Oorzaken van pijn achter het borstbeen

De belangrijkste oorzaken van pijn achter het borstbeen:

• aandoeningen van het bewegingsapparaat: ribchondritis, ribfractuur;
• hart- en vaatziekten: ischemie van het hart veroorzaakt door atherosclerose van de hartvaten; onstabiele / stabiele angina; hartischemie veroorzaakt door coronair vasospasme (angina pectoris); mitralisklepprolapssyndroom; hartritmestoornissen; pericarditis.
• gastro-intestinale aandoeningen: gastro-oesofageale reflux, spasme van de slokdarm, maag- en twaalfvingerige darmzweer, galblaasaandoening;
• angststatus: ongedefinieerde angst of "stress", paniekstoornis;
• longziekten: pleurodynia (pleuratiegolie), acute bronchitis, pneumonie;
• neurologische ziekten;
• onkarakteristieke definitieve of atypische pijn achter het borstbeen.

De pijn op de borst is niet beperkt tot een bepaalde leeftijdsgroep, maar komt vaker voor bij volwassenen dan bij kinderen. Het hoogste percentage wordt waargenomen bij volwassenen ouder dan 65 jaar en op de tweede plaats - mannelijke patiënten van 45 tot 65 jaar.

De frequentie van diagnose, op leeftijd en geslacht

Paul	Leeftijdsgroep (jaar)	De meest voorkomende diagnoses
Mensen	18-24	1. Gastro-oesofageale reflux
		2. Spierpijn van de borstwand
	25-44	1. Gastro-oesofageale reflux
		2. Spierpijn van de borstwand
		3. Rhenium-chondritis
	45-64	1. Angina pectoris, onstabiele angina, myocardinfarct
		2. Spierpijn van de borstwand
		3. "Atypische" pijn achter het borstbeen
	65 en meer	1. Spierpijn van de borstwand
		2. "Atypische" pijn op de borst of coronaire hartziekte
Vrouwen	18-24	1. Rhenium-chondritis
		2. Angst / stress
	25-44	1. Spierpijn van de borstwand
		2. Rheverny-chondritis
		3. "Atypische" pijn achter het borstbeen
		4. Gastro-oesofageale reflux
	45-64	1. Angina pectoris, onstabiele angina, myocardinfarct
		2. "Atypische" pijn achter het borstbeen
		3. Spierpijn van de borstwand
	65 en meer	1. Angina pectoris, onstabiele angina, myocardinfarct
		2. Spierpijn van de borstwand
		3. "Atypische" pijn achter het borstbeen of ribale chondritis

Even moeilijk is de positie van de arts in de aanvankelijke behandeling van pijn, wanneer hij probeert hem te verbinden met de pathologie van een of ander orgaan. Observability van de clinici van de vorige eeuw hielp hen bij het formuleren van aannames over de pathogenese van pijn - als de pijnaanval zonder een oorzaak optreedt en op zichzelf stopt, dan is de pijn waarschijnlijk functioneel van aard. Werken die zijn gewijd aan een gedetailleerde analyse van pijn op de borst zijn niet talrijk; De groepen pijnen die daarin worden aangeboden zijn verre van perfect. Deze tekortkomingen zijn te wijten aan de objectieve moeilijkheden bij het analyseren van de gevoelens van de patiënt.

De complexiteit van de interpretatie van pijn in de borst is ook te wijten aan het feit dat de detecteerbare pathologie van een of ander orgaan van de thorax of van de musculoskeletale formatie nog niet betekent dat het de bron van pijn is; met andere woorden, de detectie van een ziekte betekent niet dat de oorzaak van pijn precies is gedefinieerd.

Bij het beoordelen van patiënten met pijn op de borst moet de arts alle relevante varianten van de mogelijke oorzaken van pijn wegen, bepalen wanneer een interventie nodig is en een keuze maken uit een vrijwel onbeperkt aantal diagnostische en therapeutische strategieën. Dit alles moet worden gedaan terwijl gereageerd wordt op de nood van patiënten die bezorgd zijn over de aanwezigheid van een levensbedreigende ziekte. De complexiteit van de diagnose wordt verder bemoeilijkt door het feit dat pijn op de borst vaak een complexe interactie van psychologische, pathologische en psychosociale factoren vertegenwoordigt. Dit maakt het het meest voorkomende probleem in de eerste lijn.

Bij het overwegen van pijn achter het borstbeen, moeten de volgende vijf elementen worden overwogen (ten minste): predisponerende factoren; karakterisering van de aanval van pijn; duur van pijnlijke afleveringen; kenmerkend voor de werkelijke pijn; factoren die pijn verlichten.

Met alle verschillende oorzaken die pijn in de borst veroorzaken, kunnen pijnsyndromen worden gegroepeerd.

Benaderingen van groeperingen kunnen verschillend zijn, maar meestal zijn ze gebaseerd op een nosologisch of orgaanprincipe.

Voorwaardelijk is het mogelijk om 6 volgende groepen van de redenen van een pijn achter een borst te onderscheiden:

1. Pijn veroorzaakt door hartaandoeningen (de zogenaamde hartpijn). Deze pijnlijke gewaarwordingen kunnen het gevolg zijn van een nederlaag of disfunctie van de kransslagaders - coronaire pijn. In de oorsprong van niet-coronaire pijnen, neemt de "coronaire component" niet deel. In de toekomst zullen we de termen 'hartpijn-syndroom', 'hartpijn', gebruiken om hun relatie tot een bepaalde pathologie van het hart te begrijpen.
2. Pijn veroorzaakt door de pathologie van grote bloedvaten (aorta, longslagader en vertakking).
3. Pijn veroorzaakt door de pathologie van het bronchopulmonale apparaat en het borstvlies.
4. Pijn gerelateerd aan de pathologie van de wervelkolom, de thoracale voorwand en de spieren van de schoudergordel.
5. Pijn veroorzaakt door de pathologie van het mediastinum.
6. Pijn geassocieerd met ziekten van de buikholte en de pathologie van het diafragma.

