Oorzaken van de ziekte van Menière

De term "idiopathisch" neemt de eerste plaats in bij de definitie van deze ziekte, daarom kan worden gesteld dat de oorzaken van de ziekte van Ménière onbekend zijn; de belangrijkste oorzaak (of oorzaken) van deze nosologische entiteit hangt af van een aantal factoren die kunnen leiden tot de ontwikkeling van endolymfatische waterzucht. [ 1 ] Daaronder vallen virale infecties, vasculaire aandoeningen, auto-immuunprocessen, [ 2 ] allergische reacties, verwondingen, endocriene ziekten, enz.

Genetische en omgevingsfactoren spelen een rol. [ 3 ]

Verschillende recente studies hebben genetische evaluatie uitgevoerd bij families met de ziekte van Ménière. Vrouwen worden iets vaker getroffen dan mannen, goed voor 56% van de gevallen. Genetische aanleg is gevonden bij 2,6-12% van de patiënten met de ziekte van Ménière. Familiaire gevallen lijken geassocieerd te zijn met autosomaal dominante overerving met incomplete penetrantie (60%).[ 4 ]

Chromosomale studies met een Zweedse familie met meerdere gevallen van de ziekte van Ménière toonden een associatie met verschillende markers op chromosoom 12; verdere studies beperkten de locus tot 12p12.3. Het enige bekende gen in deze regio codeert voor gamma-fosfatidylinositol 3-kinase klasse 2 (PIK3C2G), waarvan is aangetoond dat de activering ervan de regeneratie van utriculaire maculacellen bij ratten bevordert.[ 5 ] Twee andere studies hebben een associatie aangetoond tussen de ziekte van Ménière en enkelvoudige nucleotidepolymorfismen. Eén was een verandering in het hitteschokproteïne HSP70-1, mogelijk betrokken bij de cellulaire stressreactie;[ 6 ] de andere was een verandering in adductie (Gly460Trp), die geassocieerd werd met veranderingen in het natriummetabolisme en de activiteit van Na +,K + -ATPase.[ 7 ]

Auto-immuniteit wordt ook in verband gebracht met de pathogenese van de ziekte van Ménière, grotendeels vanwege de hoge frequentie van auto-immuunziekten die verband houden met de ziekte van Ménière. Gazquez et al. [ 8 ] vonden een hogere prevalentie (vergeleken met wat verwacht wordt in de algemene bevolking) van reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes en ankyloserende spondylitis bij patiënten met de ziekte van Ménière.

Hornibrook et al. [ 9 ] hebben drie mogelijke mechanismen geopperd waardoor de auto-immuunreactie kan leiden tot veranderingen in het absorptievermogen van het endolymfe-drainagesysteem:

1. directe weefselcelschade veroorzaakt door auto-antilichamen;
2. afzetting van antigeen-antilichaamcomplexen die leiden tot activering van de complementcascade en weefselvernietiging; of
3. ontstekingsreactie gemedieerd door gesensibiliseerde T-lymfocyten.

Pathogenese van de ziekte van Ménière

Het symptomencomplex, met aanvallen van duizeligheid en gehoorverlies (gehoorverlies en tinnitus), werd voor het eerst beschreven door Prosper Ménière in 1861. Hij was het die suggereerde dat er een verband bestond tussen deze symptomen en de toestand van het menselijk binnenoor. Verder onderzoek bevestigde de juistheid van deze aannames, waardoor de ziekte werd vernoemd naar de auteur, Prosper Ménière, die als eerste een typisch symptomencomplex beschreef. Dit vormt een zeer complex klinisch probleem voor artsen, zowel wat betreft de diagnose als de effectiviteit van de behandeling van deze ziekte.

Er is inmiddels veel bewijs dat hydrops in het binnenoor optreedt bij de klinische aandoeningen die kenmerkend zijn voor de ziekte van Ménière. Volgens morfologische studies gaat dit gepaard met uitrekking van het vestibulaire membraan en een verandering in het vloeistofvolume in de endolymferuimte. De endolymfe wordt volledig geïsoleerd door de wanden van het membraanlabyrint en omgeven door perilymfe, die via het vestibulaire aquaduct in verbinding staat met het hersenvocht. Theoretisch kan de druk van het hersenvocht via het vestibulaire aquaduct worden overgedragen op de endolymfe, hoewel er geen sprake is van vrije interactie. Intracraniële vasculaire druk kan de vloeistoffen in het binnenoor beïnvloeden, omdat de vaten in direct contact staan met deze vloeistoffen. In dit geval hebben dunwandige venulen een grotere invloed op de drukoverdracht dan dikwandige, elastische arteriën.

Er bestaat enige onenigheid over de bron van endolymfeproductie. De volgende mechanismen voor de vorming ervan zijn voorgesteld:

• het sijpelen van vloeistof uit het bloedplasma door de haarvaten van de vaatstrook:
• sijpeling van vloeistof uit de perilymfe door het epitheel van het membraanlabyrint;
• het in stand houden van het bestaan van endolymfe in grotere mate dan de secretie ervan, dat wil zeggen endolymfehomeostase,

Theorieën over endolymfestroming zijn onder meer:

• longitudinaal stromingsmechanisme waarbij endolymfe wordt geproduceerd in de cochlea, in de zak van het membraneuze labyrint stroomt en uiteindelijk wordt geabsorbeerd in de endolymfezak;
• radiaal stromingsmechanisme waarbij endolymfe wordt afgescheiden en geabsorbeerd in de ductus cochlea.

