Ongecompliceerde breuken van thoracale en lumbale wervels

Compressie wigvormige ongecompliceerde fracturen van de lichamen van de lumbale en thoraxwervels zijn misschien wel het meest voorkomende type wervelkolomletsel en zijn gelokaliseerd in de bovenste lumbale en onderste thoracale wervelkolom.

Wat veroorzaakt compressie wigvormige ongecompliceerde breuken van de thoracale en lumbale wervels?

Deze verwondingen aan wervellichamen zijn het gevolg van de werking van het flexiemechanisme van geweld. Door hun aard verwijzen ze naar stabiele schade.

De mening van sommige auteurs dat een lichte wigvormige compressie van wervellichamen volledig onschadelijk is en gemakkelijk wordt gecompenseerd door een verandering in de positie van de bovenste en onderste delen van de wervelkolom, is onjuist.

Vaak is zelfs een zeer geringe compressie van de wervellichamen bij de overgang lumbaal-thoracale gebied, die meestal wordt gevonden dat beschadiging in afgelegen periode leidt tot ernstige complicaties in de vorm van pijn en compressie anterolaterale ruggenmerg. De oorzaak van deze complicaties is een progressieve degeneratieve veranderingen in de aangrenzende tussenwervelschijven, verergerd door trauma, en de voormalige ontstaan, schijnbaar onbelangrijke vervorming van het wervellichaam.

Deze ogenschijnlijk onschuldige, "kleine" fracturen van wervellichamen vereisen de meest serieuze aandacht.

Symptomen van compressiefracturen van wervellichamen

De meest voorkomende en typische klacht is de aanwezigheid van pijn. Meestal zijn de  pijnen  strikt gelokaliseerd op het niveau van schade, versterkt door beweging. Soms worden de pijnen gemorst en verspreid naar de lumbale en thoracale gebieden. Het pijnsyndroom is het meest uitgesproken in de eerste uren en dagen na het letsel, en in latere perioden aanzienlijk gladgestreken en zelfs verdwenen.

De meest opvallende en heldere pijnen komen tot uiting in de verticale positie van het slachtoffer tijdens het lopen. Hun intensiteit neemt toe bij het lopen op een oneffen ondergrond, bij het rijden in een motorvoertuig, enz. Vaak worden deze gevoelens vergezeld door een gevoel van onzekerheid over de "kracht van de wervelkolom", het fenomeen van ongemak.

Diagnose van compressiefracturen van wervellichamen

Gedetailleerde verduidelijking van de anamnestische gegevens, de omstandigheden van het trauma en de plaats van toepassing van geweld laten de aanwezigheid van een wigvormige compressiefractuur van wervellichamen en de waarschijnlijke lokalisatie ervan vermoeden.

[1], [2]

Inspectie

Vaak zijn de slachtoffers voldoende actief. De mate van deformatie van de wervelkolom is soms zo klein dat het alleen door het ervaren oog kan worden opgevangen. In de lumbale afdeling kan deze vervorming alleen tot uiting komen door de fysiologische lordose glad te strijken, waartegen in de magere proefpersonen een dun, stekelig proces zichtbaar is. Vaak wordt deze afstand van het processus spinosus alleen bepaald door palpatie. In de thoracale wervelkolom wordt een zekere versterking van de fysiologische kyfose bepaald, tegen welke achtergrond de directe uitwas van het processus spinosus duidelijker zichtbaar is. Naast de vervorming van de wervelkolom in het sagittale vlak, kan er een laterale kromming zijn van de lijn van processus spinosus, wat de aanwezigheid van laterale compressie van het wervellichaam aangeeft.

Lichte misvorming van de wervelkolom kan worden gemaskeerd door de bestaande zwelling van de zachte weefsels op fractuurniveau. Deze zwelling is afwezig in de eerste uren na het letsel en verschijnt later.

Bij het onderzoeken van het slachtoffer is het bijna altijd mogelijk om de spanning van de lange rugspieren te detecteren, bepaald door het oog, beperkt tot het gebied van de schade, of zich uitstrekkend tot de gehele lumbale en thoracale wervelkolom. Soms wordt de actuele spanning van de spieren alleen bepaald door palpatie, vooral bij personen met uitgesproken subcutaan weefsel.

Met palpatie wordt lokale pijn bepaald op het niveau van het processus spinosus van de gebroken wervel. In een latere periode na het trauma, in de aanwezigheid van kyfotische vervorming, wordt lokale pijn bepaald op het niveau van het processus spinosus van de wervel, gelegen boven de gebroken wervel. Palpatie onthulde een toename van de interstitiële kloof, die des te meer tot uiting komt, hoe groter de compressie van het lichaam van de gebroken wervel. Met behulp van palpatie kan een misvorming van de wervelkolom worden gedetecteerd, die niet werd ontdekt tijdens het onderzoek.

Het pijnsymptoom met een axiale belasting op de wervelkolom verschijnt meestal niet in de buikligging. Het is niet zo waardevol om het slachtoffer een verticale positie te geven voor zijn opsporing, omdat deze situatie niet altijd veilig is voor het slachtoffer.

Mobiliteit van de wervelkolom

Veel auteurs wijzen op de beperking van het aantal actieve bewegingen bij wervelkolomverwondingen. Het lijdt geen twijfel dat, zoals bij elke schade aan het bewegingsapparaat, er een beperking is van de mobiliteit van de wervelkolom wanneer deze beschadigd is. Deze methode om het slachtoffer te onderzoeken in aanwezigheid van een acute dwarslaesie moet echter worden uitgesloten van klinisch gebruik als ongerechtvaardigd en riskant voor het slachtoffer.

Van bijzonder belang is een onderzoek van actieve bewegingen in de benen. Zoals bekend is, met ongecompliceerde verwondingen van de wervelkolom, actieve bewegingen in de benen over. Indien evenwel door het slachtoffer is van een wig compressiefractuur van het wervellichaam in rugligging bocht van het heupgewricht en verschillende rassen elkaar verholpen de kniegewrichten van de voeten, dan zijn er altijd een pijn in de breukzone. Dit pijnsympticum houdt aanmerkelijk langer stand dan andere.

Bij de diagnose van ongecompliceerde compressiefractuur wig kan helpen symptoom Thompson, hierin bestaande dat pijn in de rug ter hoogte van de schade in een zittende positie voor het lossen van de wervelkolom verdwijnen concentreren handen van het slachtoffer in de zitting van de stoel.

