Ontlastingstest voor protozoën: detectie van parasieten

Een test op darmprotozoën is een laboratoriumtest die is ontworpen om darmparasitaire protozoën en hun stadia in een ontlastingmonster op te sporen. Klassiek gezien omvat dit het microscopisch zoeken naar cysten, trofozoïeten en andere vormen van de parasiet, maar in de moderne praktijk verwijst deze term steeds vaker niet alleen naar één enkele test, maar naar een hele groep methoden. [1]

De belangrijkste darmprotozoa in de klinische praktijk blijven Giardia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora en Dientamoeba fragilis. De klinische betekenis van sommige bevindingen varieert echter: Giardia en Entamoeba histolytica hebben een duidelijk pathogeen potentieel, terwijl de betekenis van Blastocystis en sommige Dientamoeba-bevindingen controversiëler blijft en klinische context vereist. [2]

Het is belangrijk te begrijpen dat "ontlastingstesten op protozoën" en "routinematige ontlastingsanalyse" niet hetzelfde zijn. Routinematige ontlastingstesten vervangen geen gerichte parasitologische screening, aangezien sommige pathogenen concentratiemethoden, permanente kleuringen, directe antigeentesten, directe fluorescentiemicroscopie of moleculaire methoden vereisen. [3]

Moderne diagnostiek is steeds vaker gebaseerd op slechts één methode. De reden is eenvoudig: de afgifte van cysten en oöcysten kan intermitterend zijn, de parasietenbelasting kan laag zijn en de resultaten van microscopie zijn sterk afhankelijk van de ervaring van het laboratorium. Daarom verhoogt de combinatie van microscopie met antigeen- of moleculaire testen de kans op een correcte diagnose. [4]

De belangrijkste praktische conclusie is dan ook: het testen van ontlasting op protozoën is tegenwoordig geen ‘standaardtest voor alle parasieten’, maar een diagnostische methode. Voor de ene patiënt is een enkel monster met een antigeentest voor Giardia voldoende, terwijl voor een andere patiënt een reeks monsters, speciale kleuring voor coccidia en moleculaire testen nodig zijn. [5]

Tabel 1. Welke protozoa worden het vaakst in ontlasting aangetroffen?

Pathogeen	Wat wordt het meest gebruikt?
Giardia	Antigeentest, directe fluorescentiemicroscopie, moleculaire test, microscopie
Entamoeba histolytica	Soortspecifieke antigeen- of moleculaire test, microscopie als eerste stap
Cryptosporidium	Speciale kleuring, antigeentesten, directe fluorescentiemicroscopie, moleculaire testen
Cyclospora	Speciale kleuring, moleculaire testen
Cystoisospora	Speciale kleuring, microscopie voor gericht onderzoek
Dientamoeba fragilis	Permanent gekleurde uitstrijk, soms moleculaire test
Blastocystis	Microscopie, soms moleculaire testen, maar de klinische relevantie is controversieel.

Bron voor de tabel. [6]

Wanneer wordt een dergelijk onderzoek daadwerkelijk voorgeschreven?

De meest voorkomende indicatie is diarree die langer dan 1-2 dagen aanhoudt, meerdere dagen duurt of langdurig wordt. MedlinePlus geeft aan dat de test wordt gebruikt wanneer symptomen van een darminfectie mogelijk verband houden met parasieten, en de IDSA adviseert om een parasitaire oorzaak te overwegen, vooral bij reizigersdiarree die 14 dagen of langer aanhoudt. [7]

De waarschijnlijkheid van een parasitaire oorzaak neemt toe wanneer diarree gepaard gaat met een opgeblazen gevoel, gewichtsverlies, steatorroe, stinkende, vettige, drijvende ontlasting, buikkrampen en een langdurig verloop. Dit profiel is met name kenmerkend voor Giardia en sommige andere protozoaire infecties, die niet alleen acute diarree kunnen veroorzaken, maar ook het malabsorptiesyndroom. [8]

