Oorzaken en pathogenese van primair hyperaldosteronisme

Er zijn volgende etiopathische en klinische en morfologische tekenen van primair hyperaldosteronisme (E.G. Biglieri, JD Baxter, modificatie).

1. Aldosteron-producerende adenoom van de bijnierschors is aldosteroma (Conn's syndroom).
2. Bilaterale hyperplasie of adenomatose van de bijnierschors.
   • Idiopathisch hyperaldosteronisme (niet-onderdrukte aldosteron-hyperproductie).
   • Onzeker hyperaldosteronisme (selectief onderdrukte productie van aldosteron).
   • Glyukokortikoidpodavlyaemy hyperaldosteronism.
3. Aldosteron-producerend, glucocorticoïde-onderdrukt adenoom. 
4. Carcinoom van de bijnierschors.
5. Vnadr-adrenale hyperaldosteronisme (eierstokken, darmen, schildklier).

Gemeenschappelijk voor alle vormen van primair hyperaldosteronisme is de lage activiteit van renine in plasma (ARP) en verschillend: de mate en de aard van zijn onafhankelijkheid, dat wil zeggen het vermogen om te stimuleren als gevolg van verschillende regulerende effecten. De productie van aldosteron als reactie op stimulatie of suppressie is ook gedifferentieerd . "Autonomie" van hypersecretie van aldosteron is het meest perfect bij aldosteromas (Connes-syndroom). Een complexe, heterogene groep is het primaire hyperaldosteronisme bij bilaterale hyperplasie van de bijnierschors, de pathogenese van zijn individuele varianten is grotendeels ongedefinieerd.

Idiopathische aldosteronisme (IG) wordt gekenmerkt door relatieve onafhankelijkheid van aldosteron secretie. Dus geen significante toename van intravasculair volume (2 liter introductie isotonische natriumchloride gedurende 2 uur) niet leiden tot een verlaging van aldosteron en voeding van lage natriumgehalte (10 mmol / 24 uur) en het ontvangen van actieve saluretica stimuleerde ATM. Samen met deze verandering van lichaamshouding en orthostatische belasting (4 uur lopen) en direct effect op de bijnieren via ACTH, kalium en in het bijzonder angiotensine II toename aldosteronsecretie, en in sommige gevallen de ATM. De meeste patiënten met idiopathische hyperaldosteronisme niet reageren op toediening van Doxey afname aldosteronsecretie (uitdoofbare hyperaldosteronisme), maar een klein deel ervan behoudt een normale reactie een indirect verhoging intravasculaire volume en toediening van het preparaat vermindert het niveau van aldosteron ( "onbepaald" aldosteronisme). Het is mogelijk dat de relatieve autonomie van bilaterale hyperplasie, adenomatosis bijzonder de bijnierschors, is het resultaat van een eerdere langdurige stimulatie. Vandaar de geldigheid van een dergelijk concept als "secundair-primair" hyperaldosteronisme. Er zijn een aantal hypotheses met betrekking tot de bron van stimulatie. De invloed van de bijnieren, met name van de medulla, wordt niet afgewezen. Het meldde geïsoleerd uit het bloed van patiënten met idiopathische aldosteronisme aldosteronstimuliruyuschego factor die vermoedelijk gesynthetiseerd in de tussenliggende kwab van de hypofyse, waardoor een aanzienlijke hoeveelheid peptidederivaten en proopiome-lanokortina - POMC. Hun aldosteron-stimulerend effect is experimenteel bewezen. PMC is ook een voorloper en ACTH gesynthetiseerd in de voorkwab. Echter, als het niveau van POMC in beide lobben eveneens gestimuleerd door corticotropine afgevende factor, de gevoeligheid van negatieve feedbackmechanisme bij toediening glucocorticoïden veel lagere productie van hormonen uit de middelste lob. Deze gegevens samenbrengen bij aanvang en ACTH en hypothetische aldosteronstimuliruyuschy factor van de middelste kwab van de hypofyse, wijzen echter op een andere manier van hun regelgeving. Het is ook bekend dat dopamine en agonisten remmen van de synthese van aldosteron, veel actiever hormonen onderdrukt de productie van het intermediaire lob, dan de voorste. Samen met de experimentele gegevens over de betrokkenheid van de tussenliggende kwab van de hypofyse aan de pathogenese van idiopathische hyperaldosteronism er klinisch bewijs.

Het bestaan van glucocorticoïden primair hyperaldosteronisme werd voor het eerst getoond Suter-land et al. In 1966. Dit is een zeldzame vorm van bilaterale bijnierhyperplasie, die alle belangrijke klinische en biochemische eigenschappen van primair hyperaldosteronisme, met inbegrip van lage PRA heeft, voornamelijk voorkomt bij mannen, vaak erfelijk is, soms traceerbaar voor drie generaties en verzonden als een autosomaal dominante eigenschap . Het ontbreken van een absolute relatie tussen ACTH en aldosteronsecretie zorgt voor veel onzekerheden in de pathogenese van deze vorm, want het toont de realiteit van de controle van aldosteron afscheiding door de ACTH. De introductie van deze laatste zorgt ervoor dat de opkomst en het gebruik van glucocorticoïden - verminderde aldosteron niveaus bij patiënten met glucocorticoïden aldosteronisme. Bekend ook glyukokortikonezavisimye vorm aldosteronprodutsiruyuschih adrenocorticale adenomen.

