Ongecompliceerde fracturen van thoracale en lumbale wervels

Ongecompliceerde compressieve wigfracturen van de lenden- en borstwervels zijn misschien wel het meest voorkomende type wervelkolomletsel en zijn gelokaliseerd in de bovenste lendenwervelkolom en de onderste borstwervelkolom.

Wat veroorzaakt ongecompliceerde wigcompressiefracturen van de thoracale en lumbale wervels?

Deze wervellichaamletsels ontstaan als gevolg van het flexiemechanisme van geweld. Ze worden van nature beschouwd als stabiele letsels.

De mening van sommige auteurs dat een lichte wigvormige compressie van de wervellichamen volledig ongevaarlijk is en eenvoudig gecompenseerd kan worden door de positie van de bovenste en onderste delen van de wervelkolom te veranderen, is onjuist.

Vaak leidt zelfs een zeer geringe compressie van de wervellichamen in de overgangslumbale-thoracale regio, waar deze letsels het vaakst voorkomen, op de lange termijn tot ernstige complicaties in de vorm van pijn en compressie van de anterolaterale delen van het ruggenmerg. De oorzaak van deze complicaties zijn progressieve degeneratieve veranderingen in aangrenzende tussenwervelschijven, verergerd door een eerder letsel en de schijnbaar geringe vervorming van het wervellichaam die is ontstaan.

Deze ogenschijnlijk onschuldige, ‘kleine’ breuken van de wervellichamen vereisen de meest serieuze aandacht.

Symptomen van compressiefracturen van de wervellichamen

De meest voorkomende en typische klacht is de aanwezigheid van pijn. Meestal is de pijn strikt gelokaliseerd ter hoogte van het letsel en neemt toe bij beweging. Soms is de pijn diffuus en verspreidt deze zich naar de lumbale en thoracale regio. Het pijnsyndroom is het meest uitgesproken in de eerste uren en dagen na het letsel en neemt in een later stadium aanzienlijk af of verdwijnt zelfs.

De pijn is het meest uitgesproken en uitgesproken wanneer het slachtoffer rechtop loopt. De intensiteit neemt toe bij het lopen op oneffen terrein, tijdens het autorijden, enz. Vaak gaan deze pijnen gepaard met een gevoel van onzekerheid over de "sterkte van de wervelkolom" en ongemak.

Diagnose van compressiefracturen van de wervellichamen

Een gedetailleerde bestudering van de anamnestische gegevens, de omstandigheden van het letsel en de plaats waar het geweld is toegepast, laat ons vermoeden dat er sprake is van een wigvormige compressiefractuur van de wervellichamen en de waarschijnlijke lokalisatie daarvan.

[ 1 ], [ 2 ]

Inspectie

Vaak zijn de slachtoffers vrij actief. De mate van de bestaande deformatie van de wervelkolom is soms zo weinig zichtbaar dat deze alleen door een ervaren oog kan worden opgemerkt. In de lumbale regio kan deze deformatie zich alleen manifesteren door het gladstrijken van de fysiologische lordose, waartegen bij dunne personen een knoopvormige uitsteeksel van het doornuitsteeksel zichtbaar is. Vaak wordt deze uitsteeksel van het doornuitsteeksel alleen vastgesteld door palpatie. In de thoracale regio van de wervelkolom wordt enige toename van de fysiologische kyfose vastgesteld, waartegen een knoopvormige uitsteeksel van het doornuitsteeksel duidelijker zichtbaar is. Naast de deformatie van de wervelkolom in het sagittale vlak kan er ook een laterale kromming van de lijn van de doornuitsteeksels optreden, wat wijst op de aanwezigheid van laterale compressie van het wervellichaam.

Een lichte misvorming van de wervelkolom kan worden gemaskeerd door de bestaande zwelling van de weke delen ter hoogte van de fractuur. Deze zwelling is de eerste uren na het letsel afwezig en treedt later op.

Bij onderzoek van het slachtoffer is het bijna altijd mogelijk om spanning in de lange rugspieren waar te nemen, gemeten met het oog, beperkt tot het letselgebied of zich uitspreidend over de gehele lumbale en thoracale wervelkolom. Soms kan de lokale spierspanning alleen door palpatie worden vastgesteld, vooral bij personen met duidelijk onderhuids weefsel.

Palpatie toont lokale pijn ter hoogte van het doornuitsteeksel van de gebroken wervel. In de latere posttraumatische periode, bij aanwezigheid van een kyfotische deformatie, wordt lokale pijn vastgesteld ter hoogte van het doornuitsteeksel van de wervel die zich boven de gebroken wervel bevindt. Palpatie toont een vergroting van de interspinale ruimte, die sterker is naarmate de compressie van het corpus van de gebroken wervel groter is. Palpatie kan ook een misvorming van de wervelkolom aan het licht brengen die niet tijdens het onderzoek werd opgemerkt.

Pijn bij axiale belasting van de wervelkolom wordt meestal niet waargenomen in liggende positie. Het is niet zo belangrijk dat het slachtoffer een verticale positie nodig heeft om de pijn te detecteren, aangezien deze positie niet altijd veilig is voor het slachtoffer.

Wervelkolommobiliteit

Veel auteurs wijzen op de beperking van het volume aan actieve bewegingen bij ruggenmergletsel. Het lijdt geen twijfel dat er, net als bij elk letsel aan het bewegingsapparaat, sprake is van een beperking van de mobiliteit van de wervelkolom. Deze methode om het slachtoffer te onderzoeken bij acuut ruggenmergletsel dient echter te worden uitgesloten van de klinische praktijk, omdat deze methode ongerechtvaardigd en riskant is voor het slachtoffer.

Van bijzonder belang is het onderzoek naar actieve bewegingen in de benen. Zoals bekend blijven bij ongecompliceerde wervelletsels de actieve bewegingen in de benen behouden. Als je een slachtoffer met een compressiefractuur van het wervellichaam in rugligging vraagt om te buigen in de heupgewrichten en de benen licht te spreiden, gestrekt in de kniegewrichten, dan treedt er altijd pijn op in het fractuurgebied. Deze pijnklachten houden veel langer aan dan andere.

Het symptoom van Thompson kan helpen bij het diagnosticeren van een ongecompliceerde compressieve wigfractuur, waarbij de pijn in de wervelkolom op het niveau van het letsel in zittende positie verdwijnt wanneer de wervelkolom wordt ontlast doordat het slachtoffer zijn handen op de zitting van een stoel laat rusten.

