Opisthorchiasis - Overzicht

Opisthorchiasis (Latijn: opisthorchosis, Engels: opisthorchiasis, Frans: opisthorchiase) is een natuurlijke focale biohelminthiasis met een fecaal-oraal mechanisme van overdracht van de ziekteverwekker, gekenmerkt door een lang beloop en overwegend schade aan het hepatobiliaire systeem en de pancreas, een ziekte veroorzaakt door de penetratie in het menselijk lichaam en de ontwikkeling daarin van een volwassen vorm van helminth - de kattenbot

ICD-10-code

B66.0. Opisthorchiasis.

Epidemiologie van opisthorchiasis

Opisthorchiasis is wijdverbreid op het Euraziatische continent. De ziekte is geregistreerd in een aantal landen in Oost- en Centraal-Europa. In Rusland en de GOS-landen worden de grootste infectiehaarden aangetroffen in West-Siberië, Noord-Kazachstan (de Ob- en Irtysjbekkens), de regio's Perm en Kirov en de bekkens van de Kama, Vjatka, Dnjepr, Desna, Seim, Noordelijke Donets en Zuidelijke Boeg. De meest gespannen situatie wordt waargenomen in West-Siberië, waar de grootste invasiehaarden van de Ob en Irtysj zich bevinden.

De bron van de infectie zijn mensen die besmet zijn met opisthorchiasis, maar ook huisdieren (katten, varkens, honden) en wilde carnivoren die vis eten.

Mensen raken besmet door het eten van rauwe of onbewerkte vis die verhit, ingevroren of gezouten is en levensvatbare metacercariae bevat.

De natuurlijke vatbaarheid van mensen voor opisthorchiasis is hoog. De hoogste incidentie wordt geregistreerd in de leeftijdsgroep van 15 tot 50 jaar. Mannen worden iets vaker getroffen. Infectie treedt meestal op in de zomer- en herfstmaanden. Herhaalde gevallen van infectie na herstel worden vaak waargenomen. De immuniteit is instabiel. De risicogroep wordt gevormd door nieuwe kolonisten die in endemische gebieden zijn aangekomen en onnadenkend de lokale tradities van het eten van onbewerkte vis overnemen.

De besmettingsgraad onder de plattelandsbevolking in de regio Midden-Ob bedraagt 90-95%, en kinderen in hun eerste levensjaar raken vaak besmet. Op 14-jarige leeftijd is de besmettingsgraad onder kinderen met deze worminfectie 50-60%, en onder volwassenen bijna 100%.

Opisthorchiasis van lagere intensiteit wordt aangetroffen in de stroomgebieden van de Wolga en de Kama, de Oeral, de Don, de Dnjepr,

Noordelijke Dvina, enz. Haarden van opisthorchiasis veroorzaakt door O. viverini worden aangetroffen in Thailand (in sommige provincies is tot 80% van de bevolking besmet), evenals in Laos, India, Taiwan en een aantal andere landen in Zuidoost-Azië. In niet-endemische gebieden worden geïmporteerde gevallen van opisthorchiasis en zelfs groepsziekten geregistreerd. De infectiefactor in dergelijke gevallen is geïmporteerde, geïnfecteerde vis.

Bij opisthorchiasis komen veel infectieziekten in ernstigere vormen voor. Patiënten met opisthorchiasis die tyfus hebben gehad, hebben 15 keer meer kans op chronische salmonellabesmetting.

O. felineus ontwikkelt zich met een drievoudige wisseling van gastheren: de eerste tussengastheer (weekdieren), de tweede tussengastheer (vissen) en de laatste (zoogdieren). De laatste gastheren van de parasiet zijn mensen, katten, honden, varkens en verschillende soorten wilde zoogdieren die vis eten (vos, poolvos, sabelmarter, fret, otter, nerts, waterrat, enz.).

Vanuit de darmen van de eindgastheer worden volledig volgroeide eitjes van de opisthorchis in het milieu uitgescheiden. Parasieteneieren die in het water terechtkomen, kunnen 5-6 maanden levensvatbaar blijven. In het water wordt het eitje door een weekdier van het geslacht Codiella opgegeten, waaruit een miracidium tevoorschijn komt, dat zich vervolgens ontwikkelt tot een sporocyst. Hierin ontwikkelen zich rediae, die vervolgens de lever van het weekdier binnendringen, waar cercariën ontstaan.

Alle larvale stadia ontwikkelen zich parthenogenetisch (zonder bevruchting) uit kiemcellen. Tijdens de overgang van het ene stadium naar het andere neemt het aantal parasieten toe.

