Ontgiftingstherapie

Detoxificatietherapie omvat in essentie een hele reeks therapeutische maatregelen die gericht zijn op het bestrijden van de ziekte, maar in de eerste plaats gaat het om het verwijderen van giftige stoffen uit het lichaam. Deze behandeling kan worden uitgevoerd met behulp van de interne middelen van het lichaam - intracorporale detoxificatietherapie (ID), waarbij de inhoud wordt verwijderd en het maag-darmkanaal wordt gereinigd, of door het bloed buiten het lichaam te reinigen - extracorporale detoxificatietherapie (ED).

Vergiftiging is een niet-specifieke reactie van het organisme op de werking van toxines van verschillende oorsprong, gekenmerkt door een relatief dynamisch evenwicht en een zekere stabiliteit in de tijd. Deze reactie wordt gevormd door een complex van beschermende en adaptieve reacties van het organisme, gericht op het elimineren van de toxine.

Toxicose is een aspecifieke, perverse reactie van het lichaam op de werking van microbiële toxines en virussen. Bij het ontstaan van toxicose speelt zelfbeschadiging van het lichaam een belangrijke rol, vanwege de snelle overgang van adaptieve reacties naar pathologische reacties.

Specifieke detoxificatietherapie omvat etiotrope antitoxische behandeling (immunotherapie, gebruik van antidota). Niet-specifieke ID-methoden omvatten IT, stimulatie van de activiteit van enzymsystemen die zorgen voor de binding en verwerking van toxische stoffen in het lichaam, en herstel van de functie van de lichaamseigen organen en detoxificatiesystemen (lever, nieren, longen, darmen, reticulo-endotheliaal systeem).

Wanneer de schade aan organen en systemen zo groot is dat het lichaam de toenemende toxemie niet meer aankan, wordt er overgegaan op extracorporale detoxificatietherapie.

Voorbeelden hiervan zijn dialyse, filtratie, aferese, sorptie en elektrochemische effecten op het bloed.

Het symptoomcomplex van intoxicatie omvat veranderingen in de functies van het centrale zenuwstelsel (verminderde psychomotorische activiteit, bewustzijn), huidskleur (verschillende verschijnselen van verslechtering van de perifere bloedsomloop), stoornissen van het cardiovasculaire stelsel (brady- en tachycardie, bloeddrukniveau) en gastro-intestinale functie (intestinale parese).

Omdat het intoxicatiesyndroom wordt veroorzaakt door exogene en endogene factoren, bestaat de behandeling ervan uit twee onderling samenhangende componenten: etiotrope en pathogenetische behandeling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Etiotropische behandeling

Bij de complexe behandeling van patiënten met ernstige virusinfecties worden antivirale middelen gebruikt, met name immunoglobulinen - sandoglobine, cytotect, binnenlands immunoglobuline voor intraveneuze toediening, evenals andere geneesmiddelen (virolex, aciclovir, ribavirine, reaferon, intron-A, enz.).

Antibiotica worden gebruikt bij bacteriële infecties.

De etiotrope behandeling van het toxisch syndroom zou het gebruik van hyperimmuuncomponenten moeten omvatten. Naast het algemeen bekende antistafylokokkenplasma en immunoglobulinen, antidifterieserum, wordt momenteel met succes plasma gebruikt - antimeningokokken, antiproteus, anti-escherichia, enz., getitreerd door toediening van anatoxinen aan donoren. Ook speciale antitoxische serums - antidifterie, antitetanus, antibotulinum, antigangreneus - zijn effectief. Deze serums vormen de basis voor de behandeling van patiënten met exotoxische infecties.

[ 6 ]

Pathogenetische detoxificatietherapie

• bloedverdunning (hemodilutie),
• herstel van een effectieve bloedcirculatie,
• eliminatie van hypoxie,
• herstel en ondersteuning van de functie van de eigen ontgiftingsorganen.

Bloedverdunning (hemodilutie) vermindert de concentratie van toxines in het bloed en in de extracellulaire ruimte. Een verhoging van de VCP stimuleert de baroreceptoren van de vaatwand en de rechterboezem en stimuleert het urineren.