De werking van aldosteron bij primair hyperaldosteronisme komt tot uiting in het specifieke effect ervan op het transport van natrium- en kaliumionen. Door binding aan receptoren op vele secretoire organen en weefsels (niertubuli, zweetklieren en speekselklieren, darmslijmvlies), aldosteron controles en implementeert een kationenuitwisseling mechanisme. In dit geval wordt de hoeveelheid secretie en uitscheiding van kalium bepaald en beperkt door het volume geresorbeerd natrium. Hyperproductie aldosteron verhogen natrium reabsorptie induceert kaliumverlies, dat in zijn pathofysiologische effect overlapt invloed absorberen natrium en complexeert stofwisselingsstoornis onderliggende kliniek primair hyperaldosteronisme.

Totaal verlies bij uitputting van intracellulaire opslagplaatsen het kaliumzout leidt tot een universele hypokaliëmie, chloor en kaliumuitscheiding en vervanging in de cellen natrium waterstof en de ontwikkeling van intracellulaire acidose en gipokaliemicheskogo, hypochloremische extracellulaire alkalose.

Kaliumdeficiëntie veroorzaakt een functionele en structurele afwijkingen in organen en weefsels: nier distale tubuli in gladde en dwarsgestreepte spieren, centrale en perifere zenuwstelsel. Hypokalemie pathologisch effect op neuromusculaire exciteerbaarheid samengestelde gipomag-Niemi verkregen remmen magnesium reabsorptie. Onderdrukken van de secretie van insuline, hypokaliëmie verlaagt de tolerantie voor koolhydraten en het raken van de tubulaire epitheel, waardoor ze ongevoelig zijn voor de invloed van ADH. In dit geval worden een aantal nierfuncties verstoord en neemt hun concentratievermogen in de eerste plaats af. Overvulling veroorzaakt natrium retentie, remmen de productie van renine en angiotensine II verhoogt de gevoeligheid voor verschillende vasculaire pressor endogene factoren en uiteindelijk bijdraagt aan de ontwikkeling van hypertensie. In primair hyperaldosteronisme veroorzaakt en adenoma en hyperplasie van de bijnierschors, niveaus van glucocorticoïden, in de regel niet overschrijdt norm zelfs wanneer de morfologische substraat van aldosteron hypersecretie niet alleen elementen van de glomerulaire zone, maar ook de balk. Een ander patroon van carcinomen die worden gekenmerkt door intense gemengde hypercortisolisme en de variabiliteit van de klinisch syndroom wordt bepaald door het overwicht van bepaalde hormonen (gluco- en minerale corticoïden, androgenen). Naast deze, kan het werkelijke primair hyperaldosteronisme te drijven gedifferentieerde kanker van de adrenale cortex van normale productie van glucocorticoïden.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Lijkschouwing 

Morfologisch worden ten minste 6 morfologische varianten van hyperaldosteronisme met een laag reninegehalte geïsoleerd:

1. met adenoom van de bijnierschors in combinatie met de atrofie van de omliggende cortex;
2. met een adenoom van de bijnierschors in combinatie met hyperplasie van glomerulaire en / of bundel- en reticulaire zones;
3. op basis van primaire kanker van de bijnierschors;
4. met meerdere corticale adenomatose;
5. met geïsoleerde diffuse of focale hyperplasie van de glomerulaire zone;
6. met knoop diffuse-nodulaire of diffuse hyperplasie van alle gebieden van de cortex.

Adenoma's op hun beurt - een divers type structuur, evenals veranderingen in het omliggende bijnierweefsel. Veranderingen in de bijnieren van patiënten met niet-tumor vormen van lage-renine hyperaldosteronisme gereduceerd tot hyperplasie, diffuus of diffunderen nodulair één, twee of alle corticale gebieden en / of de expressie van dit verschijnsel adenomatosis waarin lobulaire hyperplasie gepaard gaat met hypertrofie van de cellen en hun kernen, verhoogde nucleaire plasmaratio, gain cytoplasmatisch cytoplasma en een afname van het gehalte aan lipiden daarin. Histochemisch deze cellen worden gekenmerkt door hoge activiteit van steroïdogene enzymen en vermindering van het gehalte aan cytoplasmatische lipiden voornamelijk als gevolg van cholesterolesters. Nodulaire formaties worden het vaakst gevormd in de bundelzone, voornamelijk uit de elementen van de buitenste delen ervan, die pseudo-acinaire of alveolaire structuren vormen. Maar cellen in nodulaire formaties hebben dezelfde functionele activiteit als de cellen die hun cortex omgeven. Hyperplastische veranderingen leiden tot een 2-3 voudige toename in gewicht en bijnier hypersecretie alyyusterona beide bijnieren. Dit wordt waargenomen bij meer dan 30% van de patiënten met hyperaldosteronisme en lage ARP. De reden voor een dergelijke ziekte kan worden gekozen uit een aantal patiënten met primair hyperaldosteronisme aldosteronstimuliruyuschy factor hypofysaire oorsprong, hoewel er geen harde bewijzen van.