Vals aneurysma

Een vals aneurysma (pseudoaneurysma, pulserend hematoom, PA) is een verbinding tussen het lumen van een slagader en het aangrenzende bindweefsel, wat leidt tot de vorming van een met bloed gevulde holte. De hematoomholte bevat niet de structuren van de normale slagaderwand (media en adventitia), wat het onderscheidt van een echt aneurysma. Het mechanisme van PA-vorming is de resorptie van een trombus die de punctieplaats bedekt. [ 1 ]

Echte en valse aneurysma's

Zowel echte als valse aneurysma's hebben veel gemeen – met name manifesteren beide pathologieën zich vrijwel identiek. Een echt aneurysma is echter een pathologische vasculaire expansie, spoelvormig of zakvormig. Een vals aneurysma is het gevolg van bloedlekkage na beschadiging van een bloedvat. In de meeste gevallen wijst de voorgeschiedenis van de patiënt met een pseudoaneurysma op katheterisatie, invasieve vasculaire ingrepen, trauma, lokale ontstekings- of tumorprocessen die de slagaderwand kunnen beschadigen.

De belangrijkste verschillen tussen de twee pathologieën zijn als volgt:

1. Een echt aneurysma is een verwijding van het vaatlumen, terwijl een vals aneurysma een ophoping van bloed buiten de aangetaste slagader is.
2. In beide gevallen is een pathologische uitbreiding van een reeds gevormde pathologische focus mogelijk, maar het valse aneurysma scheurt niet bij een dergelijke uitbreiding.
3. Het sterftecijfer als gevolg van echte aneurysma's is veel hoger dan dat van valse aneurysma's.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

De meest voorkomende lokalisatie van een vals aneurysma is de halsslagader, de arteria vertebralis (extracraniaal en intracraniaal). Over het algemeen kan de pathologie elk arterieel vat aantasten - van de arteria femoralis (bij coronaire katheterisatie) tot het vaatnetwerk van de buikholte (bij pancreatitis).

Bij de meeste patiënten ontstaat een vals aneurysma in de adventitia, het dunne, buitenste vaatmembraan en de gevormde haarden.

De ontwikkelingsfrequentie varieert van 0,1-0,2% bij diagnostische coronaire angiografie en tot 0,5-6,3% (gemiddeld 1%) bij PCI. De tijd tot het ontstaan van de bloedingshaard varieert van 14 dagen tot 10 jaar, maar meestal ontwikkelt de pathologie zich binnen een maand na de vaatbeschadiging.

Mannen van middelbare en oudere leeftijd worden vaker ziek (verhouding ongeveer 6:4).

Oorzaken Vals aneurysma

Een vals aneurysma is in alle gevallen het gevolg van beschadiging van de vaatwand, dat wil zeggen een trauma, van buitenaf of van binnenuit.

Dergelijke schade kan optreden tijdens medische procedures, zoals angiografie, wanneer een arts een contrastmiddel in een bloedvat injecteert met behulp van een speciale katheter. In een dergelijke situatie kan onzorgvuldigheid leiden tot intravasculair letsel.

Naarmate purulente ontstekingsprocessen zich verspreiden, kunnen ze ook de slagaders aantasten: hun wanden 'smelten' in het contactgebied met de ontstekingszone, bloed stroomt eruit en er ontstaat een bloedingsplek.

Het is ook onmogelijk om de mogelijkheid van microscopische schade aan de slagader tijdens de operatie te ontkennen, evenals als gevolg van externe invloeden. Vaak is de vorming van valse aneurysma's een gevolg van verkeersongevallen, ernstige kneuzingen en sportblessures.

Een vals aneurysma kan zich ook tegen de achtergrond van een echt aneurysma vormen: de vaatwand wordt dunner, er ontstaat microschade en als gevolg daarvan ontstaat er een bloedingsplek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Risicofactoren

Risicofactoren voor de ontwikkeling van een vals aneurysma zijn onder meer het gebruik van een introducer met een grotere diameter, een combinatie van antitrombotische medicijnen, een langere procedureduur, moeilijkheden bij het uitvoeren van een punctie van de arteria femoralis en de anatomische kenmerken van de patiënt.