Andere klinische symptomen die bij ongecompliceerde compressieve wigfracturen van het lichaam worden waargenomen, kunnen zijn: reflexmatige urineretentie, pijn in de achterste buikwand bij diepe palpatie, ontstaan door de aanwezigheid van een retroperitoneaal hematoom.

Soms is er om dezelfde reden sprake van spanning in de voorste buikwand, soms zo sterk dat het lijkt op een ‘acute buik’, maar dan wordt een laparotomie uitgevoerd.

Spondylografie

Röntgenonderzoek is een van de belangrijkste en in veel gevallen doorslaggevende aanvullingen op het klinisch onderzoek bij compressiefracturen van de wervellichamen. Spondylografie wordt uitgevoerd in twee typische projecties: posterieur en lateraal. Het laterale spondylogram is doorslaggevend voor het stellen van de diagnose.

Compressie-wigfracturen van de wervellichamen worden gekenmerkt door typische radiologische symptomen die niet alleen de vermoedelijke klinische diagnose bevestigen of verwerpen, maar ook de bestaande schade verduidelijken en specificeren.

Het meest typische radiologische symptoom is de wigvormige vorm van de wervel, met de wigpunt neutraal gericht. De mate van deze wigvorm is zeer variabel - van controversieel, nauwelijks waarneembaar, tot absoluut onbetwistbaar, goed gedefinieerd en opvallend. Instorting, enige verdikking en vooral ruptuur van de ventrale eindplaat maken de diagnose van een fractuur onbetwistbaar. Deze gegevens worden bepaald op een profielspondylogram: verandering en oneffenheid van de botstructuur van het wervellichaam, weergegeven op spondylogrammen (direct en lateraal) door verdikking van de botbundels van de wervellichamen langs de compressielijn; ruptuur van de eindplaat, vaker de craniale, van het wervellichaam. In de thoracale regio is de schade aan de craniale eindplaat vaak stapsgewijs; Wanneer de eindplaat, vaker de craniale, gescheurd is, toont een lateraal spondylogram de inkeping en verstoring van de continuïteit (acute Schmorl-knoop). ruptuur van de cranioventrale hoek van het wervellichaam, zichtbaar op het profielspondylogram; vernauwing van de tussenwervelruimte en het gebied van aangrenzende tussenwervelschijven, vaker in de ventrale delen; een vergroting van de interspinale ruimte, bepaald op het anterieure en laterale spondylogram; axiale deformatie van de wervelkolom, vaker in het sagittale, minder vaak in het frontale vlak. Bij laterale compressie van het wervellichaam kan een wigvormige deformatie van het lichaam niet worden gedetecteerd op een profielspondylogram, maar is het wel mogelijk om verdichting van de botstructuur van het lichaam ter hoogte van de craniale eindplaat te detecteren. In deze gevallen stelt een anterieur spondylogram ons in staat om laterale compressie van het lichaam te bepalen. Bij compressiefracturen van de thoracale wervels ontstaat door een hevige bloeding een paravertebrale hematoom, die op het voorste spondylogram een spoelvormige paravertebrale schaduw vormt die lijkt op een abces.

In sommige gevallen kan spondylografie in schuine projecties nuttig zijn. Bij een geringe mate van compressie en de afwezigheid van duidelijke radiografische symptomen van een wervellichaamfractuur is het niet altijd mogelijk om de klinische diagnose van het bestaande letsel radiologisch te bevestigen. In deze gevallen wordt aanbevolen om het radiologisch onderzoek na 6-10 dagen te herhalen. Tegen die tijd wordt de botresorptie langs de fractuurlijn duidelijker zichtbaar op de röntgenfoto.

Op basis van klinische en radiologische gegevens is het in typische gevallen niet moeilijk om een compressiefractuur van de lumbale en thoracale wervel te herkennen en te diagnosticeren. Spondylografie maakt het mogelijk om de aard van het letsel, de kenmerken en de nuances ervan te verduidelijken en te specificeren. Het herkennen van milde, onbeduidende compressiegraden van de wervellichamen, met name in de thoracale regio, kan ernstige problemen opleveren. Aanvullende spondylografieën, waaronder gerichte spondylografieën, en soms tomografisch onderzoek, en analyse van klinische en radiologische gegevens in de dynamiek, maken het in de absolute meeste gevallen mogelijk om dichter bij de waarheid te komen.

Bij aanwezigheid van relevante klinische en anamnestische gegevens die wijzen op een wervellichaamfractuur, en bij afwezigheid van overtuigende radiologische symptomen, dient men te neigen naar de diagnose van een fractuur en het slachtoffer te behandelen alsof het een wervellichaamfractuur heeft. Pas wanneer er vervolgens overtuigend en onweerlegbaar bewijs is van de afwezigheid van schade, kan men de vermoedelijke diagnose laten varen. Dergelijke tactieken beschermen het slachtoffer tegen ongewenste en soms ernstige complicaties die zich voordoen bij ongediagnosticeerde schade.

Behandeling van ongecompliceerde compressiefracturen van de lichamen van de thoracale en lumbale wervels

Bij de behandeling van ongecompliceerde compressiefracturen van de thoracale en lumbale wervellichamen, net als bij de behandeling van fracturen in het algemeen, is het uiteindelijke doel het herstellen van de anatomische vorm van het beschadigde segment en het herstellen van de functie ervan. Het lijdt geen twijfel dat herstel van de anatomische vorm van het beschadigde botsegment, met de juiste behandeling, vaker wel dan niet bijdraagt aan een vollediger functieherstel. Helaas wordt deze schijnbaar voor de hand liggende positie vaak geschonden bij de behandeling van ongecompliceerde compressiefracturen van de wervellichamen. Veel traumatologen hebben de vaste overtuiging dat het verlies van de correcte anatomische vorm van het wervellichaam van één wervel geen problemen oplevert voor het slachtoffer en gemakkelijk kan worden gecompenseerd door de positie van andere wervelsegmenten te veranderen. Het is dit concept dat een van de belangrijkste redenen is voor onbevredigende bewegingen, die niet zo zelden worden waargenomen bij de behandeling van deze letsels.

De ideale behandelingsmethode voor ongecompliceerde compressiefracturen van de lumbale en thoracale wervellichamen is een methode die de anatomische vorm van het beschadigde wervellichaam herstelt, de verticale belasting ervan elimineert, de bereikte ligpositie betrouwbaar handhaaft en zorgt voor langdurige immobilisatie van het beschadigde wervelsegment gedurende de periode die nodig is voor genezing van de fractuur, zonder de functie van de boven- en onderrug te beperken. De algemeen aanvaarde bestaande methoden voor de behandeling van compressiefracturen van de wervellichamen voldoen niet aan al deze eisen. De door ons voorgestelde methode met behulp van een "tie" fixator is niet ideaal in de volledige zin van het woord.

