Oorzaken, pathogenese en epidemiologie van difterie

Difterie wordt veroorzaakt door Corynebacterium diphtheiiae (geslacht Corynebacterium, familie Corynebacteriaceae), een niet-sporenvormende, grampositieve, knotsvormige staaf.

Corynebacterium diphtheriae groeit alleen op speciale voedingsbodems (telluriet is het meest voorkomende medium). Op basis van hun biologische eigenschappen worden difteriecorynebacteriën onderverdeeld in drie biovars: mittis (40 serovars), gr avis (14 serovars) en de nauw verwante intermedius (4 serovars). De belangrijkste factor voor de pathogeniciteit van de ziekteverwekker is de toxinevorming. Niet-toxigene stammen veroorzaken geen ziekte. Difterietoxine heeft alle eigenschappen van een exotoxine: hittelabiliteit, hoge toxiciteit (na botulinumtoxine en tetanustoxine), immunogeniciteit en neutralisatie door antitoxisch serum.

De difteriebacterie is stabiel in de omgeving: in difteriefilms, op huishoudelijke voorwerpen en in lijken overleeft hij ongeveer 2 weken; in water en melk tot 3 weken. Onder invloed van ontsmettingsmiddelen in normale concentraties sterft hij binnen 1-2 minuten, en bij koken direct.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogenese van difterie

Het is algemeen aanvaard dat difterie-exotoxine de belangrijkste schadelijke factor is bij difterie. Ernstige vormen van difterie ontwikkelen zich alleen bij afwezigheid of een lage titer van antitoxische antilichamen. De toxine die in het bloed is doorgedrongen, interageert met de cel door zich te binden aan cytoplasmatische receptoren.

Difterietoxine kan alle cellen beschadigen, vooral in hoge concentraties, maar tast meestal de doelcellen aan: cardiomyocyten, oligodendrogliocyten en leukocyten.

Het experiment toonde aan dat het exotoxine het carnitine-shuttlemechanisme blokkeert, wat van universeel belang is in het metabole systeem. Dit concept is bevestigd in de klinische praktijk. Er zijn aanwijzingen voor een hoge efficiëntie van carnitinegebruik voor de behandeling en preventie van myocarditis bij difterie. Door de blokkade van het carnitine-shuttlemechanisme door het toxine worden de belangrijkste routes van eiwit- (aminozuur-), vet- en koolhydraatmetabolisme verstoord, doordat acetyl-CoA het cytoplasmatisch membraan van de mitochondriën niet kan passeren en de Krebs-cyclus niet kan bereiken. De cel begint energiehonger te ervaren, waardoor de belangrijkste metabole routes veranderen. Als gevolg hiervan, bij ernstige celschade, neemt de concentratie van gereduceerde vormen van nicotinamide-adenine-dinucleotide, lactaat- en waterstofionen in het cytosol toe en wordt de glycolyse geremd, wat kan leiden tot gedecompenseerde intracellulaire acidose en celdood. Intracellulaire acidose en een hoog vetzuurgehalte veroorzaken activering van lipideperoxidatie. Bij een sterke intensivering van lipideperoxidatie leiden destructieve veranderingen in membraanstructuren tot onomkeerbare verschuivingen in de homeostase. Dit is een van de universele mechanismen van celdesorganisatie en celdood. Als gevolg van schade aan doelcellen bij ernstige difterie treden de volgende pathofysiologische veranderingen op.

• In de eerste dagen van de ziekte is de ontwikkeling van hypovolemie en DIC-syndroom van het grootste belang.
• Schade aan cardiomyocyten door exotoxine (bij patiënten met ernstige difterie, al vanaf de eerste dagen van de ziekte).
• Neuronale schade treedt op bij alle vormen van difterie, maar bij ernstige difterie zijn de veranderingen altijd enorm en uitgesproken. Naast de hersenzenuwen en somatische zenuwen tast ernstige difterie ook het parasympathische deel van het autonome zenuwstelsel aan.

Het multifactoriële karakter van de schade aan verschillende organen en systemen (de werking van toxines, de cytokinecascade, lipideperoxidatie, de ontwikkeling van verschillende vormen van hypoxie, auto-immuunprocessen, enz.) wordt in de klinische praktijk gemanifesteerd door de ontwikkeling van een aantal syndromen.

De belangrijkste doodsoorzaken bij difterie zijn hartschade, verlamming van de ademhalingsspieren, verstikking van de luchtwegen bij difterie, DIC-syndroom met ontwikkeling van acuut nierfalen en/of adult respiratory distress syndrome en secundaire bacteriële infectie, longontsteking, sepsis).

Epidemiologie van difterie

De bron van de ziekteverwekker zijn patiënten met een klinische vorm van difterie, evenals dragers van toxigene stammen. De belangrijkste transmissieroute van de ziekteverwekker is via de lucht, contact met het huishouden is mogelijk (bijvoorbeeld bij difterie van de huid), in zeldzame gevallen via voedsel (melk). De vatbaarheid voor difterie is universeel, maar bij sommige mensen verloopt het infectieproces asymptomatisch.

Immuniteit tegen difterie is antitoxisch, niet antibacterieel. Herhaalde ziektes en ziektes bij gevaccineerde mensen zijn mogelijk, vaak in milde vorm.

De meest actieve bron van infectie zijn zieke mensen. De periode van besmettelijkheid is individueel en wordt bepaald door de resultaten van bacteriologisch onderzoek. Dragers zijn gevaarlijk vanwege hun grotere aantal in vergelijking met patiënten, de afwezigheid van klinische symptomen en een actieve levensstijl. Bijzonder gevaarlijk zijn dragers die lijden aan luchtweginfecties, waarbij het overdrachtsmechanisme van de ziekteverwekker geactiveerd is. De gemiddelde dragerschapsduur is ongeveer 50 dagen (soms meer). Het aantal dragers van toxigene corynebacteriën is honderden keren hoger dan het aantal patiënten met difterie. In difteriehaarden kan tot 10% of meer van de ogenschijnlijk gezonde mensen drager zijn. Difterie wordt geclassificeerd als een gecontroleerde infectie, d.w.z. de incidentie is hoog als er geen massale vaccinatie van de bevolking heeft plaatsgevonden. In het verleden en tijdens de laatste epidemie werd herfst-winterseizoensafhankelijkheid opgemerkt. Vóór de start van de geplande vaccinatie werd difterie gekenmerkt door periodiciteit: toenames in de incidentie traden elke 5-8 jaar op en duurden 2-4 jaar. 90% van de patiënten waren kinderen. Tijdens de laatste epidemie waren het vooral volwassenen die besmet raakten.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]