sprake is van onderdiagnose en onvoldoende toegang tot inhalatiemedicatie. [3]

Het is belangrijk te begrijpen dat zelfs zeldzame symptomen niet betekenen dat de ziekte "veilig" is. Iemand met zeldzame hoestbuien of piepende ademhaling kan nog steeds een ernstige exacerbatie ervaren. Daarom benadrukken de huidige aanbevelingen niet alleen snelle verlichting van de symptomen, maar ook voortdurende monitoring van de ontsteking van de luchtwegen. [4]

In de praktijk is astma een ziekte die in de meeste gevallen goed onder controle te houden is. Met een juiste diagnose, de juiste keuze van inhalatietherapie, training in de inhalatietechniek, risicofactormanagement en regelmatige controle kunnen veel patiënten leven zonder frequente aanvallen, hun normale fysieke activiteit behouden en ernstige complicaties vermijden. [5]

Codeer volgens ICD-10 en ICD-11

In de Internationale Classificatie van Ziekten, 10e revisie, wordt astma geclassificeerd onder de rubriek J45. Binnen deze categorie worden de volgende vormen onderscheiden: allergische astma J45.0, niet-allergische astma J45.1, gemengde astma J45.8 en ongespecificeerde astma J45.9. Een aparte categorie is astmatische status J46, die klinisch overeenkomt met een ernstige, potentieel levensbedreigende exacerbatie. [6]

In de Internationale Classificatie van Ziekten, 11e revisie, wordt astma geclassificeerd in blok CA23. De structuur 2025-01 maakt onderscheid tussen allergische astma CA23.0, niet-allergische astma CA23.1, andere gespecificeerde vormen van astma of bronchospasmen CA23.2 en niet-gespecificeerde astma CA23.3. Om de ernst te verduidelijken, gebruikt de Internationale Classificatie van Ziekten, 11e revisie, uitbreidingscodes, waardoor het systeem flexibeler en klinisch georiënteerd wordt. [7]

Tabel 1. Codes voor bronchiale astma volgens de Internationale Classificatie van Ziekten [8]

Systeem	Code	Formulering
ICD-10	J45	Astma
ICD-10	J45.0	Voornamelijk allergische astma
ICD-10	J45.1	Niet-allergische astma
ICD-10	J45.8	Gemengde astma
ICD-10	J45.9	Astma, niet gespecificeerd
ICD-10	J46	Status asthmaticus
ICD-11	CA23	Astma
ICD-11	CA23.0	Allergische astma
ICD-11	CA23.1	Niet-allergische astma
ICD-11	CA23.2	Andere specifieke vormen van astma of bronchospasmen
ICD-11	CA23.3	Niet-gespecificeerd astma

Epidemiologie

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie leden in 2019 ongeveer 262 miljoen mensen aan astma, en werd de ziekte in verband gebracht met 455.000 sterfgevallen. Het is een van de meest voorkomende chronische niet-overdraagbare luchtwegaandoeningen wereldwijd, waarbij een aanzienlijk deel van de sterfgevallen zich voordoet in lage- en lagere middeninkomenslanden, waar het probleem vaak niet alleen verband houdt met de ziekte zelf, maar ook met onvoldoende toegang tot basale inhalatietherapie. [9]

Een recentere wereldwijde schatting uit de Global Burden of Disease 2021-studie toonde aan dat er in 2021 ongeveer 260 miljoen gevallen van astma waren. Het verschil met de gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie wordt verklaard door de gebruikte berekeningsmethode en tijdsperioden, maar beide schattingen bevestigen hetzelfde: een kolossale belasting voor het wereldwijde gezondheidszorgsysteem. [10]

Uit het Global Burden of Disease 2021-onderzoek bleek ook dat de naar leeftijd gestandaardiseerde prevalentie van astma wereldwijd sinds 1990 is gedaald, maar dat het absolute aantal patiënten weer toeneemt en naar verwachting tot 2050 zal blijven stijgen als gevolg van de bevolkingsgroei. Dit betekent dat zelfs met enige verbetering van de bevolkingsindicatoren de belasting van de poliklinische zorg, ziekenhuizen en medicijnen hoog zal blijven. [11]

In de Verenigde Staten laten de meest recente nationale gegevens zien dat in 2024 8,6% van de volwassenen en 6,5% van de kinderen aan astma lijden. Deze cijfers zijn belangrijk, niet omdat ze direct van toepassing zijn op de rest van de wereld, maar omdat ze aantonen dat astma een zeer veelvoorkomende diagnose blijft, zelfs in landen met geavanceerde diagnostische systemen en toegang tot inhalatietherapie. [12]

De epidemiologie van astma is heterogeen. De prevalentie en ernst hangen af van leeftijd, geslacht, leefomstandigheden, luchtvervuiling, roken, obesitas, blootstelling op het werk en de toegang tot gezondheidszorg. Landen waar inhalatie-anti-inflammatoire geneesmiddelen niet beschikbaar zijn, zijn bijzonder belangrijk: zij hebben een hoger risico op ernstige exacerbaties en vermijdbare sterfte. [13]

Tabel 2. Belangrijkste epidemiologische indicatoren van bronchiale astma [14]

Indicator	Betekenis	Bron
Het aantal mensen met astma wereldwijd in 2019	262 miljoen	Wereldgezondheidsorganisatie
Sterfgevallen als gevolg van astma in 2019	455.000	Wereldgezondheidsorganisatie
Het aantal mensen met astma wereldwijd in 2021	260 miljoen	Wereldwijde ziektelast 2021
Verwacht aantal gevallen in 2050	275 miljoen	Wereldwijde ziektelast 2021
Huidige prevalentie van astma bij volwassenen in de VS in 2024	8,6%	Centers for Disease Control and Prevention
Huidige astma bij Amerikaanse kinderen in 2024	6,5%	Centers for Disease Control and Prevention

Redenen

Er bestaat geen enkele universele oorzaak voor bronchiale astma. In de meeste gevallen ontwikkelt de ziekte zich door een combinatie van genetische aanleg en omgevingsfactoren. Bij sommige mensen speelt atopie, een aanleg van het immuunsysteem voor allergische reacties, een belangrijke rol; bij anderen zijn het herhaalde virale infecties, aerosolen op de werkplek, luchtvervuiling of tabaksrook. [15]