Onder de bestaande methoden voor de behandeling van ongecompliceerde compressiefracturen van de lenden- en borstwervels zijn de belangrijkste:

• methode van een-fase repositionering gevolgd door immobilisatie met een gipskorset;
• geleidelijke fase-herpositioneringsmethode;
• functionele methode;
• chirurgische behandelmethoden;
• complexe functionele methode met behulp van een klemmechanisme.

Methode van repositie in één fase met daaropvolgende immobilisatie met een gipskorset. De doelmatigheid en mogelijkheid om de anatomische vorm van het corpus van een gebroken wervel te herstellen door extensie en hyperextensie van de wervelkolom werd eind 19e eeuw door Henle uiteengezet. De implementatie van dit idee in de praktijk werd belemmerd door de angst voor mogelijke schade aan het ruggenmerg tijdens repositie. In 1927 demonstreerden Dunlop en Parker in de praktijk de mogelijkheid om de anatomische vorm van een gebroken wervel te herstellen door de wervelkolom te strekken en te strekken. Wagner en Stopler (1928) slaagden erin om bij een aantal slachtoffers het corpus van een gebroken wervel recht te zetten, maar slaagden er niet in om het in de positie van de bereikte correctie te houden. Pas na 1929, toen de werken van Davis werden gepubliceerd, en vervolgens van Boliler, Watson Jones, B.A. Petrov, I.E. Kazakevich, A.P. Velikoretsky en anderen, deed een gedetailleerd ontwikkelde en onderbouwde methode van repositie in één fase zijn intrede in de dagelijkse praktijk. In ons land is deze methode niet wijdverbreid.

De repositie in één fase wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie met behulp van de Shneck-methode. Het slachtoffer wordt op zijn zij gelegd. Door palpatie, gericht op lokale pijn, wordt, in vergelijking met de spondylografiegegevens, het doornuitsteeksel van de beschadigde wervel bepaald. Bij schade aan de lendenwervel markeert u het inbrengpunt van de naald door 6 cm afstand te nemen van de lijn van de doornuitsteeksels ten opzichte van de zijde waarop het slachtoffer ligt. Een 16 cm lange injectienaald wordt van onder naar boven door het bevochtigde punt ingebracht onder een hoek van 35°. Naarmate de naald verder wordt opgeschoven, wordt het weefsel verdoofd met een 0,25% novocaïne-oplossing. Afhankelijk van de ernst van het onderhuidse vet en de spieren, rust de punt van de naald op een diepte van ongeveer 6-8 cm tegen het achterste oppervlak van het dwarsuitsteeksel. De injectienaald wordt lichtjes teruggetrokken, de hellingshoek wordt op geen enkele manier veranderd, zodat deze bij verplaatsing in diepte langs de bovenrand van het dwarsuitsteeksel glijdt. Op een diepte van 8-10-12 cm rust de punt van de naald tegen het posterolaterale oppervlak van het corpus van de gebroken wervel. 5 ml 1% novocaïne-oplossing wordt geïnjecteerd met een spuit. De spuit wordt uit het naaldpaviljoen verwijderd. Als er bloederige vloeistof uit het naaldpaviljoen komt, betekent dit dat de naald in een hematoom in het beschadigde gebied is gestoken. Anders wordt de naald verwijderd en opnieuw ingebracht volgens de hierboven beschreven methode, één wervel hoger of lager. Niet meer dan 10 ml 1% novocaïne-oplossing mag in het gebied van de gebroken wervel worden geïnjecteerd om complicaties te voorkomen in geval van een punctie van de dura mater of penetratie van novocaïne via een mogelijke ruptuur in de subarachnoïdale ruimte.

Bij het verdoven van het corpus van een borstwervel wordt de injectienaald ingebracht ter hoogte van het doornuitsteeksel van de daarboven liggende wervel, aangezien de doornuitsteeksels van de borstwervels meer verticaler liggen en hun toppen zich onder het corresponderende corpus bevinden.

Verdoving van het gebroken wervellichaam kan ook worden bereikt door 40 ml 0,25% novocaïne-oplossing in de interspinale ruimte tussen de beschadigde en aangrenzende wervel te injecteren. Eenmaal in het hematoom bereikt de verdovende oplossing het fractuurgebied. Verdoving van de gebroken wervel kan ook worden bereikt door intraossale anesthesie - door 10-50 ml 0,25% novocaïne-oplossing in het doornuitsteeksel van de beschadigde wervel te injecteren. In dit laatste geval wordt de verdoving gedurende zeer korte tijd bereikt, omdat de novocaïne-oplossing snel door de veneuze bloedstroom wordt afgevoerd.

Als de anesthesie technisch correct wordt uitgevoerd, zal de pijn in de buurt van de gebroken wervel vrij snel verdwijnen of aanzienlijk verminderen.

Simultaanreductietechniek

Eénfaserepositie kan op verschillende manieren worden bereikt. Bohler voert een gedwongen éénfaserepositie uit met behulp van twee tafels van verschillende hoogte; ze worden in één lijn geplaatst, zodat er een opening tussen de tafels zit die vrije toegang biedt tot de torso van het slachtoffer langs de lumbale wervelkolom en het grootste deel van de thoracale wervelkolom. Het slachtoffer wordt in buikligging gelegd, zodat zijn benen en onderlichaam op de onderste tafel liggen, ongeveer tot aan de spina iliaca anterior superior. Hij rust op de hogere tafel met zijn oksels en armen naar voren gebogen in de ellebogen. In deze positie lijkt de wervelkolom van het slachtoffer door te zakken tussen de tafels en is er sprake van "hyperextensie".

Het slachtoffer blijft gedurende 15 tot 20 minuten in deze positie, waarna een gipskorset wordt aangebracht, dat de positie van de wervelkolom behoudt zoals die tijdens het ligproces is bereikt.

Watson Jones voert een gedwongen repositie in één fase uit met behulp van tractie via een aan het plafond bevestigd blok. Hiervoor wordt het slachtoffer in buikligging op de tafel gelegd. Bij schade aan de lendenwervels wordt tractie uitgevoerd met speciale banden voor de onderste scheenbenen van gestrekte benen, bij schade aan de bovenste lendenwervels of onderste borstwervels met speciale banden voor de ribbenkast. In de positie van de bereikte "hyperextensie" wordt ook een gipskorset aangebracht.

