Oorzaken en pathogenese van maagzweer

Er zijn veel theorieën geopperd over het ontstaan van een maagzweer (inflammatoire gastritis, corticoviscerale, neuroreflexmatige, psychosomatische, acidopeptische, infectieuze, hormonale, vasculaire, immunologische, traumatische), maar geen enkele ervan houdt volledig rekening met de veranderingen die zich voordoen in de vorm van een ulceratief defect van het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm. In dit opzicht wordt een maagzweer beschouwd als een polyetiologische ziekte met een heterogeniteit aan genetische predisponerende factoren.

Er zijn een aantal van de belangrijkste etiologische factoren die een rol spelen bij de ontwikkeling van een maagzweer:

• erfelijk-genetisch;
• neuropsychiatrisch (psychotrauma, aanhoudende stress, inclusief familieconflicten);
• neuro-endocrien;
• voedingsmiddel;
• besmettelijk;
• immuun.

De volgende factoren kunnen leiden tot de ontwikkeling van maagzweren bij kinderen:

1. Helicobacter pylori-infectie. Bij kinderen met een maagzweer is Helicobacter pylori in 99% van de gevallen aanwezig in het slijmvlies van het antrum van de maag en in 96% van de gevallen in het slijmvlies van de twaalfvingerige darm;
2. vroegtijdige overstap op kunstmatige voeding, waardoor een toename van G- (gastrine-producerende) en H- (histamine-producerende) cellen in het slijmvlies van het antrale deel van de maag ontstaat;
3. voedingsfouten;
4. langdurig gebruik van bepaalde medicijnen (salicylaten, glucocorticoïden, cytostatica, enz.);
5. kenmerken van het gezinsleven - organisatie van het dagelijks leven en opvoeding van kinderen, gezinskenmerken van voeding, relaties binnen het gezin;
6. lichamelijke inactiviteit of lichamelijke overbelasting;
7. haarden van chronische infectie;
8. darmparasieten;
9. neuropsychische overbelasting;
10. roken en middelenmisbruik;
11. voedselallergieën.

Genetische aanleg voor een maagzweer wordt veroorzaakt door een verhoogde synthese van zoutzuur in de maag (genetisch bepaalde toename van de hoeveelheid pariëtale cellen en hyperactiviteit van het secretieapparaat), een verhoogd gastrine- en pepsinogeengehalte (verhoogde concentratie van serumpepsinogeen I, autosomaal dominant overgeërfd en aangetroffen bij 50% van de patiënten met een maagzweer). Bij patiënten met een maagzweer wordt een defect in de slijmvorming in het maagslijmvlies en de twaalfvingerige darm vastgesteld, wat zich uit in een tekort aan mucopolysacchariden, waaronder fucoglycoproteïnen, syndrochondroïtinesulfaten en glucosaminoglycanen.

Een verstoring van de beweeglijkheid van het bovenste deel van het maag-darmkanaal in de vorm van stagnatie van zure inhoud of versnelling van de evacuatie van de maag naar de twaalfvingerige darm zonder adequate alkalisatie van het zuur, heeft enige invloed op het ontstaan van een ulceratief defect.

Uit onderzoek naar de genetische status van patiënten met een maagzweer met behulp van 15 fenotypische polymorfiesystemen is gebleken dat een maagzweer zich vaker ontwikkelt bij patiënten met bloedgroep 0(1), Rh-negatief en fenotype Gml(-). Daarentegen lijden patiënten met bloedgroep B(III), Rh-positief, Lewis ab- en fenotype Gml(+) meestal niet aan een maagzweer. Een belangrijke factor bij de genetische bepaling van een maagzweer is een verminderde bloedtoevoer naar het maagslijmvlies (vooral de curvatuur minor) en de bulbus duodeni.

Klinische en genealogische analyse van de stambomen van kinderen met een ulcus duodeni toonde aan dat 83,5% van de kinderen een erfelijke aanleg had voor gastro-intestinale aandoeningen. Meer dan de helft van de kinderen had een belaste erfelijke aanleg voor maag- en darmzweren.