Onder andere klinische symptomen waargenomen bij ongecompliceerde compressiefracturen van de wigvormige organen kan reflector vertraagde urineren, buikpijn achterwand, op diepe palpatie omdat als gevolg van de aanwezigheid van retroperitoneale hematoom voordoen.

Soms, om dezelfde reden, is er een spanning in de voorste buikwand, soms zo uitgesproken dat het een beeld van de "acute buik" simuleert, maar over welke laparotomie wordt geproduceerd.

Spondilografiya

Röntgenonderzoekmethode is een van de belangrijkste en in veel gevallen een beslissende aanvulling op het klinische onderzoek naar compressiewigfracturen van wervellichamen. Spondylografie wordt geproduceerd in twee typische projecties - posterieur en lateraal. Bepalend voor de diagnose is een laterale spondylogram.

Compressiewigbreuken van wervellichamen worden gekenmerkt door typische radiologische symptomen, die niet alleen de vermeende klinische diagnose bevestigen of afwijzen, maar ook om de bestaande schade te verduidelijken en te beschrijven.

Het meest typische radiologische symptoom is de wigvorm van de wervel met de top van de wig die omgekeerd is gericht. De mate van deze wigvormige vorm is zeer variabel - van controversieel, subtiel tot volkomen onloochenbaar, goed uitgedrukt en opvallend. De crush, enige verdikking en vooral de ruptuur van de ventrale sluitplaat maken de diagnose van de fractuur onbetwistbaar. Deze gegevens worden gedefinieerd op het profiel spondylograms: verandering en ongelijkmatigheid van het wervelbot structuren van het lichaam weergegeven spondylograms (AP en lateraal) condensatie botbalkjes wervellichamen door samendruklijnen; scheuring van de sluiting, vaker craniale plaat van het wervellichaam. In het thoracale gebied heeft de beschadiging van de craniale afsluitplaat vaak een stapvormig karakter; met de breuk van de sluitplaat, vaker craniaal, op het laterale spondylogram is er een indruk van en een discontinuïteit (Schmorl's acute hernia); het loslaten van de cranioventrale hoek van het wervellichaam, onthuld op het profiel spondylogram; vernauwing van de tussenwervelruimte en het gebied van aangrenzende tussenwervelschijven, vaker in de ventrale gebieden; een toename van de interstitiële ruimte, gedefinieerd op de anterieure en laterale spondylogrammen; axiale vervorming van de wervelkolom vaker in het sagittale, minder vaak in het frontale vlak. Wanneer de laterale compressie van het wervellichaam in het profiel spondylograms nalaat een wig vervorming van het lichaam zichtbaar, maar kan een afdichtingslichaam botstructuur aan het craniale eindplaat detecteren. Het anterieure spondylogram maakt in deze gevallen het bepalen van de laterale compressie van het lichaam mogelijk. Wanneer compressiebreuken van borstwervels gevolge van aanzienlijk bloeden gevormd paravertebrale hematoom vormt de voorste spondylograms spil paravertebrale schaduw lijkt zwerven abces.

In sommige gevallen is spongeografie in schuine projecties nuttig. Met een onbeduidende mate van compressie en de afwezigheid van verschillende radiologische symptomen, slaagt de wervelfractuurfractuur er niet altijd in om de klinische diagnose van de bestaande laesie radiologisch te bevestigen. In deze gevallen is het aanbevolen om het röntgenonderzoek na 6-10 dagen te herhalen. Tegen die tijd wordt door de resorptie van botweefsel langs de breuklijn de weergave op de röntgenfilm duidelijker.

Op basis van klinische en radiologische gegevens is het in typische gevallen niet moeilijk om de compressiewigfractuur van het lijf van de lumbale en thoracale wervel te herkennen en te diagnosticeren. Met Spondylography kunt u de aard van de schade, de functies en tinten ervan verfijnen en verfijnen. Ernstige problemen kunnen optreden bij het herkennen van licht, kleine mate van compressie van wervellichamen, vooral in de thoracale afdeling. Aanvullende spondylogrammen, inclusief waarneming en soms tomografie, analyse van klinische en radiologische gegevens in de dynamiek in de overgrote meerderheid van de gevallen laten ons toe de waarheid te benaderen.

Met geschikte clinicoanamnestic data die een breuk van het wervellichaam, bij afwezigheid van afdoende radiologische symptomen moeten neigen naar de breuk diagnose en behandeling van de betrokken beide een gebroken wervellichaam. Alleen met het verschijnen in de toekomst van overtuigend en onweerlegbaar bewijs van het ontbreken van schade kunnen we de vermeende diagnose opgeven. Dergelijke tactieken zullen het slachtoffer beschermen tegen ongewenste en soms ernstige late complicaties die zich voordoen in het geval van niet-gediagnosticeerde schade.

Behandeling van compressie wigvormige ongecompliceerde breuken van de thoracale en lumbale wervellichamen

Bij de behandeling van ongecompliceerde wig compressiefracturen thoracale en lumbale wervels, zoals bij de behandeling van fracturen helemaal, het uiteindelijke doel is om de anatomische vorm van het beschadigde segment te herstellen en te herstellen. Het lijdt geen twijfel dat het herstel van de anatomische vorm van het beschadigde botsegment met de juiste behandeling vaker bijdraagt aan een vollediger herstel van de functie. Helaas is deze ogenschijnlijk vrij voor de hand liggende situatie meestal verstoord door de behandeling van compressiewigvormige ongecompliceerde wervelfracturen. Veel Trauma stevig verankerd idee dat het verlies van het eigenlijke lichaam anatomische vorm van de wervel is beladen met problemen op het slachtoffer en gemakkelijk gecompenseerd door de positie van de andere segmenten van de wervelkolom. Het is dit concept dat een van de hoofdoorzaken is van onbevredigende non-nietes, niet zo zelden waargenomen bij de behandeling van deze letsels.

De ideale behandelingsmethode voor de compressie wig fracturen van de lumbale en thoracale wervels zodanig is die het mogelijk maken om de anatomische vorm van het beschadigde wervellichaam te herstellen, om de verticale belasting daarop elimineren, stevig houd dit bereikt reclination creëren langdurige immobilisatie van de beschadigde wervelsegment de tijd die voor de genezing van de fractuur , niet beperkend voor de functie hierboven en onder de wervelkolom. Conventionele bestaande behandelingen wig compressie fracturen van de wervels niet voldoen aan al deze eisen. Het is niet ideaal in elke zin van het woord hebben we een methode met behulp van fiksatora- voorgesteld "stropdas."