De mate van bereikte rechtzetting van het gebroken wervellichaam tijdens de geforceerde éénfaserepositie wordt gecontroleerd met behulp van profielspondylogrammen.

De vraag hoe lang een korset gedragen moet worden na een gedwongen repositie in één fase is zeer belangrijk. BA Petrov en Böhler beschouwen een immobilisatieperiode met een gipskorset van 2-3 maanden als voldoende, IE Kazakevich en Watson Jones - 4-6 maanden, en Kazmirowicz (1959) - 8-9 maanden. Het is bekend dat het genezingsproces van een gebroken wervel vrij lang duurt en 10-12 maanden duurt. Daarom moet externe immobilisatie met een gipskorset en vervolgens een verwijderbaar korset langdurig zijn - minimaal 1 jaar, anders kan secundaire compressie van de gebroken wervel optreden. Het dragen van een gipskorset en een verwijderbaar orthopedisch korset moet gepaard gaan met therapeutische massage en gymnastiek, gericht op het voorkomen van spieratrofie en spierzwakte.

De methode levert geen enkel gevaar op als deze volgens de juiste indicaties alleen bij ongecompliceerde wigvormige compressiefracturen van de lichamen van de thoracale en lumbale wervels wordt toegepast.

Het grootste nadeel van deze behandelmethode voor compressieve wigfracturen van de wervellichamen is de noodzaak om langdurig gips te dragen en vervolgens een uitneembaar orthopedisch korset te dragen. De negatieve aspecten van immobilisatie met een korset zijn bekend. Deze omvatten onhygiënische omstandigheden, de noodzaak om onbeschadigde delen van de wervelkolom te immobiliseren, waardoor de wervelkolom in een toestand van passieve ontspanning terechtkomt, beperking van de functie van de borstkas en de organen, atrofie en spierzwakte. Het belangrijkste nadeel van deze behandelmethode is dat secundaire vervorming van het gebroken wervellichaam vaak niet kan worden voorkomen.

De methode voor het stapsgewijs repositioneren van de gebroken wervel bestaat niet uit een eenmalige, maar uit een geleidelijke, stapsgewijze rechtzetting. Verschillende auteurs hebben verschillende hulpmiddelen voorgesteld in de vorm van pads, speciale frames, steunen, enz.

De eenvoudigste en meest effectieve methode is de gefaseerde repositie met AV Kaplan. Deze verloopt als volgt. Direct na opname in het ziekenhuis wordt het slachtoffer in rugligging op een hard bed gelegd. Een klein, compact kussen wordt onder de onderrug geplaatst. Een dag later wordt dit kussen vervangen door een hoger kussen, en na nog eens 1-2 dagen wordt een groot kussen van 15-20 cm breed en 7-10 cm hoog onder de onderrug geplaatst. Door de "hyperextensie" op het kussen wordt de gebroken wervel geleidelijk rechtgetrokken en wordt de anatomische integriteit hersteld. Volgens de auteur van de methode is deze methode gemakkelijker te verdragen voor slachtoffers - ze wennen geleidelijk aan de gedoseerde "hyperextensie", terwijl darmparese, urineretentie en andere mogelijke complicaties niet of minder vaak voorkomen. In sommige gevallen adviseert de auteur om gefaseerde rechtzetting te combineren met eenmalige tractie langs een hellend vlak. Tijdens het gefaseerd rechtzetten van de gebroken wervel wordt spondylografie gebruikt om het lichaam te controleren.

Van dag 8 tot en met dag 15 wordt een gipskorset aangelegd voor "kleine verplaatsingen" gedurende 2-3 maanden, en voor "grote" verplaatsingen gedurende 4 maanden. Het werkvermogen is na 4-6 maanden hersteld. Patiënten die zwaar lichamelijk werk verrichten, worden binnen een jaar na afloop van de behandeling overgezet naar licht werk.

AV Kaplan (1967) merkt op dat hij de laatste jaren, na gefaseerde repositie, gebroken wervels bij de doornuitsteeksels met metalen platen heeft gefixeerd. Dit suggereert dat gefaseerde repositie gevolgd door langdurig dragen van een korset niet altijd tot gunstige resultaten leidt.

De functionele behandeling van ongecompliceerde wigfracturen van de lumbale en thoracale wervels is in ons land bijzonder wijdverbreid geworden. In veel traumaziekenhuizen is het tot op de dag van vandaag de voorkeursmethode voor de behandeling van compressiefracturen van de wervels.

De functionele methode is gebaseerd op het concept van Magnus (1929, 1931) en Haumann (1930) dat een compressiefractuur van een lumbale of thoracale wervel wordt beïnvloed, wat op zichzelf een snellere genezing van de fractuur bevordert en de mogelijkheid van secundaire verplaatsing elimineert. Het rechtzetten van deze wervel is daarom ongepast en onwaarschijnlijk (Klapp). Volgens VV Gornnevskaya en EF Dreving veroorzaakt een gipskorset, dat de regeneratie van een gebroken wervel vertraagt en spieratrofie veroorzaakt, meer kwaad dan goed.

Op basis van het bovenstaande zijn de auteurs van de methode van mening dat het rechtzetten van het gebroken wervellichaam schadelijk is en dat er geen reden is om tijdens de behandeling te streven naar herstel van de anatomische vorm van de gebroken wervel. Het belangrijkste bij de behandeling van dit type letsel is volgens hen het creëren van een goed "spierkorset", wat wordt bereikt door therapeutische oefeningen. De auteurs zijn van mening dat therapeutische oefeningen de regeneratieprocessen in de gebroken wervel versnellen, dat onder invloed van systematische "tractie en gedoseerde belasting" een passende herstructurering van de sponsachtige substantie van het gebroken wervellichaam plaatsvindt en dat de bottrabeculae zich tijdens het herstructureringsproces in statisch voordelige richtingen bevinden.

Om een ‘spierkorset’ te creëren, ontwikkelde EF Dreving een goed gestructureerd systeem van therapeutische gymnastiek, bestaande uit vier periodes.

De essentie van de methode is dat het slachtoffer op een hard bed wordt geplaatst met een hellend vlak voor tractie met behulp van de Glisson-lus en ringen voor de oksels. Vanaf de eerste uren en dagen worden therapeutische oefeningen gestart, gericht op het versterken en ontwikkelen van de spieren van de wervelkolom, rug en buik. Na twee maanden, tegen de tijd dat het slachtoffer opstaat, is er een goed gedefinieerd "spierkorset" gevormd dat de wervelkolom in een staat van hyperextensie houdt.

