Onderzoek van de glomerulaire filtratiesnelheid

Om de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) te meten, wordt de klaring van stoffen gebruikt die alleen tijdens transport door de nieren worden gefilterd, zonder te worden geresorbeerd of uitgescheiden in de tubuli, goed oplosbaar zijn in water, vrij door de poriën van de glomerulaire basaalmembraan passeren en niet binden aan plasma-eiwitten. Dergelijke stoffen omvatten inuline, endogene en exogene creatinine en ureum. De laatste jaren worden ethyleendiaminetetra-azijnzuur en glomerulotrope radiofarmaca zoals diethyleentriaminepentaacetaat of iothalamaat, gelabeld met radio-isotopen, veelvuldig gebruikt als markerstoffen. Ook ongelabelde contrastmiddelen (ongelabeld iothalamaat en iogexol) zijn in gebruik genomen.

De glomerulaire filtratiesnelheid is de belangrijkste indicator voor de nierfunctie bij gezonde en zieke mensen. Deze waarde wordt gebruikt om de effectiviteit van therapie te beoordelen die gericht is op het voorkomen van de progressie van chronische, diffuse nierziekten.

Inuline, een polysacharide met een moleculair gewicht van 5200 dalton, kan worden beschouwd als een ideale marker voor het bepalen van de glomerulaire filtratiesnelheid. Het wordt vrij door het glomerulaire filter gefilterd, niet uitgescheiden, niet gereabsorbeerd en niet gemetaboliseerd in de nieren. In dit opzicht wordt de inulineklaring tegenwoordig gebruikt als de "gouden standaard" voor het bepalen van de glomerulaire filtratiesnelheid. Helaas zijn er technische problemen bij het bepalen van de inulineklaring en is dit een dure studie.

Het gebruik van radio-isotopenmarkers maakt het ook mogelijk om de glomerulaire filtratiesnelheid te bepalen. De resultaten van de bepalingen correleren nauw met de klaring van inuline. Onderzoeksmethoden voor radio-isotopen gaan echter gepaard met de introductie van radioactieve stoffen, de aanwezigheid van dure apparatuur en de noodzaak om te voldoen aan bepaalde normen voor de opslag en toediening van deze stoffen. Studies naar de glomerulaire filtratiesnelheid met behulp van radioactieve isotopen worden daarom uitgevoerd in speciale radiologische laboratoria.

De afgelopen jaren is een nieuwe methode voorgesteld als marker voor SCF, waarbij serumcystatine C, een proteaseremmer, wordt gebruikt. Vanwege de onvolledigheid van populatiestudies die deze methode evalueren, is er momenteel onvoldoende informatie over de effectiviteit ervan.

Tot voor kort was endogene creatinineklaring de meest gebruikte methode om de glomerulaire filtratiesnelheid in de klinische praktijk te bepalen. Om de glomerulaire filtratiesnelheid te bepalen, wordt dagelijks urine verzameld (gedurende 14-40 minuten) of wordt urine afgenomen met afzonderlijke intervallen (meestal 2 intervallen van 2 uur) met een voorafgaande waterbelasting om voldoende diurese te bereiken. De endogene creatinineklaring wordt berekend met behulp van de klaringsformule.

Vergelijking van de SCF-resultaten verkregen in het onderzoek naar creatinineklaring en inulineklaring bij gezonde personen toonde een nauwe correlatie tussen de indicatoren. Bij de ontwikkeling van matig en vooral ernstig nierfalen overtrof de SCF, berekend op basis van de klaring van endogene creatinine, echter aanzienlijk (met meer dan 25%) de SCF-waarden verkregen op basis van de klaring van inuline. Bij een SCF van 20 ml/min overtrof de creatinineklaring de inulineklaring met 1,7 keer. De reden voor de discrepantie in de resultaten was dat de nieren, onder omstandigheden van nierfalen en uremie, creatinine beginnen af te scheiden via de proximale tubuli. Voorafgaande (2 uur vóór aanvang van het onderzoek) toediening van cimetidine aan de patiënt, een stof die de creatinine-secretie blokkeert, in een dosis van 1200 mg helpt de fout te egaliseren. Na voorafgaande toediening van cimetidine verschilde de creatinineklaring bij patiënten met matige en ernstige nierinsufficiëntie niet van de insulineklaring.

Momenteel worden rekenmethoden voor het bepalen van SCF, waarbij rekening wordt gehouden met de creatinineconcentratie in het bloedserum en een aantal andere indicatoren (geslacht, lengte, lichaamsgewicht, leeftijd), veelvuldig in de klinische praktijk toegepast. Cockcroft en Gault hebben de volgende formule voorgesteld voor het berekenen van SCF, die momenteel door de meeste praktiserende artsen wordt gebruikt.

De glomerulaire filtratiesnelheid bij mannen wordt berekend met behulp van de formule:

(140 - leeftijd) xm: (72 x R _cr ),

Waarbij _Pcr de creatinineconcentratie in bloedplasma is, mg%; m het lichaamsgewicht, kg. SCF voor vrouwen wordt berekend met de formule:

(140 - leeftijd) x mx 0,85: (72 x R _cr ),

Waarbij P _cr de concentratie van creatinine in het bloedplasma is, mg%; m het lichaamsgewicht is, kg.

Vergelijking van de SCF berekend met de Cockcroft-Gault-formule met de SCF-waarden bepaald met de meest nauwkeurige klaringsmethoden (inulineklaring, 1125 ^- iothalamaat) toonde een hoge vergelijkbaarheid van de resultaten. In de overgrote meerderheid van de vergelijkende studies week de berekende SCF 14% of minder af van de werkelijke waarde in negatieve zin en 25% of minder in positieve zin; in 75% van de gevallen bedroegen de verschillen niet meer dan 30%.