Bij allergische astma reageert het immuunsysteem overmatig op ingeademde allergenen: huisstofmijt, huidschilfers van dieren, pollen, kakkerlakkendeeltjes en schimmels. De ontsteking van het bronchiale slijmvlies wordt chronisch, zelfs als er niet dagelijks symptomen optreden. Daarom betekent de afwezigheid van klachten tussen aanvallen niet dat de ziekte afwezig is. [16]

Niet-allergische astma kan worden uitgelokt door virale infecties, koude lucht, lichamelijke inspanning, sterke geuren, irriterende chemicaliën, medicijnen en beroepsfactoren. Bij sommige patiënten ontwikkelt het klinische beeld zich op volwassen leeftijd, vooral door werk met kleurstoffen, meel, latex, isocyanaten, metalen of andere ademhalingssensibilisatoren. [17]

Medicijnen en andere bijbehorende mechanismen spelen een extra rol. Bij sommige patiënten verergeren de symptomen na het innemen van aspirine en sommige andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Symptomen kunnen ook worden uitgelokt door bètablokkers, ernstige rhinitis, chronische rhinosinusitis, obesitas en gastro-oesofageale reflux, hoewel asymptomatische reflux zelf niet als een veelvoorkomende oorzaak van slechte controle wordt beschouwd. [18]

Vanuit praktisch oogpunt is het nauwkeuriger om niet te spreken van één enkele ‘oorzaak’, maar van een reeks oorzakelijke en verergerende factoren. Voor de ene patiënt kan de belangrijkste factor een allergeen zijn; voor een andere obesitas en een slechte inhalatietechniek; voor een derde beroepsmatige blootstelling en een late diagnose. Daarom is een effectieve astmabehandeling altijd gepersonaliseerd. [19]

Risicofactoren

Uit recente gegevens blijkt dat een aanzienlijk deel van de wereldwijde astmalast verband houdt met beïnvloedbare risicofactoren. In de Global Burden of Disease 2021-analyse werd ongeveer 29,9% van de wereldwijde astmalast, gemeten in verloren levensjaren met betrekking tot de gezondheid, toegeschreven aan vier hoofdfactoren: een hoge body mass index, beroepsastma, roken en luchtvervuiling door stikstofdioxide. [20]

In de klinische praktijk omvatten risicofactoren voor exacerbaties onder meer slechte symptoomcontrole, gebrek aan of onvoldoende gebruik van inhalatieglucocorticoïden, onjuiste inhalatietechniek, misbruik van kortwerkende bronchodilatoren, blootstelling aan allergenen in aanwezigheid van sensibilisatie, roken, vapen, luchtvervuiling, obesitas, chronische rhinosinusitis en eerdere ernstige exacerbaties.[21]

Prematuriteit, een laag geboortegewicht, snelle gewichtstoename in de kindertijd, frequente productieve hoest, gebrek aan ontstekingsremmende therapie bij patiënten met ernstige exacerbaties, tabaksrook en een lage basale longfunctie worden allemaal geassocieerd met het risico op een aanhoudende achteruitgang van de longfunctie. Deze factoren veroorzaken de ziekte niet altijd direct, maar kunnen het verloop ervan verergeren en de remodellering van de bronchiale wand versnellen. [22]

Risicofactoren voor een slechte respons op de behandeling verdienen het om apart te worden benadrukt. Deze omvatten gelijktijdige aandoeningen van de bovenste luchtwegen, depressie, angst, obstructieve slaapapneu, sociale problemen, slechte therapietrouw en fouten in de inhalatietechniek. Deze factoren creëren vaak een beeld van "ernstig astma", hoewel de ziektecontrole aanzienlijk verbetert na correctie ervan. [23]

Ten slotte zijn er factoren die het risico op geneesmiddelgerelateerde complicaties verhogen: frequente kuren met systemische glucocorticoïden, langdurig gebruik van hoge doses inhalatieglucocorticoïden, combinatie met geneesmiddelen die het levermetabolisme beïnvloeden en een hoge leeftijd. Moderne behandelingsstrategieën zijn erop gericht deze risico's te minimaliseren door de patiënt over te schakelen naar een veiliger en biologisch verantwoorder regime. [24]

Tabel 3. Belangrijkste risicofactoren voor bronchiale astma en de verergeringen ervan [25]

Groep van factoren	Voorbeelden	Waarom is dit belangrijk?
Erfgenaam	Familiegeschiedenis van astma en allergieën	Verhoogt de kans op het ontwikkelen van de ziekte.
Allergisch	Pollen, huisstofmijt, huidschilfers van dieren, schimmel	Ondersteunt bij ontstekingen en symptomen.
Gedragsmatig	Roken, vapen, slechte therapietrouw	Verhoogt het risico op slechte controle en verergeringen.
Metabolisme	Obesitas	Het bemoeilijkt de astmacontrole en verhoogt de ziektelast.
Ecologisch	Luchtvervuiling, stikstofdioxide	Ze dragen bij aan nieuwe gevallen en verergeren het ziekteverloop.
Professioneel	Isocyanaten, meel, latex, chemische aerosolen	Kan astma bij volwassenen veroorzaken.
Klinisch	Eerdere ernstige exacerbaties, verminderde longfunctie	Indicatoren voor een verhoogd risico op nieuwe epileptische aanvallen

Pathogenese

Bronchiale astma wordt veroorzaakt door chronische ontsteking van de luchtwegwanden. Deze ontsteking maakt de bronchiën overgevoelig voor irriterende stoffen. Als reactie op een allergeen, virus, lichamelijke inspanning, koude lucht of chemische irriterende stof treden bronchospasmen, zwelling van het slijmvlies en een verhoogde slijmproductie op, waardoor het moeilijk wordt om uit te ademen. [26]

Een aanzienlijk deel van de patiënten ervaart wat bekend staat als type 2-ontsteking. Deze wordt geassocieerd met interleukines 4, 5 en 13, een verhoogd aantal eosinofielen, immunoglobuline E en stikstofmonoxide in de uitgeademde lucht. Deze variant van astma is het best bestudeerd en is de basis geworden voor de ontwikkeling van gerichte biologische middelen. [27]

