Operaties in arteriële aneurysmata en arterioveneuze misvormingen van de hersenen

Chirurgische behandeling van arteriële aneurysmata

Er zijn twee fundamenteel verschillende benaderingen van de chirurgische behandeling van aneurysmata:

1. Traditionele intracraniale toegang met de afvoer van de ondersteunende slagaders en het uitschakelen van het aneurysma uit de algemene bloedstroom door het knippen van de nek of gedwongen occlusie van de aneurysma-dragende slagader (trapping). In zeldzame, bijzonder complexe gevallen wordt omhult een aneurysmale zak met een spier of speciale synthetische materialen (surgigel, tachocomb) gebruikt.
2. De endovasculaire methode, waarvan de essentie bestaat uit het uitvoeren van alle manipulaties gericht op het uitschakelen van het aneurysma, in het vat onder controle van röntgenstralen. Constante occlusie van een aneurysma wordt bereikt door de introductie van ofwel een afneembare ballonkatheter of speciale microspoelen (spoelen).

De intracraniale methode om het aneurysma uit te schakelen is technisch ingewikkelder en traumatisch voor de patiënt, maar neemt de leidende positie in termen van betrouwbaarheid.

De operatie bestaat uit het uitvoeren van osteoplastische trepanatie van de schedel, brede opening van de basale reservoirs met afzuiging van de hersenvocht, die het mogelijk maakt om de hersenen in volume te verminderen en de toegang tot de slagaders van de basis van de hersenen te verbeteren. Met behulp van een operatiemicroscoop en een microchirurgische techniek wordt eerst de dragerslagader geïsoleerd, waarna een of twee uitstroomaders worden toegewezen. Dit wordt gedaan met het oog op de mogelijkheid in het geval van intraoperatieve breuk van het aneurysma van de toepassing van tijdelijke klemmen. Het belangrijkste stadium is de toewijzing van de nek van het aneurysma. Het lichaam van een aneurysma, met uitzondering van gigantische aneurysmata, wordt meestal niet weggesneden. Het volstaat om een klem op de nek van het aneurysma op te leggen en deze op betrouwbare wijze uit de bloedbaan te verwijderen. Zelf krimpende verwisselbare veerklemmen, ontwikkeld in de jaren '70 van de twintigste eeuw door S. Drake en M. Yasargil, worden over de hele wereld gebruikt.

Intracraniale operaties kunnen reconstructief en deconstructief zijn. Alle chirurgen hebben de neiging om reconstructieve operaties uit te voeren, die het mogelijk maken om het aneurysma uit te schakelen terwijl alle toonaangevende en leidende aderen worden behouden. In gevallen waar, vanwege de eigenaardigheden van de anatomische locatie en de vorm van de aneurysmale zak, het niet reconstructief kan worden uitgeschakeld; Schakel het aneurysma samen met de slagader uit. Meestal eindigt een dergelijke operatie met een herseninfarct en de ontwikkeling van een ernstig neurologisch tekort bij de patiënt. Soms geven neurochirurgen in dergelijke situaties de voorkeur aan het niet uitschakelen van de ader, maar omhullen ze het aneurysma met een spier of speciale synthetische materialen om de wand van buitenaf te versterken met zich ontwikkelende fibrose als reactie op een vreemd lichaam.

Endovasculair inbrengen van de bewerkingen uitgevoerd losmaakbare ballonkatheter in het lumen van het aneurysma door de gemeenschappelijke halsslagader (carotis aneurysma) of via de femorale (vertebrobasilaire aneurysma basilaire-pool). Om een aneurysma uit de bloedstroom uit te schakelen, worden speciale ballonkatheters gebruikt om F.A. Te ontwerpen. Serbinenko. De ballon wordt ingebracht in de aneurysma-holte onder röntgenbesturing, deze wordt gevuld met snel hardende siliconenmassa. Het volume van de geïnjecteerde siliconen moet exact overeenkomen met het volume van de interne holte van het aneurysma. Een teveel aan dit volume kan leiden tot een scheuring van de aneurysmatische zak. De introductie van een kleiner volume garandeert geen betrouwbare afsluiting van het aneurysma. In sommige gevallen is het niet mogelijk om het aneurysma van de ballon uit te schakelen terwijl de doorgang van de slagaders behouden blijft. In deze gevallen is het noodzakelijk om de ondersteunende slagader te offeren en deze af te zetten met een aneurysma. Voordat het aneurysma wordt uitgeschakeld, wordt een proefocclusie uitgevoerd door zoutoplossing in de ballon te brengen. Als het neurologische tekort zich niet binnen 25-30 minuten verdiept, wordt de ballon gevuld met siliconen en permanent achtergelaten in de holte van de dragende slagader, waardoor deze wordt afgesloten met een aneurysma. In het laatste decennium is de vervanging van de ballonnen in de meeste klinieken voorzien van afneembare micro-armen. Het meest vooruitstrevende product van nieuwe technologieën zijn elektrolytisch gescheiden platina micro-armen. In augustus 2000 werden wereldwijd meer dan 60.000 patiënten volgens deze methode geopereerd. De waarschijnlijkheid van een reconstructieve operatie met behulp van een spiraal is veel hoger en de kans op een intraoperatieve ruptuur van een aneurysma is lager dan bij gebruik van een ballon.