Een aparte, belangrijke groep zijn patiënten na een reis, met name degenen die zijn blootgesteld aan twijfelachtige waterkwaliteit, rauw voedsel, zwembaden, meren, campings of uitbraken van darminfecties. In het gedeelte van het CDC Yellow Book over diarree na een reis staat specifiek vermeld dat parasietenonderzoek aangewezen is bij aanhoudende diarree bij dergelijke patiënten, inclusief herhaalde monsters en speciale kleuringen voor coccidia. [9]

Het onderzoek is vooral belangrijk bij mensen met een immuundeficiëntie. Bij patiënten met een ernstige immuunstoornis kunnen parasitaire infecties ernstiger zijn en langer aanhouden, en Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora en andere pathogenen veroorzaken langdurige waterige diarree en uitdroging. [10]

De test is echter geen goede methode voor massascreening "voor het geval dat" bij asymptomatische personen. De CDC merkt op dat Blastocystis, Dientamoeba en Giardia vaak worden aangetroffen bij asymptomatische reizigers, maar alleen voor Giardia is het pathogene potentieel relatief duidelijk, en microscopie bij asymptomatische personen is niet erg gevoelig of reproduceerbaar. [11]

Tabel 2. Belangrijkste indicaties voor ontlastingsonderzoek op protozoa

Situatie	Is analyse noodzakelijk?
Aanhoudende diarree	Ja
Diarree na een reis	Ja, vooral als de duur 14 dagen of langer is.
Opgeblazen gevoel, gewichtsverlies, steatorroe	Ja
Immunodeficiëntie en waterige diarree	Ja, met behulp van de uitgebreide methode.
Een asymptomatisch persoon zonder specifieke risicofactoren.	Meestal niet
Monitoring van de behandeling van een bevestigde infectie.	Soms wel, voor klinische doeleinden.

Bron voor de tabel. [12]

Hoe je je goed voorbereidt en hoe je de benodigde materialen verzamelt.

Een kwalitatief resultaat begint niet in het laboratorium, maar thuis tijdens het verzamelen van het monster. Het monster moet worden verzameld in een schone, droge container, vrij van urine en water. Dit is een basisvereiste, aangezien monsterverdunning en vreemde onzuiverheden de microscopie belemmeren en de informatieopbrengst van sommige methoden verminderen. [13]

Als het laboratorium snel vers materiaal kan ontvangen, wordt het zo snel mogelijk afgeleverd. De CDC adviseert dat als het monster vertraagd is, het raadzaam is het te bewaren; anders worden de trofozoïeten vernietigd en verslechtert de morfologie. Dit is de reden waarom de oude regel "verzamelen en afleveren wanneer mogelijk" niet goed werkt in de parasitologie. [14]

Als het eerste resultaat negatief is, moet de afname vaak worden herhaald. De CDC adviseert, indien mogelijk, drie monsters te testen die met tussenpozen van twee tot drie dagen zijn afgenomen, omdat parasieten niet continu worden uitgescheiden. Dit principe is vooral belangrijk voor microscopie, en voor Cryptosporidium en Giardia adviseert de CDC ook om monsters binnen drie dagen af te nemen. [15]

Voordat het monster wordt afgenomen, is het belangrijk rekening te houden met medicijnen die de test kunnen beïnvloeden. De CDC noemt antacida, kaolien, minerale oliën, niet-absorbeerbare antidiarrhoica, bismut, barium en antimicrobiële middelen als stoffen die gedurende de aanbevolen periode moeten worden uitgesteld, anders kan het monster onbruikbaar of minder informatief worden. [16]

Een ander belangrijk punt betreft conserveermiddelen. Formaldehyde of polyvinylfixatief worden traditioneel gebruikt voor microscopie, maar voor moleculaire diagnostiek zijn formaline, natriumacetaat, azijnzuur en formalineoplossingen, en polyvinylfixatief vaak ongewenst. Daarom is het, indien een moleculaire test gepland is, noodzakelijk om vooraf bij het laboratorium na te vragen welke specifieke container en bewaarmethode vereist zijn. [17]

Daarom is de beste praktische tactiek om geen materiaal "in een willekeurige pot" te verzamelen, maar eerst bij het laboratorium na te gaan of een vers monster, een geconserveerd monster of beide nodig zijn. Voor moderne diagnostiek is dit belangrijker dan welk advies dan ook op internet. [18]