Astma is echter niet beperkt tot eosinofiele ontsteking. Er zijn varianten met neutrofiele of paucigranulocytaire ontsteking, waarbij klassieke ontstekingsremmende behandelingen mogelijk minder effectief zijn. Dit verklaart gedeeltelijk waarom twee patiënten met vergelijkbare symptomen verschillend kunnen reageren op dezelfde therapie. [28]

Als de ontsteking jarenlang aanhoudt, ontstaan er structurele veranderingen in de bronchiën, gezamenlijk aangeduid als "luchtwegremodellering". Deze omvatten verdikking van het basaalmembraan, een toename van de gladde spiermassa, gobletcelhyperplasie, subepitheliale fibrose en een meer aanhoudende vernauwing van het bronchiale lumen. Remodellering is geassocieerd met een verslechtering van de longfunctie, een ernstiger verloop en minder reversibiliteit van de obstructie. [29]

Moderne therapieën onderdrukken effectief ontstekingen en verminderen het risico op aanvallen, maar ze keren bestaande structurele veranderingen niet altijd volledig om. Daarom zijn een vroege diagnose en een vroege start van een ontstekingsremmende behandeling cruciaal: hoe eerder de ziekte onder controle wordt gebracht, hoe groter de kans op behoud van de longfunctie en het voorkomen van de ontwikkeling van een blijvende luchtstroombeperking. [30]

Symptomen

Klassieke symptomen van astma zijn onder andere piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid op de borst en hoesten. Een bijzonder kenmerkend aspect van astma is dat de symptomen fluctueren in frequentie en intensiteit: sommige dagen zijn ze vrijwel afwezig, terwijl ze op andere dagen juist sterk verergeren. Voor de arts is deze variabiliteit een belangrijke diagnostische aanwijzing. [31]

Bij veel patiënten verergeren de symptomen 's nachts, vroeg in de ochtend, bij lichamelijke inspanning, in de kou, na het lachen, blootstelling aan allergenen of tijdens een virusinfectie. Bij sommige mensen kan hoesten het enige symptoom zijn, vooral bij hoestvariant astma. Dit vertraagt vaak de diagnose, omdat de hoest wordt aangezien voor restverschijnselen van een infectie, reflux of een aandoening van de bovenste luchtwegen. [32]

Tijdens een aanval kan iemand kortademigheid ervaren, de behoefte om met de armen ondersteund te zitten, moeite met diep uitademen, angst en toenemende zwakte. In ernstige gevallen wordt de spraak kort, ontstaat tachycardie, raken de hulpademhalingsspieren betrokken en daalt de zuurstofsaturatie. Dergelijke symptomen vereisen onmiddellijke medische aandacht in plaats van observatie thuis. [33]

Het is belangrijk op te merken dat het lichamelijk onderzoek tussen de aanvallen door normaal kan zijn. De afwezigheid van piepende ademhaling tijdens een routineonderzoek sluit astma niet uit. Daarom zijn de klachten van de patiënt, de frequentie ervan, de triggers, de spirometriegegevens en de reactie op de therapie belangrijker voor de diagnose dan een enkele "normale" auscultatie van de longen. [34]

Astmasymptomen kunnen op die van andere aandoeningen lijken, vooral bij kinderen, ouderen en rokers. Bij deze groepen is vaak een grondiger diagnostisch onderzoek nodig om astma te onderscheiden van chronische obstructieve longziekte, hartfalen, larynxdysfunctie, eosinofiele bronchitis en andere aandoeningen. [35]

Classificatie, vormen en stadia

Bronchiale astma kan op verschillende manieren worden geclassificeerd, en dit is niet alleen van belang vanuit academisch oogpunt, maar ook voor de keuze van de therapie. Het eerste niveau is etiologisch: allergische, niet-allergische, gemengde en ongespecificeerde astma in de Internationale Classificatie van Ziekten, 10e revisie, en allergische, niet-allergische, andere gespecificeerde vormen en ongespecificeerde astma in de Internationale Classificatie van Ziekten, 11e revisie. [36]

Het tweede niveau is fenotypisch. In de klinische praktijk worden de volgende fenotypen onderscheiden: allergische astma, hoestvariant, astma met inspanning als primaire trigger, astma bij volwassenen met een late aanvang, astma geassocieerd met obesitas en ernstige astma met eosinofiele ontsteking. Deze fenotypen komen niet altijd overeen met codes van de Internationale Classificatie van Ziekten, maar ze helpen artsen bij het kiezen van behandelstrategieën. [37]

Het derde niveau is de beoordeling op basis van controle en ernst. Controle wordt bepaald door de frequentie van symptomen overdag, nachtelijke ontwakingen, beperkingen in activiteiten en de behoefte aan een snelwerkende bronchusverwijder. De ernst van astma wordt meestal retrospectief beoordeeld, dat wil zeggen aan de hand van de hoeveelheid behandeling die nodig is om controle te bereiken. Als controle wordt bereikt met een lage dosis basistherapie, wordt astma als mild beschouwd. Als hoge doses combinatietherapie nodig zijn of de ziekte niet onder controle blijft, wordt het als ernstige astma beschouwd. [38]

Er wordt onderscheid gemaakt tussen moeilijk te behandelen astma en ernstige astma. Moeilijk te behandelen astma is niet per se een echt "resistente" ziekte. Het weerspiegelt vaak een slechte inhalatietechniek, slechte therapietrouw, voortgezet roken, comorbiditeiten of zelfs een verkeerde diagnose. Ernstige astma wordt gedefinieerd als astma die ongecontroleerd blijft ondanks goede therapietrouw aan intensieve behandeling en correctie van beïnvloedbare factoren, of die dergelijke therapie vereist om de controle te behouden. [39]

Vanuit klinisch perspectief is het ook nuttig om te spreken over stadia van de huidige aandoening: symptoomremissie, gecontroleerd verloop, gedeeltelijk gecontroleerd verloop, ongecontroleerd verloop, exacerbatie, ernstige exacerbatie en levensbedreigende exacerbatie. Deze werkclassificatie weerspiegelt de werkelijke praktijk beter dan een formele indeling die uitsluitend op de code is gebaseerd. [40]

