Oorzaken en pathogenese van chronische tonsillitis

De amandelen maken deel uit van het immuunsysteem, dat bestaat uit drie barrières: lymfo-bloed (beenmerg), lymfo-interstitieel (lymfeklieren) en lymfo-eliteliaal (lymfoïde clusters, waaronder de amandelen, in het slijmvlies van verschillende organen: keelholte, strottenhoofd, luchtpijp en bronchiën, darmen). De massa van de amandelen is een onbeduidend deel (ongeveer 0,01) van het lymfoïde apparaat van het immuunsysteem.

De oorzaak van chronische tonsillitis is de pathologische transformatie (ontwikkeling van chronische ontsteking) van het fysiologische proces van immuniteitsvorming in het weefsel van de palatinale amandelen, waar het normaal gesproken beperkte ontstekingsproces de productie van antilichamen stimuleert.

Oorzaken van chronische tonsillitis

In de palatinale amandelen komt de infectie in contact met immunocompetente cellen die antilichamen produceren. Het lymfoïde weefsel wordt doordrongen door talrijke spleten - crypten, waarvan de wanden bedekt zijn met 3-4 lagen epitheel, op veel plaatsen is het epitheel afwezig in eilandjes (gebieden van de zogenaamde fysiologische angulatie). Via deze gede-epithelialiseerde eilandjes dringen micro-organismen door tot de crypten en komen in contact met de amandelcellen. Elke palatinale amandel bevat 18-20 crypten die het eigen parenchym binnendringen en zich bovendien op een boomachtige manier vertakken. Het oppervlak van de wanden van alle crypten is enorm: ongeveer 300 cm ² (het oppervlak van de farynx is bijvoorbeeld 90 cm ² ). Microflora uit de mond en farynx dringt door in de crypten, en lymfocyten uit het parenchym van de amandelen. Micro-organismen dringen de amandelen niet alleen binnen via gede-epithelialiseerde eilandjes, maar ook via het epitheel van de cryptenwanden, waardoor een beperkte, zogenaamde fysiologische ontsteking in de pariëtale regio ontstaat. Levende micro-organismen, hun dode lichamen en toxines zijn antigenen die de vorming van antilichamen stimuleren. Zo worden in de cryptenwanden en het lymfoïde weefsel van de amandelen (samen met de gehele massa van het immuunsysteem) normale immuunmechanismen gevormd. Deze processen zijn het meest actief in de kindertijd en adolescentie. Het immuunsysteem van het lichaam handhaaft normaal gesproken de activiteit van fysiologische ontsteking in de amandelen op een niveau dat niet hoger is dan voldoende om antilichamen te vormen tegen verschillende microbiële agentia die de crypten binnendringen. Door bepaalde lokale of algemene oorzaken, zoals onderkoeling, virale en andere ziekten (met name herhaalde tonsillitis), die het immuunsysteem verzwakken, wordt de fysiologische ontsteking in de amandelen geactiveerd, waardoor de virulentie en agressiviteit van microben in de crypten van de amandelen toeneemt. Micro-organismen doorbreken de beschermende immuunbarrière, waardoor een beperkte fysiologische ontsteking in de crypten pathologisch wordt en zich verspreidt naar het parenchym van de amandelen. Autoradiografisch onderzoek van de amandelen bij een gezond persoon en bij een patiënt met chronische tonsillitis bevestigt de vorming van een infectiehaard tijdens de ontwikkeling van de ziekte.

Onder de bacteriële flora die constant in de amandelen van de palatinale groeit en onder bepaalde omstandigheden het ontstaan en de ontwikkeling van chronische tonsillitis veroorzaakt, kunnen zich streptokokken, stafylokokken en hun associaties, maar ook pneumokokken, influenzabacillen, enz. bevinden. Deze micro-organismen beginnen de amandelen onmiddellijk na de geboorte van het kind te koloniseren, het dragerschap van individuele stammen kan variëren: van 1 maand tot 1 jaar.