Pijn in de borst en zijn onderverdeeld in acute en lange-bestaande, met een duidelijke oorzaak en zonder duidelijke reden, "niet gevaarlijk" en pijn serveren een manifestatie van levensbedreigende aandoeningen. Natuurlijk is het in de eerste plaats noodzakelijk vast te stellen of de pijn gevaarlijk is of niet. Met "gevaarlijk" pijn omvat alle soorten van angina pectoris (koronarogennyh) pijn, pijn bij longembolie (PE), ontleden aorta-aneurysma, spontane pneumothorax. Met "niet-gevaarlijk" - pijn in de pathologie van de intercostale spieren, zenuwen, osteochondral formaties borst. "Dangerous" pijn plotseling vergezeld ontwikkelde een ernstige aandoening of ernstige hartaandoeningen of respiratoire functie, waarmee u onmiddellijk een beperking van de mogelijke ziekten (acuut myocardinfarct, longembolie, ontleden aorta-aneurysma, spontane pneumothorax).

De belangrijkste oorzaken van acute pijn achter het borstbeen, vertegenwoordigen een gevaar voor het leven:

• cardiaal: acute of onstabiele angina, myocardiaal infarct, exfoliërend aorta-aneurysma;
• long: longembolie; intense pneumothorax.

Opgemerkt moet worden dat de juiste interpretatie van pijn achter het borstbeen goed mogelijk is bij het gebruikelijke fysieke onderzoek van de patiënt met het gebruik van een minimum aantal instrumentele methoden (conventioneel elektrocardiografisch en röntgenologisch onderzoek). De foutieve eerste presentatie van de bron van pijn, naast het vergroten van de tijd van onderzoek van de patiënt, leidt vaak tot ernstige gevolgen.

Anamnese en lichamelijk onderzoeksgegevens om de oorzaak van pijn op de borst te bepalen

Gegevens van anamnese	Diagnostische categorie
	Hart	Gastro-intestinale	Bewegingsapparaat
Predisponerende factoren	Mannelijk geslacht. Roken. Hoge bloeddruk. Hyperlipidemie. Myocardiaal infarct in een familiegeschiedenis	Roken. Alcohol drinken	Fysieke activiteit. Een nieuw type activiteit. Misbruik. Dubbele acties
Kenmerkend voor een aanval van pijn	Met een hoog niveau van stress of emotionele stress	Na het eten en / of op een lege maag	Met of na activiteit
Duur van de pijn	Notulen	Vanaf min. Vóór uren	Van uren tot dagen
Kenmerken van pijn	Druk of "branden"	Druk of boren »pijn	Scherp, lokaal, veroorzaakt door bewegingen
Factoren Verlichten Pijn	Rest. Nitro-medicijnen onder de tong	Het eten. Antacida. Antihistaminica	Rest. Analgetica. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen
Bevestigingsgegevens	Bij aanvallen van een stenocardia zijn storingen van een ritme of geluid mogelijk of waarschijnlijk	Pijn in het epigastrische gebied	Pijn bij palpatie in de paravertebrale punten, op de punten van intercostale zenuwen, morbiditeit van het periosteum

Cardialgie (niet-angiogene pijn). Cardialgie veroorzaakt door deze of andere hartaandoeningen komen zeer vaak voor. Volgens de oorsprong, betekenis en plaats in de structuur van de incidentie van de bevolking is deze groep van pijnen uiterst heterogeen. De oorzaken van dergelijke pijn en pathogenese zijn zeer divers. Ziekten of aandoeningen waarbij cardialgias worden waargenomen zijn als volgt:

1. Primaire of secundaire cardiovasculaire functiestoornissen zijn het zogenaamde cardiovasculaire syndroom van het neurotische type of neurocirculaire dystonie.
2. Ziekten van het hartzakje.
3. Ontstekingsziekten van het myocard.
4. Hartspierdystrofie (bloedarmoede, progressieve spierdystrofie, alcoholisme, vitaminetekort of uithongering, hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie, catecholamine-effecten).

In de regel zijn niet-angiogene pijnen van goede kwaliteit, omdat ze niet gepaard gaan met coronaire insufficiëntie en niet leiden tot de ontwikkeling van ischemie of necrose van het myocardium. Bij patiënten met functionele stoornissen die leiden tot een toename (meestal een korte termijn) van het niveau van biologisch actieve stoffen (catecholamines), bestaat de kans op het ontwikkelen van ischemie echter nog steeds.

Pijn achter het borstbeen van neurotische oorsprong. We hebben het over pijn in het hart, als een van de manifestaties van neurose of neurocirculatory dystonie (vegetatieve-vasculaire dystonie). Meestal zijn dit pijnlijke of priemende pijnen van verschillende intensiteit, soms langdurig (uren, dagen) of juist heel kort, ogenblikkelijk, doordringend. De lokalisatie van deze pijnen is heel anders, niet altijd constant, bijna nooit overbelastend. Pijn kan toenemen bij lichamelijke activiteit, maar meestal met psycho-emotionele stress, vermoeidheid, zonder een duidelijk effect van nitroglycerine, neemt niet af in rust, maar integendeel, patiënten voelen zich beter op beweging. De diagnose wordt rekening gehouden met enige tekenen van een neurotische toestand, autonome disfunctie (zweten, autographism, lichte koorts, schommelingen in de hartslag en bloeddruk), evenals een jong of patiënten van middelbare leeftijd, meestal vrouwen. Deze patiënten hebben toegenomen vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, angst, depressie, fobieën, fluctuaties in hartslag, bloeddruk. In tegenstelling tot de ernst van subjectieve stoornissen, onthult objectief onderzoek, inclusief het gebruik van verschillende aanvullende methoden, geen specifieke pathologie.