Neuropsychiatrische aandoeningen die het immuunsysteem aantasten, spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van een maagzweer. De invloed van de stressfactor werd vastgesteld bij 65% van de Helicobacter-positieve en 78% van de Helicobacter-negatieve kinderen met een maagzweer.

Neuro-endocriene factoren worden gerealiseerd via de mechanismen van het APUD-systeem (gastrine, bombesine, somatostatine, secretine, cholecystokinine, motiline, enkefalines, acetylcholine). Gastrine is een intestinaal hormoon dat wordt geproduceerd door G-cellen in de maag onder invloed van acetylcholine (kenmerkt de werking van de nervus vagus), producten van gedeeltelijke hydrolyse van voedingseiwitten, een specifiek "gastrine-releasing peptide" (bombesine) en het rekken van de maag. Gastrine stimuleert de maagsecretie (overschrijdt de histamineconcentratie 500-1500 keer), bevordert hyperplasie van de fundusklieren van de maag en heeft een maagzweerbeschermende werking. Hyperproductie van gastrine of histamine kan een teken zijn van het Zollinger-Ellison-syndroom of mastocytose.

Acetylcholine induceert ook een verhoogde histamineproductie door ECL-cellen (Enterochromaffine-Hke-cellen), wat leidt tot hypersecretie en hyperaciditeit van maagsap en een afname van de weerstand van het maagslijmvlies tegen acidopeptische agressie.

Somatostatine remt de maagsecretie door de productie van gastrine door G-cellen te onderdrukken, waardoor de hoeveelheid bicarbonaat die door de pancreas wordt geproduceerd toeneemt als reactie op een daling van de pH in de twaalfvingerige darm.

De rol van melatonine in het ontstaan en verloop van het maag-darmkanaal wordt onderzocht. Melatonine is een hormoon van de pijnappelklier (pijnappelklierlichaam) en wordt ook gesynthetiseerd door enterochromaffine cellen (EC-cellen) in het maag-darmkanaal. Melatonine speelt een bewezen rol bij de regulering van het bioritme van het lichaam, heeft een antioxiderende en immunomodulerende werking, beïnvloedt de beweeglijkheid van het maag-darmkanaal, de microcirculatie en de proliferatie van het slijmvlies, en remt de zuurvorming. Melatonine beïnvloedt het maag-darmkanaal zowel rechtstreeks (via interactie met de eigen receptoren) als door gastrinereceptoren te binden en te blokkeren.

De pathogenese omvat niet alleen een verhoogde uitscheiding van darmhormonen, maar ook een genetisch bepaalde overgevoeligheid van pariëtale cellen voor gastrine en histamine.

Voedingsfactoren ontstaan wanneer het dieet wordt overtreden: onregelmatige maaltijden, consumptie van gefrituurde en gerookte voedingsmiddelen, gebruik van producten met een hoog gehalte aan zout, extracten, conserveermiddelen en smaakversterkers.

De belangrijkste factor bij chronische ulcerogenese is de ontsteking van het gastroduodenale slijmvlies, veroorzaakt en in stand gehouden door H. pylori. Er worden regelmatig gegevens gepubliceerd waaruit blijkt dat een maagzweer een gastritis-geassocieerde aandoening is. H. pylori staat in contact met cytokinen die worden afgescheiden door verschillende epitheelcellen van het slijmvlies, voornamelijk met interleukine 8, wat de parameters van chemotaxis, chemokinese, aggregatie en afgifte van lysosomale enzymen door neutrofielen verandert. Het ontstaan of terugkeren van een maagzweer kan worden veroorzaakt door de aanhoudende impact van veranderde signaalsystemen die door H. pylori worden geactiveerd, zelfs als de ziekteverwekker is uitgeroeid.

De pathogenese van duodenumzweren is nog steeds slecht begrepen. Het concept van een verschuiving in de balans tussen agressieve en beschermende factoren, die schade aan het slijmvlies veroorzaakt, is relevant. Agressieve factoren zijn onder andere de zuur-peptische factor en pylorushelicobacteriose, en beschermende factoren zijn maag- en duodenumslijm (glycoproteïnen, bicarbonaten, immunoglobulinen, enz.), een hoge herstellende activiteit van het slijmvlies, mits er voldoende bloedtoevoer is.