Bètahemolytische streptokokken groep A en viridans streptokokken spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van chronische tonsillitis en de bijbehorende complicaties. Het aandeel van streptokokken als etiologische factor bij chronische tonsillitis bedraagt bij kinderen 30%, bij volwassenen tot 15%. Streptokokken van serologische groepen C en J worden minder vaak aangetroffen.

Een belangrijke factor bij het ontstaan van chronische tonsillitis wordt beschouwd als een aanleg voor deze ziekte in families met een hogere frequentie van dragerschap van streptokokken en een hogere prevalentie van chronische tonsillitis dan in de bevolking. De betekenis van een streptokokkeninfectie bij het ontstaan van chronische tonsillitis wordt verminderd door het feit dat deze infectie vaak de oorzaak is van bijkomende algemene ziekten, waaronder reuma met hart- en gewrichtsschade, glomerulonefritis en vele andere. In dit verband onderscheidt de 10e Internationale Classificatie van Ziekten "Streptokokken tonsillitis" (code volgens ICD-10 - J03.0).

Staphylococcus, dat vaak voorkomt bij chronische tonsillitis, moet worden beschouwd als een bijkomende infectie, maar niet als een etiologische factor in het proces van focale infectieontwikkeling. Bij chronische tonsillitis worden ook obligaat anaërobe micro-organismen aangetroffen, evenals intracellulaire en membraanparasieten: chlamydia en mycoplasma, die soms kunnen bijdragen aan de vorming van chronische tonsillitis in de vorm van microbiële associaties met "traditionele" pathogenen.

De betrokkenheid van virussen bij de ontwikkeling van chronische tonsillitis wordt bepaald door het feit dat onder hun invloed een herstructurering van het celmetabolisme plaatsvindt, waarbij specifieke enzymen, nucleïnezuren en eiwitcomponenten van het virus worden gesynthetiseerd, waarbij de beschermende barrière wordt vernietigd en de weg wordt geopend voor de penetratie van bacteriële flora, die een brandpunt van chronische ontsteking vormt. Virussen zijn dus niet de directe oorzaak van de ontwikkeling van amandelontsteking, ze verzwakken de antimicrobiële bescherming en ontsteking treedt op onder invloed van microbiële flora.

De meest voorkomende oorzaken van chronische tonsillitis zijn adenovirussen, influenza- en parainfluenzavirussen, het Epstein-Barr-virus, het herpesvirus en enterovirussen van serotype I, II en V. In de vroege kinderjaren worden virusinfecties vaker waargenomen - tot wel 4-6 keer per jaar.

In de meeste gevallen gaat chronische tonsillitis gepaard met één of meer tonsillitisinfecties, waarna de acute ontsteking in de palatinale amandelen chronisch wordt. De conditioneel pathogene, transiënte microflora, die op het slijmvlies, waaronder in de crypten van de amandelen, groeit, wordt geactiveerd tijdens tonsillitis. De virulentie ervan neemt toe en de flora dringt door in het parenchym van de amandelen, wat leidt tot een infectieus en ontstekingsproces. In dit geval worden zowel specifieke als niet-specifieke factoren van de natuurlijke weerstand van het macro-organisme onderdrukt. De lokale bloedcirculatie wordt verstoord, de permeabiliteit van de vaatwand neemt toe, het aantal neutrofielen en fagocyterende cellen neemt af, er treedt lokale immunodepressie op en als gevolg daarvan wordt de transiënte microflora geactiveerd, waardoor acute en vervolgens chronische ontsteking ontstaat.