Tabel 3. Regels voor het verzamelen van materiaal

Stap	Wat te doen	Waarom is dit belangrijk?
1	Verzamel de ontlasting in een schone, droge bak.	Vermijd het mengen van urine en water.
2	Lever snel vers materiaal aan.	Behoud trofozoïeten en morfologie
3	Gebruik indien nodig een conserveermiddel.	Voorkom de vernietiging van parasitaire vormen.
4	Als de uitslag negatief is, neem dan maximaal 3 monsters af.	Verhoog de gevoeligheid van het onderzoek.
5	Meld bismut, barium, antibiotica en andere geneesmiddelen.	Voorkom een vals negatief resultaat.
6	Controleer het formaat vooraf met het laboratorium.	Microscopie en moleculaire testen vereisen een verschillende voorbereiding.

Bron voor de tabel. [19]

Welke methoden worden er tegenwoordig daadwerkelijk gebruikt?

De klassieke methode is microscopisch onderzoek van ontlasting. Bij deze methode zoekt de laboratoriumtechnicus naar cysten, trofozoïeten, oöcysten en andere vormen van parasieten in een natief preparaat, geconcentreerd materiaal of gekleurd uitstrijkje. Deze aanpak blijft belangrijk omdat hiermee een breed scala aan parasieten kan worden opgespoord, en niet slechts één specifieke ziekteverwekker. [20]

Conventionele microscopie kent echter zijn zwakheden. Het hangt af van de kwaliteit van het monster, het tijdstip van aflevering, de ervaring van de specialist en of de parasiet op de dag van afname infectieuze vormen uitscheidt. Daarom is microscopie alleen vaak onvoldoende voor Giardia en sommige andere infecties, vooral als er een sterk klinisch vermoeden bestaat. [21]

Directe antigeentesten, directe fluorescentiemicroscopie en moleculaire methoden zijn tegenwoordig bijzonder belangrijk voor Giardia. De CDC stelt expliciet dat directe fluorescentiemicroscopie de referentiemethode is voor de diagnose van giardiasis, en dat antigeentesten en moleculaire methoden ook veelvuldig worden gebruikt. [22]

Voor Cryptosporidium is de situatie vergelijkbaar, maar er is een extra kanttekening: deze parasiet wordt vaak niet automatisch gedetecteerd. De CDC benadrukt dat er in het verleden gespecialiseerde methoden nodig waren, zoals zuurvaste kleuring, directe fluorescentiemicroscopie, enzymgekoppelde immunosorbentassays of moleculaire testen, en dat artsen dergelijke testen vaak apart moeten aanvragen. [23]

Voor Cyclospora en Cystoisospora is routinematige trichroomkleuring vaak onvoldoende. De CDC stelt specifiek dat gemodificeerde zuurvaste kleuring nuttig is voor het detecteren van coccidia-oöcysten en helpt bij het identificeren van pathogenen die gemakkelijk over het hoofd worden gezien bij routinematige kleuring. [24]

Moleculaire panels voor darminfecties worden steeds vaker gebruikt bij diarree, vooral bij reizigers, tijdens uitbraken en in complexe gevallen. Ze kunnen tegelijkertijd zoeken naar bacteriën, virussen en parasieten, maar de interpretatie ervan vereist voorzichtigheid: het gedetecteerde nucleïnezuur geeft niet altijd aan dat dit specifieke organisme op dat moment de symptomen veroorzaakt. [25]

Tabel 4. Vergelijking van de belangrijkste methoden

Methode	Sterke punten	Beperkingen
Microscopie	Breed gezichtsveld, je kunt verschillende parasieten zien.	Dat hangt af van de ervaring en de kwaliteit van het voorbeeld.
Concentratie en gekleurd preparaat	Verhoogt de detectie van sommige ziekteverwekkers.	Bij lage beladingen is het nog steeds mogelijk om over te slaan.
Antigeentest	Sneller en vaak gevoeliger voor Giardia en sommige andere parasieten.	Omvat niet het volledige spectrum van protozoa.
Directe fluorescentiemicroscopie	Een zeer effectieve methode voor Giardia en Cryptosporidium.	Vereiste apparatuur en ervaring
Moleculaire test	Hoge gevoeligheid, snelle en brede zoekactie	Vereist een juiste interpretatie en is niet altijd beschikbaar.
Speciale zuurbestendige verf	Belangrijk voor Cryptosporidium, Cyclospora en Cystoisospora.	Niet automatisch opgenomen in elk routineonderzoek.