Soms wordt onder deze symptomen van neurotische oorsprong het zogenaamde hyperventilatiesyndroom onthuld. Dit syndroom komt tot uiting door vrijwillige of onvrijwillige toename en verdieping van ademhalingsbewegingen, tachycardie, die optreedt in verband met nadelige psycho-emotionele effecten. In dit geval kan pijn achter het sternum optreden, evenals paresthesie en spiertrekkingen in de ledematen als gevolg van de opkomende respiratoire alkalose. Er zijn observaties (onvolledig bevestigd), wat aangeeft dat hyperventilatie kan leiden tot een afname van het zuurstofverbruik in de hartspier en coronarospasme veroorzaakt met pijn en ECG-veranderingen. Het is mogelijk dat hyperventilatie de oorzaak kan zijn van pijn in het hartgebied bij het uitvoeren van een monster met lichamelijke inspanning bij mensen met vegetatieve-vasculaire dystonie.

Om dit syndroom te diagnosticeren, wordt een provocatieve test met geïnduceerde hyperventilatie uitgevoerd. De patiënt wordt gevraagd om diep te ademen - 30-40 keer per minuut gedurende 3-5 minuten of tot het optreden van normale symptomen voor de patiënt (pijn achter het borstbeen, hoofdpijn, duizeligheid, kortademigheid, soms half bewusteloos). Het verschijnen van deze symptomen tijdens de uitvoering van het monster of 3-8 minuten na beëindiging ervan, met uitsluiting van andere oorzaken van pijn, heeft een zeer specifieke diagnostische waarde.

Hyperventilatie bij sommige patiënten kan gepaard gaan met aerofagie met het optreden van pijn of een gevoel van zwaarte in het bovenste deel van het epigastrische gebied als gevolg van het rekken van de maag. Deze pijnen kunnen zich opwaarts verspreiden, achter het borstbeen, in de nek en in het gebied van de linkerschouder, waarbij angina wordt gesimuleerd. Zulke pijn neemt toe met druk op het epigastrische gebied, in rugligging, met diep ademhalen, afnemen met boeren door lucht. Met percussie wordt een uitbreiding van het Traube-gebied gevonden, inclusief tympanitis over het gebied van absolute domheid van het hart, met fluoroscopie - een vergrote maagblaas. Soortgelijke pijn kan optreden bij het strekken met het linkergas van de dikke darm. In dit geval worden de pijnen vaak geassocieerd met constipatie en worden ze verlicht na defecatie. Voorzichtige anamnese stelt u meestal in staat om de ware aard van pijn te bepalen.

De pathogenese van hartpijn bij neurocirculatoire dystonie is onduidelijk, vanwege de onmogelijkheid van hun experimentele reproductie en bevestiging in de kliniek en het experiment, in tegenstelling tot angina pijnlijk. Misschien in verband met deze omstandigheid vraagt een aantal onderzoekers in het algemeen aandacht voor de aanwezigheid van pijn in het hart met neurocirculaire dystonie. Dergelijke trends komen het meest voor onder vertegenwoordigers van het psychosomatisch gebied in de geneeskunde. Volgens hun opvattingen is het een kwestie van psycho-emotionele stoornissen veranderen in een pijnlijke sensatie.

De oorsprong van de pijn in het hart met neurotische toestanden vindt een verklaring vanuit het standpunt van de cortico-viscerale theorie, volgens welke de pathologische dominant in het centrale zenuwstelsel ontstaat wanneer de vegetatieve instrumenten van het hart geïrriteerd zijn met de vorming van een vicieuze cirkel. Er is reden om aan te nemen dat pijn in het hart met neurocirculatoire dystonie optreedt als gevolg van een schending van het myocardmetabolisme tegen de achtergrond van overmatige bijnierstimulatie. In dit geval worden een afname van het gehalte aan intracellulair kalium, activering van dehydrogeneringsprocessen, een toename van het melkzuurniveau en een toename in de vraag naar zuurstof aan het hart aangetroffen. Hyperlactatemie is een bewezen feit in neurocirculaire dystonie.

Klinische observaties, hetgeen een nauwe relatie tussen pijn in het hart en de emotionele impact, ondersteunen de rol van catecholamines als oorzaak van de pijn. Ten gunste van deze situatie is blijkt uit het feit dat bij intraveneuze toediening aan patiënten izadrina neuro dystonie ze hebben pijn in het gebied van het type cardialgia hart. Uiteraard kan catecholamine stimulatie ook worden toegeschreven aan de afbraak cardialgia hyperventilatie, evenals het optreden van op een afstand van ademhalingsstoornissen zenuw- dystonie veroorzaken. De bevestiging van dit mechanisme kan ook dienen als een positieve behandeling resultaten cardialgia ademhalingsoefeningen die gericht zijn op de eliminatie van hyperventilatie. Een rol bij de vorming en instandhouding van cardiale pijnsyndroom in neurocirculatory dystonie gespeeld stroom pathologische pulsen afkomstig uit gebieden hyperalgesie in de spieren van de voorste borstwand in de overeenkomstige segmenten van het ruggenmerg, waar volgens de "portal" theorie sommatie fenomeen optreedt. Opgemerkt wordt omgekeerde pulsstroom irritatie thoracale sympathische ganglia. Natuurlijk is de lage drempel van pijngevoeligheid bij vegetatieve vasculaire dystonie ook belangrijk.

Bij het optreden van pijn, dergelijke factoren, nog onvoldoende bestudeerde factoren, zoals een verstoring van de microcirculatie, veranderingen in de reologische eigenschappen van het bloed, kan een toename van de activiteit van het kinin-kallikreinsysteem een rol spelen. Het is mogelijk dat bij langdurig bestaan van ernstige vegetatieve-vasculaire dystonie, het mogelijk is over te gaan naar coronaire hartziekte met onveranderde kransslagaders, waarbij pijn wordt veroorzaakt door spasmen van de kransslagaders. In een gefocuste studie van een groep patiënten met bewezen coronaire hartziekte met onveranderde kransslagaders, bleek dat ze allemaal in het verleden een ernstige neurocirculatoire dystonie hadden.

Naast vegetatieve-vasculaire dystonie, wordt cardialgie ook waargenomen bij andere ziekten, maar de pijn is minder uitgesproken en verschijnt meestal nooit in het ziektebeeld van de ziekte.