Wanneer chronische ontstekingen in de amandelen ontstaan, verhogen vegetatieve micro-organismen hun virulentie en agressiviteit door exo- en endotoxinen te produceren, wat leidt tot toxisch-allergische reacties. De microflora bij chronische tonsillitis dringt diep door in het parenchym van de amandelen, de lymfevaten en de bloedvaten. Autoradiografie heeft aangetoond dat bij de toxisch-allergische vorm van chronische tonsillitis levende en zich vermenigvuldigende microflora doordringt in het parenchym van de amandelen, in de wanden en het lumen van de bloedvaten. Deze pathogene kenmerken verklaren de patronen van veelvoorkomende toxisch-allergische reacties en aandoeningen die gepaard gaan met chronische tonsillitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenese van chronische tonsillitis

Chronische tonsillitis is een klassiek voorbeeld van een focale infectie, die voortkomt uit de ontwikkeling van een infectieus agens in de palatinale amandelen en de reacties daarop in andere organen en systemen van het lichaam. Er moet rekening mee worden gehouden dat de palatinale amandelen geen geïsoleerde functies hebben die alleen voor hen gelden; ze nemen slechts deel aan de werking van het lymfe-epitheliale systeem, samen met talrijke andere identieke lymfeklieren in het lichaam. Vanuit dit perspectief, met kennis van de basispatronen van de pathogenese van chronische tonsillitis, is het gemakkelijk om de ontwikkeling van de belangrijkste manifestaties van de ziekte te begrijpen.

De pathogenese van een focale infectie in de amandelen wordt in drie richtingen beschouwd: lokalisatie van de haard, de aard van de infectie en ontsteking, en afweermechanismen. Een van de verklaringen voor de uitzonderlijke activiteit van infectiemetastasen vanuit een chronische tonsillaire haard (vergeleken met andere lokalisaties van een focale infectie) is de aanwezigheid van brede lymfatische verbindingen van de amandelen met de belangrijkste levensondersteunende organen, waardoor infectieuze, toxische, immunoactieve, metabole en andere pathogene producten van de infectiehaard direct worden verspreid. In de pathogenese van chronische tonsillitis zijn lymfatische verbindingen met de hartregio van bijzonder belang; hun aanwezigheid is vastgesteld in anatomische en pathofysiologische studies. Dit kan ook worden bevestigd door embryologische gegevens over de nabijheid van de hart- en farynxrudimenten in het embryo. Dit werpt licht op het begrip van het mechanisme van het ontstaan van tonsillocardiale verbindingen bij de vorming van pathologie.

De lymfatische verbindingen tussen de amandelen en hersencentra zijn zeer belangrijk voor het begrijpen van de pathologie: de hypofyse, de ganglia van de nervus vagus en het autonome zenuwstelsel, wat in experimentele studies is bevestigd. In de klinische praktijk is bekend dat na een exacerbatie van chronische tonsillitis vaak veranderingen in de innervatie van het hart optreden en dat er vaak stoornissen in de extracardiale regulatie worden waargenomen buiten een exacerbatie in de infectiehaard. Dergelijke functionele stoornissen creëren voorwaarden voor diepere organische schade aan het hart als gevolg van de impact van pathogene agentia van streptokokken of andere componenten uit de infectiehaard in de amandelen.

Vergelijking met andere lokalisaties van chronische focale infecties laat zien dat er geen andere verschijnselen zijn die vergelijkbaar zijn met chronische tonsillitis wat betreft de breedte en het aantal anatomische verbindingen met vitale organen en wat betreft chronische "incubatie" van microflora in het lichaam. Bekende chronische infectiehaarden in de tanden, slaapbeenderen en inwendige organen hebben een bekend beloop, maar veroorzaken geen dergelijke verspreiding van de infectie door het hele lichaam.

Interessant is de uitbreiding van het pathologische proces naar organen die geen directe lymfatische verbindingen hebben met de amandelen, zoals de nieren. De frequentie van tonsillaire en reumatische complicaties is honderden keren lager dan die van cardiale of reumatische complicaties in het algemeen. Echter, zelfs in dit geval zijn sommige pathogenesepatronen kenmerkend voor laesies met directe lymfatische verbindingen. Met name experimenten met honden hebben aangetoond dat het optreden van ontstekingen in de amandelen (zowel infectieus als niet-infectieus) gepaard gaat met veranderingen in zowel het hart als de nieren, waar de effectieve bloedstroom in verschillende mate wordt belemmerd (vertraagd). Tegelijkertijd worden overeenkomsten waargenomen in het feit dat recidieven van acute ontstekingen in de amandelen gepaard gaan met functionele stoornissen in de nieren in de vorm van een vertraging van de bloedstroom: dit schept de voorwaarden voor het optreden van het nefritisch syndroom - ontsteking van de nierglomeruli. Studies naar de nierbloedstroom door intramusculaire toediening bij patiënten met chronische tonsillitis, met name na een daaropvolgende tonsillitis, maakten het mogelijk tonsillogene functionele stoornissen te identificeren.