De functionele focus van de methode, de eenvoud en toegankelijkheid ervan, het ontbreken van actieve manipulatie en het dragen van een korset, leidden ertoe dat deze methode snel aan populariteit won. De ervaring met de praktische toepassing ervan gedurende 35 jaar heeft een aantal belangrijke tekortkomingen aan het licht gebracht. Deze omvatten de onmogelijkheid om het juiste regime tijdens de behandeling te handhaven. Zo hield volgens AV Timofeevich (1954) 50% van de slachtoffers die met de functionele methode werden behandeld, zich niet aan het vereiste regime en werd voortijdig uit het ziekenhuis ontslagen. Slechts 10% van de slachtoffers onderging de aanbevolen poliklinische behandeling. Dit wordt verklaard door het feit dat de slachtoffers zich na de acute gevolgen van het letsel gezond voelen, de wervelfractuur vergeten en zich niet willen belasten met de behandeling. Het is niet altijd mogelijk om een "spierkorset" te vormen (vooral bij ouderen en zwaarlijvige mensen, bij verzwakte patiënten met bijkomende aandoeningen) . Het nadeel van de methode is dat men langdurig in bed moet blijven, etc. Het allergrootste nadeel van deze methode is echter het feit dat de anatomische vorm van de gebroken wervel niet kan worden hersteld. Naar onze diepe overtuiging is dit de belangrijkste oorzaak van de latere complicaties.

Chirurgische behandelingsmethoden

De chirurgische methoden voor de behandeling van wervelletsels die in de literatuur worden beschreven, hebben betrekking op de behandeling van diverse andere klinische vormen van wervelletsels en houden geen direct verband met de behandeling van ongecompliceerde wigvormige compressiefracturen van de lumbale en thoracale wervellichamen. Pas de laatste jaren hebben sommige auteurs methoden voorgesteld voor de chirurgische behandeling van ongecompliceerde wigvormige compressiefracturen van de lumbale en thoracale wervellichamen.

Complexe functionele methode met behulp van een klemband

Een methode die dicht bij het ideaal ligt voor de behandeling van ongecompliceerde compressiefracturen van de lendenwervel en de onderste borstwervel, is een methode die betrouwbare immobilisatie van het beschadigde deel van de wervelkolom mogelijk maakt na herstel van de anatomische vorm van de gebroken wervel gedurende de periode die nodig is voor genezing van de breuk, en die tegelijkertijd niet in de weg staat van het creëren van een "spierkorset", waardoor het slachtoffer niet in bed hoeft te blijven en een korset hoeft te dragen.

De complexe functionele behandelmethode met tijdelijke interne fixatie van het beschadigde deel van de wervelkolom met een "tie" fixator, door ons voorgesteld en ontwikkeld met medewerking van EA Ramikh en AI Koroleva, voldoet aan een aantal van de bovengenoemde doelen. De basis van deze methode is tijdelijke interne fixatie van het beschadigde deel van de wervelkolom met een speciale metalen "tie" fixator.

Het gebruik van metaal om gebroken wervels te fixeren is niet nieuw. Wilkins (1886) was de eerste die gebroken wervelbogen met draad vastbond. Novak (1952) was de eerste die draadhechtingen gebruikte bij de behandeling van ongecompliceerde compressiefracturen van de wervellichamen bij een groep slachtoffers. Havlin (1961) wijzigde de techniek van het aanbrengen van draadhechtingen. Ladio (1959) gebruikt een gefenestreerde schroeffixator van metaal om fractuurluxaties van de thoracale en lumbale lokalisatie te stabiliseren.

Indicaties: gesloten ongecompliceerde compressiefracturen van de lichamen van de onderste thoracale en lumbale wervels.

In het behandelproces worden gewoonlijk drie perioden onderscheiden. De eerste periode beslaat de periode vanaf de ziekenhuisopname van het slachtoffer tot de chirurgische interne fixatie.

Het doel van de eerste periode is om de acute gevolgen van het eerdere letsel weg te nemen, de algemene conditie van het slachtoffer te verbeteren, de axiale vervorming van de wervelkolom te corrigeren en de anatomische vorm van de gebroken wervel te herstellen.

Dezezelfde periode dient ter voorbereiding op de daaropvolgende interne fixatie. De gemiddelde duur is 7-10 dagen.

Zodra het slachtoffer in het ziekenhuis is opgenomen, wordt de diagnose gesteld en de locatie van het letsel duidelijk. Vervolgens wordt er anesthesie op de plaats van het letsel toegediend.

De anesthesie van de gebroken wervel wordt uitgevoerd volgens Shneck. De anesthesietechniek is hierboven beschreven. Het slachtoffer wordt op een hard bed gelegd. Een stoffen hangmat wordt onder het beschadigde deel van de wervelkolom geplaatst, met metalen kabels aan de uiteinden en over blokken gegooid die aan twee Balkan-frames op het bed zijn bevestigd. Aan de kabels wordt een last van 3-5 kg gehangen. Gedurende de eerste 3-5 dagen wordt de last verhoogd tot 12-18 kg, afhankelijk van het gewicht van het slachtoffer. Met behulp van deze geleidelijke liggende positie is het niet alleen mogelijk om de axiale vervorming van de wervelkolom te corrigeren, maar ook om de anatomische vorm van de gebroken wervel te herstellen. Het gebruik van een hangmat voor liggende positie is comfortabeler voor zowel de patiënt als het personeel dan het gebruik van zandzakken of andere harde ligsystemen.

Vanaf de tweede dag begint het slachtoffer met therapeutische oefeningen volgens de complexen ontwikkeld door AI Koroleva en EA Ramikh. Deze gymnastiekcomplexen zijn gebaseerd op de methode van EF Dreving, die is aangepast rekening houdend met de korte periode van het verblijf van de patiënt in bed en de daaropvolgende vroege gymnastiekoefeningen in staande positie. Het eerste complex, ontworpen voor de eerste 2-3 dagen, bestaat voornamelijk uit algemene hygiëneoefeningen. Er wordt veel aandacht besteed aan ademhalingsoefeningen. Tegelijkertijd worden geleidelijk oefeningen toegevoegd om de rugstrekkers te versterken. Aan het einde van de eerste periode worden oefeningen geïntroduceerd voor een actievere training van de rug- en buikspieren, enkele krachtoefeningen voor de bovenste ledematen, "halve schaar"-oefeningen, en op de plaats lopen, enz.

De tweede periode van complexe functionele behandeling beslaat een korte periode die nodig is om interne fixatie van het beschadigde deel van de wervelkolom uit te voeren door middel van een operatie met een metalen klem.

