Ontstekingsziekten van de wervelkolom en rugpijn

De relevantie van het probleem van ontstekingsziekten, vooral infectieuze, inflammatoire aandoeningen van de wervelkolom wordt niet alleen bepaald door het feit dat deze ziekten twee hoofdfuncties van de wervelkolom verstoren: het waarborgen van een stabiele verticale positie van het lichaam en het beschermen van de zenuwstructuren van de wervelkolom.

De huidige aandacht voor het probleem van spondylitis wordt verklaard door een aantal objectieve redenen. Tegen de achtergrond van de algemene "vergrijzing" van de wereldbevolking neemt het aantal patiënten met pyogene (etterende) ziekten, die kenmerkend zijn voor de oudere leeftijdsgroep, waaronder spondylitis, toe. Infectieuze laesies van de wervelkolom worden vaak waargenomen bij patiënten die enkele decennia geleden nog zeldzame, geïsoleerde gevallen waren: bij drugsverslaafden met intraveneuze toediening van geneesmiddelen; bij patiënten uit risicogroepen met chronische endocriene pathologie, voornamelijk diabetes mellitus; bij patiënten met diverse ziekten die langdurige hormonale en cytostatische therapie vereisen. Tegen de achtergrond van een steeds toenemend aantal patiënten met het verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS), neemt ook het aantal patiënten met aids-gerelateerde infecties gestaag toe. Volgens SS Moon et al. (1997) komt aids in een aantal landen in 30% van de gevallen voor bij patiënten met tuberculeuze spondylitis. Er bestaan geen officiële nationale statistieken over dit onderwerp, maar de persoonlijke ervaring van een van de auteurs van het boek in een kliniek voor patiënten met bot- en gewrichts-tuberculose overtuigt ons ervan dat we de laatste tijd steeds vaker met dergelijke patiënten te maken krijgen.

Elk anatomisch gebied van de wervelkolom en de aangrenzende weefsels kunnen potentieel betrokken zijn bij het ontstekingsproces.

Om ontstekingsziekten van de wervelkolom te benoemen en te beschrijven, gebruiken verschillende auteurs verschillende termen, waarvan de aard grotendeels wordt bepaald door de lokalisatie (zone) van de laesie.

In dit artikel wordt de term 'infectieus' niet gebruikt om letsels aan de wervelkolom aan te duiden die het gevolg zijn van infectieziekten, maar om lokale bacteriële of virale letsels aan te duiden.

Klinische terminologie gebruikt bij ontstekingsziekten van de wervelkolom (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Aangetaste delen van de wervelkolom	Betrokken structuren	Namen van gebruikte ziekten
Voorste wervelkolom	Wervellichamen	Osteomyelitis van de wervelkolom Spondylodiscitis Spondylitis Tuberculeuze spondylitis of de ziekte van Pott
	Tussenwervelschijven	Discitis Paravertebrale abces
	Paravertebrale ruimten
		Psoas-abces Retrofaryngeaal abces Mediastinitis, empyeem
Achterste wervelkolom	Subcutane producten	Oppervlakkige wondinfectie Geïnfecteerd seroom (in aanwezigheid van vreemde voorwerpen, inclusief implantaten) Diepe wondinfectie
	Subfasciale productie	Paraspinaal abces Osteomyelitis, spondyloartritis
	Achterste elementen van de wervels	Diepe wondinfectie
Wervelkanaal	Epidurale productie	Epiduraal abces, epiduritis
	Ruggenmergmembranen	Meningitis
	Subdurale pr-vo	Subduraal abces
	Ruggenmerg	Myelitis, intramedullair abces

De etiologische factor is van primair belang bij het bepalen van de pathogenese van ontstekingsziekten van de wervelkolom en de behandelstrategieën. Afhankelijk van de etiologie worden de volgende typen ontstekingsziekten van de wervelkolom onderscheiden:

• Infectieziekten van de wervelkolom of osteomyelitis in het algemeen. Hieronder vallen onder meer:
  • primaire osteomyelitis, die optreedt zonder dat er andere zichtbare infectiehaarden zijn;
  • secundaire hematogene of septische (gemetastaseerde) osteomyelitis;
  • secundaire posttraumatische osteomyelitis - wond (schot- en niet-schotwond);
  • contact osteomyelitis in aanwezigheid van een primaire ontstekingshaard in de paravertebrale zachte weefsels en
  • iatrogene osteomyelitis die zich ontwikkelt na diagnostische procedures en chirurgische ingrepen;
• infectieuze en allergische ontstekingsziekten van de wervelkolom - reumatoïde artritis, ziekte van Bechterew, enz.;
• parasitaire laesies van de wervelkolom bij schistosomiasis, echinokokkose, enz.