Het herstel van de effectieve bloedcirculatie wordt verzekerd door de introductie van elektrolyten of colloïdale preparaten met volemische werking - plasmavervangers.

Bij de eerste graad van VCP-deficiëntie wordt vloeistof (plasmavervanger) toegediend in een dosering van 7 ml/kg, bij de tweede graad 8-15 ml/kg, bij de derde graad 15-20 ml/kg of meer gedurende de eerste 1-2 uur van de behandeling, en bij de lichte graad van VCP-deficiëntie kan het volledige volume oraal worden toegediend, bij de matige en ernstige graad gedeeltelijk intraveneus via infuus of jet. De perifere circulatie wordt verbeterd door toediening van rheoprotectors (rheopolyglucine), geneesmiddelen met antiaggregerende werking en spasmolytica (Trental, Complamin, Euphyllin met nicotinezuur, enz.), disaggreganten (curantil in een dosering van 1-2 mg/kg, aspirine in een dosering van 5 mg/kg per dag), trombineremmers (heparine, antitrombine III - AT III).

Vervolgens wordt de hemodynamiek gehandhaafd door continue orale en/of intraveneuze toediening van vocht, rekening houdend met aanhoudende verliezen en het voedselvolume (zie paragraaf 2.4 voor de principes van volumeberekening). De vochtbalans wordt gehandhaafd door middel van infusie gedurende 1 dag of langer van een basische oplossing of door toediening van enterale vloeistof. In de eerste dagen van de behandeling kunnen bij zuigelingen en bewusteloze pasgeborenen vocht en voedsel in porties (fractioneel) of continu via een infuus worden toegediend via een neusmaagsonde.

Eliminatie van alle soorten hypoxie door middel van zuurstoftoediening met een zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht van 30-40 vol.%. Zuurstoftherapie wordt uitgevoerd in zuurstoftenten, onder een luifel, via een neuskeelsonde, neuscanules en een zuurstofmasker. De duur ervan wordt bepaald met behulp van pulsoximetrie en gasbepaling. Bij toxicose wordt kunstmatige beademing voorgeschreven en bij ernstige bloedarmoede wordt rode bloedcelmassa gemeten. Normalisatie van de zuur-base-balans en een daling van de lichaamstemperatuur wijzen op de verzadiging van hemoglobine met zuurstof en het herstel van de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof.

Hyperbare (HBO) en membraanoxygenatie (MO) zijn effectieve aanvullende methoden voor de behandeling van de gevolgen van hypoxische schade, maar kunnen ook worden gebruikt tijdens een kritieke toestand die zich heeft ontwikkeld tegen de achtergrond van het respiratoir distresssyndroom of multi-orgaanfalen. HBO wordt meestal uitgevoerd met een geleidelijk oplopende zuurstofdruk tot 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); in totaal 5-10 sessies per dag of (vaker) om de dag.

Herstel en onderhoud van het ontgiftingssysteem van het lichaam (primair de functies van de lever, nieren en RES), dat afhankelijk is van de kwaliteit van de centrale en perifere hemodynamiek en de voorziening van het lichaam met vocht (water).

Een eenvoudige en objectieve indicator voor effectieve detoxificatie is het volume van de dagelijkse of uurlijkse diurese, aangezien tot 95% van de hydrofobe toxines via de urine wordt uitgescheiden en de klaring van deze stoffen overeenkomt met de glomerulaire filtratiesnelheid (de meeste toxines worden niet geresorbeerd in de niertubuli). Normaal gesproken varieert de dagelijkse diurese van 20 ml/kg bij oudere kinderen tot 50 ml/kg bij zuigelingen, respectievelijk 0,5-1,0 en 2,0-2,5 ml/kg per uur.

Het totale vloeistofvolume bij intoxicatie overschrijdt in de regel de FP niet; alleen bij bijzonder ernstige intoxicatie en afwezigheid van acuut nierfalen kan dit worden verhoogd tot 1,5 FP. Bij kinderen in de eerste levensmaanden met hypotrofie, hartafwijkingen en longontsteking wordt op de eerste dag in totaal niet meer dan 80% van de FP toegediend, daarna ongeveer 1,0 FP.

