Maagzweer bij kinderen

Een maagzweer en/of een zweer van de twaalfvingerige darm bij kinderen is een chronische, cyclische ziekte die gekenmerkt wordt door ulceratie in de maag, de twaalfvingerige darm en minder vaak in de postbulbaire regio's.

Epidemiologie

Maagzweer is een van de meest voorkomende aandoeningen bij volwassenen. Volgens buitenlandse en binnenlandse statistische studies lijdt een op de tien inwoners van Europa aan een maagzweer of een twaalfvingerige darmzweer. Momenteel zijn er meer dan 3,5 miljoen patiënten met deze aandoening geregistreerd bij gastro-enterologen.

De prevalentie van maagzweren bij kinderen varieert in verschillende landen ter wereld; er zijn geen exacte statistieken. Zo krijgen jaarlijks, volgens het British Columbia Children's Hospital (Canada), van de 4 miljoen patiënten, 4-6 kinderen de diagnose maagzweer. Volgens het Nizhny Novgorod Research Institute of Pediatric Gastroenterology in Rusland is de prevalentie van maagzweren 1,6 ± 0,1 per 1000 kinderen. De meest recente gegevens geven aan dat het ulceratieve proces bij kinderen in 99% van de gevallen in de bulbus duodeni is gelokaliseerd, in de maag in 0,5-0,75% en in 0,25% van de gevallen wordt een gecombineerde lokalisatie vastgesteld. Het ulceratieve proces in de maag bij kinderen is vaak acuut van aard en heeft verschillende etiologieën (stress, trauma, infectie, door geneesmiddelen veroorzaakte laesies, enz.). De gegevens worden bevestigd door de resultaten van een langdurige (meer dan 3 jaar) regelmatige geplande klinische en endoscopische observatie, waardoor het mogelijk was een chronisch ulceratief proces in de maag uit te sluiten.

Epidemiologische studies, gebaseerd op een grondige studie van anamnestische gegevens en klinische, endoscopische en functionele parallellen, stellen ons in staat de frequentie van duodenumulcus vast te stellen, afhankelijk van de leeftijd en het geslacht van het kind. Er zijn gevallen van duodenumulcus vastgesteld bij kinderen in het eerste levensjaar; in de voorschoolse leeftijd is de incidentie 0,4 per 1000 en bij schoolgaande kinderen 2,7 per 1000. In dit geval wordt maagzweer bij meisjes vaker vastgesteld op de leeftijd van 10-12 jaar en bij jongens op de leeftijd van 12-15 jaar. Geslachtsverschillen worden niet waargenomen tot 4-8 jaar, maar met de leeftijd ontstaat er een tendens dat jongens meer last hebben van duodenumulcus dan meisjes, in een verhouding van 3:1, tot 5:1 op 18-jarige leeftijd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken maagzweer bij een kind

Maagzweerziekte (Peptic ulcer disease, PUD) kent verschillende oorzaken; echter zijn Helicobacter pylori-geassocieerde PU en NSAID-geassocieerde PU verantwoordelijk voor het grootste deel van de etiologie van de ziekte. [ 6 ]

Veel voorkomende redenen

• H. pylori-infectie
• NSAID's
• Geneesmiddelen

Zeldzame oorzaken

• Zollinger-Ellison-syndroom
• Kwaadaardige gezwellen (maag-/longkanker, lymfomen)
• Stress (acute ziekte, brandwonden, hoofdletsel)
• Virale infectie
• Vasculaire insufficiëntie
• Stralingstherapie
• de ziekte van Crohn
• Chemotherapie

Helicobacter Pylori-geassocieerde maagzweerziekte

H. pylori is een gramnegatieve bacterie die voorkomt in de epitheelcellen van de maag. Deze bacterie is verantwoordelijk voor 90% van de duodenumzweren en 70% tot 90% van de maagzweren. Een H. pylori-infectie komt vaker voor bij mensen met een lagere sociaaleconomische status en wordt meestal in de kindertijd opgelopen. De bacterie beschikt over een breed scala aan virulentiefactoren waardoor hij zich aan het maagslijmvlies kan hechten en ontstekingen kan veroorzaken. Dit resulteert in hypochloorhydrie of achloorhydrie, wat leidt tot maagzweren.