Bij het evalueren van beide methoden moet worden opgemerkt dat tot nu toe de leidende plaats wordt ingenomen door de intracraniale. En deze methode, als betrouwbaarder en hanteerbaarder, is noodzakelijk om de meeste bewerkingen uit te voeren. Endovasculaire operaties moeten alleen die aneurysma's worden uitgevoerd, waarvan de directe uitschakeling gepaard gaat met significante traumatisering van de hersenen.

Kenmerken van chirurgische techniek voor de uitroeiing van arterioveneuze malformaties

Extirpatie of verwijdering van arterioveneuze malformatie verwijst naar de meest complexe operaties in neurochirurgie. Het vereist niet alleen een hoge chirurgische techniek van de chirurg en goede technische uitrusting van de operatiekamer (microscoop, micro-instrument), maar ook kennis van de kenmerken van extrusie. Voor AVM kan niet worden behandeld als een tumor, het kan niet in delen worden verwijderd, je moet nauwkeurig onderscheid maken tussen de leidende arteriële bloedvaten van de drainerende aderen, in staat zijn om ze sequentieel te isoleren, te coaguleren en te kruisen. De bloeding die optreedt tijdens operaties van de bloedvaten van de AVM, de onvoorbereide chirurg kan verwarrend zijn en elke paniek bij zo'n operatie heeft ernstige gevolgen, tot een dodelijke afloop. Daarom, als een chirurg zo'n complexe operatie uitvoert, moet u weten wat de kenmerken, mogelijke complicaties en methoden zijn om ermee om te gaan.

De eerste voorwaarde is dat u niet naar een operatie kunt gaan zonder een volledig idee te hebben van de omvang van de misvorming, de locatie en alle bronnen van bloedtoevoer. De fout kan ertoe leiden dat de chirurg tijdens de operatie onvermijdelijk tegen de muren van de AVM botst en deze beschadigt. Onvoldoende trepanatieraam in de maat compliceert de operaties van de chirurg aanzienlijk en maakt een atraumatische operatie mogelijk. Het trepanation-venster zou 1,5-2 keer groter moeten zijn dan de maximale grootte van de AVM.

De dura mater geopend gebogen gesneden randen aan alle kanten door AVM en dan de grootte 1,5-2 cm. Convexital locatie van de AVM is belangrijk de drainerende aderen, die vaak contour en transmissie door de verdunde huid niet beschadigt. Eversie van de dura is ook een belangrijk en cruciaal moment. Aan de ene kant kan het membraan worden gesoldeerd aan de drainerende aders en vaten van de AVM, en aan de andere kant kunnen de bloedvaten van de omhulling deelnemen aan de bloedtoevoer van de AVM. Deze stap moet worden uitgevoerd met behulp van optiek en, als het niet mogelijk is om de envelop gemakkelijk van de vaten van de AVM te scheiden, moet deze worden afgesneden en met de randuitsnijding worden overgelaten.

Het is belangrijk om de grenzen van misvorming en over de omtrek van de perimeter, gecoaguleerde en ontlede arachnoïde en zachte schelpen correct te beoordelen. Aftappende aderen blijven bestaan. De belangrijkste voerslagaders bevinden zich in subarachnoïdale reservoirs of diep in groeven, zodat ze kunnen worden geïsoleerd met minimaal trauma.