Tabel 4. Praktische classificatie van bronchiale astma [41]

Basis voor classificatie	Opties	Praktische betekenis
Volgens de Internationale Classificatie van Ziekten	Allergisch, niet-allergisch, gemengd, niet gespecificeerd	Nodig voor programmeren en documentatie
Op basis van fenotype	Allergische, eosinofiele, hoest, astma met late aanvang, astma bij obesitas	Helpt bij het kiezen van de juiste targetingtactieken.
Op basis van het controleniveau	Gecontroleerd, gedeeltelijk gecontroleerd, ongecontroleerd	Bepaalt of de therapie geïntensiveerd moet worden.
Door ernst	Licht, gemiddeld, zwaar	Het wordt beoordeeld aan de hand van de hoeveelheid therapie die nodig is voor controle.
In de huidige staat	Stabiel verloop, verergering, ernstige verergering, levensbedreigende verergering	Dit heeft invloed op de urgentie van de hulpverlening.

Complicaties en gevolgen

De belangrijkste acute complicatie van astma is een ernstige exacerbatie, die kan leiden tot ademhalingsfalen, ziekenhuisopname, behandeling op de intensive care en overlijden. Het gevaar van astma wordt vaak onderschat, juist omdat patiënten zich tussen de aanvallen door bijna gezond kunnen voelen. Een ernstige exacerbatie kan echter ook ontstaan bij mensen met zeldzame symptomen, vooral als ze geen ontstekingsremmende behandeling krijgen. [42]

Langdurig ongecontroleerd astma bevordert luchtwegremodellering en een geleidelijke afname van de longfunctie. Dit kan leiden tot de ontwikkeling van een meer aanhoudende luchtstroombeperking, die minder goed reageert op bronchodilatoren. Hoe vaker de exacerbaties voorkomen en hoe langer de patiënt zonder basistherapie blijft, hoe groter het risico op dit scenario. [43]

Niet minder significant zijn de langetermijngevolgen voor iemands leven: chronische vermoeidheid, beperkte fysieke activiteit, verminderde slaapkwaliteit, angst in afwachting van een aanval, gemiste werk- en schooltijd en, bij kinderen, een impact op de dagelijkse activiteiten en ontwikkeling. Voor patiënten met ernstig astma is de toxiciteit van herhaalde kuren met systemische glucocorticoïden ook significant. Hoe vaker dergelijke kuren nodig zijn, hoe hoger het risico op systemische bijwerkingen. [44]

Comorbide aandoeningen kunnen de effecten van astma ook verergeren. Rhinitis, chronische rhinosinusitis, neuspoliepen, obesitas, angst, depressie, gastro-oesofageale reflux en obstructieve slaapapneu verslechteren niet alleen het welzijn, maar belemmeren ook de controle. Daardoor kunnen patiënten sneller overgaan op een zwaardere behandeling dan nodig zou zijn bij tijdige correctie van deze onderliggende aandoeningen. [45]

Wanneer moet je een arts raadplegen?

Een routinebezoek aan de arts is noodzakelijk bij terugkerende hoestbuien, piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid op de borst, 's nachts wakker worden door ademhalingsproblemen en elke herhaalde associatie van symptomen met lichamelijke activiteit, allergenen, verkoudheid of virale infecties. Zelfs als de episodes zeldzaam lijken, moet de diagnose objectief worden bevestigd en niet "op het oog" worden aangenomen. [46]

Een spoedconsult is noodzakelijk als de gebruikelijke medicijnen minder effectief zijn, de symptomen vaker voorkomen, 's nachts verergeren, er herhaaldelijk inhalaties van een bronchusverwijder nodig zijn, de inspanningstolerantie is afgenomen of er in een jaar tijd één of meer exacerbaties zijn geweest. Deze symptomen duiden niet alleen op ongemak, maar ook op een verhoogd risico op een volgende, mogelijk ernstiger aanval. [47]

Spoedeisende hulp is vereist bij ernstige kortademigheid, het onvermogen om lange zinnen te spreken, gedwongen zitten met een voorovergebogen houding, een ademhalingsfrequentie van meer dan 30 ademhalingen per minuut, een zuurstofsaturatie van minder dan 90% in de buitenlucht, een piekstroom van minder dan 50% van de voorspelde waarde of beter, evenals slaperigheid, verwardheid of een "stille" borstkas. Deze tekenen zijn beschreven als markers van een ernstige of levensbedreigende exacerbatie. [48]

Na elke verergering is een vervolgbezoek noodzakelijk, zelfs als de situatie verbeterd is. Internationale richtlijnen bevelen een vroeg vervolgbezoek aan, omdat het risico op verdere verslechtering direct na een aanval het grootst is. Het is ook het meest geschikte moment om de inhalatietechniek te controleren, de basistherapie aan te passen en een duidelijk, schriftelijk actieplan op te stellen. [49]

Diagnostiek

De diagnose van bronchiale astma is gebaseerd op twee pijlers: typische variabele ademhalingssymptomen en objectieve bevestiging van variabele luchtstroombeperking tijdens de uitademing. Symptomen alleen zijn belangrijk, maar ze zijn niet voldoende. Internationale richtlijnen benadrukken expliciet dat de diagnose moet worden bevestigd en gedocumenteerd in medische dossiers op basis van objectieve gegevens. [50]

De eerste stap is een gedetailleerd gesprek en onderzoek. De arts stelt de specifieke symptomen vast, de frequentie ervan, of er nachtelijke aanvallen zijn, of ze worden uitgelokt door lichamelijke activiteit, lachen, koude lucht, allergenen of virale infecties, en of er sprake is van bijkomende allergieën of een familiaire aanleg. In dit stadium is het al mogelijk om te bepalen hoe typisch de symptomen voor astma zijn en of ze op andere aandoeningen lijken. [51]

De tweede stap is een longfunctietest, voornamelijk spirometrie met een bronchusverwijdertest. Bij volwassenen wordt een toename van het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde of de geforceerde vitale capaciteit met 12% en 200 ml of meer na inhalatie van een bronchusverwijder als diagnostisch significant beschouwd. Bij kinderen wordt een toename van het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde met 12% van de voorspelde waarde als diagnostisch beschouwd. Als spirometrie niet beschikbaar is, wordt piekstroommeting gebruikt, hoewel deze minder betrouwbaar is. [52]