Bron voor de tabel. [26]

Hoe moet ik het resultaat interpreteren?

Een positief resultaat betekent dat er parasitaire vormen, antigenen of nucleïnezuur van de ziekteverwekker in het monster worden aangetroffen. Zelfs hier is de interpretatie echter niet altijd hetzelfde. Voor Giardia of Cryptosporidium is een positief resultaat in aanwezigheid van symptomen meestal consistent met een actieve infectie, maar voor sommige andere protozoa kan de betekenis van de bevinding minder duidelijk zijn. [27]

Een negatief resultaat sluit een infectie niet altijd uit. De redenen hiervoor zijn algemeen: de parasiet wordt niet consistent uitgescheiden in de ontlasting, het monster is onjuist afgenomen, het materiaal is te laat aangeleverd, er is een verkeerd conserveermiddel gebruikt of het laboratorium heeft niet de juiste gespecialiseerde methode toegepast. Daarom adviseert de CDC herhaalde monsters en benadrukt zij de noodzaak van gerichte aanvragen voor specifieke methoden voor bepaalde pathogenen. [28]

Entamoeba histolytica is een bijzonder probleem. Microscopie kan het niet betrouwbaar onderscheiden van Entamoeba dispar, en bij reizigers blijken de meeste van dergelijke microscopische bevindingen uiteindelijk Entamoeba dispar te zijn. Daarom is een nauwkeurigere, soortspecifieke methode nodig voor klinisch significante amoebische infecties. [29]

Blastocystis vereist een bijzonder zorgvuldige interpretatie. De CDC merkt expliciet op dat de klinische betekenis van Blastocystis spp. controversieel is. Dit betekent dat een positief resultaat op zich niet bewijst dat deze bevinding de oorzaak van de symptomen is, vooral niet als er andere mogelijke oorzaken van diarree zijn. [30]

Dientamoeba fragilis vereist ook niet altijd automatisch behandeling. De CDC merkt op dat dergelijke infecties vaak asymptomatisch zijn en mogelijk geen therapie vereisen, en dat behandeling vooral wordt overwogen wanneer er symptomen aanwezig zijn en deze parasiet de enige bevinding is. [31]

Een juiste interpretatie is daarom niet gebaseerd op het woord 'gedetecteerd', maar op vier vragen: zijn er symptomen, welke specifieke methode leverde het resultaat op, was een speciaal onderzoek nodig en is er een waarschijnlijker alternatieve oorzaak voor de klachten? Pas dan wordt de analyse klinisch bruikbaar. [32]

Tabel 5. Hoe typische resultaten te interpreteren

Resultaat	Wat betekent dit meestal?
Giardia gedetecteerd	Bij een patiënt met symptomen is dit doorgaans een belangrijke bevinding.
Cryptosporidium gedetecteerd	Meestal klinisch significant, vooral bij waterige diarree.
Entamoeba onder de microscoop	Verder soortspecifiek onderzoek is nodig.
Blastocystis gedetecteerd	De causale rol is niet altijd duidelijk.
Dientamoeba fragilis ontdekt	Zowel symptomatische als asymptomatische kolonisatie is mogelijk.
Negatieve 1-analyse	Een infectie is nog steeds mogelijk als er een sterk vermoeden bestaat.

Bron voor de tabel. [33]

Wanneer moet je speciale methoden en herhaalde monsters aanvragen?