De oorsprong van pijn met pericardiale schade is vrij begrijpelijk, omdat er gevoelige zenuwuiteinden in het hartzakje zijn. Bovendien is aangetoond dat irritatie van die of andere pericardiale zones een verschillende lokalisatie van pijn geeft. Bijvoorbeeld irritatie van het pericardium aan de rechterkant veroorzaakt pijnsensaties langs de juiste mediane-claviculaire lijn, en irritatie van het pericardium in de linker hartkamer gaat gepaard met pijn die zich langs het binnenoppervlak van de linkerschouder verspreidt.

Pijn bij myocarditis van verschillende oorsprong is een veel voorkomend symptoom. Hun intensiteit is meestal klein, maar in 20% van de gevallen moeten ze differentiëren met de pijn veroorzaakt door coronaire hartziekte. Pijn in myocarditis is waarschijnlijk geassocieerd met irritatie van zenuwuiteinden in het epicardium, evenals met inflammatoir myocard oedeem (in de acute fase van de ziekte).

Nog onzekerder is de oorsprong van pijn in myocardiodystrofieën van verschillende oorsprong. Waarschijnlijk wordt het pijnsyndroom veroorzaakt door de verstoring van het myocardmetabolisme, het concept van lokale weefselhormonen, overtuigend gepresenteerd door N.R. Paleev et al. (1982), kan licht werpen op de oorzaken van pijn. In sommige myocardiale dystrofieën (vanwege bloedarmoede of chronische koolmonoxidevergiftiging), kan pijn van gemengde oorsprong zijn, in het bijzonder is een ischemische (coronaire) component van significant belang.

Het moet richten op de analyse van de oorzaken van pijn bij patiënten met myocardiale hypertrofie (vanwege pulmonale of systemische hypertensie, valvulaire hartziekte), alsook primaire cardiomyopathieën (hypertrofisch en gedilateerd). Formeel worden deze ziekten genoemd in de tweede categorie van anginale pijn als gevolg van de toegenomen vraag naar myocardium in zuurstof met onveranderde kransslagaders (de zogenaamde niet-coronogene vormen). In deze pathologische omstandigheden doen zich echter in een aantal gevallen ongunstige hemodynamische factoren voor die relatieve myocardiale ischemie veroorzaken. Gemeend wordt dat de pijn van angina type waargenomen in aorta-insufficiëntie, vooral afhankelijk van de lage-diastolische druk, en dus de lage coronaire perfusie (coronaire bloedstroom tijdens diastole wordt geïmplementeerd).

Met aortastenose of idiopathische hypertrofie van het myocardium is het optreden van pijn geassocieerd met een schending van de coronaire circulatie in de subendocardiale gebieden als gevolg van een significante toename van de intramyocardiale druk. Alle pijnsensaties bij deze ziekten kunnen worden aangemerkt als metabole of hemodynamisch veroorzaakte angina pijnen. Ondanks het feit dat ze niet formeel gerelateerd zijn aan IHD, moet men rekening houden met de mogelijkheid om klein-focale necrose te ontwikkelen. De karakterisering van deze pijnen komt echter vaak niet overeen met klassieke angina, hoewel typische aanvallen ook mogelijk zijn. In het laatste geval is de differentiële diagnose met ischemische hartziekte bijzonder gecompliceerd.

In alle gevallen is de oorzaak van het ontstaan detectie niet-coronaire pijn achter het borstbeen rekening houden met het feit dat hun aanwezigheid is niet in strijd met de gelijktijdige aanwezigheid van coronaire hartziekte en vereist dus een onderzoek van de patiënt met het oog op het sluiten of te bevestigen.

Pijn achter het borstbeen, veroorzaakt door de pathologie van het bronchopulmonale apparaat en het borstvlies. Pijn gaat vaak gepaard met een uiteenlopende longpathologie, zowel bij acute als chronische aandoeningen. Het is echter meestal geen toonaangevend klinisch syndroom en is gemakkelijk te onderscheiden.

De bron van pijn is de pariëtale pleura. Van de pijnreceptoren die zich in de pariëtale pleura bevinden, gaan de afferente vezels in de intercostale zenuwen, dus de pijn is duidelijk gelokaliseerd op de getroffen helft van de borstkas. Een andere bron van pijn is het slijmvlies van de grote bronchiën (wat goed is bewezen bij bronchoscopie) - afferente vezels van de grote bronchiën en de trachea maken deel uit van de nervus vagus. Het slijmvlies van de kleine luchtwegen en longparenchym, waarschijnlijk niet pijnreceptoren bevatten, zodat de sensatie van pijn in de primaire laesie van deze structuren verschijnen alleen wanneer het ziekteproces (longontsteking of tumor) de parietale pleura bereikt of bedekken grote bronchi. De meest ernstige pijnen worden genoteerd in de vernietiging van longweefsel, soms met een hoge intensiteit.

De aard van de pijnsensaties hangt in zekere mate af van hun oorsprong. Pijn met laesies van de pariëtale pleura meestal stiksels, duidelijk geassocieerd met een hoest en diepe ademhaling. Doffe pijn wordt geassocieerd met het rekken van het mediastinale pleura. Sterke constante pijn, die toeneemt met ademhalen, beweging van de armen en schoudergordel, kan wijzen op de kieming van de tumor in de borstkas.

De meest voorkomende oorzaken van pulmonale pleurale pijn zijn longontsteking, longabces, bronchiale en pleurale tumoren, pleuritis. Voor pijn geassocieerd met longontsteking, droge of exsudatieve pleuritis, piepende ademhaling in de longen en wrijvingslaesie van het borstvlies kan worden gedetecteerd tijdens auscultatie.

Ernstige pneumonie bij volwassenen vertoont de volgende klinische symptomen:

• matige of ernstige onderdrukking van de ademhalingsfunctie;
• temperatuur 39,5 ° C of hoger;
• verwarring van bewustzijn;
• ademfrequentie - 30 per min of meer;
• puls 120 slagen per minuut of meer;
• systolische bloeddruk lager dan 90 mm Hg. Artikel.;
• de diastolische bloeddruk is lager dan 60 mm Hg. Artikel.;
• cyanose;
• over 60 jaar - kenmerken: de drainagepneumonie, gaat meer gepaard met bijbehorende ernstige ziekten (diabetes, hartfalen, epilepsie).