De klem-"tie" bestaat uit een koppelbus en twee haken. De koppelbus is een cilindrische buis van 50 mm lang. De binnendiameter is 4,5 mm en de buitendiameter 6 mm.

Anesthesie wordt meestal uitgevoerd door middel van een lokale gelaagde infiltratie met 0,25% novocaïne-oplossing, aangevuld met de toediening van 1% novocaïne-oplossing in het corpus van de gebroken wervel. Dit is zeer acceptabel en bij bijzonder reactieve patiënten verdient endotracheale anesthesie de voorkeur. In deze gevallen wordt op bepaalde momenten van de ingreep spierontspanning toegepast. Gedurende deze periode wordt de patiënt overgezet op gecontroleerde ademhaling.

Er wordt gebruikgemaakt van een universele operatietafel, waarop het slachtoffer in buikligging wordt gelegd.

Aan de hand van anatomische herkenningspunten, vergeleken met het beschikbare anteroposterieure spondylogram, wordt het doornuitsteeksel van de gebroken wervel gelokaliseerd. Dit wordt gemarkeerd met een metalen injectienaald die in de top wordt gestoken. Het is echter niet altijd eenvoudig om het doornuitsteeksel van de gebroken wervel te bepalen, aangezien de axiale vervorming van de wervelkolom tegen de tijd van de operatie meestal is verdwenen en de pijnreactie op druk is verdwenen.

De techniek voor de interne fixatie van het beschadigde deel van de wervelkolom is als volgt. De huid, het onderhuidse weefsel en de oppervlakkige fascia worden laag voor laag losgemaakt door een mediane lineaire insnijding langs de lijn die de toppen van de doornuitsteeksels verbindt. De toppen van de doornuitsteeksels, bedekt door het ligamentum supraspinale, worden blootgelegd. Rechts of links, afhankelijk van de aard van de spinale deformatie in de brug van het letsel, wordt de lumbosacrale fascia losgemaakt aan het laterale oppervlak van de doornuitsteeksels, op 0,5 cm van de middellijn. De keuze van de zijde van de fasciadissectie, en uiteindelijk de zijde waar de "tie" fixator wordt geplaatst, hangt af van de vraag of er een hoekige deformatie van de wervelkolom aan de zijkant aanwezig is. Indien aanwezig, is het voordeliger om de fixator aan de convexe zijde van de deformatie te plaatsen; indien er geen hoekige deformatie is, maakt het niet uit aan welke zijde de fixator wordt geplaatst.

De grootte van de huidincisie is ongeveer gelijk aan de lengte van 4-5 wervels. Met behulp van een scalpel, schaar en een raspatorium voor de wervelkolom worden de lange rugspieren losgemaakt van de laterale zijde van de doornuitsteeksels en deels scherp, deels stomp gebogen over de lengte van de gebroken bovenliggende en onderliggende wervels. De onvermijdelijke bloeding wordt vrij snel gestelpt door tamponade met gaasjes gedrenkt in hete zoutoplossing. De basis van drie doornuitsteeksels en de interspinale ruimten gevuld met interspinale ligamenten worden zichtbaar in de wond.

Een van de haken van de klemkoppeling wordt losgeschroefd van de koppeling. De haken van de klemkoppeling, waarvan er één in verbinding staat met de koppeling, worden met hun scherp gebogen uiteinde in de interspinale ruimte gestoken. Ze bedekken het bovenoppervlak van het doornuitsteeksel van de wervel die zich boven de gebroken wervel bevindt. De koppeling wordt aan de basis van de doornuitsteeksels langs hun laterale oppervlak geplaatst. De tweede haak, die eerder is losgeschroefd, wordt met zijn punt in de interspinale ruimte gestoken. Deze bedekt het onderoppervlak van het doornuitsteeksel van de wervel die zich onder de gebroken wervel bevindt. Het uiteinde, met de draad eraan, raakt de koppeling. Meestal worden drie wervels gefixeerd: de beschadigde, de bovenste en de onderste. Dienovereenkomstig worden de haken van de klemkoppeling geïnstalleerd. Een controleradiografie wordt uitgevoerd in de anteroposterieure projectie, met behulp waarvan de chirurg zich ervan vergewist dat de klem correct is geplaatst.

Nadat de chirurg de exacte positie van de klem heeft gecontroleerd, verdooft hij het gebied van het gebroken lichaam door 10 ml 1% novocaïne-oplossing te injecteren. Uiteraard wordt deze manipulatie alleen uitgevoerd als de ingreep onder plaatselijke verdoving plaatsvindt!

De patiënt krijgt een extensiepositie. Als een lendenwervel gebroken is, wordt er een grotere hyperextensie aan het voeteneinde van het lichaam gegeven; als de onderste borstwervel beschadigd is, wordt er hyperextensie aan het hoofdeinde van het lichaam gegeven. Deze positie wordt aan de patiënt gegeven met behulp van een kabel, vastgezet met een leren manchet, hetzij aan de scheenbenen van het slachtoffer, hetzij aan de borstkas, en de positie van de operatietafel.

In de hyperextensiepositie draait en stabiliseert de "tie" fixator het beschadigde deel van de wervelkolom in de positie van de bereikte correctie. Als de gecomprimeerde wervel niet volledig gestrekt is, wordt het lichaam verder gestrekt door de fixator aan te spannen. In de hyperextensiepositie valt de grootste belasting van het bovenliggende deel van de wervelkolom op het achterste, onbeschadigde deel van de wervelkolom, wat een snellere genezing van de fractuur bevordert.

Houd er rekening mee dat bij chirurgische ingrepen onder lokale anesthesie de hyperextensiepositie die het slachtoffer aanneemt, zeer onaangenaam voor hem is. Daarom is het belangrijk dat hij zo min mogelijk tijd in deze positie blijft.

Tijdens de operatie wordt zorgvuldige hemostase uitgevoerd. De operatiewond wordt laag voor laag gehecht. Een rubberen strip wordt gedurende 24 uur in het onderhuidse weefsel geplaatst. Er wordt een aseptisch verband aangelegd.

Nadat u enige vaardigheid heeft verworven in het zorgvuldig, consistent en nauwkeurig uitvoeren van de operatie, is de implementatie ervan niet moeilijk en neemt het weinig tijd in beslag.

De derde periode van complexe functionele behandeling is de langste. Deze begint feitelijk na voltooiing van de chirurgische ingreep en eindigt zodra de patiënt hersteld is.

Het doel van de derde periode is om het slachtoffer zo snel mogelijk te revalideren en weer zinvol aan het werk te kunnen zetten.