De theorie van de longitudinale endolymfestroming wordt voornamelijk ondersteund door gegevens verkregen met behulp van kleurstoffen of markers die, na introductie in de cochlea-endolymfe, snel werden gedetecteerd in de endolymfezak. Bewijs voor de radiale theorie wordt geleverd door gegevens waaruit blijkt dat beschadiging van de cochlea alleen tot verstoringen leidt in het beschadigde gebied, met behoud van het intracochleaire potentiaal en de endolymfe in gebieden proximaal en distaal van de plaats van beschadiging. Het is zeer waarschijnlijk dat beide mechanismen aanwezig zijn, maar met een verschillende representatie en betekenis bij verschillende mensen.

Endolymfatische hydrops kunnen het gevolg zijn van een aantal mechanismen. Gebaseerd op de longitudinale gig-theorie kan endolymfatische hydrops het gevolg zijn van een productie-absorptiediscoördinatie waarbij de endolymfe-absorptie niet overeenkomt met de productie. Dit idee is te simplistisch, aangezien een dergelijke discoördinatie ook zou moeten resulteren in een verandering in de endolymfesamenstelling, wat niet wordt waargenomen bij patiënten met de ziekte van Ménière of bij dieren met experimentele endolymfatische hydrops. Een ander mechanisme voor het ontstaan van hydrops betreft een overmatige accumulatie van bepaalde ionen of stoffen met een hoog molecuulgewicht, wat leidt tot een osmotische gradiënt, een toename van het endolymfevolume met een overeenkomstige toename van de druk, en als gevolg daarvan tot hydrops. Een diametraal tegengesteld concept is de aanname van een onvoldoende perilymfevolume, wat zou kunnen leiden tot endolymfatische hydrops.

Op basis van de veranderingen die optreden in het slaapbeen bij endolymfatische hydrops, is een mechanisme geopperd dat kan wijzen op veneuze insufficiëntie van de endolymfatische doorgang en de endolymfatische zak, en op insufficiëntie of afwezigheid van de ader van de peri-vestibulaire canaliculus.

De veronderstelde mechanismen van de ziekte van Ménière kunnen ook gepaard gaan met een verhoging van de veneuze druk, wat op zijn beurt de uitstroom van veneus bloed uit de endolymfezak zal verstoren. Het onderzoek naar de ultrastructuur van het binnenoor en de kenmerken van de vloeistofuitwisseling daarin gaat door. In het bijzonder toonden observaties van wetenschappers bij patiënten met de ziekte van Ménière met hydrops van het labyrint aan dat dissectie van de ductus endolymfeklieren in het gebied van de uitgang naar het achterste oppervlak van de piramide van het slaapbeen (vóór de endolymfezak) consequent de factoren elimineert die leiden tot aanvallen van duizeligheid en sensorineuraal gehoorverlies. Dissectie van de ductus endolymfeklieren werd uitgevoerd bij 152 patiënten. De aanvallen van duizeligheid stopten bij alle patiënten, 26% ervoer een verbetering van het gehoor met 10-20 dB en het lawaai in het oor stopte. Er waren geen herhaalbezoeken gedurende een periode van 20 jaar. Het is belangrijk op te merken dat 94 patiënten 20 jaar later opnieuw werden geïnterviewd - bij geen van hen kwamen de aanvallen van de ziekte van Ménière terug. Deze gegevens laten ons concluderen dat het niet de endolymfezak is die de endolymfehydrops elimineert en daarmee de intralabyrintale functies normaliseert, maar dat er een vrije afvoer van endolymfe is via de endolymfeductus onder de dura mater. Deze feiten wezen erop dat de oorzaak van de hydrops mogelijk een stenose van de endolymfeductus is in het gebied distaal van de uitgang van het piramidale bot, of een verslechtering van de absorptie van endolymfe door het epitheel van de endolymfezak.

De endolymfatische sinus is ook betrokken bij de regulatie van de endolymfe. Gezien de uitrekbare aard van de wanden, in combinatie met de positie bij de ingang van de endolymfatische ductus, kan de sinus als een reservoir fungeren; [ 10 ] Een andere hypothese is dat een verwijde sinus de ingang van de endolymfatische ductus kan blokkeren door de klep van Bast samen te drukken.

De klep van Bast lijkt te functioneren als een fysiologisch mechanisme om instorting van het superieure deel te voorkomen in het geval van een plotselinge afname van het volume.[ 11 ] Zowel diermodellen als studies naar het slaapbeen hebben echter ook aangetoond dat de klep kan openen als reactie op verhoogde druk in de endolymfezak en -gang, waardoor overtollige endolymfe terug kan stromen.[ 12 ] Als de klep op deze manier opent, kunnen progressie van de ziekte van Ménière en verdere aantasting van de absorptiemechanismen van de zak de sluiting ervan voorkomen; het sensorische epitheel kan kwetsbaarder zijn voor drukveranderingen, wat leidt tot vestibulaire symptomen. Deze symptomen kunnen patiënten met hydrocèle treffen, zelfs bij afwezigheid van openlijk gehoorverlies, een aandoening die Paparella beschreef als vestibulaire ziekte van Ménière. [ 13 ], [ 14 ] Sterk vergrote sacculi kunnen ook de utriculaire wanden richting de klep van Bast verplaatsen, waardoor deze geblokkeerd lijkt bij onderzoek van de slaapbeenderen.