Osteomyelitis van de wervelkolom, vanwege de overheersende beschadiging van de botstructuren van de wervel of tussenwervelschijf met de contactpunten van de wervellichamen, wordt onderverdeeld in spondylitis en spondylodiscitis. Afhankelijk van de morfologische kenmerken van het infectieuze proces worden twee groepen osteomyelitis van de wervelkolom onderscheiden:

• Pyogene of purulente osteomyelitis, die, afhankelijk van de aard van de ziekte, acuut of chronisch kan zijn. Opgemerkt dient te worden dat het concept van chronische ontsteking in de eerste plaats niet de duur van de ziekte impliceert, maar de morfologische structuur van de pathologische focus. Afhankelijk van het type geïsoleerde bacteriële microflora kan osteomyelitis niet-specifiek zijn (stafylokokken, streptokokken, veroorzaakt door coli-flora) of specifiek (tyfus, gonorroe, enz.);
• granulomateuze osteomyelitis, waarbij, afhankelijk van de etiologie, drie klinische varianten worden onderscheiden: mycobacteriële (tuberculeuze), mycotische (schimmel) en spirochetale (syfilitische) spondylitis.

Tuberculeuze spondylitis of de ziekte van Pop (het klinische beeld van de ziekte werd eind 17e eeuw beschreven door Persival Pott). Een kenmerkend kenmerk van de ziekte is de langzame en gestage progressie tijdens het natuurlijke beloop, wat leidt tot ernstige cosmetische en neurologische complicaties: ernstige misvormingen van de wervelkolom, parese, verlamming en bekkendisfunctie. PG Kornev (1964, 1971) identificeerde de volgende fasen en stadia in het klinische beloop van tuberculeuze spondylitis:

1. prespondylitische fase, gekenmerkt door het optreden van een primaire laesie in het wervellichaam, die gewoonlijk zonder lokale klinische symptomen optreedt en uiterst zelden tijdig wordt gediagnosticeerd;
2. spondylitische fase, die wordt gekenmerkt door de progressieve ontwikkeling van de ziekte met duidelijke klinische symptomen, die op zijn beurt verschillende klinische stadia doorloopt:
   • het beginstadium wordt gekenmerkt door het optreden van rugpijn en beperkte mobiliteit van de wervelkolom;
   • het piekstadium komt overeen met het optreden van complicaties van het pathologische proces in de wervelkolom: abcessen, kyfotische misvorming (bochel) en aandoeningen van de wervelkolom;
   • De verzwakkingsfase komt overeen met een verbetering van de toestand en het welzijn van de patiënt, en radiologische veranderingen in de vorm van mogelijke blokkades van de wervellichamen wijzen op stabilisatie van het proces. Deze fase wordt echter gekenmerkt door het behoud van resterende holtes in de wervels en resterende, waaronder verkalkte, abcessen.
3. De post-spondyligische fase wordt gekenmerkt door twee kenmerken:
   • de aanwezigheid van secundaire anatomische en functionele stoornissen die verband houden met orthopedische en neurologische complicaties van spondylitis, en
   • de mogelijkheid van verergeringen en terugvallen van de ziekte met de activering van onopgeloste geïsoleerde haarden en abcessen.

Typische complicaties van tuberculeuze spondylitis zijn abcessen, fistels, kyfotische misvorming en neurologische aandoeningen (myelo/radiculopathie).

De lokalisatie en verspreiding van abcessen bij tuberculeuze spondylitis wordt bepaald door de mate van schade aan de wervelkolom en de anatomische kenmerken van de omliggende weefsels. Vanwege de locatie van de ontsteking in het wervellichaam kan het abces zich in alle richtingen uitbreiden: naar voren (prevertebraal), naar de zijkanten (paravertebraal) en naar achteren vanuit het wervellichaam richting het wervelkanaal (epidurale).

Als rekening wordt gehouden met de anatomische kenmerken van paravertebrale weefsels en interfasciale ruimten op verschillende niveaus, kunnen abcessen niet alleen in de buurt van de wervelkolom worden gedetecteerd, maar ook op andere plaatsen.

Lokalisatie van abcessen bij tuberculeuze spondylitis

Niveau van de wervelkolomlaesie	Lokalisatie van abcessen
1. Halswervels	a) retrofaryngeaal, b) paraoccipitaal, c) abces van het achterste mediastinum (typisch voor laesies van de onderste halswervels).
2. Borstwervels	a) intrathoracaal paravertebraal; b) subdiafragmatisch (kenmerkend voor laesies van de T1-T12 wervels).
3. Lendenwervels	a) psoasabcessen, met mogelijke uitbreiding onder het ligamentum inguinale langs de lacuna musculorum naar het antero-innerale oppervlak van het dijbeen en in de popliteale regio; b) lokale paravertebrale abcessen (zeldzaam); c) posterieure abcessen, met verspreiding via de lumbale driehoek in de lumbale regio.
4. Lumbosacrale regio en sacrale wervels	A) presacraal, b) retrorectaal, c) gluteaal, zich uitstrekkend langs de piriformis-spieren tot aan het buitenste oppervlak van het heupgewricht.