Onder de bestaande methoden voor de behandeling van ongecompliceerde compressie wig fracturen van de lumbale en thoracale wervels lichamen zijn de volgende:

• methode van eenmalige herpositionering gevolgd door immobilisatie met een gipsen korset;
• methode van geleidelijke stap-voor-stap herpositionering;
• functionele methode;
• chirurgische behandelingsmethoden;
• complexe functionele methode met behulp van een fixator- "chape".

De methode van herpositionering in één fase gevolgd door immobilisatie met een gipsen korset. Haalbaarheid en de mogelijkheid om de anatomische vorm van het gebroken wervellichaam te herstellen door het rechttrekken van de wervelkolom hyperextensie, en werd uitgedrukt Henle in de late negentiende eeuw. Implementatie van dit idee in de praktijk werd beperkt door angst voor de mogelijkheid van schade aan het ruggenmerg tijdens herpositionering. In 1927, hebben Dunlop en Parker PA praktijk de mogelijkheid om de anatomische vorm van de gebroken wervel te herstellen door het uitrekken en het rechttrekken van de wervelkolom bewezen .. Wagner en Stopler (1928) er in geslaagd een aantal getroffen dostignu rechttrekken lichaam gebroken wervellichaam, maar kon het niet te houden in de positie te bereiken met de correctie. Pas na 1929, toen de werken van Davis werden gepubliceerd, en vervolgens Boliler, Watson Jones, BA Petrova, II. E. Kazakevich, A. Velikoretsky, en anderen, de gedetailleerde en gerechtvaardigde methode van herpositionering in één fase werd onderdeel van de dagelijkse praktijk. In ons land heeft deze methode geen significante spreiding gekregen.

Gelijktijdige correctie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie volgens de Shnek-methode. Het slachtoffer wordt op zijn zij gelegd. Palpatie, gericht op lokale pijn, in vergelijking met de gegevens van spondylografie bepalen het processus spinosus van de beschadigde wervel. Als de lendenwervel beschadigd is, trek dan 6 cm van de lijn van processus spinosus naar de kant waar de gewonde persoon ligt, markeer het punt van injectie van de naald. Injectienaald van 16 cm lang door het bevochtigde punt wordt van onder naar boven in een hoek van 35 ° geïnjecteerd. Terwijl de naald beweegt, wordt het weefsel verdoofd met een 0.25% oplossing van novocaïne. Afhankelijk van de ernst van het onderhuidse vet en spierstelsel op ongeveer 6-8 cm, rust de punt van de naald tegen het achterste oppervlak van het transversale proces. De injectienaald is iets naar achteren getrokken, de hellingshoek is op geen enkele manier gewijzigd, zodat deze bij het verplaatsen naar de diepte langs de bovenrand van het transversale proces schuift. Op een diepte van 8-10-12 cm rust de punt van de naald tegen het achterste laterale oppervlak van het lichaam van de gebroken wervel. Een 5 ml 1% oplossing van novocaïne wordt geïnjecteerd met een spuit. Een spuit wordt uit het paviljoen van de naald genomen. Als een bloed bevlekte vloeistof wordt toegewezen aan het paviljoen van de naald, betekent dit dat de naald in het hematoom wordt ingebracht in het letselgebied. Anders wordt de naald verwijderd en opnieuw ingebracht zoals hierboven beschreven voor één wervel boven of onder. In het gebied van de gebroken wervel te dienen niet meer dan 10 ml 1% Novocaïne oplossing om mogelijke complicaties bij punctie van de dura mater novocaine branddoorslag voorkomen doorheen mogelijk scheuren in de subarachnoïdale ruimte.

Thoracale wervel verdoving injectienaald wordt ingebracht bij een niveau boven de processus spinosus van de vertebra, aangezien de doornuitsteeksels van de borstwervels verticaal geplaatst over hun toppen en onder het overeenkomstige lichaam.

Anesthesie van het lichaam van een gebroken wervel kan worden bereikt door 40 ml van een 0,25% oplossing van novocaïne toe te dienen aan de interstitiële opening tussen de verwonde en aangrenzende wervel. Eenmaal in het hematoom bereikt de anesthesieoplossing het fractuurgebied. Anesthesie van een gebroken wervel kan worden bereikt door intraossale anesthesie - door 10-50 ml van een 0,25% -oplossing novocaine in het processus spinosus van de beschadigde wervel te injecteren. In dit laatste geval wordt anesthesie gedurende een zeer korte tijd bereikt, omdat de oplossing van novocaïne snel wordt meegevoerd door de stroom van veneus bloed.

Met technisch correcte anesthesie verdwijnen de beats in de regio van de gebroken wervel vrij snel of nemen aanzienlijk af.

Methode voor eenmalige correctie

Eenmalige controle kan op verschillende manieren worden bereikt. Bohler produceert geforceerd doorsturen in één stap met twee tafels van verschillende hoogtes; ze zijn langs één lijn geïnstalleerd, zodat er een opening tussen hen is waardoor iemand vrijelijk het lichaam van het slachtoffer kan naderen tijdens de lumbale en de meeste thoracale wervelkolom. De gewonde wordt in de positie op de buik gelegd, zodat zijn benen en onderlichaam op de onderste tafel worden geplaatst tot ongeveer het niveau van de voorste bovenste ledematen van de iliacale top. En op een hogere tafel rust het met axillaire gebieden en armen gebogen aan de ellebooggewrichten anterieur. In deze positie zakt de ruggengraat van de benadeelde als het ware tussen de tafels en "overspanningen 'door.

In deze positie is het slachtoffer 15-20 minuten, waarna ze een gipsen korset leggen, waardoor de positie van de ruggengraat tijdens het proces van terugwinning behouden blijft.

Watson Jones produceert geforceerde doorsturing in één stap door middel van tractie door een blok dat aan het plafond is bevestigd. Hiervoor wordt het slachtoffer op de tafel op de buik gelegd. Indien de beschadiging van de lendenwervels tractie bij bijzondere banden voor de onderste delen van onderbeen gestrekt been, beschadigde bovenste lumbale wervelkolom of onderste borstwervels - speciale riemen voor de borst. Breng in de positie van het bereikte "overdrijven" ook een gipskorset aan.