De derde stap is het bevestigen van de variabiliteit. Als bij de eerste test geen reversibiliteit wordt vastgesteld, sluit dit astma niet uit. Richtlijnen suggereren het herhalen van de test tijdens de symptomatische periode, na het tijdelijk stoppen met bepaalde bronchodilatoren, het beoordelen van de variabiliteit van de piepexpiratoire stroom gedurende 1-2 weken, het uitvoeren van een bronchiale provocatietest of het evalueren van de respons op 4 weken behandeling met inhalatiecorticosteroïden. Bij volwassenen is het ook nuttig om de schommelingen tussen bezoeken te beoordelen. [53]

De vierde stap betreft aanvullende ontstekingsmarkers. Bij typische symptomen kunnen verhoogde uitgeademde stikstofmonoxide (meer dan 50 ppb) bij volwassenen en adolescenten of meer dan 35 ppb bij kinderen, evenals verhoogde eosinofielen in het bloed, een diagnose van astma type 2 ondersteunen. Dit is echter slechts een ondersteunende aanwijzing voor de diagnose, geen absolute bevestiging, aangezien deze waarden ook bij andere aandoeningen verhoogd kunnen zijn. Normale waarden sluiten astma niet uit. [54]

De vijfde stap is het heroverwegen van de bestaande diagnose. In de huisartsenzorg ontbreekt bij 25-35% van de patiënten met een eerder vastgestelde astmadiagnose een objectieve bevestiging. Daarom moet bij een twijfelachtige voorgeschiedenis, een slechte respons op de behandeling of een atypisch klinisch beeld de diagnose opnieuw worden overwogen in plaats van de therapie oneindig te intensiveren. Dit is vooral belangrijk bij ouderen, rokers en patiënten met een persisterende obstructie, bij wie astma moet worden onderscheiden van chronische obstructieve longziekte en de gemengde variant daarvan. [55]

Tabel 5. Stapsgewijze diagnose van bronchiale astma [56]

Fase	Wat wordt er beoordeeld?	Wat wordt als belangrijk beschouwd?
1	Klachten en anamnese	Wisselende hoest, piepende ademhaling, kortademigheid, benauwdheid op de borst.
2	Contact met provocateurs	Nacht, lichamelijke activiteit, kou, allergenen, virusinfecties
3	Spirometrie met een bronchusverwijdend geneesmiddel	Bij volwassenen bedraagt de toename 12% en 200 ml of meer.
4	Piekdebietmeting	De dagelijkse variabiliteit bedraagt meer dan 10% bij volwassenen en meer dan 13% bij kinderen.
5	Reactie op de proeftherapie	Verbetering van de longfunctie na 4 weken ontstekingsremmende behandeling.
6	Type 2 biomarkers	Verhoogde stikstofmonoxide in de uitgeademde lucht en verhoogde eosinofielen in het bloed.
7	Uitsluiting van alternatieven	Chronische obstructieve longziekte, aandoeningen van het strottenhoofd, hartfalen en andere oorzaken

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van bronchiale astma begint met een eenvoudige vraag: is dit werkelijk een variabele bronchiale aandoening, of worden de symptomen door iets anders verklaard? De meest voorkomende alternatieven zijn chronische obstructieve longziekte, geïnduceerde larynxobstructie, chronische rhinosinusitis met slijmretentiesyndroom, gastro-oesofageale reflux, eosinofiele bronchitis, hartfalen, een vreemd voorwerp in de luchtwegen en longembolie bij acute dyspneu. [57]

Bij oudere patiënten en rokers is de grootste moeilijkheid het onderscheiden van astma en chronische obstructieve longziekte (COPD), en soms het herkennen van de combinatie ervan. Als de obstructie aanhoudt en slecht reageert op bronchusverwijderende middelen, bevelen internationale richtlijnen aan om de medische geschiedenis van de patiënt, de aard van de symptomen en eerdere gegevens te bekijken en, indien er twijfel bestaat, de patiënt door te verwijzen naar een specialist. Bij patiënten met COPD en astmatische kenmerken moeten inhalatiecorticosteroïden in het behandelingsschema worden opgenomen, aangezien bronchusverwijderende therapie alleen in deze groep gepaard gaat met slechtere resultaten. [58]

Als een patiënt voornamelijk hoest zonder duidelijke piepende ademhaling of kortademigheid, is het belangrijk om niet alleen te denken aan hoestvariant-astma, maar ook aan postnasale druppels, sinusitis, reflux, het gebruik van angiotensine-converterend-enzymremmers en eosinofiele bronchitis. In dergelijke gevallen is de klinische intuïtie van de arts alleen vaak onvoldoende; functioneel onderzoek, soms provocatietests en een beoordeling van de respons op anti-inflammatoire therapie zijn noodzakelijk. [59]

Bij acute, ernstige dyspneu is het belangrijk om aandoeningen die op een astma-aanval lijken, maar een andere aanpak vereisen, niet over het hoofd te zien: hartfalen, anafylaxie, obstructie van de bovenste luchtwegen, aspiratie van een vreemd voorwerp en longembolie. Daarom is het bij een ernstige verslechtering altijd belangrijk om niet alleen te beoordelen of het "op astma lijkt", maar ook of er een gevaarlijker alternatief is. [60]

Behandeling

De moderne astmabehandeling is gebaseerd op een fundamenteel principe: elke patiënt heeft therapie nodig met een inhalatieglucocorticoïde. De internationale richtlijnen van 2025 benadrukken dat alle volwassenen, adolescenten en kinderen van 6 tot 11 jaar met deze geneesmiddelenklasse behandeld moeten worden, omdat dit de frequentie en ernst van de symptomen, het risico op exacerbaties en het risico op astma-gerelateerde sterfte aanzienlijk vermindert. [61]