De volgende factoren kunnen ook de ontwikkeling van een vals aneurysma bevorderen:

• het uitvoeren van een chirurgische ingreep aan een bloedvat, medische katheterisatie (arteriële manipulatie met behulp van een katheter);
• stomp letsel - bijvoorbeeld een blauwe plek door een verkeersongeval, een val of een directe klap tijdens een sporttraining;
• infectieus en ontstekingsproces in het lichaam;
• hoge bloeddruk;
• tumorprocessen;
• ongecontroleerd of ongerechtvaardigd gebruik van bepaalde medicijnen.

Pathogenese

Bloedingen treden op als gevolg van traumatisch letsel of diverse pathologische aandoeningen. Bij een actief pathologisch proces raakt een bloedvat van binnen of van buiten beschadigd, waardoor de ophoping van bloed leidt tot compressie van nabijgelegen weefsels, structuren en individuele organen.

Een vals aneurysma kan verschillende groottes hebben. Hoge bloeddruk, langdurig gebruik van medicijnen die de bloedstolling beïnvloeden en tumorprocessen spelen een ongunstige rol bij het ontstaan van de pathologie.

De vorming van valse aneurysma's in de hersenen is bijzonder gevaarlijk. De meest voorkomende oorzaak van dit fenomeen is craniocerebraal trauma, dat een hele reeks aandoeningen veroorzaakt die verband houden met de hersenfunctie. Omdat de schedel een sterke botstructuur is, kan deze niet uitrekken en zijn volume niet veranderen. Dit leidt ertoe dat het valse aneurysma overmatige druk creëert op de hersengebieden, het hersenvocht en het vaatnetwerk van de hersenen. Dit verergert de pathologische toestand van de patiënt aanzienlijk.

Al deze processen zijn met elkaar verbonden. De verdere afloop van een vals aneurysma hangt af van het volume van het hematoom, de lokalisatie ervan en de aanwezigheid van stoornissen in nabijgelegen structuren, organen en systemen.

Symptomen Vals aneurysma

Bij de meeste patiënten heeft een vals aneurysma weinig uitgesproken klinische verschijnselen en is er geen sprake van hevige uitwendige bloedingen, waardoor het probleem lange tijd onopgemerkt kan blijven. Het belangrijkste symptoom is een kenmerkend geluid dat toeneemt met de pulsatie en alleen door auscultatie kan worden vastgesteld.

Een vals aorta-aneurysma manifesteert zich bijvoorbeeld als:

1. tachycardie;
2. duizeligheid, moeite met ademhalen;
3. pijn op de borst;
4. kortdurende vertroebeling van het bewustzijn.

Als het valse aneurysma klein is, zijn er mogelijk helemaal geen symptomen. Het klinische beeld wordt zichtbaar wanneer de bloeding begint te drukken op nabijgelegen structuren.

Ventriculair aneurysma manifesteert zich:

• moeite met ademhalen, vooral als u ligt;
• snelle ademhaling;
• droge hoest die geen verlichting brengt;
• blauwachtige huid;
• zwelling van de benen;
• ophoping van vocht in de buikholte.

Bij een vals aneurysma van de arteria femoralis kunnen de volgende situaties optreden:

• pijngevoelens, die de neiging hebben toe te nemen bij fysieke activiteit;
• soms – uitstraling van de pijn naar de liesstreek;
• pulserend gevoel in het gebied van de arteria femoralis;
• gevoelloosheid van de benen;
• krampachtige spiertrekkingen;
• blauwachtige tint van de huid op de voeten.

De eerste tekenen hangen grotendeels af van de locatie van het valse aneurysma. De meest voorkomende symptomen zijn echter in alle gevallen pulsatie van de pathologische focus en pijn. Vaak worden bleekheid en cyanose van de huid opgemerkt. [ 13 ]

Vormen

Een vals aneurysma is in de meeste gevallen traumatisch en kan verschillende soorten bloedvaten aantasten. Afhankelijk hiervan wordt er onderscheid gemaakt tussen arteriële, veneuze en gecombineerde arterioveneuze valse aneurysma's. Er bestaat ook een classificatie, afhankelijk van de lokalisatie van de pathologische focus:

• Een vals aorta-aneurysma kan ontstaan in de buikstreek, dat wil zeggen in het onderste deel van de buik, of in de thoracale streek, dat in de borstkas ligt.
• Een vals aneurysma van de arteria femoralis kan elk deel van het bloedvat aantasten dat zich bevindt in het gebied vanaf het bovenste derde deel van het dijbeen tot aan de driehoek van het dijbeen. De slagader in het middelste deel van het dijbeen wordt bedekt door de sartoriusspier en loopt in het onderste deel door het adductorkanaal.
• Een vals aneurysma van het hart (ventrikel) ontstaat wanneer de hartspier beschadigd raakt en er een holte ontstaat in de pericardiale verklevingen. Meestal is de linkerventrikel aangetast en is de wand, die in het omringende pericardium is ingesloten, gescheurd. Een vals aneurysma van de linkerventrikel bevindt zich meestal aan de achterkant (het voorste septale deel is een veelvoorkomende locatie voor een echt aneurysma van het hart).
• Een vals aneurysma van de onderste extremiteiten kan worden gedetecteerd in het aorto-iliacale, femoropopliteale of popliteaal-tibiale segment. Meerdere (multilevel) laesies worden vaak waargenomen – bijvoorbeeld wanneer een vals aneurysma in de lies niet het enige is, en vergelijkbare foci over de gehele lengte van het bloedvat worden gediagnosticeerd. In de meeste gevallen wordt het probleem gedetecteerd in de fossa poplitea: een vals aneurysma van de arteria poplitea is een van de meest voorkomende varianten van dergelijke pathologieën in het perifere vaatnetwerk. De arteria poplitea is een hoofdvat dat van het onderbeen naar het bovenbeen loopt.

Complicaties en gevolgen

De uitkomst van een vals aneurysma hangt af van de grootte van de formatie, de neiging tot vergroting en de tijdigheid van het zoeken van medische hulp. Als het pathologische proces niet wordt behandeld, kunnen er verschillende complicaties optreden, zoals:

• ruptuur van een bloedophopingsplaats met daaropvolgende bloeding in het weefsel;
• infectie van de pathologische focus, ontwikkeling van een infectieus en ontstekingsproces met verdere verspreiding naar de aangrenzende vaatwand;
• vorming van een fistel met omliggende structuren (weefsels, organen);
• Trombusvorming op de plaats waar het bloed zich ophoopt, met als gevolg dat het stolsel in de bloedsomloop terechtkomt.

Om dit soort complicaties te voorkomen, is het niet raadzaam om een bezoek aan een arts uit te stellen of zijn of haar voorschriften te negeren.

Diagnostics Vals aneurysma

De meeste patiënten met een vals aneurysma in het beginstadium worden doorverwezen naar een therapeut of huisarts in plaats van een neuroloog of chirurg. Als de arts op basis van de klachten en andere verzamelde informatie een vasculaire pathologie vermoedt, wordt de patiënt doorverwezen naar een specialist voor verdere diagnostiek.

De neuroloog beoordeelt de neurologische status op basis van de indicaties (onderzoek, controle van reflexactiviteit). Vervolgens schrijft hij laboratoriumonderzoek voor:

• algemeen klinisch bloedonderzoek met leukocytenformule (om de algemene toestand van het hematopoëtische systeem en het lichaam als geheel te beoordelen);
• beoordeling van protrombine-, fibrinogeen- en antitrombine III-indicatoren;
• beoordeling van de atherogeniciteitscoëfficiënt (totaal cholesterol en HDL), lipidenprofielindicatoren en de belangrijkste markers van atherosclerose.

Bloed wordt 's ochtends op een lege maag afgenomen, met inachtneming van een drinkregime. Er is geen speciale voorbereiding nodig.

Instrumentele diagnostiek wordt het vaakst vertegenwoordigd door de volgende onderzoeken:

• Computertomografie – maakt visualisatie van een vals aneurysma, het volume ervan en beoordeling van de impact op nabijgelegen structuren mogelijk. Op basis van de diagnostische resultaten kan een specialist de tactiek en het volume van de aankomende behandeling bepalen.
• Magnetic resonance imaging (MRI) – helpt bij het gedetailleerd onderzoeken van het benodigde gebied aan zacht weefsel, vooral wanneer computertomografie een lage efficiëntie heeft.
• Cerebrale angiografie (de procedure bij uitstek bij cerebrale aneurysma's), magnetische resonantie angiografie, CT-angiografie (helpt bij het uitvoeren van 3D-modellering van cerebrale vaten, het beoordelen van de lokalisatie van de laesie ten opzichte van vaat- of botstructuren).