Om de diurese te stimuleren, kunt u lasix (furosemide) toevoegen in een dosis van 0,5-1,0 mg/kg, eenmalig oraal of intraveneus, en ook medicijnen gebruiken die de bloedmicrocirculatie in de nieren verbeteren: euphyllin (2-3 mg/kg), nicotinezuur (0,02 mg/kg), trental (tot 5 mg/kg per dag), dopamine in doses van 1-2 mcg/kg-min), enz.

Orale detoxificatietherapie bestaat uit het voorschrijven van gekookt water, mineraalwater, thee, bessen- of fruitinfusies. Bij baby's en pasgeborenen kan vloeistof via een neusmaagsonde in kleine beetjes of continu via een infuus worden toegediend.

Infusie-detoxificatietherapie

Infusiedetoxificatietherapie wordt uitgevoerd met glucose-zoutoplossingen (meestal in een verhouding van 2:1 of 1:1). Het volume is afhankelijk van de mate van intoxicatie: bij graad I kan de helft van het volume intraveneus worden toegediend via een infuus gedurende 2-3 uur, bij graad II wordt dit volume samen met plasmavervangingsvloeistof toegediend gedurende 4-6 uur (tot 8 uur), en de rest - tot het einde van de eerste dag (langzaam), bij graad III wordt 70-90% van het totale vloeistofvolume intraveneus toegediend, gelijkmatig verdeeld over de eerste dag, en vervolgens - afhankelijk van de dynamiek van de klinische manifestaties van de intoxicatie - met de verplichte toevoeging van diuretica.

Bij ernstige intoxicatie en bij afwezigheid van acuut nierfalen is geforceerde diurese een effectieve methode. Hierbij wordt intraveneus glucose-zoutoplossingen toegediend in een volume van 1,0-1,5 FP in combinatie met lasix (eenmalige dosis van 1-2 mg/kg) en mannitol (10% oplossing in een dosis van 10 ml/kg), zodat het volume van de geïnjecteerde vloeistof gelijk is aan de diurese. Geforceerde diurese wordt voornamelijk gebruikt bij oudere kinderen; op de eerste dag krijgen ze meestal geen voedsel en wordt een maag- en darmspoeling uitgevoerd om het effect te versterken.

Geforceerde diurese wordt meestal uitgevoerd met behulp van intraveneuze infusen (orale watertoediening is mogelijk als de toestand van de patiënt dit toelaat) met een gemiddelde snelheid van 8-10 ml/(kg-u). Kortwerkende hemodilutantia worden gebruikt (Ringer-oplossing of andere officinale elektrolytenmengsels in combinatie met 5 of 10% glucose-oplossing). Om de vereiste VCP te behouden en de microcirculatie te garanderen bij matige hemodilutie (bloedverdunning), zijn bloedvervangers geïndiceerd: rheopolyglucine 10 ml/kg-dag) en, indien geïndiceerd, eiwitpreparaten - 5-10% albumine-oplossing in een dosis van 10 ml/(kg-dag). Indien de gewenste toename van de diurese niet optreedt, worden diuretica gebruikt (lasix in een dagelijkse dosis van 1-3 mg/kg).

Aan het einde van de geforceerde diurese worden het elektrolytgehalte en de hematocriet gecontroleerd en worden eventuele geconstateerde tekortkomingen gecompenseerd.

De geforceerde diuresemethode is gecontra-indiceerd bij intoxicatie gecompliceerd door acute en chronische cardiovasculaire insufficiëntie, alsook bij een verminderde nierfunctie.