De mate van bereikte expansie van het lichaam van de gebroken wervel in het proces van geforceerde correctie voor één moment wordt geregeld door profielspondylogrammen.

Heel belangrijk is de vraag naar de duur van het dragen van een korset na een gedwongen herpositionering in één fase. BA Petrov, Bohler beschouwd voldoende lange immobilisatie met een pleister corset 2-3 maanden, IE Kazakevich, Watson Jones - 4-6 maanden, een Kazmirowicz (1959) - 8-9 maanden. Het is bekend dat het proces van genezing van het lichaam van een gebroken wervel vrij lang duurt en 10-12 maanden duurt. Om deze reden moet externe immobilisatie met gips en daarna met een verwijderbaar korset minimaal 1 jaar lang aanhouden, anders kan een secundaire compressie van de gebroken wervel optreden. Het dragen van gips en een verwijderbaar orthopedisch korset moet gepaard gaan met een therapeutische massage en gymnastiek gericht op het voorkomen van de ontwikkeling van atrofie en zwakte van het spierstelsel.

De methode is niet gevaarlijk, als deze alleen wordt gebruikt voor de juiste indicaties met compressie wigvormige ongecompliceerde breuken van de organen van de thoracale en lumbale wervels.

Het belangrijkste nadeel van deze methode van behandeling van compressie wigvormige breuken van wervellichamen is de noodzaak voor langdurig dragen van gips en vervolgens verwijderbaar orthopedisch korset. Negatieve momenten van immobilisatie van korset zijn bekend. Deze omvatten onhygiënisch, de noodzaak om intact wervelkolom, die de rug zet op het gebied van passieve ontspanning te immobiliseren, de beperking van de borst en zijn organen, spieren atrofie en zwakte. Het belangrijkste nadeel van deze behandelingsmethode is het onvermogen om de secundaire vervorming van het lichaam van een gebroken wervel vrij vaak te voorkomen.

De methode van de stapsgewijze herpositionering van het lichaam van een gebroken wervel is geen eentraps, maar een geleidelijke, stapsgewijze uitbreiding van de wervel. Verschillende auteurs stelden verschillende apparaten voor in de vorm van pads, speciale frames, stands, enz.

De eenvoudigste en meest effectieve methode is de fase-voor-stap herpositionering van AV Kaplan. Het komt neer op het volgende. Direct na opname in het ziekenhuis wordt het slachtoffer op de rug op een hard bed geplaatst. Een kleine, dikke roller wordt onder de taille geplaatst. Een dag later de cilinder hogere vervangen en na 1-2 dagen onder de taille toegevoerd grote rol breedte van 15-20 cm en een hoogte van 7-10 cm Due "hyperextensie" op de wals plaatsvindt geleidelijk ontvouwen gebroken wervel en herstellen van anatomische integriteit .. Volgens de methode van de auteur, deze methode is makkelijker te dragen gewond - ze geleidelijk wennen aan het gedoseerde "hyperextensie", komt het niet, of liever minder darm parese, urineretentie en andere mogelijke complicaties. In sommige gevallen adviseert de auteur om stapsgewijze expansie te combineren met eentrapsrek langs een hellend vlak. In het proces van geleidelijke spreiding van de tol van de gebroken wervel, wordt spondylografie gevolgd.

Op de 8e-15e dag wordt een gipsen korset toegepast met "kleine verplaatsingen" gedurende een periode van 2-3 maanden, en voor "groot" - gedurende 4 maanden. Het vermogen om te werken wordt hersteld in 4-6 maanden. Patiënten die zich bezighouden met zware fysieke arbeid, voor een jaar vanaf het einde van de behandeling overgedragen aan licht werk.

AV Kaplan (1967) merkt op dat hij de laatste jaren, na de herpositionering, de gebroken wervels achter de processus spinosus met metalen platen fixeert. Dit suggereert dat kennelijk niet altijd een stapsgewijze herpositionering gevolgd door een langdurig dragen van het korset tot gunstige resultaten leidt.

De functionele methode van behandeling van ongecompliceerde wigvormige breuken van de lumbale en thoraxwervels is in ons land bijzonder wijdverspreid. Tot nu toe is het een voorkeursmethode bij de behandeling van compressiefracturen in wervels in veel traumaziekenhuizen.

Functionele methode berust op Magnus begrip (1929, 1931) en Haumann (1930) dat de samendrukking wig breuk van de lumbale en thoracale wervellichaam wordt beïnvloed, en dit op zichzelf bevordert een snellere heling van de breuk, en elimineert de mogelijkheid van secundaire verplaatsing, zodat het ontvouwen van de wervel is onpraktisch en onwaarschijnlijk (Klapp). Volgens VV Gornnevskoy en EF Dreving, gips korset, het uitstellen van de regeneratie van de gebroken wervel en het veroorzaken van atrofie van de spieren, doen meer kwaad dan goed.

Op basis van het voorgaande is de werkwijze volgens de auteurs geloven dat het ontvouwen van het lichaam van een gebroken wervel schadelijk en zoeken herstel van de anatomische vorm van een gebroken wervel tijdens de behandeling niet. Het belangrijkste in de behandeling van dit soort schade is naar hun mening het creëren van een goed "spiercorset", dat wordt bereikt door therapeutische gymnastiek; De auteurs geloofden dat therapeutische oefeningen versnelt de regeneratie van een gebroken wervel, dat onder invloed van een systematische en drukbelasting dosering "wordt geregistreerd doelmatig reorganisatie trabeculair gebroken wervellichaam en bot trabeculae statisch in gunstige richtingen tijdens het instellen.

Om een "gespierd korset" te creëren, ontwikkelde EF Dreving een harmonieus systeem van curatieve gymnastiek, dat vier perioden omvat.

De essentie van de methode is beperkt tot het feit dat het slachtoffer met behulp van de Glisson-lus en de ringen voor de okselgebieden op een hard bed met een hellend vlak op de tractie wordt geplaatst. Vanaf de eerste uren en dagen beginnen met het uitvoeren van therapeutische gymnastiek gericht op het versterken en ontwikkelen van de spieren van de wervelkolom, rug en maag .. Na 2 maanden. Tegen de tijd dat het slachtoffer overeind komt, wordt een goed gedefinieerd "gespierd korset" gevormd dat de wervelkolom in een toestand van hyperextensie houdt.