Het bepalen van de bronnen van bloedtoevoer, is het noodzakelijk om onderscheid te maken tussen hen de belangrijkste en secundaire. Het begin van een arterioveneuze misvorming moet in de buurt zijn van de belangrijkste bronnen van bloedtoevoer, maar u kunt de drainageaderen niet beschadigen en uitschakelen. De AVM bestaat een evenwicht tussen influent en stromend bloed, het bloed uitstroom minste moeite leidt onvermijdelijk tot een sterke toename van het volume AVM, hyperinflatie haar aderen en gelijktijdig breken van meer van hen. Als oppervlakteschepen niet beschadigd zijn, maar intracerebraal, dan stroomt er bloed in de hersenen en subarachnoïdale ruimtes, wat een scherpe verzakking van de hersenen veroorzaakt. Om dit te voorkomen, zou u de volgende regels moeten kennen:

1. AVM krijgt toegewezen en leidt slagaders op een afstand van de belangrijkste afwateringsaders.
2. Als de leidende aderen en de drainerende aders dicht bij elkaar liggen, met behulp van microtechnologie, wordt de drainagelader uitgescheiden en afgeschermd met katoenen strips.
3. Als de veneuze wand beschadigd raakt tijdens het isoleren en de bloeding ernstig is, kunt u deze niet klemmen of stollen. Het is noodzakelijk om een watjesstrook waaraan bevochtigd is met waterstofperoxide te bevestigen en deze met een spatel te drukken zodat het bloeden afneemt, maar de bloedstroom door de ader wordt behouden.
4. Coagulatie of afknippen van de ader zal leiden tot een afname van de uitstroom van bloed en tot de reeds beschreven complicaties, dus het is beter om te wachten en volledige hemostase te bereiken zonder de ader uit te zetten. Zelfs als de eerste keer dat het bloed voorbij de gewatteerde jas sijpelt, niet haasten. Na 5-10 minuten stopt het bloeden meestal. Het is zelfs beter om een hemostase uit te voeren met een hemostatische spons zoals "Spongostan".
5. Voorafgaand aan de coagulatie van de leidende slagader, moet u ervoor zorgen dat dit geen ader is, omdat en scharlaken bloed stroomt door de aderen. Maar omdat de veneuze wand dunner is dan de arteriële wand, is deze meer rood van kleur dan de ader. Soms is een turbulente bloedstroom door de microscoop te zien. Slagaders hebben een vage roze kleur. Met stolling met een zwakke stroom wordt de veneuze wand gemakkelijk samengetrokken en is een grote ader slecht onderhevig aan coagulatie. Maar dit is niet genoeg om de slagader en ader nauwkeurig te identificeren. In geval van twijfel kunt u een verwijderbare vasculaire klem op de vermoedelijke slagader plaatsen. Als er geen reactie volgt, is het een arterieel vat. Als, letterlijk, AVM begint te verhogen in volume en de pulsatie toeneemt, is de ader afgekapt en moet de clip onmiddellijk worden verwijderd.
6. Het is noodzakelijk om misvorming van alle kanten te onderscheiden, maar in de eerste plaats uit bronnen van bloedtoevoer. In dit geval werd het hersenweefsel, dat voor het lichaam van de misvorming ligt, verwijderd door een dunne zuigkracht, maar om zijn bloedvaten niet te beschadigen. Alle secundaire aders en aders die op het pad voorkomen, worden opeenvolgend gecoaguleerd en snijden elkaar. Dergelijke schepen kunnen enkele tientallen zijn. Als er geen bloeding optreedt van het lijf van de misvorming, maar van de leidende of verwijderende bloedvaten tot een diameter van 1,5-2 mm, moeten ze worden gecoaguleerd met een bipolaire pincet.
7. Omdat de belangrijkste voedingsaders zijn uitgeschakeld, kan het volume van de misvorming afnemen en de kleur donkerder worden. U mag echter niet rusten voordat de AVM volledig is verwijderd, omdat Secundaire slagaders die ernstige bloedingen kunnen veroorzaken wanneer de misvormingsmuur is beschadigd, zijn nog niet uitgeschakeld.
8. Door AVM te verwijderen, kan de chirurg haar gebieden in de hersensubstantie onopgemerkt achterlaten. Vooral is het gevaarlijk als de arteriële instroom naar hen wordt bewaard en de uitstroom wordt verstoord. In deze gevallen, onmiddellijk na het verwijderen van arterioveneuze malformatie, kan een "opgeblazen gevoel" van de hersenen en bloedingen van de wanden van de hersenwond beginnen. Er kunnen verschillende bronnen van bloeding zijn. Bloeden sites moeten bedekken met katoenen stroken lichte druk met een spatel en snel beginnen achtereenvolgens rond elke bron van bloeden, resectie zuig- medulla en het vinden van toonaangevende ciële slagader of vat stollen klipirovat het.
9. Voordat u de wond afsluit, moet u ervoor zorgen dat de hemostase betrouwbaar is, waarvoor de anesthesist kunstmatig een milde arteriële hypertensie creëert. U kunt de schaal niet naaien tegen een achtergrond met lage bloeddruk. Een aantal auteurs proberen de acute zwelling van de hersenen na verwijdering van AVM door zijn acute hyperemie te verklaren vanwege de eliminatie van de bron van "openbaring". Vooral is het gevaarlijk in die gevallen waarin de belangrijkste leidende bloedvaten een lengte hebben van meer dan 8 cm, maar Yashargil is ervan overtuigd dat acute "zwelling" slechts een gevolg is van niet-radicale extirpatie van AVM.
10. Als u ondanks alle voorzorgsmaatregelen de drainagende ader en de AVM nog voortijdig afsloot, moet u uw bloeddruk met spoed verlagen tot 70-80 mmHg. Dit kan meerdere breuken van zijn bloedvaten voorkomen en u in staat stellen slagaders te vinden en ze consequent uit te schakelen.
11. Als er toch meerdere bursts van AVM-vaten zijn opgetreden, haast u dan niet om ze te laten stollen, dit zal het bloeden alleen maar vergroten. Druk ze in met katoenstrips bevochtigd met waterstofperoxide en zoek zo snel mogelijk naar voedingsaders en schakel ze uit. Alleen dergelijke tactieken zullen het leven van de patiënt redden.
12. Als de chirurg zijn capaciteiten overschat en zich tijdens de operatie realiseerde dat hij geen radicale uitroeiing kan veroorzaken, kan hij de operatie stoppen als:
    • a) de uitstroom van AVM is niet geschonden;
    • b) de arteriële instroom ervan wordt verminderd;
    • c) hemostase is zelfs ideaal tegen de achtergrond van kunstmatige arteriële hypertensie.
13. U kunt niet opzettelijk gaan voor gedeeltelijke verwijdering van arterioveneuze malformatie.
14. Bij een operatie moet u altijd denken aan de mogelijke bloedtransfusie. Hoe groter de AVM, hoe meer bloed er nodig is tijdens de operatie.
15. Bloedverlies tot 1 liter kan worden gecompenseerd door oplossingen voor plasmavervanging, maar voor groot bloedverlies is bloedtransfusie vereist. We raden aan om het bloedmonster tot 200 ml bij de patiënt te nemen voor de operatie 1-2 maal, en herinfusie dient tijdens de operatie te worden uitgevoerd. Dit maakt het in de meeste gevallen mogelijk om zonder donorbloed te doen.
16. De radicaliteit van uitroeiing van AVM wordt aangegeven door een verandering in de kleuring van alle drainerende aderen: ze worden donker kersekleurig. Bewaring van ten minste één heldere rode ader geeft een niet-chirurgische operatie aan.