De basislogica van de behandeling is niet alleen het snel verwijden van de bronchiën, maar ook het onderdrukken van chronische ontsteking. Daarom wordt een strategie die uitsluitend gebaseerd is op een snelwerkende bronchusverwijder zonder ontstekingsremmende component niet langer als optimaal beschouwd. Voor volwassenen en adolescenten is een lage dosis combinatie van een inhalatieglucocorticoïde met formoterol naar behoefte de voorkeursoptie in de beginfase van de behandeling. In klinische studies verminderde deze aanpak het risico op spoedeisendehulpbezoeken of ziekenhuisopnames met ongeveer 65% vergeleken met therapie met alleen een snelwerkende bronchusverwijder en met 37% vergeleken met een dagelijkse inhalatieglucocorticoïde plus een snelwerkende bronchusverwijder naar behoefte. [62]

Als de symptomen aanhouden, wordt de therapie stapsgewijs geïntensiveerd. In de volgende stappen wordt een reguliere onderhoudsbehandeling met een combinatie van een inhalatieglucocorticoïde en een langwerkende bèta2-agonist toegevoegd. Voor sommige patiënten is een behandelingsschema waarbij dezelfde combinatie met formoterol wordt gebruikt als basisbehandeling en als symptomatische verlichting, de voorkeursbehandeling. Dit schema vereenvoudigt de behandeling en biedt betere bescherming tegen exacerbaties dan opties met een enkel, snelwerkend middel. [63]

De inhalatietechniek en de therapietrouw zijn cruciaal. In de praktijk is een aanzienlijk deel van de ineffectiviteit niet te wijten aan de "zwakte" van het geneesmiddel, maar aan het feit dat de patiënt onjuist inhaleert, aspiratie en inhalatie niet coördineert, de mond niet spoelt na bepaalde medicijnen, de inhalator inconsistent gebruikt of de basistherapie staakt zodra hij zich beter voelt. Daarom is patiënteneducatie geen aanvulling op de behandeling, maar een integraal onderdeel van de behandeling zelf. [64]

Als de astma onvoldoende onder controle is, is het, voordat het behandelingsschema wordt geïntensiveerd, van essentieel belang de onderliggende oorzaken op te sporen: aanhoudend roken, obesitas, rhinitis, chronische rhinosinusitis, symptomatische gastro-oesofageale reflux, angst, depressie, allergenen en blootstelling op het werk. Deze aanpak voorkomt een onnodige overgang naar hoge doses en overmatig gebruik van systemische glucocorticoïden. Bij obese patiënten kan zelfs een gewichtsverlies van 5-10% de astmacontrole verbeteren. [65]

Als de controle met combinatietherapie onvoldoende is, wordt de toevoeging van een langwerkende muscarine-antagonist overwogen. Internationale richtlijnen geven aan dat deze klasse de longfunctie enigszins verbetert en het risico op exacerbaties enigszins vermindert, maar over het algemeen geen significant effect heeft op de symptomen en de kwaliteit van leven. Daarom is de toevoeging van een langwerkende muscarine-antagonist geen universele oplossing, maar een redelijke volgende stap voor sommige patiënten na optimalisatie van hun primaire behandelingen. [66]

Bij patiënten met ernstig astma zijn fenotypering en biomarkeranalyse van cruciaal belang. Op dit gebied is de afgelopen jaren de grootste vooruitgang geboekt. In stadium 5 voor volwassenen en adolescenten bevelen internationale richtlijnen aan om gerichte biologische middelen te overwegen: anti-immunoglobuline E, anti-interleukine 5 of interleukine 5-receptor, anti-interleukine 4-alfa-receptor en anti-thymische stromale lymfopoïetine. Niet alle targets zijn beschikbaar voor kinderen, en leeftijdsgebonden indicaties zijn niet uniform in alle landen, maar de logica van gepersonaliseerde keuze is in de praktijk al stevig verankerd. [67]

Biologische therapie heeft de prognose van ernstig astma ingrijpend veranderd. Recente overzichten tonen aan dat het aantal exacerbaties, ziekenhuisopnames en de behoefte aan systemische glucocorticoïden vermindert, terwijl het ook de kwaliteit van leven verbetert. Bij schoolgaande kinderen toonde een overzicht van Leonard B. Bakari aan dat goedgekeurde biologische middelen bij fenotype-gematchte patiënten de exacerbatiefrequentie met 27-59% verlagen in vergelijking met placebo. De keuze van het geneesmiddel moet gebaseerd zijn op allergische sensibilisatie, immunoglobuline E-spiegels, eosinofielen in het bloed, uitgeademd stikstofmonoxide en het klinische profiel van de patiënt. [68]

Nieuwe behandelingsmethoden worden niet zozeer geassocieerd met de opkomst van één enkele 'wondertechnologie', maar eerder met de overgang naar precisiegeneeskunde. Deze omvatten het vroegtijdig gebruik van ontstekingsremmende inhalatietherapie, combinatietherapieën voor symptoomcontrole en -verlichting, biomarkergestuurde selectie van biologische middelen, voorzichtiger gebruik van systemische glucocorticoïden en het nastreven van klinische remissie bij ten minste sommige patiënten met ernstig astma. Internationale richtlijnen vermelden al dat klinische remissie bij sommige patiënten met biologische therapie haalbaar is. [69]

Tijdens een exacerbatie hangt de behandeling af van de ernst. In de huisartsenzorg en de spoedeisende hulp worden dyspneu, ademhalingsfrequentie, hartslag, zuurstofsaturatie en longfunctie beoordeeld. Bij ernstige exacerbaties worden onmiddellijk herhaalde inhalaties van een snelwerkende bronchusverwijder, geïnhaleerd ipratropium, zuurstof en systemische glucocorticoïden toegediend. Als de respons onvoldoende is, kan intraveneus magnesiumsulfaat worden overwogen. Antibiotica, sedativa en onnodige röntgenfoto's van de borstkas worden niet standaard aanbevolen. [70]

Een essentieel onderdeel van de behandeling is een schriftelijk astma-actieplan. Alle patiënten zouden er een moeten krijgen. Het plan beschrijft de gebruikelijke medicatie, richtlijnen voor het opvoeren van de inhalatietherapie, criteria voor het starten van systemische glucocorticoïden in geval van een verslechtering van de aandoening, en signalen die onmiddellijke medische aandacht vereisen. Zo'n plan maakt de behandeling beter beheersbaar en vermindert het risico op een vertraagde reactie op een verslechtering van de aandoening. [71]