Een belangrijke schakel in de pathogenese van chronische tonsillitis (nauw verbonden met de lokalisatie van de infectieplaats) worden beschouwd als de bijzondere patronen van chronische ontsteking in de tonsillaire plaats met deelname van bèta-hemolytische streptokokken, die zich onderscheidt door uitzonderlijke agressie in het lichaam, wat niet kenmerkend is voor andere micro-organismen.

Een onderscheidend kenmerk van chronische ontsteking ten opzichte van acute ontsteking is de duur van het beloop, die niet beperkt is tot een bepaalde tijdsperiode. In tegenstelling tot acute ontsteking kent chronische ontsteking geen stadia, en de grens tussen het acute en het chronische proces is onduidelijk en wordt bepaald door een kenmerk zoals een afname van de ernst van de ontsteking. In dit geval treedt de laatste fase - herstel - niet op. De reden voor deze onvolledigheid van acute ontsteking wordt beschouwd als de insufficiëntie (zwakte) van manifestaties in de brandpunt van de ontsteking, met name van beschermende eigenschappen. Chronische focale ontsteking wordt een bron van constante verspreiding van infectieuze, toxische en metabole producten in de regionale en algemene bloedbaan, wat een algemene reactie veroorzaakt en het lokale proces verandert in een algemene ziekte.

Het volgende kenmerk van een tonsillaire focale infectie wordt beschouwd als de eigenschappen van de microflora van de focale infectie. Deze spelen een doorslaggevende rol bij intoxicatie en het ontstaan van een toxisch-allergische reactie in het lichaam, die uiteindelijk de aard en ernst van de complicaties van chronische tonsillitis bepaalt. Van alle micro-organismen die bij chronische tonsillitis in de amandelen worden aangetroffen en in de crypten vegeteren, zijn alleen bètahemolytische en in zekere mate vergroenende streptokokken in staat een agressieve infectiehaard te vormen ten opzichte van afgelegen organen. Bètahemolytische streptokokken en de producten van hun vitale activiteit zijn tropisch voor individuele organen: het hart, de gewrichten, de hersenvliezen en zijn nauw verbonden met het gehele immuunsysteem van het lichaam. Andere microflora in de crypten van de amandelen wordt als gelijktijdig beschouwd.

In de pathogenese van chronische tonsillitis spelen schendingen van het beschermingsmechanisme om de ontstekingshaard te beperken een belangrijke rol. De essentie van de barrièrefunctie is de lokale onderdrukking van infectieuze agentia en de beperking van de infectiehaard door een beschermende cellulair-vasculaire schacht. Deze beschermende eigenschap gaat verloren bij opeenvolgende herhalingen van acute ontsteking, verminderde reactiviteit van het lichaam, agressieve infectie, enz. Wanneer de barrièrefunctie gedeeltelijk of volledig verloren gaat, wordt de ontstekingshaard een toegangspoort voor infectie, en wordt de schade aan specifieke organen en systemen bepaald door de reactieve eigenschappen van het hele lichaam en individuele organen en systemen. Onder deze omstandigheden treden tonsillaire complicaties vaker op tijdens exacerbaties van chronische tonsillitis, hoewel ze ook kunnen optreden in de periode tussen exacerbaties in de ontstekingshaard.