Functionele focus van de methode, de eenvoud en toegankelijkheid. Het gebrek aan behoefte aan actieve manipulatie en het dragen van een korset leidde ertoe dat deze methode snel aanzienlijke verspreiding kreeg. De ervaring om het in de praktijk 35 jaar toe te passen, heeft het mogelijk gemaakt een aantal belangrijke tekortkomingen te identificeren. Deze omvatten het onvermogen om te voldoen aan het juiste behandelingsregime. Volgens AV Timofeevich (1954) was 50% van de slachtoffers die met een functionele methode werden behandeld, niet in staat om het noodzakelijke regime te doorstaan en werden ze eerder dan gepland uit het ziekenhuis ontslagen. Slechts 10% van de slachtoffers deed de aanbevolen poliklinische behandeling. Dit wordt verklaard door het feit dat de slachtoffers na het passeren van de acute traumaverschijnselen zich gezond voelen, de fractuur van de wervelkolom vergeten en zich niet willen belasten met de behandeling. Niet in alle gevallen is het mogelijk om een "spierkorset" (vooral bij ouderen en mensen met obesitas, verzwakte patiënten met bijkomende vormen ziekten. Het nadeel is de noodzaak voor een lang verblijf in bed, en ga zo maar door. N. Echter, de meest ernstige nadeel van deze methode is om het herstel te verlaten anatomische vorm van de gebroken wervel, die, in onze diepe overtuiging, de hoofdoorzaak is van latere complicaties.

Operatieve behandelingsmethoden

Operatieve werkwijzen voor behandeling van ruggenmergletsels in de literatuur beschreven, hebben betrekking op de behandeling van een verscheidenheid aan andere klinische vormen van beschadiging, en niet direct gerelateerd aan de behandeling van ongecompliceerde compressie wig fracturen van de lumbale en thoracale wervels. Alleen in de afgelopen jaren hebben sommige auteurs werkwijzen voor chirurgische behandeling van ongecompliceerde compressiewigfracturen van de lumbale en thoracale wervels voorgesteld.

Complexe functionele methode met behulp van een fixeer- "dekvloer"

Vlakbij het ideale behandelingsmethode voor de compressie wig fracturen van de lenden- en onderste borstwervels zodanig is die het mogelijk maken om betrouwbare immobilisatie van het beschadigde ruggengraatsegment voeren na het herstel van de anatomische vorm van een gebroken wervel zolang als nodig is voor de genezing van de fractuur en tegelijkertijd niet interfereren met de creatie van "spierkorset "ik zou het slachtoffer te bevrijden van de verplichting om in bed blijven en het dragen van een korset.

Wij hebben voorgesteld en ontwikkeld met de deelname van EA Ramiha en AI Koningin van complexe functionele behandeling met een tijdelijke interne fixatie van het beschadigde deel van de wervelkolom fiksatorom- 'binden "reageren op een aantal van deze problemen. De basis van deze methode is een tijdelijke interne fixatie van het beschadigde segment van de wervelkolom met een speciale metalen fixeer- "dekvloer".

Het gebruik van metaal om gebroken wervels te repareren is niet nieuw. Wilkins (1886) bekabelde eerst gebroken armen van de wervels. Novak (1952) heeft voor het eerst een draadnaad aangebracht bij de behandeling van ongecompliceerde compressiewigfracturen van wervellichamen in een groep slachtoffers. Havlin (1961) paste de techniek van het leggen van een draadnaad aan. Ladio (1959) gebruikt de laatste schroefklem om de fractuur-dislocatie van de thoracale en lumbale lokalisatie te stabiliseren.

Indicaties: gesloten ongecompliceerde compressiewigbreuken van de onderste thoracale en lumbale wervellichamen.

Tijdens het behandelingsproces worden gewoonlijk drie periodes onderscheiden. De eerste periode omvat de tijdsduur vanaf het moment van ontvangst van het slachtoffer tot het ziekenhuis tot de operationele interne fixatie.

De taak van de eerste periode is het elimineren van acute verschijnselen van de eerdere schade, verbetering van de algemene toestand van het slachtoffer, correctie van axiale vervorming van de wervelkolom, herstel van de anatomische vorm van de gebroken wervel.

Dezelfde periode is voorbereidend voor de daaropvolgende interne fixatie. De gemiddelde duur is 7-10 dagen.

Direct na opname van het slachtoffer aan het ziekenhuis, de diagnose en de specificatie van de lokalisatie van de laesie, wordt een verdoving van de letsellocatie uitgevoerd.

Anesthesie van het lichaam van een gebroken wervel wordt uitgevoerd volgens Shnek. De techniek van anesthesie is hierboven beschreven. Het slachtoffer wordt op een hard bed geplaatst. Onder het beschadigde gedeelte van de wervelkolom is een stoffen hangmat bevestigd, aan de uiteinden zijn vaste metalen kabels die door blokken worden gegooid die op twee Balkanframes op het bed zijn bevestigd. Aan de kabels hangt een lading van 3-5 kg. Tijdens de eerste 3-5 dagen wordt de lading verhoogd tot 12-18 kg, afhankelijk van het gewicht van het slachtoffer. Met deze geleidelijke hellingshoek is het niet alleen mogelijk om de axiale vervorming van de wervelkolom te corrigeren, maar ook om de anatomische vorm van het gebroken wervellichaam te herstellen. Het gebruik van een hangmat om te leunen is handiger voor de patiënt en voor het personeel dan het gebruik van zandzakken of andere harde ligstoelen.

Vanaf de tweede dag begint het slachtoffer aan therapeutische gymnastiek in de complexen ontwikkeld door AI Korolyova en E. A. Ramikh. De basis van deze gymnastiekcomplexen is de techniek van EF Dreving, die is aangepast om rekening te houden met de korte periode van het verblijf van de patiënt in bed en de daaropvolgende vroege gymnastiek in de staande positie. Het eerste complex, ontworpen voor de eerste 2-3 dagen, omvat in principe oefeningen van algemene hygiënische aard. Veel aandacht wordt besteed aan ademhalingsoefeningen. Neem tegelijkertijd geleidelijk oefeningen op ter versterking van de extensoren van de rug. Aan het einde van de eerste periode worden oefeningen geïntroduceerd voor een actievere training van de spieren van de rug en buikspieren, enkele krachtoefeningen voor de bovenste ledematen, "halve messen", en lopen op zijn plaats, enz., Worden geïntroduceerd.