De aanwezigheid van een sterke en betrouwbare fixatie van het beschadigde deel van de wervelkolom, bereikt met behulp van een "tie" fixator, creëert optimale omstandigheden voor actieve functionele therapie, die de snelste genezing van de fractuur en de creatie van een "spierkorset" bevordert.

Dankzij betrouwbare interne fixatie van het beschadigde deel van de wervelkolom kan het slachtoffer 14-16 dagen na de operatie weer op de been worden gebracht en kunnen actieve therapeutische oefeningen staand worden uitgevoerd. De effectiviteit van vroege therapeutische oefeningen staand bij afwezigheid van functionele beperkingen in de onbeschadigde delen van de wervelkolom is overduidelijk.

De patiënt wordt op een bed met een schild in rugligging gelegd. Een hangmat met aan de uiteinden gewichten van 3-5 kg aan elke kant wordt onder de rug geplaatst ter hoogte van het beschadigde deel van de wervelkolom. Tijdens de eerste dagen na de operatie krijgt het slachtoffer meestal pijnstillers en antibiotica. Indien nodig wordt een passende symptomatische behandeling gegeven.

Vanaf de eerste dag na de operatie begint het slachtoffer met therapeutische oefeningen. De reeks gymnastische oefeningen op de eerste tot en met de derde dag duurt 10-15 minuten en bestaat uit algemene hygiënische en versterkende oefeningen. Dit zijn voornamelijk statische en dynamische ademhalingsoefeningen (volledige ademhaling, buikademhaling volgens I.M. Sarkizov-Sirazini). De oefeningen worden strikt individueel gekozen, rekening houdend met de toestand van de patiënt.

Op de tweede dag na de operatie mag het slachtoffer voorzichtig op zijn zij draaien. Het verband wordt verwisseld, de rubberen drain wordt verwijderd en de wond wordt gecontroleerd. Er wordt een aseptisch verband aangelegd.

Op de vierde dag na de operatie wordt een reeks oefeningen geïntroduceerd, gericht op het versterken van de spieren van de onderste ledematen en de rugstrekkers. De ademhalingsoefeningen worden voortgezet. Met deze gymnastische oefeningen wordt het slachtoffer geleidelijk voorbereid op de overgang van een horizontale naar een verticale positie. De oefeningen duren 15-20 minuten en worden 5-6 keer per dag herhaald.

Vanaf de 7e dag wordt de derde set gymnastische oefeningen geïntroduceerd. Deze set zorgt voor een nog intensievere training van de rug- en onderbeenspieren. Daarnaast worden er oefeningen in buikligging gedaan. Op dag 8-9 worden de hechtingen verwijderd. Van dag 4-16 mag het slachtoffer opstaan. De gymnastische oefeningen van deze periode worden gecombineerd in de vierde set. Deze begint meestal met een reeks oefeningen uit de voorgaande sets, waarna het slachtoffer rechtop wordt gezet. Op de eerste dag went het slachtoffer meestal aan de verticale positie, staat naast het bed en probeert rond te lopen op de afdeling. De gymnastiek eindigt met een reeks dynamische ademhalingsoefeningen in liggende positie.

Drie tot vier dagen nadat het slachtoffer rechtop is gaan staan, worden gymnastiekoefeningen voornamelijk staand uitgevoerd. Naast de krachtoefeningen uit de voorgaande complexen worden oefeningen voor de onderste ledematen en het bekken, en voor de rugstrekkers opgenomen. Vrij lopen en ademhalingsoefeningen dienen als rust tussen de oefeningen. Dit vijfde complex is ontworpen voor 35-40 minuten.

Meestal wordt het slachtoffer aan het einde van de derde tot het begin van de vierde week na de interne fixatie in goede conditie ontslagen voor poliklinische behandeling. Thuis blijft hij therapeutische oefeningen doen, voornamelijk vanaf het vijfde complex. De duur van de oefeningen is 30-40 minuten, 3-4 keer per dag.

Ongeveer tegen het einde van de tweede maand na de operatie is werk dat geen significante fysieke inspanning vereist, weer toegestaan. Daarna is systematische, constante oefentherapie zeer wenselijk.

Dit is het algemene schema voor de complexe functionele behandeling van ongecompliceerde wigvormige compressiefracturen van de lumbale en onderste thoracale wervellichamen. Afhankelijk van de individuele kenmerken van het slachtoffer, de aard en locatie van het letsel, de leeftijd, enz., kan dit schema uiteraard variëren.

De beschreven complexe functionele behandelmethode met behulp van een "tie" fixator is de voorkeursmethode bij de behandeling van verschillende soorten ongecompliceerde wigvormige compressiefracturen van de corpussen van de lumbale en thoracale wervelkolom, in het bijzonder ongecompliceerde wigvormige compressiefracturen van de corpussen van de lumbale en thoracale wervels met verschillende graden van vermindering van hun hoogte, ongecompliceerde wigvormige compressiefracturen van de corpussen van de lumbale en thoracale wervels met een ruptuur van de cranioventrale hoek, compressiefracturen van de lumbale wervels met een ruptuur van de lamina interdigitata - de zogenaamde penetrerende fracturen.

SS Tkachenko (1970) modificeerde de klem-"tie", noemde deze "speciaal" en veranderde de techniek van de toepassing ervan. De modificatie van de "tie" bestaat uit een lichte verandering in de hellingshoek van de haken. Naar onze mening vermindert dit de kans op "werking" op verdraaiing enigszins. Er zijn serieuzere bezwaren tegen de door SS Tkachenko aanbevolen interventietechniek. De haak-"tie" wordt bevestigd aan de doornuitsteeksels en aan de halve boog, waarvoor eerst de gele ligamenten worden verwijderd. Een "partiële resectie van een deel van de boog" wordt uitgevoerd nabij de wortel. De haak-"tie" wordt ingebracht in de defecten die ontstaan tijdens de partiële resectie van de bogen. Zo worden vreemde metalen voorwerpen in het lumen van het wervelkanaal gebracht, op de onderbreking waarvan het epidurale weefsel zeker zal reageren. Het is moeilijk te zeggen welk effect al deze factoren vervolgens zullen hebben op de relatie van het ruggenmerg met de wanden van het wervelkanaal.

De aanbeveling van de auteur om bij een breuk van één wervellichaam niet 3, maar 4 wervels te fixeren, is nauwelijks gerechtvaardigd.