De afgelopen jaren is de MDRD-formule (Modification of Diet in Renal Disease Study) op grote schaal in de praktijk geïntroduceerd om de SCF te bepalen:

SCF+6,09x(serumcreatinine, mol/L) ^-0,999x (leeftijd) ^-0,176x (0,762 voor vrouwen (1,18 voor Afro-Amerikanen)x(serumureum, mol/L) ^-0,17x (serumalbumine, g/L) ⁰³¹⁸.

Vergelijkende studies hebben de hoge betrouwbaarheid van deze formule aangetoond: in meer dan 90% van de gevallen bedroegen de afwijkingen van de berekeningsresultaten met de MDRD-formule niet meer dan 30% van de gemeten SCF-waarden. Slechts in 2% van de gevallen bedroeg de fout meer dan 50%.

Normaal gesproken bedraagt de glomerulaire filtratiesnelheid bij mannen 97-137 ml/min, bij vrouwen 88-128 ml/min.

Onder fysiologische omstandigheden neemt de glomerulaire filtratiesnelheid toe tijdens de zwangerschap en bij de consumptie van eiwitrijk voedsel, en neemt deze af met het ouder worden. Na 40 jaar bedraagt de GFR-afname dus 1% per jaar, oftewel 6,5 ml/min per decennium. Tussen 60 en 80 jaar neemt de GFR af met de helft.

Bij pathologie neemt de glomerulaire filtratiesnelheid vaak af, maar kan ook toenemen. Bij aandoeningen die niet gepaard gaan met nierpathologie, is een afname van de GFR meestal te wijten aan hemodynamische factoren - hypotensie, shock, hypovolemie, ernstig hartfalen, uitdroging en het gebruik van NSAID's.

Bij nierziekten wordt een afname van de filtratiefunctie van de nieren vooral in verband gebracht met structurele stoornissen die leiden tot een afname van de massa van actieve nefronen, een afname van het filteroppervlak van de glomerulus, een afname van de ultrafiltratiecoëfficiënt, een afname van de renale bloedstroom en een obstructie van de nierbuisjes.

Deze factoren veroorzaken een afname van de glomerulaire filtratiesnelheid bij alle chronische diffuse nierziekten [chronische glomerulonefritis (CGN), pyelonefritis, polycysteuze nierziekte, enz.], nierschade in het kader van systemische bindweefselziekten, met de ontwikkeling van nefrosclerose tegen de achtergrond van arteriële hypertensie, acuut nierfalen, obstructie van de urinewegen, ernstige schade aan het hart, de lever en andere organen.

Bij pathologische processen in de nieren wordt een toename van SCF veel minder vaak gedetecteerd als gevolg van een toename van de ultrafiltratiedruk, ultrafiltratiecoëfficiënt of renale bloeddoorstroming. Deze factoren zijn belangrijk bij de ontwikkeling van een hoge SCF in de vroege stadia van diabetes mellitus, hypertensie, systemische lupus erythematodes en in de beginfase van het nefrotisch syndroom. Langdurige hyperfiltratie wordt momenteel beschouwd als een van de niet-immuunmechanismen die de progressie van nierfalen veroorzaken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Belastingstests om de glomerulaire filtratiereserve te bepalen

De glomerulaire filtratiesnelheid onder fysiologische omstandigheden verandert gedurende de dag, afhankelijk van de fysieke en psychologische toestand van het individu, de samenstelling van het geconsumeerde voedsel en de toediening van geneesmiddelen. Maximale waarden worden gemeten na het eten van een grote hoeveelheid vleeseiwit. Het vermogen van de nieren om de SCF te verhogen als reactie op een stimulus werd gebruikt als basis voor het bepalen van de glomerulaire filtratiereserve of nierfunctiereserve (RFR).

Om de PFR te beoordelen, wordt doorgaans een enkele (acute) lading eiwitten of aminozuren toegediend of worden kleine doses dopamine toegediend.

Acute eiwitbelasting

Voor de test worden 70-90 gram vleeseiwitten gegeten (1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht, wat overeenkomt met 5 gram gekookt rundvlees per kg lichaamsgewicht), 100 gram plantaardig eiwit of er wordt een set aminozuren intraveneus toegediend.

Bij gezonde personen neemt de SCF, als reactie op een acute eiwitbelasting of de introductie van aminozuren, met 20-65% toe in de volgende 1-2,5 uur na de belasting. De gemiddelde SCF bedraagt 20-35 ml/min.

De berekening van het Pensioenfonds gebeurt volgens de formule:

PFR = (SCF ₂ - SCF ₁ ): SCF ₁,

Waar SCF ₁ de SCF is onder basale omstandigheden ('s ochtends, op een lege maag), is SCF ₂ de SCF na de introductie van vlees of aminozuren (gestimuleerde SCF). Het resultaat wordt uitgedrukt in procenten.

Bij nierziekten kan de PFR normaal blijven of afnemen. Een scherpe daling (minder dan 10%) of de afwezigheid van een reserve (minder dan 5%) weerspiegelt indirect de hyperfiltratie in de functionerende nefronen. Lage PFR-waarden kunnen zowel worden waargenomen bij een normale SCF-waarde (in de vroege stadia van diabetische nefropathie, bij nefrotisch syndroom) als bij onderdrukking van SCF bij patiënten met nierfalen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]