Naast de radicale extirpatie van arterioveneuze malformatie, is endovasculaire occlusie van AVM de afgelopen jaren geïntroduceerd. Voor dit doel wordt de introductie van verschillende trombi-substanties in de misvormingsvaten gebruikt. Eerder waren dit composities op basis van lijmverbindingen - cyanocrylaten. De meest veelbelovende is nu emboline, wat een 10% -oplossing is van lineair polyurethaan met laag molecuulgewicht in watervrij dimethylsulfoxide. Embolin veroorzaakt bij contact met het bloed een snelle ontwikkeling van de fibrillar-elastische consistentie van de thrombus. In de meeste gevallen kan AVM subtotaal worden uitgeschakeld (90-95%), dit is genoeg om herhaling van de ruptuur te voorkomen. Endovasculaire occlusie is het meest geïndiceerd voor patiënten met AVM subcorticale ganglia en een brug, evenals met gigantische AVM van elke locatie. In een aantal gevallen wordt endovasculaire embolisatie van AVM uitgevoerd als de eerste fase vóór de radicale extirpatie ervan. Dit zorgt voor een vermindering van het bloedverlies tijdens een open operatie.

Misvormingen van klein en middelgroot volume kunnen ook worden gecoaguleerd door een gerichte protonenbundel, maar de toepassing van deze methode is alleen mogelijk in klinieken die zijn uitgerust met een lineaire versneller. In dit opzicht heeft de methode nog geen brede toepassing gevonden.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]