Tabel 6. Stapsgewijze behandeling van bronchiale astma bij volwassenen en adolescenten [72]

Stap	Het hoofdidee van de behandeling	Opmerking
1	Lage dosis combinatie van geïnhaleerd glucocorticoïde met formoterol naar behoefte	Voorkeursstrategie bij volwassenen en adolescenten
2	Lage dosis diffuus inhaleerbaar glucocorticoïde of een strategie op aanvraag met een ontstekingsremmende component	Geschikt voor vaker voorkomende symptomen.
3	Lage dosis combinatie van geïnhaleerd glucocorticoïde en langwerkende bèta2-agonist	Vaak wordt één inhalator gebruikt voor zowel controle als verlichting van de klachten.
4	Gemiddelde dosis van een combinatie van een inhalatieglucocorticoïde en een langwerkende bèta2-agonist	Vanwege onvoldoende controle in de vorige fase.
5	Fenotypebepaling, mogelijke toevoeging van een langwerkende muscarine-antagonist, biologische middelen, soms testen met hoge doseringen	Voor ernstig astma na optimalisatie van de voorgaande stappen.

Tabel 7. Biologische therapie voor ernstig bronchiaal astma [73]

Doel	Voorbeelden van drugs	Voor welk fenotype?
Immunoglobuline E	Omalizumab	Ernstige allergische astma
Interleukine 5	Mepolizumab	Ernstige eosinofiele astma
Interleukine 5-receptor	Benralizumab	Ernstige eosinofiele astma
Interleukine 4 alfa-receptor	Dupilumab	Type 2 astma, inclusief gevallen met eosinofilie of een verhoogd gehalte aan uitgeademd stikstofmonoxide.
Thymische stromale lymfopoïetine	Tezepelumab	Ernstige astma met brede toepasbaarheid op verschillende fenotypes.

Preventie

Primaire preventie van bronchiale astma als een volledig gegarandeerde strategie is nog niet mogelijk, aangezien de ziekte multifactorieel is. Het verminderen van tabaksrook, het beheersen van luchtvervuiling, het verminderen van blootstelling aan inhalatie op de werkplek en het corrigeren van obesitas kunnen echter het risico op het ontwikkelen van de ziekte en het ernstige verloop ervan verminderen. De Wereldgezondheidsorganisatie benadrukt specifiek het belang van het bestrijden van tabaksrook en luchtvervuiling, zowel voor het voorkomen van nieuwe gevallen als voor het beheersen van bestaande astma. [74]

Secundaire preventie, dat wil zeggen het voorkomen van verergeringen bij een reeds zieke persoon, is veel realistischer. De belangrijkste maatregelen omvatten regelmatige ontstekingsremmende inhalatietherapie, een juiste inhalatietechniek, stoppen met roken en vapen, controle van blootstelling aan allergenen bij gesensibiliseerde patiënten, behandeling van rhinitis en chronische rhinosinusitis, gewichtsbeheersing en voldoende lichaamsbeweging. [75]

Voor sommige patiënten met klinisch significante sensibilisatie voor huisstofmijt en onvoldoende controle met inhalatietherapie kan sublinguale allergeenspecifieke immunotherapie worden overwogen, maar niet bij patiënten met een significant verminderde longfunctie. Dit is geen universele methode of vervanging voor de achtergrondtherapie, maar een aanvullend hulpmiddel bij de juiste patiëntenselectie. [76]

Vaccinaties en een schriftelijk actieplan spelen een bijzondere rol. Aanbevelingen benadrukken de noodzaak van actuele luchtwegvaccinaties en een verplicht schriftelijk plan, dat patiënten helpt om verslechtering vroegtijdig te herkennen en passende maatregelen te nemen. Alleen al het hebben van zo'n plan verkleint vaak de kans op een late presentatie en een ernstige, gevorderde aanval. [77]

Monitoring is ook preventie. Zelfs wanneer men zich goed voelt, moet de astmastatus regelmatig worden beoordeeld, en vooral nauwlettend na een exacerbatie. Bij elk bezoek is het raadzaam om de symptoomcontrole, de frequentie van het gebruik van snelwerkende medicijnen, de inhalatietechniek, de therapietrouw en de aanwezigheid van nieuwe risicofactoren opnieuw te beoordelen. [78]

Tabel 8. Praktische maatregelen ter voorkoming van verergeringen van bronchiale astma [79]

Meeteenheid	Wat levert het op?
Regelmatige ontstekingsremmende inhalatietherapie	Vermindert het risico op ernstige aanvallen en overlijden.
Correcte inhalatietechniek	Verhoogt de daadwerkelijke effectiviteit van geneesmiddelen.
Stoppen met roken en vapen	Vermindert ontstekingen en opvlammingen.
Behandeling van rhinitis en rhinosinusitis	Helpt om de symptomen beter onder controle te houden.
Gewichtsverlies bij obesitas	Kan de astmacontrole verbeteren
Schriftelijk actieplan	Hiermee kunt u eerder reageren op verslechtering.
Regelmatige vervolgbezoeken	Ze helpen om de behandeling tijdig aan te passen.

Voorspelling

De prognose voor astma hangt grotendeels af van hoe vroeg de diagnose wordt gesteld en hoe consequent de ontstekingsremmende behandeling wordt toegepast. Met het juiste behandelingsschema bereiken veel patiënten een goede symptoomcontrole, leiden een normaal leven, sporten en ervaren zelden ernstige aanvallen. [80]

Vroegtijdige start van inhalatiecorticosteroïden in lage dosering is geassocieerd met een betere longfunctie in vergelijking met een behandeling die 2-4 jaar na het begin van de symptomen wordt gestart. Bovendien hebben patiënten die een ernstige exacerbatie hebben doorgemaakt zonder dergelijke therapie gemiddeld een slechtere longfunctie op de lange termijn dan degenen die eerder met een ontstekingsremmende behandeling zijn begonnen.[81]