De tweede periode van complexe functionele behandeling omvat "een korte tijdsperiode die nodig is voor de inwendige fixatie van het beschadigde ruggengraatsegment op een operatieve manier door een metalen fixeerstof" dekvloer ".

Kleminrichting "balk" bestaat uit een koppeling en twee haken. De koppeling is een cilindrische buis met een lengte van 50 mm. De interne diameter is 4,5 mm, de buitendiameter is 6 mm.

Anesthesie wordt in de regel uitgevoerd als een lokale laag-voor-laag-infiltratie met 0,25% oplossing van novocaïne en aangevuld met de introductie van 1% novocaine-oplossing in het lichaam van de gebroken wervel. Het is vrij geoorloofd en voor vooral reactieve patiënten heeft endotracheale anesthesie de voorkeur. In deze gevallen treedt spierrelaxatie op tijdens bepaalde momenten van interventie. Voor deze periode wordt de patiënt overgezet naar gecontroleerd ademen.

Gebruik een universele operatietafel, waarop het slachtoffer in de positie op de buik wordt geplaatst.

Geleid door anatomische oriëntatiepunten, vergeleken met de beschikbare voorachterwaartse spondylograms lokaliseren gebroken wervel processus spinosus, die gemerkt en metaal injectienaald ingebracht in de top. Er zij opgemerkt dat het niet altijd eenvoudig en gemakkelijk aan de processus spinosus van de gebroken wervel te identificeren, zoals gewoonlijk het moment van de operatie van de wervelkolom axiale vervorming wordt opgeheven en verdwijnt pijnlijke reactiedruk pa.

De techniek van interne fixatie van een beschadigd wervelsegment is als volgt. Een mediane lineaire incisie langs de lijn die de uiteinden van de spinosche scheuten verbindt, snijdt de huid, het onderhuidse weefsel, de oppervlakkige fascia laag per laag. De toppen van processus spinosus zijn blootgesteld, bedekt met een adnate bundel. Rechts of links, afhankelijk van de aard van de vervorming van de wervelkolom in de letselbrug, wordt een lumbosacrale fascia ontleed op het laterale oppervlak van de processus spinosus 0,5 cm van de middellijn. De keuze van de zijde van de ontleding van de fascia en uiteindelijk de zijde van de fixatie van de "chape" hangt af van de vraag of er een hoekvervorming van de ruggengraat aan de zijkant is. Als er een is, is het voordeliger om de houder op de convexe kant van de vervorming te plaatsen; Als de hoekvervorming ontbreekt, maakt het niet uit aan welke kant de klem moet worden geïnstalleerd.

De grootte van de cutane incisie benadert de mate van 4-5 wervels. Een scalpel, schaar en gedeeltelijk acute spinale rasp gedeeltelijk stomp door het mantelvlak van de doornuitsteeksels en handvatten gescheiden lange dorsi gebroken tijdens het voorafgaande en onderliggende wervel. Onvermijdelijke bloeding stopt tamelijk snel met tamponnade met gaasdoekjes bevochtigd met een hete fysiologische oplossing. In de wond worden de basissen van drie processus spinosus en interstitiële ruimten, gemaakt door interstitiële ligamenten, zichtbaar.

Een van de haken van de klem- "balk" wordt van de koppeling geschroefd. Haken fpksatora- "koppelaar", waarvan wordt gelaten met betrekking tot de koppeling een scherpe gebogen uiteinde interspinale ingebracht in de spleet, het heeft het bovenvlak van het processus spinosus van de vertebra boven de gebroken wervel bevindt. De koppeling ligt aan de basis van de processus spinosus langs hun laterale oppervlak. Otkruchenny tweede haakrand vooraf ingebracht in de interspinale ruimte beslaat het onderoppervlak van de processus spinosus van de vertebra zich onder een gebroken wervel zijn uiteinde dragende schroefdraad contact maakt met de koppeling. Fixatie is meestal onderworpen aan drie wervels: gewonden, boven en onder. Dienovereenkomstig, en zet hooks fnksatora- "ties". Maak een controle röntgenstralen in de anterieur-posterieur uitsteeksel waardoor de chirurg vaststelt dat de vergrendeling correct is ingevoerd.

Nadat de chirurg de exacte locatie van de fixatieklem heeft vastgesteld, maakt hij anesthesie van het gebied van het gebroken lichaam door 10 ml van een 1% -oplossing van novocaïne toe te dienen. Uiteraard wordt deze manipulatie alleen uitgevoerd als de interventie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie!

De patiënt krijgt een extensiepositie. Als de lendenwervel gebroken is, wordt een grote hyperextensie aan het scabreuze uiteinde van de romp bevestigd; als de onderste borstwervel beschadigd is, wordt overdistensie gegeven aan het hoofdeinde van de romp. Deze positie wordt gegeven aan de patiënt met behulp van een kabel bevestigd met een lederen manchet of op de schenen van het slachtoffer of op de borst en de positie van de operatietafel.

In de afstemmingspositie wordt de kleminrichting "balk" gedraaid en stabiliseert de beschadigde ruggengraat in de bereikte correctiepositie. Wanneer de compressie van de wervel niet volledig is verlengd, treedt er extra extensie van zijn lichaam op wanneer de grendel wordt getrokken. In de positie van hyperexstensine bevindt de hoofdbelasting van de bovenliggende wervelkolom zich in de achterste, onaangetaste ruggengraat, wat bijdraagt tot de snellere genezing van de fractuur.

Opgemerkt moet worden dat wanneer een operatieve interventie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie, de hyperextensie die aan de getroffene wordt gegeven, voor hem nogal onaangenaam is. Daarom moet het in deze positie een minimumtijd zijn.

Tijdens de operatie wordt een grondige hemostase geproduceerd. De wond wordt laag voor laag gehecht. Subcutaan vet wordt geïnjecteerd met een rubberen strip gedurende 24 uur. Breng een aseptisch verband aan.

Na enige vaardigheid te hebben opgedaan met zorgvuldige, consistente en pedante implementatie van de operatie, is het niet moeilijk om het uit te voeren en neemt het minimale tijd in beslag.

De derde periode van complexe functionele behandeling is de langste. Het begint praktisch vanaf het moment van het einde van de operatieve ingreep en eindigt bij het herstel van de patiënt.

De taak van de derde periode is de vroegst mogelijke rehabilitatie van het slachtoffer en zijn terugkeer naar nuttig werk.