Ontgiftingstherapie: medicijnen

Om het effect van parenterale detoxificatietherapie te versterken, worden geneesmiddelen met reinigende eigenschappen gebruikt: hemodez, rheogluman (rheopolyglucine-oplossing met glucose en mannitol in een concentratie van 5%). Albumine wordt alleen voorgeschreven bij hypoalbuminemie < 35 g/l en ernstige hypovolemie. Een positief effect wordt bereikt door orale toediening van verschillende enterosorbentia (smecta, enterogluman, polysorb, entersgel, enz.), evenals door tijdige eliminatie van intestinale parese, tegen de achtergrond waarvan de penetratie van microbiële stofwisselingsproducten en bacteriën vanuit de darm in het vaatbed wordt bevorderd. Ook geïndiceerd zijn geneesmiddelen die de functie van hepatocyten (hepatoprotectoren) en de motorische activiteit van de galwegen en het maag-darmkanaal verbeteren (chole- en enterokinetiek, antispasmodica, enz.).

De aanwezigheid van daadwerkelijke insufficiëntie van de ontgiftingsorganen (acuut nierfalen, hepatargie, intestinale parese graad III) dient als indicatie voor de opname van ED-methoden in het behandelcomplex (in de eerste 1-2 dagen). Extracorporale ontgiftingstherapie is raadzaam bij de meeste patiënten met toxicose, tegen de achtergrond van of met risico op het ontwikkelen van nier-, lever- of poly-orgaanfalen.

[ 7 ], [ 8 ]

Detoxificatietherapie bij kinderen

In de spoedeisende hulp bij kinderen worden hemosorptie (HS), plasmaferese (PP) of OPZ, hemodialyse (HD) het vaakst gebruikt en minder vaak ultraviolette (UFO) en laser (LOC) bestraling.

Detoxificatietherapie (hemosorptie) is gebaseerd op de absorptie van vreemde stoffen aan het oppervlak van de vaste fase van biologische (albumine), plantaardige (hout, steenkool) en kunstmatige (synthetische koolstoffen, ionenwisselaarharsen) sorbentia. Het maakt het mogelijk om middelgrote en grote moleculaire toxische stoffen uit het lichaam te verwijderen, inclusief bacteriële toxines en de microben zelf. Het effect van GS treedt veel sneller op (na 0,5-1 uur) dan HD en zelfs PF, waardoor deze methode als noodhulp voor patiënten kan worden ingezet.

Bij de behandeling van zuigelingen en jonge kinderen worden kolommen met een capaciteit van 50-100 ml en bloedcircuits met een capaciteit van maximaal 30 ml gebruikt. De perfusiesnelheid langs het circuit is 10-20 ml/min en moet aan het begin en einde van de procedure geleidelijk veranderen - binnen 5 minuten van 0 naar de werkindicator. Kolommen met sorbens kunnen het beste worden gevuld met een 5% albumine-oplossing. Voor volledige heparinisatie zijn doorgaans 300 eenheden/kg heparine nodig. Het ontgiftende effect van GS wordt bereikt door perfusie van een relatief kleine hoeveelheid bloed (1,5-2,0 BCC); de duur van de procedure is 40-60 minuten.

Intermitterende (discrete) PF wordt veel gebruikt bij kinderen met keelintoxicose, confluente pneumonie, sepsis, allergische aandoeningen en virale hepatitis. PF is het meest geschikt bij instabiele hemodynamiek bij kinderen en ernstige intoxicatie. Het is raadzaam om plasmasubstitutie bij zuigelingen alleen uit te voeren met FFP van één donor. Bij kinderen in de eerste levensmaanden wordt de voorkeur gegeven aan peritoneale dialyse, vanwege de moeilijkheid om grote venen te mobiliseren en het risico op destabilisatie van de systemische circulatie bij het inschakelen van het externe circuit. Als ondersteunende methode wordt intestinale en maagdialyse (lavage, lavage) nog steeds vaak gebruikt, maar de methode van low-flow hemofiltratie wordt steeds belangrijker, waarvoor een geschikte structuur vereist is voor het bewaken van de VEO en de functie van de levensondersteunende organen.

UFO en LOC worden vrij zelden voorgeschreven, meestal in geval van een septisch proces. Bestraling vindt plaats in kuren van 5-10 behandelingen per dag of om de dag.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]