De meeste onderzoekers zijn het erover eens dat individuele verschillen in de componenten van natuurlijke resistentie het mogelijk maken om de "agressiviteit" van een bepaalde risicofactor (genetische aanleg, onevenwicht tussen agressieve of beschermende factoren) te neutraliseren of te verminderen, en om de effecten van triggers te inactiveren die, op zichzelf, niet in staat zijn om te leiden tot de ontwikkeling van maagzweren.

Er is aangetoond dat een onevenwicht van het autonome zenuwstelsel een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van maagzweren (provocatie van veranderingen in de homeostase, verhoogde intensiteit van lokale agressieve factoren en verminderde beschermende eigenschappen van de slijmbarrière, hyperhemocoagulatie, verminderde immunologische weerstand en activering van de lokale microflora, verminderde motiliteit).

Residu organische achtergrond en/of psychotraumatische situaties (depressie) leiden door een verhoogde tonus van het parasympathische zenuwstelsel tot maaghypersecretie en de vorming van een ulcus in de twaalfvingerige darm. Een langdurig beloop van een ulcus in de twaalfvingerige darm draagt op zijn beurt bij aan het ontstaan van psycho-emotionele stoornissen, waaronder depressie, en progressie van vegetatieve stoornissen in het serotoninesysteem, wat het beloop van het pathologische proces verergert. Ulcusvorming wordt bevorderd door zowel vagotonie (door stimulatie van de maagsecretie) als sympathicotonie (verminderde microcirculatie in de orgaanwand).

Congenitale hyperplasie van gastrineproducerende G-cellen in het antrum van de maag en de twaalfvingerige darm draagt bij aan hypergastrinemie en maaghypersecretie met daaropvolgende vorming van een ulceratief defect in de twaalfvingerige darm.

Kolonisatie van het antrum van de maag door H. pylori bij een patiënt met verhoogde gevoeligheid leidt tot de ontwikkeling van G-celhyperplasie, maaghypersecretie, maagmetaplasie in het duodenum en de vorming van een ulcusdefect. De mogelijkheid en gevolgen van kolonisatie van het maag- en duodenumslijmvlies door H. pylori zijn afhankelijk van de kenmerken van het macro-organisme, waaronder de toestand van het immuunsysteem en de kenmerken van de H. pylori-stam (pathogene factoren).

De invloed van immuunfactoren op de ontwikkeling van maagzweren wordt veroorzaakt door zowel defecten in de immuunreactiviteit van het lichaam (erfelijk of verworven) als door de invloed van de pathogeniciteitsfactoren van H. pylori en verstoring van de biocenose van het bovenste deel van het maag-darmkanaal.

Studies naar het immuunsysteem bij kinderen met een duodenumzweer in verband met een H. pylori-infectie hebben immuunstatusstoornissen aangetoond die worden veroorzaakt door een disbalans in het cytokinesysteem (interleukinen 1, 4, 6, 8, 10 en 12, transformerende groeifactor-bèta, interferon-y), een toename van het gehalte aan IgG-antilichamen tegen weefsel- en bacteriële antigenen, en een verhoogde productie van actieve vormen van duodenumzweer door neutrofielen. De productie van IgG-antilichamen tegen weefselstructuren (elastine, collageen, gedenatureerd DNA) en gastro-intestinale weefselantigenen (maag, dunne en dikke darm, pancreas) die bij kinderen wordt aangetroffen, kan worden beschouwd als een teken van auto-immuungenese van de ziekte-exacerbatie. De productie van auto-antilichamen tegen maagweefsel tijdens een H. pylori-infectie is ook bij volwassenen aangetoond. De verhoogde productie van reactieve zuurstofsoorten door neutrofielen bij kinderen met een zweer aan de twaalfvingerige darm wijst erop dat door neutrofielen afgescheiden toxische stoffen deelnemen aan het vernietigingsproces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]