NSAID-geassocieerde maagzweerziekte

Het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen is de tweede meest voorkomende oorzaak van PUD na een H. pylori-infectie. [ 7 ], [ 8 ] Prostaglandine-secretie beschermt normaal gesproken het maagslijmvlies. NSAID's blokkeren de prostaglandinesynthese door het enzym COX-1 te remmen, wat resulteert in een verminderde productie van maagslijm en bicarbonaat, evenals een verminderde bloedstroom door het slijmvlies.

Medicinale oorzaken van maagzweren

Naast NSAID's worden ook corticosteroïden, bisfosfonaten, kaliumchloride en fluorouracil in verband gebracht met het ontstaan van maagzweren.

Roken speelt ook een rol bij zweren aan de twaalfvingerige darm, maar het verband is niet lineair. Alcohol kan de maagwand irriteren en een verhoogde zuurgraad veroorzaken.

Een hypersecretoire omgeving ontstaat onder de volgende omstandigheden:

• Zollinger-Ellison-syndroom
• Systemische mastocytose
• Cystische fibrose
• Hyperparathyreoïdie
• Antrale G-celhyperplasie

Lees meer in dit artikel: Oorzaken en pathogenese van maagzweren

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen maagzweer bij een kind

Symptomen van een maagzweer bij een kind kunnen variëren, afhankelijk van de locatie van de ziekte en de leeftijd. Maag- en twaalfvingerige darmzweren kunnen worden onderscheiden op basis van het tijdstip waarop de symptomen zich openbaren in relatie tot de voedselinname. Nachtelijke pijn komt vaak voor bij een twaalfvingerige darmzweer. Kinderen met een obstructie van de maaguitgang melden meestal een opgezette of volle buik.

Lees meer in dit artikel: Symptomen van een maagzweer

Vormen

In de Engelstalige literatuur worden de termen "peptisch ulcus" en "ulcus" als synoniemen gebruikt, zowel voor erosies als voor ulcera van de maag en twaalfvingerige darm. Erosie is een defect in het slijmvlies dat niet doordringt tot de spierplaat, terwijl een ulcer een diepere laesie is die tot in de submucosa doordringt.

Maagzweren worden onderverdeeld in primaire en secundaire maagzweren. Er zijn primaire maagzweren geassocieerd met H. pylori en Helicobacter-negatieve (idiopathische) zweren, die chronisch zijn en vaak terugkeren.

De oorzaken van secundaire maagzweren zijn divers: fysiologische stress, brandwonden, hypoglykemie, traumatisch hersenletsel, medicijngebruik, infecties, auto-immuunziekten, hypersecretoire en immuungemedieerde aandoeningen, vasculaire insufficiëntie, levercirrose, enz. Secundaire maagzweren kunnen, afhankelijk van de etiologische oorzaak, zowel acuut als chronisch verlopen.

De binnenlandse medische school maakt een duidelijk onderscheid tussen maagzweer en symptomatische ulcera van het slijmvlies van de maag- en twaalfvingerige darmzone, die bij verschillende ziekten en aandoeningen voorkomen.

In de pediatrische praktijk is de meest gebruikte classificatie van maagzweren die van AV Mazurin.

Het pathologische proces kan gelokaliseerd zijn in de maag en het duodenum (bulbaire en postbulbaire delen), en een combinatie van laesies is ook mogelijk. De volgende fasen van de ziekte worden onderscheiden: exacerbatie, onvolledige klinische remissie en klinische remissie. Er worden ongecompliceerde en gecompliceerde vormen van een maagzweer onderscheiden, waarbij de laatste bloeding, penetratie, perforatie, pylorusstenose en perivisceritis omvat. De functionele toestand van de gastroduodenale zone wordt beoordeeld (zuurtegraad van de maaginhoud, motiliteit kan verhoogd, verlaagd of normaal zijn). Klinisch en endoscopisch wordt een maagzweer als volgt geclassificeerd:

• Stadium I - verse zweer;
• Stadium II - het begin van de epithelialisatie van het ulceratieve defect:
• Stadium III - genezing van het ulcusdefect bij ernstige gastroduodenitis;
• Stadium IV - klinische en endoscopische remissie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Complicaties en gevolgen

Maagzweer kan, indien niet tijdig gediagnosticeerd en behandeld, tot ernstige complicaties leiden. De volgende complicaties kunnen optreden bij PU:

• Bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal.
• Obstructie van de maaguitgang.
• Perforatie.
• Penetratie.
• Maagkanker.