De aanwezigheid van een robuuste en betrouwbare fixatie van de beschadigde spinale segmenten bereikt met fiksatora- "tie" creëert optimale omstandigheden voor een actieve functionele therapie bevordert een snelle genezing van de fractuur en een "spierkorset".

Vanwege de betrouwbare inwendige fixatie van de beschadigde ruggengraat na 14-16 dagen na de operatie, is het mogelijk om de gewonden op de voeten te brengen en actieve curatieve gymnastiek in een staande positie uit te voeren. De effectiviteit van vroege oefentherapie in staande positie bij afwezigheid van beperking van functie in onbeschadigde delen van de wervelkolom is overduidelijk.

De patiënt wordt op het bed geplaatst met een schild in de positie aan de achterkant. Onder de rug ter hoogte van de beschadigde rug wordt aan de uiteinden een hangmat met ladingen van 3-5 kg aan elke kant geleverd. Tijdens de eerste postoperatieve dagen krijgt het slachtoffer meestal anesthetica en antibiotica. Voer indien nodig een passende symptomatische behandeling uit.

Vanaf de eerste dag na de operatie begint het slachtoffer aan therapeutische gymnastiek. Het complex van gymnastische oefeningen op de 1e - 3e dag is ontworpen gedurende 10-15 minuten en is opgebouwd uit algemene hygiënische tot algemene restauratieve oefeningen. Dit zijn voornamelijk statische en dynamische ademhalingsoefeningen (volledige ademhaling, abdominale ademhaling volgens IM Sarkizov-Sirazini). Oefeningen worden strikt individueel geselecteerd, rekening houdend met de toestand van de patiënt.

Op de 2e dag na de operatie mag het slachtoffer voorzichtig op zijn zij gaan staan. Verander het verband, verwijder de rubberen maat, inspecteer de wond. Breng een aseptisch verband aan.

Op de 4e dag na de operatie wordt een reeks oefeningen geïntroduceerd, ontworpen om de spieren van de onderste ledematen en de extensoren van de rug te versterken. Ga door met het ademhalen. Met deze gymnastiekoefeningen wordt het slachtoffer geleidelijk voorbereid op de overgang van horizontale naar verticale positie. Het complex van oefeningen is ontworpen voor 15-20 minuten en wordt 5-6 keer gedurende de dag herhaald.

Vanaf de zevende dag wordt de derde reeks gymnastische oefeningen geïntroduceerd. Dit complex zorgt voor een nog intensere training van de spieren van de rug en de onderste ledematen. Bevat ook oefeningen in de positie op de buik. Op de 8e-9e dag worden hechtingen verwijderd. Op de 4-16e dag mag het slachtoffer opstaan. Gymnastiekoefeningen uit deze periode worden gecombineerd tot het vierde complex. Het begint meestal met een reeks oefeningen van vorige complexen, waarna het slachtoffer wordt overgezet naar een verticale positie. Op de eerste dag raakt de patiënt gewoonlijk gewend aan de verticale positie, staat bij het bed, probeert in de afdeling te lopen. De gymnastiek eindigt met een reeks dynamische ademhalingsoefeningen in buikligging.

3-4 dagen na het verplaatsen van het slachtoffer naar de verticale positie, worden gymnastische oefeningen voornamelijk uitgevoerd vanuit de staande positie. Naast de krachtoefeningen van de vorige complexen omvatten oefeningen voor de onderste ledematen en het bekken, voor de extensoren terug. Een rustperiode tussen inspanning is gratis wandel- en ademhalingsoefeningen. Dit vijfde complex is ontworpen voor 35-40 minuten.

Meestal zijn ze aan het einde van de 3e - het begin van de 4e week na de inwendige fixatie van het slachtoffer in goede staat, voorgeschreven voor poliklinische behandeling. Thuis blijft hij therapeutische gymnastiek vooral beoefenen van het vijfde complex. Duur van de gymnastiek gedurende 30-40 minuten 3-4 keer per dag.

Ongeveer aan het einde van de tweede maand na de operatie is werk toegestaan dat niet gepaard gaat met aanzienlijke fysieke stress. In de toekomst is het zeer wenselijk om een systematische permanente oefening met therapeutische gymnastiek te hebben.

Dit is het algemene schema van een complexe functionele behandeling van ongecompliceerde wigvormige compressiefracturen van de wervellichamen van de lumbale en lagere thoraxlokalisatie. Uiteraard kan dit schema variëren, afhankelijk van de individuele kenmerken van het slachtoffer, de aard en lokalisatie van schade, leeftijd, etc.

De beschreven geïntegreerde functionele behandelingsmethode gebruik fiksatora- "banden" de werkwijze van keuze bij de behandeling van verschillende soorten ongecompliceerde compressie wig fracturen van de lumbale en thoracale wervelkolom, met name compressiefracturen van de wig ongecompliceerde lumbale en thoracale wervels met wisselend vermindering van hun hoogte, de compressie wig ongecompliceerde fracturen van de lumbale en thoracale wervels met een marge kranioventralnogo hoek compressiefracturen van lendewervel met een break in zamykatslyyuy plaat - de zogenaamde indringend fracturen.

SS Tkachenko (1970) wijzigde de fixator- "balk", noemde deze "speciaal", en paste de techniek van zijn superpositie aan. De aanpassing van de "dekvloer" bestaat uit een zekere verandering van de hellingshoek van de haken. Naar onze mening vermindert het enigszins de mogelijkheid van zijn "werk" over draaien. Er zijn meer serieuze bezwaren tegen de techniek van interventie aanbevolen door SS Tkachenko. Haak- "banden" zijn vastgemaakt achter de processus spinosus, en in de helft, waarvoor de gele ligamenten zijn eerder geëxfolieerd, produceren ze "gedeeltelijke resectie van het deel van de boog" in de buurt van de wortel. Bij defecten gevormd bij gedeeltelijke resectie van de boog, worden haken geïntroduceerd - "banden". Aldus worden vreemde metalen lichamen ingebracht in het lumen van de werveldruppel, waarbij de onderbreking waarvan de epidurale vezel zeker zal reageren. Het is moeilijk om te zeggen welk effect deze momenten zullen hebben op de relatie tussen het ruggenmerg en de wanden van het wervelkanaal.

Aanbevelingen van de auteur met een fractuur van het lichaam van één wervel om niet 3, maar 4 wervels te fixeren, zijn nauwelijks gerechtvaardigd.