Differentiële diagnose

De belangrijkste onderscheidende kenmerken van een echt en vals aneurysma zijn:

• Echt aneurysma:
  • kan zich in absoluut elke slagader ontwikkelen, inclusief de aorta, hersen-, kransslagader- en perifere vaten;
  • ontstaat als gevolg van pathologische veranderingen zoals atherosclerose, infectieuze en ontstekingsprocessen;
  • de aneurysmawand bestaat net als de vaatwand uit drie lagen;
  • de vergroting van het aneurysma gaat gepaard met necrose van de spiervezels.
• Vals aneurysma:
  • ontstaat als gevolg van een defect in de vaatwand wanneer deze beschadigd is;
  • is een holte gelegen in de buurt van een schip;
  • de vergroting van het valse aneurysma gaat gepaard met weefselnecrose als gevolg van compressie van het arteriële lumen.

Behandeling Vals aneurysma

In de vroege stadia van de ontwikkeling van een vals aneurysma kan medicamenteuze therapie voldoende zijn. Een meer radicale chirurgische behandeling wordt voorgeschreven op basis van de indicaties.

Onder de niet-invasieve (niet-chirurgische) methoden zijn echogeleide compressie en trombine-injectie bijzonder populair.

De echogeleide compressiemethode is geschikt voor patiënten met kleine valse aneurysma's. De chirurg gebruikt een speciale echosensor en oefent compressie uit op het aangetaste vaatsegment in cycli van 10 minuten. Meerdere van dergelijke procedures kunnen nodig zijn om het gewenste therapeutische effect te bereiken.

Trombine-injectie zorgt voor stolling van het bloed in het valse aneurysma. De procedure is eenvoudig en gaat zelden gepaard met complicaties. Als een dergelijke behandeling niet effectief is, of als de pathologische formatie aanvankelijk ernstig is, schrijven artsen, zonder tijd te verspillen aan conservatieve behandeling, onmiddellijk een chirurgische ingreep voor.

Geneesmiddelen

Medicamenteuze therapie is voornamelijk gericht op het elimineren van bestaande symptomen en het normaliseren van vitale lichaamsfuncties. Medicijnen worden voorgeschreven om een normale bloeddruk te behouden: dit is noodzakelijk om tegelijkertijd een adequate bloedcirculatie te behouden en een toename van het volume van het valse aneurysma te voorkomen. Daarnaast beïnvloeden ze het bloedstollingssysteem, voorkomen en verhelpen ze oedeem en nemen ze maatregelen om de vaatwanden te versterken.

De bloeddruk mag niet abrupt worden verlaagd: de geleidelijke verlaging gaat door tot de leeftijdsnorm is bereikt en wordt vervolgens binnen de vastgestelde grenzen gehandhaafd. Dit helpt het risico op aanhoudende bloedingen te verminderen en de bloedstroom te normaliseren.

Medicamenteuze therapie is passend:

1. als het valse aneurysma klein van omvang is en geen significante druk uitoefent op nabijgelegen structuren;
2. als het valse aneurysma geen weefselverplaatsing veroorzaakt en niet gepaard gaat met uitgesproken symptomen en neurologische stoornissen.

De volgende medicijnen kunnen gebruikt worden (afhankelijk van de indicaties):

• Calciumantagonisten (Nimodipine, 30-60 mg tot zes keer per dag gedurende een week) beperken de opname van calciumionen in de cel en verminderen de activering van apoptose.
• Antihypoxanten en antioxidanten (Actovegin 1-2 tabletten driemaal daags, Neurox in de vorm van intramusculaire injecties, Cytoflavine 2 tabletten tweemaal daags een half uur voor de maaltijd) voorkomen de vorming van vrije radicalen, herstellen de enzymactiviteit en antioxidante bescherming, en verbeteren de glycolyse. In sommige gevallen gaat het gebruik van de medicijnen gepaard met hoofdpijn, duizeligheid en tremoren.
• NMDA-receptorantagonisten (Memantine, eenmaal daags in een individueel aangepaste dosis ingenomen) helpen de hersenfunctie te verbeteren bij valse cerebrale aneurysma's.
• Blokkers van de immuun-inflammatoire reactie (Cycloferon, 1 maal daags, 450-600 mg per dosis, een half uur voor de maaltijd) verhogen het niveau van ontstekingsremmende cytokinen en voorkomen de adhesie van granulocyten.
• Celmembraanstabilisatoren (Asparkam 1-2 tabletten driemaal daags, met voorzichtigheid - voor patiënten met cholecystitis en hypotensie).