Diagnostics maagzweer bij een kind

De diagnose van een maagzweer bij een kind vereist een anamnese, lichamelijk onderzoek en invasieve/niet-invasieve medische tests. Een grondige anamnese moet worden afgenomen en eventuele complicaties moeten worden genoteerd. Kinderen die pijn in de bovenbuik, een snel verzadigingsgevoel en een vol gevoel na het eten melden, doen vermoeden dat het om een maagzweer gaat. De pijn in de maagzweer is 2-3 uur na het eten erger en kan leiden tot gewichtsverlies, terwijl de pijn in de twaalfvingerige darm na het eten afneemt, wat kan leiden tot gewichtstoename. Elk kind met bloedarmoede, melena, hematemesis of gewichtsverlies moet verder worden onderzocht op complicaties van een maagzweer, met name bloedingen, perforatie of kanker. Lichamelijk onderzoek kan pijn in de bovenbuik en tekenen van bloedarmoede aan het licht brengen.

Lees meer in dit artikel: Diagnose van maagzweer

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differentiële diagnose

Tijdens het eerste klinische onderzoek van een ziek kind zijn er geen duidelijke criteria voor een maagzweer. Daarom is het noodzakelijk om differentiële diagnostiek uit te voeren van buikpijn en dyspeptische syndromen met het klinische beeld van andere ziekten van het maag-darmkanaal, de longen en het hart:

• oesofagitis, inclusief erosieve;
• verergering van chronische gastroduodenitis;
• maagzweer en twaalfvingerige darmzweer;
• erosieve gastroduodenitis, duodenitis:
• acute cholecystitis en verergering van chronische cholecystitis;
• acute pancreatitis en verergering van chronische pancreatitis;
• hartziekten (reuma, cardialgie, cardiomyopathie);
• longontsteking, pleuritis.

Differentiële diagnose van maagzweren wordt ook uitgevoerd bij symptomatische (acute) ulcera.

Acute ulceraties van het slijmvlies van het spijsverteringskanaal vertonen geen typische klinische manifestaties, zijn zeer dynamisch en vormen enerzijds snel littekens, maar leiden anderzijds vaak tot ernstige complicaties - bloedingen en perforaties. Afhankelijk van de oorzaak van de ulceratie worden acute ulceraties onderscheiden:

• stresszweren zijn meestal gelokaliseerd in het lichaam van de maag en komen voor bij brandwonden, na verwondingen en bij bevriezing;
• Allergische zweren ontstaan meestal door voedselallergieën;
• medicijn-geïnduceerde zweren die ontstaan na het innemen van medicijnen die de barrièrefuncties van het slijmvlies verstoren (niet-steroïde en steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, cytostatica, etc.);
• Endocriene ulcera bij kinderen komen zelden voor - bij hyperparathyreoïdie, diabetes mellitus en het syndroom van Zollinger-Ellison (hyperplasie van gastrineproducerende cellen in het antrum van de maag of de pancreas).

Deze laatste ziekte manifesteert zich met symptomen die lijken op die van een maagzweer. Ze wordt gekenmerkt door een sterke intragastrische hypersecretie, hypertrofie van het maagslijmvlies en stijfheid bij conventionele therapie. De screeningstest is het detecteren van een verhoogde nuchtere gastrineconcentratie in het bloedserum.

Secundaire ulcera kunnen zijn:

• hepatogene - met een afname van de inactivering van gastrine en histamine in de lever;
• pancreatogeen - met een afname van de productie van bicarbonaten en een toename van de productie van kininen;
• hypoxisch - met pulmonaal hartfalen;

• bij diffuse ziekten van het bindweefsel - als gevolg van stoornissen in de microcirculatie;
• bij chronisch nierfalen - als gevolg van een afname van de afbraak van gastrine in de nieren en een verstoring van de beschermende barrière van de maag.

Behandeling maagzweer bij een kind

Het doel van de behandeling van een maagzweer is het verlichten van de klinische symptomen van de ziekte en het genezen van het ulcusdefect. Vervolgens moeten er revalidatiemaatregelen worden uitgevoerd die gericht zijn op het herstellen van structurele en functionele stoornissen van de gastro-duodenale zone en het voorkomen van recidieven van het ulcusproces.

Een belangrijke taak is het bepalen van de plaats van behandeling van een maagzweer bij kinderen. Het is algemeen bekend dat bij de eerste diagnose van een maagzweer een klinisch onderzoek en behandeling verplicht zijn, rekening houdend met de anamnese, de psychische gesteldheid van het kind en het psychologische klimaat in het gezin, op school of in de kleuterschool.