Als we het over de pathogenese van chronische tonsillitis hebben, is het ook belangrijk om op te merken dat de natuurlijke rol van de amandelen bij de vorming van immuniteit volledig verstoord is. Tijdens chronische ontstekingen in de amandelen worden namelijk onder invloed van pathologische eiwitcomplexen (virulente microben, endo- en exotoxinen, producten van vernietiging van weefsel en microbiële cellen, enz.) nieuwe antigenen gevormd, wat de vorming van auto-antilichamen tegen het eigen weefsel veroorzaakt.

Pathologische anatomie

Morfologische veranderingen in de palatinale amandelen bij chronische tonsillitis zijn net zo divers als de pathogene mechanismen ervan, en staan in direct verband met laatstgenoemde. Het belangrijkste pathologische anatomische macro-teken van chronische tonsillitis is de zogenaamde harde hypertrofie, veroorzaakt door de ontwikkeling van bindweefsel tussen de lobben van de geïnfecteerde amandelen, waardoor ze aanvoelen als dichte, vergroeide littekens met het omliggende weefsel, die niet uit hun niches kunnen worden "ontwricht". "Zachte" hypertrofie moet worden onderscheiden van "harde" hypertrofie, wanneer de palatinale amandelen vergroot zijn, maar er geen ontstekingsveranderingen in optreden, en de waargenomen hypertrofie verwijst naar de normogenetische toestand, die zorgt voor talrijke fysiologische en immuunfuncties van de amandelen. Chronische tonsillitis kan echter ook gepaard gaan met atrofie van de palatinale amandelen, veroorzaakt door toxische onderdrukking of volledige verdwijning van het regeneratieve proces van het parenchym, dat wordt vervangen door sclerose en littekenvorming in de loci van afstervende follikels en granula. Zoals BS Preobrazhensky (1963) opmerkt, is de grootte van de keelamandelen geen absoluut teken van chronische tonsillitis, aangezien in een aantal gevallen een toename in de grootte ervan kan worden waargenomen, vooral bij kinderen met lymfo-hypoplastische diathese.

Pathologische veranderingen in de palatinale amandelen bij chronische tonsillitis ontwikkelen zich geleidelijk en beginnen meestal bij de oppervlakkige weefsels die in contact komen met externe pathogene factoren. De doorslaggevende factor bij de ontwikkeling van pathologische veranderingen in de palatinale amandelen is echter ongetwijfeld de structuur en diepte van de lacunes, met name hun overmatige vertakking in het amandelparenchym. In sommige gevallen zijn de lacunes bijzonder diep en reiken ze tot aan het kapsel van de amandel. In deze gevallen ontwikkelt zich in de peritonsilaire regio bijzonder intensief littekenweefsel, wat de bloedtoevoer naar de amandelen en de lymfeafvoer verstoort en zo het ontstekingsproces verergert.

Van groot klinisch en diagnostisch belang is de pathologische classificatie van morfologische veranderingen die optreden in de palatinale amandelen bij chronische tonsillitis, gegeven door B.S. Preobrazhensky (1963). Deze kan dienen als voorbeeld van een didactische techniek bij de ontwikkeling van de organische basis van verschillende vormen van chronische tonsillitis door jonge specialisten.

Volgens deze classificatie kan chronische tonsillitis in de volgende vormen voorkomen:

1. lacunaire of cryptogene chronische tonsillitis, gekenmerkt door chronische ontsteking van het slijmvlies van de lacunae en het aangrenzende parenchym; gemanifesteerd door het teken van Zach;
2. Chronische parenchymateuze tonsillitis, waarbij de belangrijkste veranderingen zich ontwikkelen in het parenchym van de amandel met de vorming van kleine of grotere abcessen, die vervolgens transformeren tot littekenweefsel. Soms ontwikkelt zich bij chronische tonsillitis een chronisch abces in de dikte van de amandel, meestal een crypte gevuld met pus en caseusmassa's met een vernauwde uitmonding aan het oppervlak van de amandel - een intratonsillair abces;
3. lacunair-parenchymateuze (totale) chronische tonsillitis wordt waargenomen met gelijke pathomorfologische manifestaties van vorm "a" en "b"; opgemerkt moet worden dat chronische tonsillitis meestal begint met een lacunair proces, dat vervolgens overgaat in het parenchym van de tonsil, daarom eindigt vorm 3 altijd met een totale laesie van de palatinale amandelen, die in pathogene en pathomorfologische termen de vorm aanneemt van een spons, waarvan het stroma bindweefsel is en de inhoud pus, detritus, caseosis, lichamen van dode en actieve micro-organismen is die hun endo- en exotoxinen in het milieu afgeven;
4. Chronische sclerotische tonsillitis is een bijzondere vorm van pathologische aandoening van de keelamandelen. Het is de laatste fase van chronische ontsteking in het parenchym van de keelamandelen. De amandelen worden gekenmerkt door talrijke littekenvormingen van het parenchym en het kapsel met talrijke kleine en grote ingekapselde "koude" abcessen. Als onafhankelijke vorm, die niets gemeen heeft met chronische tonsillitis, wordt scleroserende atrofie van de keelamandelen waargenomen op oudere leeftijd als een van de involutionele leeftijdsgebonden manifestaties van het lymfeklierweefsel in het lichaam. Het wordt gekenmerkt door vervanging van het parenchym van de keelamandelen door bindweefsel, een aanzienlijke afname van de omvang tot aan het volledig verdwijnen van de keelamandelen, algemene atrofie van het slijmvlies van de keelholte en een aantal hierboven beschreven symptomen.

Het bovenstaande kan worden aangevuld met informatie over hoe de hierboven beschreven pathologische vormen van chronische tonsillitis zich kunnen ontwikkelen en wat enkele klinische manifestaties zijn van de veranderingen die optreden. Wanneer de crypte-uitgang geblokkeerd is bij cryptogene chronische tonsillitis, worden er dus geen significante algemene of lokale aandoeningen waargenomen. Deze vorm van tonsillitis komt zeer vaak voor. De enige klachten van patiënten met deze vorm zijn een vieze geur uit de mond en periodiek optredende abcessen in de amandelen met stagnatie van caseusmassa's in de lacunae. Lichte heesheid van de stem of monochorditis kan optreden naast meer uitgesproken pathologische manifestaties van chronische cryptogene caseus tonsillitis. Na verwijdering van caseusmassa's uit de stagnerende crypte verdwijnen de bovenstaande symptomen spoorloos totdat deze massa's zich weer ophopen. Bij deze vorm van chronische tonsillitis is niet-chirurgische of "semi-chirurgische" behandeling meestal beperkt tot: Het is echter deze vorm van chronische tonsillitis die vaak gecompliceerd wordt door het optreden van retentiecysten van de amandelen, die ontstaan in de diepte van de crypte, gescheiden van de keelholte door een vezelachtig diafragma. Naarmate detritus zich ophoopt in de crypte, nemen deze cysten in omvang toe (van een rijstkorrel tot een hazelnoot) en bereiken ze het oppervlak van de amandel in de vorm van een gladde bolvormige formatie, bedekt met een glanzend slijmvlies met een witblauwachtige kleur. Zo'n cyste (meestal enkelvoudig) kan jarenlang blijven bestaan zonder enig ongemak te veroorzaken voor de "eigenaar". Na verloop van tijd ondergaat de inhoud van de retentiecyste van de amandelen uitdroging en impregnatie met calciumzouten en, langzaam toenemend tot de grootte van een hazelnoot of meer, transformeert in een amandelsteen, die bij palpatie wordt gevoeld als een dicht vreemd voorwerp. Zodra deze verkalking het oppervlak van het slijmvlies heeft bereikt, verzweert het en valt het uit in de keelholte.

Chronische parenchymateuze tonsillitis wordt gekenmerkt door periodieke exacerbaties in de vorm van acute virale, microbiële of flegmonale tonsillitis. Deze vorm, die de toestand van gedecompenseerde chronische tonsillitis heeft bereikt, speelt meestal de rol van focale infectie bij diverse metatonsillaire complicaties.