Een van de typische complicaties van tuberculeuze spondylitis is een kyfotische deformatie van de wervelkolom. Afhankelijk van het uiterlijk van de deformatie worden verschillende vormen van kyfose onderscheiden:

• Knoopkyfose is typisch voor lokale schade aan één of twee wervels. Dergelijke misvormingen ontwikkelen zich vaak bij patiënten die op volwassen leeftijd ziek worden;
• een lichte trapeziumkyfose is kenmerkend voor wijdverspreide letsels, die gewoonlijk niet gepaard gaan met totale vernietiging van de wervellichamen;
• Hoekige kyfose is kenmerkend voor wijdverspreide letsels die gepaard gaan met volledige vernietiging van de wervellichamen van een of meer wervels. Een dergelijke vernietiging ontwikkelt zich doorgaans bij personen die in de vroege kinderjaren ziek zijn geworden. De deformatie verergert onvermijdelijk naarmate het kind groeit, tenzij er adequate chirurgische behandeling plaatsvindt. Voor de benaming hoekige kyfose beveelt de terminologiecommissie van de Scoliosis Research Society (1973) het gebruik van de term gibbus of bult aan.

Neurologische complicaties van tuberculeuze spondylitis kunnen gepaard gaan met zowel directe compressie van het ruggenmerg als secundaire ischemische aandoeningen. Het is gebruikelijk om disfuncties van het ruggenmerg (myelopathieën), spinale wortels (radiculopathieën) en gemengde aandoeningen (myeloradiculopathieën) te onderscheiden.

De kwalitatieve beoordeling van myelo-/radiculopathie bij tuberculeuze spondylitis wordt uitgebreid besproken in de literatuur. De meest gebruikte classificaties van paraplegie (paraparese) bij de ziekte van Pott zijn die welke sterk lijken op de gedetailleerde Frankel-schaal. Opgemerkt dient echter te worden dat de auteur van een van de classificaties, K. Kumar (1991), het noodzakelijk acht om wijzigingen aan te brengen in de Frankel-schaal zoals die wordt toegepast op tuberculeuze spondylitis, omdat "...deze ziekte wordt gekenmerkt door een geleidelijke ontwikkeling van compressie en een brede spreiding in omvang."

Tub. (1985) Classificatie van neurologische aandoeningen bij tuberculeuze spondylitis

Graad van paraparese	Klinische kenmerken
I	Normaal gangbeeld zonder motorische zwakte. Clonische en plantairgeflecteerde voeten kunnen aanwezig zijn. Peesreflexen zijn normaal of levendig.
II	Klachten van discoördinatie, spasticiteit of moeite met lopen. Het vermogen om zelfstandig te lopen, met of zonder externe ondersteuning, is behouden. Klinisch gezien: spastische parese.
derde	Ernstige spierzwakte, de patiënt is bedlegerig. Er is sprake van spastische paraplegie met overheersende extensortonus.
vierde	Spastische paraplegie of paraplegie met onwillekeurige spastische samentrekkingen van de flexoren; paraplegie met overheersende strektonus, spontane spastische samentrekkingen van de flexoren, sensorisch verlies van meer dan 50% en ernstige sluitspierstoornissen; slappe paraplegie.

Pattisson's (1986) classificatie van neurologische aandoeningen bij tuberculeuze spondylitis

Graad van paraparese	Klinische kenmerken
0	Afwezigheid van neurologische stoornissen.
I	Aanwezigheid van piramidale tekenen zonder sensorische stoornissen en motorische stoornissen met behoud van het loopvermogen.
II (A)	Onvolledig verlies van beweging, geen sensorische stoornissen, vermogen om zelfstandig of met externe hulp (ondersteuning) te lopen behouden.
II (B)	Onvolledig verlies van beweging, geen sensorische stoornissen, verlies van lopen.
Derde	Volledig bewegingsverlies. Geen sensorische stoornissen, lopen is onmogelijk.
vierde	U heeft totaal geen bewegingsvrijheid meer, uw gevoel is verminderd of helemaal verdwenen en lopen is onmogelijk.
V	Volledig verlies van bewegingsvrijheid, ernstige of totale sensorische stoornis, verlies van controle over de sluitspier en/of spasmodische onwillekeurige spiersamentrekkingen.

Na het bespreken van de bovenstaande classificaties merken we op dat we in ons eigen werk nog steeds de voorkeur geven aan de Frankelschaal, aangepast voor kinderen. Deze schaal bespreken we in hoofdstuk 7, gewijd aan letsels aan het ruggenmerg.