Antisecretoire geneesmiddelen die bij maagzweren worden gebruikt, zijn onder andere H2-receptorantagonisten en protonpompremmers (PPI's). PPI's hebben H2-receptorblokkers grotendeels vervangen vanwege hun superieure genezing en effectiviteit. PPI's blokkeren de zuurproductie in de maag, waardoor de symptomen worden verlicht en de genezing wordt bevorderd. De behandeling kan calciumsupplementen omvatten, aangezien langdurig gebruik van PPI's het risico op botbreuken kan verhogen.

Door NSAID's veroorzaakte maagzweren kunnen worden behandeld door te stoppen met de NSAID of over te schakelen naar een lagere dosis. Corticosteroïden, bisfosfonaten en anticoagulantia moeten indien mogelijk ook worden stopgezet. Prostaglandine-analogen (misoprostol) worden soms gebruikt als preventieve maatregel bij door NSAID's veroorzaakte maagzweren.

De eerstelijnsbehandeling voor door H. pylori geïnduceerde PUD is een drievoudig regime van twee antibiotica en een protonpompremmer.[ 23 ] De antibiotica en PPI's werken synergetisch om H. pylori uit te roeien.[ 24 ] Bij het kiezen van het antibioticum moet rekening worden gehouden met de aanwezigheid van antibioticaresistentie in de omgeving. Als de eerstelijnsbehandeling faalt, wordt een viervoudige therapie met bismut en verschillende antibiotica gebruikt.

Lees meer in dit artikel: Hoe wordt een maagzweer bij kinderen behandeld?

Het voorkomen

De primaire preventie van maagzweren omvat het controleren van de toestand van het bovenste deel van het maag-darmkanaal (met name bij kinderen met een familiegeschiedenis van maagzweren), epidemiologische maatregelen ter voorkoming van een infectie met H. pylori, het controleren van de naleving van een leeftijdsadequaat dieet en de kwaliteit van de voeding, het bevorderen van een gezonde levensstijl, evenals het tijdig uitvoeren van uitroeiingsbehandelingen wanneer een H. pylori-infectie wordt vastgesteld en het corrigeren van autonome disfuncties.

Prognose

Vroegtijdige detectie van maagzweren bij kinderen, adequate therapeutische behandeling, regelmatige controles in de apotheek en het voorkomen van recidieven maken het mogelijk om gedurende vele jaren een stabiele klinische en endoscopische remissie van de ziekte te bereiken, wat de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk verbetert.

Preventie van een maagzweer, samen met het uitsluiten van externe factoren die een rol spelen bij het ontstaan ervan, vereist tijdige detectie en behandeling van een pre-ulcusaandoening. De aanwezigheid van erfelijke morfofunctionele kenmerken van de maag en twaalfvingerige darm bij een kind, die onder bepaalde omstandigheden kunnen transformeren tot een maagzweer, wordt beschouwd als een pre-ulcusaandoening. Er zijn criteria vastgesteld die de kans op het ontstaan van een maagzweer zeer groot maken:

1. een belaste erfelijkheid voor maagzweerziekte, vooral gevallen van maagzweerziekte bij verwanten in de eerste graad;
2. verhoogde zuur-peptische, vooral basale, agressie van de maag;
3. verhoogde niveaus van pepsinogeen I in het bloed en de urine;
4. dominantie van de Pg3-fractie in het pepsinogeenfenotype;
5. afname van mucine en bicarbonaten in het sap van de twaalfvingerige darm.

Ook het behoren tot bloedgroep I (ABO) en tekenen van vagotonie zijn van belang.

Omdat de erfelijke aanleg voor maagzweren tot uiting komt bij HP-geassocieerde gastroduodenitis, dient dit ook als een belangrijk criterium voor de pre-ulcus conditie te worden beschouwd.

Bij een preulceratief ulcus zijn dezelfde diagnostische, therapeutische en dispensaire benaderingen nodig als bij een maagzweer.

Ambulante observatie vindt levenslang plaats; in het eerste jaar na verergering van een maagzweer vier keer per jaar, vanaf het tweede jaar twee keer per jaar. De belangrijkste methode voor dynamische observatie, naast vragen en onderzoek, is endoscopisch. Het is ook noodzakelijk om de HP-infectie dynamisch te evalueren en uitroeiing te bereiken.