NB! Alle patiënten met tekenen van ernstige longontsteking moeten onmiddellijk worden verwezen voor opname in een ziekenhuis! Verwijzing naar ziekenhuis:

• ernstige longontsteking;
• patiënten met longontsteking uit sociaal en economisch achtergestelde bevolkingsgroepen, of die waarschijnlijk niet het recept van een arts thuis zullen vervullen; die ver van een medische faciliteit wonen;
• longontsteking in combinatie met andere ziekten;
• vermoedelijke atypische pneumonie;
• patiënten die geen positieve reactie op de behandeling hebben.

Longontsteking bij kinderen wordt als volgt beschreven:

• terugtrekking van de intercostale ruimten van de borst, cyanose en onvermogen om te drinken bij jonge kinderen (van 2 maanden tot 5 jaar) dient ook als een teken van een ernstige vorm van pneumonie, waarvoor een dringende verwijzing naar het ziekenhuis nodig is;
• het is noodzakelijk om longontsteking te onderscheiden van bronchitis: het meest waardevolle teken in het geval van longontsteking is tachypneu.

Pijnlijke sensaties in pleurale laesies verschillen bijna niet van die bij acute intercostale myositis of intercostale spierbeschadiging. Met spontane pneumothorax is er acute ondraaglijke pijn achter het borstbeen, geassocieerd met de nederlaag van het bronchopulmonale apparaat.

Pijn achter het borstbeen, moeilijk te interpreteren vanwege de onzekerheid en isolatie, wordt waargenomen in de beginfase van bronchogene longkanker. De meest pijnlijke pijn is kenmerkend voor de apicale lokalisatie van longkanker, wanneer de nederlaag van de gemeenschappelijke CVII en ThI stam van zenuwen en brachiale plexus bijna onvermijdelijk en snel is. De pijn is hoofdzakelijk gelokaliseerd in de plexus brachialis en bestraling langs het buitenoppervlak van de arm. Aan de kant van de nederlaag ontwikkelt zich vaak het syndroom van Gorner (vernauwing van de pupil, ptosis, enophthalmus).

Pijnsyndromen komen ook voor bij mediastinale lokalisatie van de kanker, wanneer compressie van de zenuwtrunks en plexus acute neuralgische pijn in de voorpoot, de bovenste ledematen en de thorax veroorzaakt. Deze pijn veroorzaakt een foutieve diagnose van angina pectoris, myocardiaal infarct, neuralgie, plexitis.

De behoefte aan differentiële diagnose van pijn als gevolg van pleuraal letsel en bronchopulmonale apparatuur, met IHD, treedt op wanneer het beeld van de onderliggende ziekte onduidelijk is en pijn op de voorgrond treedt. Bovendien moet een dergelijke differentiatie (vooral bij acute ondraaglijke pijnen) ook worden uitgevoerd bij ziekten veroorzaakt door pathologische processen in grote bloedvaten - PE, die het aneurysma van verschillende delen van de aorta afbreekt. De moeilijkheid om pneumothorax te detecteren als oorzaak van acute pijn is te wijten aan het feit dat in veel gevallen het klinische beeld van deze acute situatie is gewist.

Borstpijn geassocieerd met pathologie mediastinale organen vanwege oesofageale ziekte (spasme, reflux esophagitis, diverticulitis), tumoren van het mediastinum, en mediastinitis.

Pijn bij ziekten van de slokdarm heeft meestal een brandend karakter, lokaliseren achter de fudina, ontstaan na het eten, intensiveren in een horizontale positie. Zulke algemene symptomen als brandend maagzuur, boeren, slikken, kunnen afwezig of niet duidelijk uitgedrukt zijn, en de pijn op de borst verschijnt vaak tijdens fysieke inspanning en inferieur aan de werking van nitroglycerine. Overeenstemming van deze pijnen met angina wordt aangevuld door het feit dat ze kunnen uitstralen naar de linker helft van de thorax, schouders, handen. Bij nader vragen blijkt echter dat de pijn vaak nog steeds aan het eten, vooral de rijken, maar niet met lichaamsbeweging, treden meestal in rugligging en getest of vergemakkelijkt de overgang naar de positie zitten of staan, lopen, na antacida, zoals frisdrank, wat niet kenmerkend is voor IHD. Vaak intensiveert palpatie van het epigastrische gebied deze pijnen.

Vaginale pijnen zijn ook verdacht voor gastro-oesofageale reflux en oesofagitis. Om de aanwezigheid van deze drie belangrijke soorten tests te bevestigen: endoscopie en biopsie; intrasofageale infusie van 0,1% zoutzuuroplossing; bewaking van de intra-epithele pH. Endoscopie is belangrijk voor de detectie van reflux, oesofagitis en voor de uitsluiting van een andere pathologie. Röntgenonderzoek van de slokdarm met barium onthult anatomische veranderingen, maar de diagnostische waarde ervan wordt als relatief laag beschouwd vanwege de hoge incidentie van vals-positieve tekenen van reflux. Bij de perfusie van zoutzuur (120 druppels per minuut door de sonde) is het optreden van de gebruikelijke pijn voor de patiënt belangrijk. De test wordt als zeer gevoelig (80%) beschouwd, maar niet specifiek genoeg, wat met onduidelijke resultaten herhaalde onderzoeken vereist.

Wanneer dubbelzinnige resultaten perfusie endoscopie en zoutzuur kan plaatsvinden intraesophageal pH controle met gebruik van radiotelemetrie capsule geplaatst in een onderste deel van de slokdarm, gedurende 24-72 uren. Het samenvallen in de tijd van optreden van pijn en vermindering van de pH is een goede diagnostiekfunctie esophagitis, d.w.z. Inderdaad het criterium van de oesofageale oorsprong van de pijn.