Nimesulide, Diclofenac, Indomethacine, Ibuprofen en Ketorolac worden actief voorgeschreven als pijnstillers.

Chirurgische behandeling

In de meeste gevallen is een chirurgische ingreep bij een vals aneurysma gerechtvaardigd, aangezien conservatieve methoden alleen geschikter zijn in de vroege stadia van de ontwikkeling van de pathologie.

Er kan een open of gesloten (endovasculaire) chirurgische ingreep worden toegepast: de keuze is aan de chirurg en hangt af van de resultaten van preoperatieve diagnostiek. Bij een open ingreep wordt het valse aneurysma zelf verwijderd, waarna vaatprotheses of een canule worden geplaatst (indien geïndiceerd). Bij een gesloten techniek wordt de pathologische focus intravasculair verwijderd.

De uitkomst van de operatie hangt af van een aantal factoren, waaronder de algemene gezondheidstoestand van de patiënt, de ernst van het klinische beeld, de grootte van het valse aneurysma en de mate van bestaande aandoeningen. Het sterftecijfer na chirurgische correctie van een pseudoaneurysma van de kransslagader bedraagt ongeveer 25%.

Het voorkomen

Conventionele preventie van valse aneurysmavorming omvat het zoveel mogelijk uitsluiten van factoren die de vorming ervan veroorzaken. Artsen adviseren:

1. vermijd letsel en mogelijke vaatschade;
2. bloeddruk onder controle houden;
3. slechte gewoonten opgeven (vooral roken);
4. leren hoe je stressvolle situaties succesvol kunt overwinnen;
5. Wandel vaker in de frisse lucht, vermijd fysieke inactiviteit en overmatige fysieke inspanning.

Een gezonde levensstijl is relevant voor mensen van alle leeftijden. Tegelijkertijd moet u goed op uw eigen gezondheid letten als u al aandoeningen heeft. Helaas negeren veel patiënten, die op de hoogte zijn van hun ziekte, bezoeken aan cardiologen, endocrinologen en therapeuten en controleren ze hun bloeddruk, cholesterol en glucosespiegel niet. Het is echter belangrijk om niet alleen een actieve en gezonde levensstijl te leiden en gezond te eten, maar ook om uw gezondheid te behouden met medicijnen en de instructies van uw arts op te volgen.

Prognose

Patiënten met chronische asymptomatische valse aneurysma's met een diameter kleiner dan 30 mm en zonder toenemende dynamiek worden conservatief behandeld. Volgens sommige statistieken werd, tegen de achtergrond van medicamenteuze behandeling gedurende vier jaar observatie, slechts één op de tien patiënten met dodelijke afloop geregistreerd, en in drie gevallen was er sprake van een ischemische beroerte.

Moderne methoden voor de behandeling van valse aneurysma's laten in de meeste gevallen goede resultaten zien. Na afronding van de behandeling dient de patiënt nog enige tijd onder toezicht van de behandelend arts te blijven. Om trombo-embolische complicaties te voorkomen, wordt langdurig gebruik van anticoagulantia voorgeschreven.

De meest geprefereerde behandelmethode voor een vals aneurysma is echter een operatie. Deze operatie wordt vooral aanbevolen voor patiënten met schade aan twee of meer slagaders, evenals aan de kransslagaders.

De prognose op lange termijn hangt af van de grootte van de bloedpoel. Talrijke studies tonen aan dat bij een groot vals aneurysma de kans groot is dat iemand andere aneurysmatische haarden ontwikkelt. Recidieven zijn dus waarschijnlijker als het pseudoaneurysma een diameter heeft van 20 millimeter of meer. Trombocytopenie speelt ook een rol bij een mogelijke recidieven.

Literatuur

• Shlyakhto, EV Cardiologie: nationale richtlijnen / onder redactie van EV Shlyakhto. - 2e druk, herzien en uitgebreid. - Moskou: GEOTAR-Media, 2021
• Cardiologie volgens Hurst. Deel 1, 2, 3. 2023