Als een patiënt na een reis aanhoudende diarree heeft, mag een negatieve test het onderzoek niet automatisch beëindigen. De CDC adviseert om, indien een parasitaire oorzaak wordt vermoed, meerdere monsters te testen die gedurende drie of meer dagen zijn verzameld, en om een zuurvaste kleuring te gebruiken als Cryptosporidium, Cyclospora of Cystoisospora worden vermoed. [34]

Als het klinische beeld consistent is met Giardia, met name met een opgeblazen gevoel, winderigheid, gewichtsverlies en slechte absorptie, is het logischer om een antigeentest of een andere moderne, gerichte methode aan te vragen in plaats van uitsluitend te vertrouwen op routinematig microscopisch onderzoek. De CDC benadrukt specifiek dat een antigeentest in de ontlasting de voorkeur verdient voor het detecteren van Giardia in bepaalde klinische scenario's, terwijl microscopisch onderzoek naar protozoën minder gevoelig is. [35]

Bij ernstige immuundeficiëntie en waterige diarree moet het laboratoriumonderzoek uitgebreider zijn dan gebruikelijk. In dergelijke situaties is het vooral belangrijk om Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora en microsporidia niet over het hoofd te zien, wat betekent dat een routinematige ontlastingstest op protozoën mogelijk niet voldoende is. [36]

Dientamoeba fragilis vereist speciale aandacht. De CDC merkt op dat trofozoïeten van deze parasiet meestal niet worden gedetecteerd na routinematige concentratie en beter worden gedetecteerd in gekleurde uitstrijkjes, dus een negatieve standaardtest sluit deze ziekteverwekker niet altijd uit. [37]

Daarom moet een goede laboratoriumverwijzing zo specifiek mogelijk zijn. In plaats van vage bewoordingen is het beter om het klinische probleem te specificeren: aanhoudende diarree na een reis, vermoeden van Giardia, onderzoek naar Cryptosporidium, verzoek om zuurvaste kleuring, behoefte aan een moleculaire test. Deze specificiteit verhoogt de diagnostische waarde van de test aanzienlijk. [38]

Tabel 6. Wanneer een speciaal verzoek aan het laboratorium nodig is.

Klinische situatie	Wat is wenselijk om aan te geven
Vermoeden van Giardia	Antigeen- of moleculaire test
Waterige, aanhoudende diarree bij een immuungecompromitteerde patiënt	Zoek naar Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora
Vermoedelijke coccidiose	Gemodificeerde zuurvaste kleuring
Vermoeden van Entamoeba histolytica	Soortspecifieke verificatie
Dientamoeba fragilis wordt verdacht	Permanent gekleurde uitstrijk of andere gerichte methode
Negatieve analyse 1 met sterke verdenking	Herhaalde metingen op verschillende dagen

Bron voor de tabel. [39]

Speciale aandachtspunten voor kinderen, reizigers en asymptomatische personen.

Bij kinderen wordt het onderzoek uitgevoerd volgens dezelfde basisprincipes als bij volwassenen, maar het is vooral belangrijk om rekening te houden met de duur van de symptomen, gewichtsverlies, tekenen van malabsorptie en uitdroging. MedlinePlus merkt op dat parasitaire infecties bij kinderen diarree, buikpijn, winderigheid en andere darmklachten kunnen veroorzaken, en dat het verloop bij kwetsbare groepen soms ernstiger kan zijn. [40]

Voor reizigers is de logica bijzonder duidelijk: kortdurende, ongecompliceerde diarree is vaker bacterieel of viraal, terwijl langdurige diarree vaker aanleiding geeft tot bezorgdheid over parasieten. De CDC en de IDSA leggen een direct verband tussen een duur van 14 dagen of langer en de noodzaak om een parasitaire infectie te onderzoeken. [41]

Bij mensen met een immuundeficiëntie ligt de drempel voor uitgebreide tests lager. Zelfs ziekteverwekkers die bij immuuncompetente personen soms milder zijn, kunnen bij hen langdurige diarree en ernstige uitdroging veroorzaken. Daarom moet een negatieve testuitslag in deze groep met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. [42]

Bij asymptomatische personen worden bevindingen veel voorzichtiger geïnterpreteerd. De CDC merkt op dat Blastocystis, Dientamoeba en Giardia vaak worden aangetroffen bij asymptomatische reizigers, maar er is weinig bewijs om routinematige tests en behandelingen voor dergelijke toevallige bevindingen te ondersteunen, en overdracht van asymptomatische reizigers lijkt zeldzaam. [43]

Daarom wordt de klinische betekenis van een test altijd niet alleen bepaald door de vorm zelf, maar ook door de context: wie de patiënt is, of hij symptomen heeft, of hij heeft gereisd, of hij een immuundeficiëntie heeft, welke parasiet is gevonden en hoe betrouwbaar de gebruikte methode is. Dit principe is vooral belangrijk voor de parasitologie. [44]