De slechtste prognose wordt waargenomen bij een late diagnose, roken, frequente exacerbaties, obesitas, slechte therapietrouw, constante blootstelling aan allergenen of irriterende stoffen op het werk, en ernstig astma dat geavanceerde therapie vereist. Zelfs bij sommige patiënten met ernstig astma kunnen moderne biologische geneesmiddelen echter al langdurige controle en klinische remissie bewerkstelligen. [82]

Daarom kan de prognose voor astma niet simpelweg worden samengevat als "de ziekte is permanent" of "de ziekte is volledig te genezen". Het is nauwkeuriger om te zeggen: het is een chronische ziekte, maar in de meeste gevallen is ze goed onder controle, en sommige patiënten kunnen langdurige klinische remissie ervaren met de juiste therapie en de actieve deelname van de patiënt aan de behandeling. [83]

Veelgestelde vragen

Is het mogelijk om bronchiale astma volledig te genezen?
In de klassieke zin kan een volledige "voorgoede verdwijning van de ziekte" niet worden gegarandeerd, aangezien astma een chronische ziekte is met verschillende biologische mechanismen. Goede symptoomcontrole, de afwezigheid van ernstige exacerbaties en zelfs klinische remissie zijn echter bij sommige patiënten wel degelijk haalbaar. [84]

Is het gevaarlijk om alleen een medicijn te gebruiken voor snelle symptoomverlichting?
Ja, deze aanpak wordt als onvoldoende beschouwd. De huidige internationale aanbevelingen benadrukken dat de behandeling een ontstekingsremmende component moet omvatten en niet beperkt mag blijven tot alleen snelle bronchoverwijding. [85]

Is astma altijd geassocieerd met allergieën?
Nee. Astma kan allergisch of niet-allergisch zijn en kent verschillende fenotypen en endotypen. Bij sommige patiënten spelen allergenen een hoofdrol, terwijl bij anderen virussen, irriterende stoffen op de werkplek, obesitas of andere mechanismen een rol spelen. [86]

Is het mogelijk om te sporten?
Ja, bij een goede astmacontrole is lichamelijke activiteit niet gecontra-indiceerd en kan het zelfs gunstig zijn. Het is belangrijk om een adequaat gekozen achtergrondtherapie te hebben en te weten hoe inspanningsgeïnduceerde bronchospasmen te voorkomen. [87]

Is spirometrie bij alle patiënten noodzakelijk?
Spirometrie is de belangrijkste methode om de diagnose objectief te bevestigen bij de meeste patiënten. Als spirometrie niet beschikbaar is, kan piekstroommeting worden gebruikt, maar die is minder nauwkeurig. Bij twijfel is functionele bevestiging van de diagnose nog steeds aan te raden. [88]

Wat is ernstig astma?
Het is astma dat niet onder controle blijft ondanks goede naleving van intensieve therapie en correctie van beïnvloedbare factoren, of dat dergelijke therapie vereist om onder controle te blijven. Ernstig astma is niet zomaar een veelvoorkomende klacht, maar een unieke klinische situatie die een deskundige beoordeling vereist. [89]

Wanneer zijn biologicals nodig?
Doorgaans wanneer astma onvoldoende onder controle blijft met een hoge dosis standaardbehandeling, en het juiste fenotype is bevestigd: allergisch, eosinofiel of een andere variant van type 2 astma. De keuze hangt af van biomarkers en het klinische beeld. [90]

Is een schriftelijk actieplan noodzakelijk?
Ja, het wordt aanbevolen voor alle patiënten. Een plan helpt om verslechtering vroegtijdig te herkennen, te bepalen wanneer de inhalatietherapie moet worden opgevoerd, wanneer systemische glucocorticoïden moeten worden gestart en wanneer er dringend medische hulp moet worden ingeschakeld. [91]

Belangrijkste punten van experts

Helen K. Reddel, MBBS, PhD, voorzitter van het wetenschappelijk comité van het Global Initiative for Asthma, Macquarie University en de Universiteit van Sydney.
Een belangrijke huidige these die voortkomt uit het werk van deze expertgemeenschap is dat astma vanaf het begin met ontstekingsremmende interventies moet worden behandeld, en niet alleen symptomatisch. Dit vormt de basis voor de strategie voor 2025: alle volwassenen, adolescenten en kinderen van 6 tot 11 jaar moeten worden behandeld met een inhalatieglucocorticoïde, omdat dit het risico op ernstige gevolgen vermindert en de langetermijncontrole verbetert. [92]

Guy Brusselle, MD, PhD, FERS, voorzitter van de raad van bestuur van het Global Initiative for Asthma, Universiteit Gent en Universitair Ziekenhuis Gent.
De huidige klinische boodschap, die de internationale strategie weerspiegelt, is dat ernstig astma niet als één enkele ziekte kan worden beschouwd. Fenotypering, het opsporen van comorbiditeiten, het testen van de inhalatietechniek en een gepersonaliseerde selectie van aanvullende therapie zijn nodig, waaronder een langwerkende muscarine-antagonist en biologicals gericht op immunoglobuline E, interleukine 5, interleukine 4-receptor alfa en thymische stromale lymfopoïetine. [93]

Leonard B. Bacharier, MD, hoogleraar kindergeneeskunde aan het Monroe Carell Jr Children's Hospital van het Vanderbilt University Medical Center.
Voor schoolgaande kinderen met ernstig astma is de centrale these dat biologische therapie niet moet worden afgestemd op de algehele ernst, maar op het fenotype en biomarkers. Zijn overzicht uit 2025 toonde aan dat de huidige biologische middelen de frequentie van exacerbaties aanzienlijk verminderen en de klinische resultaten verbeteren bij geschikte kinderen, en dat de beslissing gebaseerd moet zijn op bloedeosinofielen, uitgeademd stikstofmonoxide, allergische sensibilisatie en immunoglobuline E-spiegels. [94]

Een praktische conclusie uit de huidige deskundige meningen:
Bronchiale astma is tegenwoordig geen ziekte die "tussen de aanvallen door getolereerd" moet worden, maar een aandoening die actief beheerd kan en moet worden. De belangrijkste pijlers voor een goede uitkomst zijn een objectief bevestigde diagnose, vroege anti-inhalatietherapie, regelmatige herbeoordeling van de controle, een schriftelijk actieplan en gepersonaliseerde intensivering van de behandeling bij patiënten met ernstige astma. [95]