[3], [4]

Anterior spondylodesis bij de behandeling van gesloten ongecompliceerde, "penetrerende" fracturen van de thoracale wervellichamen

Gesloten compressie wigvormige breuken van de organen van de borstwervels optreden met het flexiemechanisme van geweld. In gevallen van beschadiging van de craniale of, meer zelden, caudale sluitplaat, is de tussenwervelschijf ook beschadigd - deze breuk moet worden toegeschreven aan een groep zwaardere "penetrerende" oneffenheden.

De compressiefracturen van de lendenwervels met onthechting van de cranio-ventrale hoek zijn ook in wezen "penetrerend". Echter, met deze laesies lijdt de krachtige lumbale tussenwervelschijf niet, of wordt de schade ervan tot op zekere hoogte gecompenseerd door cicatriciale genezing van de schijf. In het thoracale gebied hebben de tussenwervelschijven een laag vermogen en, in de regel, is hun schade het gevolg van het ontstaan van intervertebrale osteochondrose.

Het is bekend dat elk pathologisch proces in de anterieure delen van de wervelkolom de ontwikkeling van kyfotische vervorming met zich meebrengt. Dit geldt met name voor de thoracale wervelkolom, waarvan de anatomische norm een gematigde fysiologische kyfose is. In de regel neemt deze kyfose toe en neemt het karakter van de pathologische na compressie fracturen van de thoracale wervellichamen. Dit komt door de bijna onvermijdelijke secundaire afname in de hoogte van het lichaam van de gebroken wervel. Sommige chirurgen zijn van mening dat de wigvormige compressie van één wervel en zelfs de axiale vervorming van de wervelkolom de functie niet beïnvloeden en geen pathologische verschijnselen veroorzaken. Onze talrijke observaties bevestigen dit. Relatief kleine wigvervorming van het lichaam van slechts één wervel, zonder een ruwe axiale vervorming van de wervelkolom, kan leiden tot pijn, functionele backbone inconsistentie en in sommige gevallen invaliditeit.

De bestaande methoden voor het behandelen van deze wervelkolomverwondingen zijn niet altijd in staat om het optreden van deze pathologische verschijnselen te voorkomen. De ervaring leert dat zelfs een vroege posterieure spinale fusie in deze gevallen onhoudbaar kan zijn,

Indicaties voor anterior spondylodesis van de thoracale wervels zijn "penetrerende" compressiefracturen van de thoracale wervellichamen bij jonge patiënten.

Het hoofddoel van de anterieure fusie is de normale hoogte van de beschadigde voorste segment spinale handhaven, waardoor secundaire compressie beschadigde wervellichaam en axiale vervorming van de wervelkolom, waardoor de ontwikkeling van osteoartritis in de aangetaste tussenwervelschijf. De gunstigste tijd voor interventie in afwezigheid van contra-indicaties is 5-7 dagen na het letsel. Anesthesie is endotracheale anesthesie met gecontroleerde ademhaling.

Het slachtoffer wordt op de operatietafel aan de linkerkant geplaatst en lichtjes op de rug geplaatst. De rechterarm is naar boven verlengd. Het linkerbeen is gebogen bij de knie- en heupgewrichten.

Online toegang. De voorkeur moet worden gegeven aan rechtszijdige Crespleural-toegang, echter indien nodig kan linkzijdige toegang worden gebruikt. Afhankelijk van de mate van schade, wordt ook het toegangsniveau gekozen: voor de onderste thorax - het niveau van de IX-rib, voor de middelste borstkas - het niveau van de VI-rib.

Cutane incisie wordt uitgevoerd langs de overeenkomstige rib van de paravertebrale naar de anterieure axillaire lijn. Splits de huid, onderhuids vet, oppervlakte fascia. Ontleed de oppervlakkige laag van het periosteum langs de rib, gepland voor resectie. De rib wordt subperiostaal afgescheiden en gereseceerd van de cervix naar de voorste axillaire lijn. Ontleed een diep blad van het periost en pariëtale pleura. Ze openen de pleuraholte en voeren het onderzoek uit.

In de aanwezigheid van intrapleurale fusie worden ze gescheiden door een stompe of acute route, afhankelijk van hun aard. Rol met behulp van een oprolmechanisme de randen van de wond van de borst af. De long wordt verplaatst naar de wortel - het anterieur-laterale oppervlak van de thoracale wervel wordt zichtbaar en toegankelijk voor manipulatie. Na doorschijnende mediastinale pleura intercostale vaten gezien zich aan het vooroppervlak van de borstwervels organen, takjes grote viscerale zenuwen en staan in de vorm van rollen tussenwervelschijven. Langs het linker axiale oppervlak van de wervelkolom is duidelijk zichtbaar pulserende thoracale aorta. Aan de rechterkant, dichter bij het achterste zijvlak van de lichamen van de borstwervels, is een ongepaarde ader zichtbaar. De beschadigde wervel wordt gemakkelijk gedetecteerd door de hoogte van zijn ventrale wand te verkleinen, langs de vernauwde schijfvormige schijf of schijf die zijn karakteristieke vorm heeft verloren. Helpt vaak bij de oriëntatie van subpleural bloeding.

Bij de geringste moeilijkheid bij het lokaliseren van het gebied van schade, is het noodzakelijk om gebruik te maken van radiografie met een voorlopige markering van de beoogde plaats van beschadiging met injectienaalden.

Lineaire secties van de lange as van de wervelkolom, iets rechts van de lijn van de akin, ontleden het mediastinale pleura.

De mediastinale pleura moet rechts van de middelste lijn worden gesneden om niet in conflict te komen met de thoracale ductus. Het mediastinale pleura wordt geëxpandeerd. Indien nodig kan rechtszijdige toegang worden bereikt tot de aorta, het linker laterale oppervlak van de wervellichamen en het linker paravertebrale gebied. Na het ontleden van de mediastinale pleura worden het voorste longitudinale ligament en de onderliggende structuren blootgelegd. Isoleer, verbind en ontleed intercostale slagaders en aderen langs het vooroppervlak van de wervellichamen. Isoleer en leid de laterale oppervlakken van de tak van de grote interne zenuw opzij. Het anterolaterale oppervlak van wervellichamen, voorste longitudinale ligament en tussenwervelschijven worden blootgelegd. De blootstellingsduur van het voorste oppervlak van de wervelkolom hangt af van het aantal beschadigde wervels.

[5], [6]