Van de ontstekingsziekten van de wervelkolom is de ziekte van Bechterew, of de ziekte van Marie-Strumpell-Bechterew, de meest bijzondere en minst bestudeerde. In de Russische literatuur werd de ziekte voor het eerst beschreven door V.M. Bechterew (1892) onder de naam "Stijfheid van de wervelkolom met kromming". De mogelijkheid van een combinatie van deze ziekte met schade aan de grote (de zogenaamde "wortel") gewrichten van de extremiteiten - heup en schouder - werd voor het eerst opgemerkt door buitenlandse auteurs, die de pathologie "rhizomelische spondylose" noemden. De pathogenese van de ziekte van Bechterew is niet precies bekend; infectieuze-allergische en auto-immuunmechanismen die de pathologie ontwikkelen, worden momenteel als algemeen aanvaard beschouwd.

Klinische vormen van de ziekte van Bechterew

Klinische vorm	Klinische kenmerken
Centraal (met geïsoleerde schade aan de wervelkolom en sacro-iliacale gewrichten)	Kyfosetype - kyfose van de thoracale wervelkolom met hyperlordose van de cervicale wervelkolom (door VM Bekhterev beschreven als de "smeekbede" houding) Stijf uiterlijk - afwezigheid van lumbale lordose en thoracale kyfose (plankachtige rug)
Rhizomelisch	Schade aan de wervelkolom, sacro-iliacale gewrichten en wortelgewrichten (schouder en heup).
Scandinavisch	Reumatoïde-achtig, optredend bij schade aan kleine gewrichten. De diagnose wordt gesteld door typische veranderingen in de sacro-iliacale gewrichten en de wervelkolom.
Perifeer	Schade aan de sacro-iliacale gewrichten, de wervelkolom en de perifere gewrichten: elleboog, knie, enkel.
Diepgeworteld	Ongeacht het stadium van de schade aan de wervelkolom, treedt er schade op aan de inwendige organen (hart, aorta, nieren, ogen)
Jeugdig	De ziekte begint met mono- of oligoartritis, vaak aanhoudende coxitis met laat ontwikkelende radiografische veranderingen: subchondrale osteoporose, botcysten, marginale erosie

Tot op heden zijn er zes klinische vormen van de ziekte van Marie-Strumpell-Bechterew beschreven.

De eigenaardigheid van het wervelsyndroom bij tuberculeuze spondylitis wordt verklaard door de immobilisatie van de wervelkolom en het röntgenbeeld vertoont een combinatie van osteoporose van de wervels met verdichting van de corticale platen en ankylose van de facetgewrichten, wat leidt tot de vorming van typische radiografische symptomen van "bamboestok" en "tramrails".

De eigenaardigheid van de klinische vormen, de vaagheid van de vroege klinische manifestaties en de onvermijdelijke progressie van de ziekte van Bechterew hebben veel auteurs ertoe aangezet herhaaldelijk te proberen die symptomen te bepalen, waarvan de aanwezigheid een diagnose mogelijk zou maken bij de eerste manifestaties van de ziekte. In de literatuur worden deze symptomen beschreven als "diagnostische criteria" met de namen van de plaatsen waar de conferenties werden gehouden waar ze werden aangenomen.

Diagnostische criteria voor de ziekte van Bechterew

Criteria	Klinische symptomen
Diagnostische criteria van "Rome" (1961)	Pijn en stijfheid in de sacro-iliacale regio die langer dan 3 maanden aanhoudt en niet verlicht wordt door rust; pijn en stijfheid in de thoracale wervelkolom; beperkte bewegingsvrijheid in de lumbale wervelkolom; beperkte bewegingsvrijheid van de borstkas; voorgeschiedenis van iritis, iridocyclitis en de gevolgen daarvan; radiografisch bewijs van bilaterale sacro-iliitis.
New York diagnostische criteria (1966)	Beperkte beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom in drie richtingen (flexie, extensie, laterale buiging); pijn in de thoracolumbale en lumbale wervelkolom in de anamnese of bij onderzoek; beperkte borstuitzettingen tijdens het ademen, minder dan 2,5 cm (gemeten in het gebied van de 4e intercostale ruimte).
Diagnostische criteria van Praag (1969)	Pijn en stijfheid in de sacro-iliacale regio; pijn en stijfheid in de thoracale wervelkolom; beperkte bewegingsvrijheid in de lumbale wervelkolom; beperkte thoracale excursie; voorgeschiedenis van of huidige iritis.
Bijkomende tekenen van eerste manifestaties (Chepoy VM, Astapenko MG)	Pijn bij palpatie van de symfysestreek; schade aan de sternoclaviculaire gewrichten; voorgeschiedenis van urethritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]