Pijn achter het borstbeen, vergelijkbaar met angina pectoris, kan ook een gevolg zijn van een verhoogde motorische functie van de slokdarm met achalasie (spasmen) van de cardiale afdeling of diffuse spasmen. Klinisch gezien zijn er in dergelijke gevallen meestal tekenen van dysfagie (vooral bij het nemen van vast voedsel, koude vloeistof) die, in tegenstelling tot organische stenose, een niet-permanent karakter heeft. Soms verschijnen de pijn op de borst van verschillende duur op de voorgrond. Moeilijkheden bij differentiële diagnose zijn ook te wijten aan het feit dat deze categorie patiënten soms nitroglycerine helpt, wat spasmen en pijn verlicht.

Radiografisch worden met achalasie van de slokdarm een uitzetting van het onderste deel en een vertraging van de bariummassa gedetecteerd. Röntgenonderzoek van de slokdarm in de aanwezigheid van pijn is echter weinig informatief of beter gezegd niet overtuigend: in 75% van de gevallen werden foutpositieve resultaten genoteerd. Effectiever is de slokdarmmanometrie met behulp van een sonde met drie lumen. Het samenvallen in de tijd van het optreden van pijn en toename van de intra-oesofageale druk heeft een hoge diagnostische waarde. In dergelijke gevallen kan een positief effect van nitroglycerine en calciumantagonisten optreden, waardoor de tonus van gladde spieren en intra-oesofageale druk wordt verminderd. Daarom kunnen deze geneesmiddelen worden gebruikt bij de behandeling van dergelijke patiënten, vooral in combinatie met anticholinergica.

Klinische ervaring toont aan dat in de pathologie van de slokdarm vaak ten onrechte de diagnose ischemische hartziekte wordt gesteld. Om een arts correct te kunnen diagnosticeren, moet er naar andere symptomen van een overtreding van de slokdarm bij de patiënt worden gekeken en de klinische manifestaties en resultaten van verschillende diagnostische tests worden vergeleken.

Pogingen om een complex van instrumentele onderzoeken te ontwikkelen die een onderscheid kunnen maken tussen angina en oesofageale pijnen zijn niet succesvol geweest, omdat een combinatie van deze pathologie met angina vaak voorkomt, zoals blijkt uit fietsergometrie. Dus, ondanks de toepassing van verschillende instrumentele methoden, levert de differentiatie van pijnsensaties op dit moment grote problemen op.

Mediastinitis en mediastinale tumoren zijn zeldzame oorzaken van pijn op de borst. Gewoonlijk treedt de behoefte aan differentiële diagnose met IHD op in uitgesproken stadia van tumorontwikkeling, maar er zijn echter nog steeds geen significante compressiesymptomen. Het verschijnen van andere tekenen van de ziekte vergemakkelijkt de diagnose enorm.

Pijn achter het borstbeen met aandoeningen van de wervelkolom. Pijnsensaties in de borstkas kunnen ook geassocieerd worden met degeneratieve veranderingen in de wervelkolom. De meest voorkomende ziekte van de wervelkolom lage rugpijn (spondylose) van de cervicale en thoracale, waarbij er pijn, soms vergelijkbaar met angina. Deze pathologie is wijdverspreid, omdat na 40 jaar veranderingen in de wervelkolom frequent worden waargenomen. Wanneer de cervicale en / of bovenste thoracale wervelkolom wordt aangetast, wordt vaak het secundaire radiculaire syndroom met de verspreiding van pijn in het thoracale gebied waargenomen. Deze pijnen worden geassocieerd met de irrigatie van de gevoelige zenuwen door osteophyten en verdikte tussenwervelschijven. Meestal, wanneer deze verschijnt bilaterale pijn in de betreffende intercostale ruimte, maar patiënten vaak hun aandacht te richten op de retrosternale of pericardiale hun locatie, verwijzen ze naar het hart. Dergelijke pijn kan vergelijkbaar angina pectoris door de volgende eigenschappen: ze worden waargenomen als een gevoel van druk, zwaartekracht, soms uitstralend naar de linkerschouder en arm, nek, kan worden geactiveerd door lichaamsbeweging, vergezeld van een gevoel van kortademigheid als gevolg van de onmogelijkheid diepe ademhaling. Gezien de oudere patiënten in deze gevallen, vaak gediagnosticeerd met CHZ, met alle gevolgen van dien.

Echter, degeneratieve veranderingen in de wervelkolom en de pijn die hierdoor wordt veroorzaakt, kunnen ook worden waargenomen bij patiënten met ongetwijfeld coronaire hartziekte, waarvoor ook een duidelijke afbakening van het pijnsyndroom vereist is. Waarschijnlijk lijken ook aanvallen van angina op de achtergrond van coronaire arterie atherosclerose bij patiënten met ruggenmergletsel reflexief. De onvoorwaardelijke erkenning van deze mogelijkheid draagt op zijn beurt het "zwaartepunt" over naar de pathologie van de wervelkolom, waardoor het belang van onafhankelijke laesie van de kransslagaders wordt verminderd.

Hoe een diagnostische fout te voorkomen en de juiste diagnose te stellen? Natuurlijk is het belangrijk om een radiografie van de wervelkolom uit te voeren, maar de veranderingen die in dit geval gevonden zijn, zijn niet voldoende voor diagnostiek, omdat deze veranderingen alleen CHD kunnen begeleiden en / of niet klinisch manifest zijn. Daarom is het erg belangrijk om alle kenmerken van pijn te ontdekken. In de regel hangen de pijnen niet zozeer af van fysieke activiteit als van de verandering in de positie van het lichaam. Pijn neemt vaak toe met hoesten, diep ademhalen, kan afnemen in een geschikte positie van de patiënt, na het nemen van pijnstillers. Deze pijnen verschillen van angina pectoris door een geleidelijker begin, langere duur, ze gaan niet weg, zelfs niet nadat nitroglycerine is toegepast. Bestraling van pijn in de linkerarm vindt plaats op het dorsale oppervlak, in de vingers I en II, terwijl bij angina pectoris - in de IV- en V-vingers van de linkerarm. Van bijzonder belang is de detectie van lokale pijn van de processus spinosus van de corresponderende wervels (triggerzone) met druk of effleurage paravertebraal en langs de intercostale ruimte. Pijn kan ook worden veroorzaakt door bepaalde methoden: sterke druk op het hoofd naar de achterkant van de nek of het trekken van een hand met een gelijktijdige draaiing van het hoofd naar de andere kant. Met veloergometrie kan pijn optreden in de regio van het hart, maar zonder karakteristieke veranderingen in het ECG.