Veelgestelde vragen

1. Zijn ontlastingstesten op protozoa en ontlastingstesten op wormeieren hetzelfde?
Nee. In de praktijk combineren laboratoria deze testen vaak in een breder parasitologisch onderzoek, maar "protozoa" zijn eencellige darmparasieten, geen wormen. De klassieke O&P-test in de Engelstalige praktijk omvat zowel parasieten als hun eieren, die onder een microscoop worden bepaald. [45]

2. Kunnen parasieten worden uitgesloten met slechts één negatieve test?
Niet altijd. De CDC adviseert om, indien mogelijk, drie monsters te testen met een tussenpoos van 2-3 dagen, omdat de uitscheiding van parasieten intermitterend kan zijn. [46]

3. Hoeveel monsters zijn er doorgaans nodig?
Voor klassieke microscopie worden vaak maximaal 3 monsters aanbevolen, verzameld op verschillende dagen. Voor sommige moderne, gerichte tests kan 1 monster volstaan, maar dit hangt af van het laboratorium en de klinische taak. [47]

4. Wat is de beste methode voor Giardia?
De CDC stelt dat directe fluorescentiemicroscopie de referentiemethode is, en dat antigeen- en moleculaire methoden ook veelvuldig worden gebruikt. Voor een aantal klinische toepassingen heeft het testen van fecesantigenen de voorkeur boven conventioneel microscopisch onderzoek.[48]

5. Waarom vraagt een arts soms specifiek om een onderzoek naar Cryptosporidium?
Omdat deze parasiet mogelijk niet wordt gedetecteerd bij een routineonderzoek zonder speciale kleuring, directe fluorescentiemicroscopie of een antigeen- of moleculaire methode. [49]

6. Wat moet ik doen als het resultaat Entamoeba aangeeft, maar de soort niet gespecificeerd is?
Dit resultaat is mogelijk onvoldoende. Microscopie kan Entamoeba histolytica niet onderscheiden van Entamoeba dispar, dus verdere verificatie is vereist voor een klinisch significante amoebische infectie. [50]

7. Moet Blastocystis altijd behandeld worden?
Nee. De CDC merkt op dat de klinische betekenis van Blastocystis spp. controversieel is, dus de beslissing om te behandelen hangt af van de symptomen en het uitsluiten van andere oorzaken van de klachten. [51]

8. Moet Dientamoeba fragilis altijd behandeld worden?
Nee, helemaal niet. De CDC merkt op dat dergelijke infecties vaak asymptomatisch zijn en mogelijk geen behandeling vereisen; behandeling wordt meestal overwogen als er symptomen aanwezig zijn en dit de enige significante bevinding is. [52]

9. Hoe snel moeten verse ontlastingmonsters naar het laboratorium worden gebracht?
Zo snel mogelijk. Als vertraging onvermijdelijk is, moet het monster worden bewaard volgens de richtlijnen van het laboratorium, anders zal de morfologie van de parasiet achteruitgaan. [53]

10. Mag ik de test ondergaan terwijl ik antibiotica, bismut of barium gebruik?
Dit wordt afgeraden, omdat deze stoffen het monster minder geschikt kunnen maken voor de test en het risico op een vals negatief resultaat kunnen vergroten. De CDC noemt deze factoren als redenen om de test uit te stellen tot na de aanbevolen tijd. [54]

11. Wanneer moet er in het bijzonder aan parasieten gedacht worden?
Bij langdurige diarree, reizen, ongezuiverd water, een opgeblazen gevoel, gewichtsverlies, steatorroe of immuundeficiëntie. Bij reizigersdiarree die 14 dagen of langer aanhoudt, adviseert de IDSA om darmparasitaire infecties te onderzoeken. [55]

12. Wat is belangrijker: microscopie of moleculaire testen?
Er is geen universeel antwoord. Microscopie blijft nuttig, maar moleculaire en antigeenmethoden zijn vaak gevoeliger voor bepaalde pathogenen. De beste optie wordt bepaald door het klinische doel en de mogelijkheden van het laboratorium. [56]