[ 3 ], [ 4 ]

Anterieure spondylodese bij de behandeling van gesloten ongecompliceerde, "penetrerende" fracturen van de thoracale wervellichamen

Gesloten compressiefracturen van de thoracale wervellichamen treden op met een flexiemechanisme van geweld. Bij schade aan de craniale of, minder vaak, caudale eindplaat, is ook de tussenwervelschijf beschadigd - een dergelijke fractuur moet worden geclassificeerd als een ernstigere "penetrerende" fractuur.

Compressiefracturen van de lendenwervels met een ruptuur van de cranioventrale hoek zijn in wezen ook "penetrerend". Bij deze letsels lijdt de krachtige lumbale tussenwervelschijf echter niet, of wordt de schade later tot op zekere hoogte gecompenseerd door littekenvorming van de schijf. In de thoracale regio zijn de tussenwervelschijven zwak en leidt hun schade in de regel tot het optreden van intervertebrale osteochondrose.

Het is bekend dat elk pathologisch proces in de voorste wervelkolom de ontwikkeling van kyfotische deformatie met zich meebrengt. Dit is met name kenmerkend voor de thoracale wervelkolom, waarvan de anatomische norm een matige fysiologische kyfose is. In de regel neemt deze kyfose toe en neemt een pathologisch karakter aan na compressiefracturen van de corpussen van de thoracale wervels. Dit treedt op als gevolg van de bijna onvermijdelijke secundaire afname van de hoogte van het corpus van de gebroken wervel. Sommige chirurgen zijn van mening dat wigvormige compressie van één wervel en zelfs axiale deformatie van de wervelkolom de functie ervan niet beïnvloeden en geen pathologische verschijnselen veroorzaken. Onze talrijke observaties bevestigen dit niet. Een relatief kleine wigvormige deformatie van het corpus van slechts één wervel, zonder grove axiale deformatie van de wervelkolom, kan leiden tot pijn, functioneel falen van de wervelkolom en in sommige gevallen tot invaliditeit.

Bestaande behandelmethoden voor deze wervelkolomletsels kunnen deze pathologische verschijnselen niet altijd voorkomen. De ervaring leert dat zelfs vroege posterieure spondylodese in deze gevallen mogelijk niet effectief is.

De indicatie voor anterieure thoracale fusie zijn ‘penetrerende’ compressiefracturen van de thoracale wervellichamen bij jonge patiënten.

Het hoofddoel van anterieure spondylodese is het handhaven van de normale hoogte van het voorste deel van het beschadigde wervelsegment, het voorkomen van secundaire compressie van de wervellichamen van de beschadigde wervels en axiale vervorming van de wervelkolom, en het voorkomen van de ontwikkeling van intervertebrale osteochondrose in de beschadigde tussenwervelschijven. De meest gunstige tijd voor interventie, bij afwezigheid van contra-indicaties, is 5-7 dagen na het letsel. Pijnverlichting bestaat uit endotracheale anesthesie met gecontroleerde ademhaling.

Het slachtoffer wordt op zijn linkerzij op de operatietafel gelegd, licht op zijn rug gedraaid. De rechterarm is omhoog gestrekt. Het linkerbeen is gebogen in de knie- en heupgewrichten.

Chirurgische toegang. De voorkeur gaat uit naar een transpleurale toegang aan de rechterkant, maar indien nodig kan ook een toegang aan de linkerkant worden gebruikt. Afhankelijk van de ernst van de schade wordt het toegangsniveau gekozen: voor de onderborstkas - het niveau van rib 9, voor de middenborstkas - het niveau van rib 6.

De huidincisie wordt gemaakt langs de corresponderende rib, van de paravertebrale lijn tot de voorste oksellijn. De huid, het onderhuidse weefsel en de oppervlakkige fascia worden laag voor laag losgemaakt. Het oppervlakkige blaadje van het periost wordt langs de te reseceren rib losgemaakt. De rib wordt subperiostaal geïsoleerd en gereseceerd over de lengte van de nek tot de voorste oksellijn. Het diepe blaadje van het periost en de pariëtale pleura worden losgemaakt. De pleuraholte wordt geopend en onderzocht.

Indien er intrapleurale verklevingen aanwezig zijn, worden deze, afhankelijk van hun aard, gescheiden door stompe of scherpe dissectie. De randen van de borstwond worden gespreid met behulp van een schroefretractor. De long wordt naar de wortel verplaatst - het anterolaterale oppervlak van de thoracale wervels wordt zichtbaar en toegankelijk voor manipulatie. De intercostale vaten die langs het voorste oppervlak van de corpora thoracale wervels lopen, takken van de nervus splanchnicus lexidus en tussenwervelschijven die in de vorm van richels uitsteken, zijn zichtbaar door de doorschijnende mediastinale pleura. De pulserende thoracale aorta is duidelijk zichtbaar langs het linker axiale oppervlak van de wervelkolom. Rechts, dichter bij het achterste laterale oppervlak van de corpora thoracale wervels, is de vena azygos zichtbaar. De beschadigde wervel is gemakkelijk te herkennen aan de afname van de hoogte van de ventrale wand, aan de versmalde tussenwervelschijven of aan tussenwervelschijven die hun karakteristieke richelvorm hebben verloren. Een subpleurale bloeding helpt vaak bij de oriëntatie.

Indien er ook maar de geringste moeilijkheid is om het beschadigde gebied te lokaliseren, dient men over te gaan tot controleradiografie met voorlopige markering van de vermoedelijke schadelocatie met injectienaalden.

Het mediastinale pleura wordt losgemaakt door lineaire insnijdingen langs de lange as van de wervelkolom, iets rechts van de splanchnische lijn.

De incisie van de mediastinale pleura dient rechts van de middellijn te worden gemaakt om conflict met de ductus thoracicus te voorkomen. De mediastinale pleura wordt naar de zijkanten losgemaakt. Indien nodig kunnen de aorta, de linker laterale zijde van de wervellichamen en de linker paravertebrale regio vanaf de rechterzijde worden benaderd. Na de incisie van de mediastinale pleura worden het ligamentum longitudinale anterior en de daarop liggende structuren vrijgelegd. De intercostale arteriën en venen die langs het voorste oppervlak van de wervellichamen lopen, worden geïsoleerd, afgebonden en gedisseceerd. De takken van de nervus splanchnicus major worden geïsoleerd en teruggetrokken naar de laterale zijden. Het anterolaterale oppervlak van de wervellichamen, het ligamentum longitudinale anterior en de tussenwervelschijven worden vrijgelegd. De duur van de vrijlegging van het voorste oppervlak van de wervelkolom hangt af van het aantal beschadigde wervels.

[ 5 ], [ 6 ]