Dus, de diagnose van radiculaire pijn vereist een combinatie van radiologische tekenen van osteochondrose en de karakteristieke kenmerken van pijn op de borst die niet correleren met coronaire hartziekte.

De frequentie van spier-fasciastische (spier-dystonische, spier-dystrofische) syndromen is 7-35% bij volwassenen, en in sommige professionele groepen bereikt het 40-90%. Bij sommigen van hen wordt hartziekte vaak ten onrechte gediagnosticeerd, omdat het pijnsyndroom in deze pathologie enigszins lijkt op pijn bij hartpathologie.

Er zijn twee stadia van de ziekte van spier-fasciale syndromen (Zaslavsky ES, 1976): functioneel (omkeerbaar) en organisch (spierdystrofisch). Bij de ontwikkeling van spier-fasciale syndromen zijn er verschillende etiopathogenetische factoren:

1. Verwondingen van zachte weefsels met de vorming van hemorragieën en grijs-fibrineuze extravasaten. Als een resultaat, verdichting en verkorting van spieren of individuele spierbundels, ligamenten, ontwikkelt zich een afname in de elasticiteit van de fascia. Als een manifestatie van het aseptische ontstekingsproces wordt bindweefsel vaak in overmaat gevormd.
2. Microtravmatisering van zachte weefsels bij bepaalde soorten beroepsactiviteit. Microtrauma verstoort de bloedcirculatie van het bloed, veroorzaakt musculair-tonische disfunctie met daaropvolgende morfologische en functionele veranderingen. Deze etiologische factor wordt meestal gecombineerd met andere.
3. Pathologische impulsen in viscerale laesies. Deze impuls, die optreedt wanneer de inwendige organen beschadigd zijn, is de oorzaak van de vorming van verschillende sensorische, motorische en trofische verschijnselen in de integumentaire weefsels die innerlijk geassocieerd zijn met het veranderde interne orgaan. Pathologische interoceptieve impulsen, die door de spinale segmenten schakelen, gaan naar de corresponderende aangetaste interne bindweefsels van organen en spieren. De ontwikkeling van musculair-fasciale syndromen die gepaard gaan met cardiovasculaire pathologie kan het pijnsyndroom zodanig veranderen dat diagnostische problemen optreden.
4. Vertebrogene factoren. Tijdens de stimulatie van de receptoren van de motorische segment aangetaste (receptoren van de tussenwervelschijf annulus fibrosus, posterieure longitudinale banden, gewrichtskapsels, autochtone spieren van de wervelkolom) er niet alleen lokale pijn en spier- en tonische aandoeningen, maar ook diverse reflexen op afstand - op het gebied van coating materialen, innervatie verwante met aangetaste wervelsegmenten. Maar niet in alle gevallen is er een parallellisme tussen de ernst van röntgenologische veranderingen van de wervelkolom en de klinische symptomen. Daarom radiografische tekenen van artrose kan nog niet de oorzaken van myofascial syndromen uitsluitend vertebrogenic factoren verklaren.

Als gevolg van verschillende etiologische factoren ontwikkelen spier-tonische reacties zich in de vorm van hypertonie van de getroffen spier of spiergroep, hetgeen wordt bevestigd door elektromyografisch onderzoek. Spierspasmen zijn een van de bronnen van pijn. Bovendien leidt de schending van de microcirculatie in de spier tot lokale weefselischemie van weefseloedeem, de accumulatie van kininen, histamine, heparine. Al deze factoren veroorzaken ook pijn. Als de spier-fasciale syndromen gedurende een lange tijd worden waargenomen, dan is er een vezelachtige degeneratie van het spierweefsel.

Het grootste probleem in differentiële diagnose van spier- fascia pijnsyndromen en cardiale oorsprong worden in de volgende uitvoeringsvormen syndromen: periartritis van de schouder, schouderblad-syndroom ribben, voorste borstwand interscapular pijnsyndroom, syndroom pectoralis minor syndroom ongelijkzijdige anterior spier. Voorste borstwand syndroom waargenomen bij patiënten na een hartinfarct, evenals niet-coronaire hartafwijkingen. Impliceert dat na myocardiaal infarct pathologische stroom pulsen van het hart toepassing Segment autonome ketens en leidt tot dystrofische veranderingen in de respectieve entiteiten. Dit syndroom bij mensen met een bekend gezond hart kan worden veroorzaakt door traumatische myositis.

De meer zeldzame syndromen, vergezeld van pijn in de voorste borstwand, zijn: Titze-syndroom, xifoidie, manubriosternaal syndroom, scalenussyndroom.

Het Tietze-syndroom wordt gekenmerkt door een scherpe pijn in de verbinding van het sternum met kraakbeen van de II-IV ribben, zwelling van de ribben-kraakbeenachtige gewrichten. Het wordt voornamelijk waargenomen bij mensen van middelbare leeftijd. Etiologie en pathogenese zijn onduidelijk. Er is een aanname over aseptische ontsteking van het ribkraakbeen.

Xifoidia manifesteert zich door scherpe pijn voor het borstbeen, dat wordt versterkt door op het dikbuikige proces te drukken, soms gepaard gaand met misselijkheid. De oorzaak van pijn is onduidelijk, er kan een verband zijn met de pathologie van de galblaas, de twaalfvingerige darm, de maag.

Toen het manubriosternale syndroom acute pijn opmerkte over het bovenste deel van het borstbeen of enigszins lateraal. Het syndroom wordt waargenomen met reumatoïde artritis, maar het wordt geïsoleerd en vervolgens wordt het nodig om het te onderscheiden van angina pectoris.

Scalenius-syndroom - compressie van de neurovasculaire bundel van de bovenste extremiteit tussen de voorste en middelste trapspieren, evenals de normale I of extra rib. Pijn in de voorste borstwand wordt gecombineerd met pijn in de nek, schouderbanden, schoudergewrichten, soms wordt een brede bestralingszone opgemerkt. Tegelijkertijd worden vegetatieve stoornissen waargenomen in de vorm van koude rillingen, bleekheid van de huid. Moeilijkheden met ademhalen, het syndroom van Raynaud wordt opgemerkt.

Samenvattend hierboven, moet worden opgemerkt dat de ware incidentie van pijn van deze oorsprong onbekend is, dus het is niet mogelijk om hun soortelijk gewicht te bepalen in de differentiële diagnose van angina pectoris.

Differentiatie is nodig in de beginperiode van de ziekte (in de eerste plaats als het gaat om angina pectoris) of als de pijn veroorzaakt door de opgesomde ziektebeelden niet samengaat met andere tekens die hun oorsprong correct identificeren. Pijn van deze oorsprong kan echter worden gecombineerd met echte IHD en vervolgens moet de arts ook de structuur van dit complexe pijnsyndroom begrijpen. De noodzaak hiervoor is duidelijk, omdat de juiste interpretatie van invloed is op zowel de behandeling als de prognose.

Pijn achter het borstbeen, veroorzaakt door ziekten van de buikholte en de pathologie van het diafragma. Ziekten van de buikorganen gaan vaak gepaard met pijn in het hartgebied in de vorm van een syndroom van typische angina of cardialgie. Pijn in maagzweer en darmzweren, kunnen chronische cholecystitis soms uitstralen naar de linkerkant van de borst, die aanleiding geven tot diagnostische problemen, vooral als de diagnose van de onderliggende ziekte nog niet is geïnstalleerd. Een dergelijke bestraling van pijn is vrij zeldzaam, maar hiermee moet rekening worden gehouden bij het interpreteren van pijn in het hart en achter het borstbeen. Het optreden van deze pijnen wordt verklaard door reflexeffecten op het hart met laesies van inwendige organen, die als volgt optreden. In de interne organen zijn interorganische verbindingen ontdekt, waardoor axonreflexen worden uitgevoerd en ten slotte worden polyvalente receptoren in vaten en gladde spieren onthuld. Daarnaast is het bekend dat er naast de hoofdgrens sympathische stammen ook paravertebrale plexussen zijn die beide grenslijntrunks verbinden, evenals sympathische collateralen parallel aan en langs de zijkanten van de hoofdsympathische stam. In dergelijke omstandigheden kan afferente excitatie, die van een orgaan langs de reflexboog beweegt, van centripetale naar centrifugale paden schakelen en zo worden doorgegeven aan verschillende organen en systemen. Tegelijkertijd worden viscero-viscerale reflexen niet alleen gerealiseerd door reflexbogen die zich op verschillende niveaus van het centrale zenuwstelsel sluiten, maar ook door vegetatieve zenuwknopen aan de periferie.

Wat de oorzaak van reflex pijn in het hart, wordt aangenomen dat de lang bestaande pijnlijke broeikas strijd hun primaire afferente pulseren van organen als gevolg van veranderingen in de reactiviteit in deze receptoren en daarmee een bron van abnormale afferente. Pathologisch veranderde impulsen leiden tot de vorming van dominante brandpunten van irritatie in de cortex en het subcorticale gebied, in het bijzonder in de hypothalamische sectie en in de netvorming. Aldus wordt de bestraling van deze stimuli bereikt door middel van centrale mechanismen. Vandaar dat pathologische impulsen worden overgedragen door efferente paden door de onderliggende delen van het centrale zenuwstelsel en vervolgens langs de sympathische vezels de vasomotorische receptoren van het hart bereiken.

Oorzaken van pijn op de borst kunnen ook diafragmatische hernia zijn. Het diafragma is rijkelijk geïnnerveerd orgaan, voornamelijk door de diafragmatische zenuw. Het loopt langs de voorste binnenrand van de m. Scalenus anticus. In het mediastinum, gaat het samen met de superieure vena cava, dan, voorbijgaand aan het mediastinale borstvlies, bereikt het diafragma, waar het vertakt. Hernia's van de slokdarmopening van het diafragma komen vaker voor. Symptomen van diafragmatische hernia's zijn gevarieerd: meestal is het dysfagie en pijn in de lagere delen van de borst, opwinding en een gevoel van barsten in de overbuikheid. Wanneer de hernia tijdelijk in de borstholte doordringt, is er een scherpe pijn die kan worden geprojecteerd op de linkeronderhelft van de borstkas die zich uitstrekt tot in het interlobulaire gebied. De bijbehorende spasmen van het diafragma kunnen gereflecteerde pijn veroorzaken als gevolg van irritatie van de diafragmatische zenuw in het linker scapulaire gebied en in de linkerschouder, wat "hart" -pijn suggereert. Gezien de paroxysmale aard van de pijn, het voorkomen ervan bij middelbare leeftijd en ouderen (voornamelijk bij mannen), is het noodzakelijk om een differentiële diagnose uit te voeren met een aanval van angina pectoris.

Pijnsensaties kunnen ook worden veroorzaakt door diafragmatische pleuritis en veel minder vaak - sub-diafragmatisch abces.

Bovendien, bij het onderzoek van de borstkas kan worden gevonden gordelroos, met palpatie kan worden vastgesteld breuk van de rib (lokale pijn, crepitus).

Om de oorzaak van de pijn achter het borstbeen te bepalen en om de juiste diagnose te stellen aan de huisarts, moet daarom een grondig onderzoek en bevraging van de patiënt worden uitgevoerd en moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van het bestaan van alle bovengenoemde aandoeningen.

[1], [2], [3]