De ontwikkelingstijd van parasieten in het weekdier kan, afhankelijk van de watertemperatuur, variëren van 2 tot 10-12 maanden. Wanneer de invasieve fase is bereikt, verlaten de cercariën het weekdier in het water en hechten zich, met behulp van de afscheiding van speciale klieren, aan de huid van vissen uit de karperfamilie (zeelt, winde, serpeling, karper, brasem, barbeel, voorn, enz.). Vervolgens dringen ze actief door in het onderhuidse weefsel en de spieren, verliezen hun staart en vormen na een dag een cyste, die zich ontwikkelt tot metacercariae met afmetingen van 0,23-0,37 x 0,18-0,28 mm. Na 6 weken worden metacercariae invasief en kunnen de vissen waarin ze voorkomen een infectiebron vormen voor de uiteindelijke gastheren.

In de darm van de eindgastheer komen de larven, onder invloed van het duodenumsap, vrij uit de cystemembranen en migreren via de galwegen naar de lever. Soms komen ze ook in de alvleesklier terecht. Drie tot vier weken na het begin van de infectie van de eindgastheer bereiken de parasieten de geslachtsrijpheid en na de bevruchting beginnen ze eitjes af te geven. De levensduur van de kattenbot kan oplopen tot 20 tot 25 jaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wat veroorzaakt opisthorchiasis?

Opisthorchiasis wordt veroorzaakt door Opistorchis felineus (kattenbot) en behoort tot de platwormen (trematoden), een klasse van zuigwormen. De opisthorchis felineus heeft een plat, langwerpig lichaam van 8-14 mm lang en 1-3,5 mm in diameter; hij heeft twee zuignappen - een mond- en een buikvin. Opisthorchis zijn hermafrodieten. De eieren zijn lichtgeel, bijna kleurloos, met een gladde, dubbelcontourige schaal met een deksel op een iets versmalde pool en een kleine verdikking aan het andere uiteinde. De grootte van de eieren is 23-24 x 11-19 µm.

De ziekteverwekker heeft een complexe ontwikkelingscyclus. Naast de eindgastheren heeft hij twee tussengastheren en een extra gastheer. In de eindgastheren (hoofdgastheren) parasiteert de helminth in het geslachtsrijpe stadium van zijn ontwikkeling. Vanuit de galwegen, galblaas en alvleeskliergangen van mensen en vleesetende zoogdieren (katten, honden, vossen, poolvossen, sabelmarters, veelvraten, tamme varkens, enz.) dringen de parasieteneieren samen met gal de darmen binnen en komen vervolgens in het milieu terecht.

Pathogenese van opisthorchiasis

Na het eten van de besmette vis komen de metacercariae in de maag en twaalfvingerige darm terecht en na 3-5 uur bereiken ze de intrahepatische galwegen – hun belangrijkste leefgebied in het lichaam van de uiteindelijke gastheer. Bij 20-40% van de geïnfecteerde individuen wordt opisthorchiasis aangetroffen in de pancreasgangen en de galblaas. Tijdens de migratie en verdere ontwikkeling scheiden ze enzymen en stofwisselingsproducten uit die een sensibiliserend en direct toxisch effect op het lichaam hebben.

De worm die opisthorchiasis veroorzaakt, werd in 1891 bij mensen ontdekt door KN Vinogradov en werd door hem de Siberische bot genoemd, omdat de worm twee zuignappen heeft. Een geslachtsrijpe worm is 4 tot 13 mm lang en 1 tot 3 mm breed. De kop van de parasiet heeft een mondzuignap. Het lichaam van de worm heeft een tweede buikzuignap. Een geslachtsrijpe worm kan tot 900 eitjes per dag loslaten. De ontwikkelingscyclus van de parasiet omvat zijn verblijf in het lichaam van twee tussengastheer en één laatste gastheer. Wanneer opisthorchiasis-eitjes in het water vallen, worden ze opgeslokt door de weekdieren Bithynia inflata. In de darmen van dit weekdier komt een larve, een miracidium, uit het eitje. Dit eitje doorloopt verschillende stadia in het lichaam van het weekdier en verandert in rediae, waaruit uiteindelijk cercariae ontstaan. Cercariae verlaten het lichaam van het weekdier, komen in het water en dringen door de schubben heen de spieren van karpers binnen. Daar veranderen ze in metacercariae en blijven daar totdat de vis door de laatste gastheer wordt opgegeten. De laatste gastheren van opisthorchis zijn mensen, katten, honden, wolven, vossen en varkens. Zes weken na infectie van de laatste gastheren beginnen geslachtsrijpe wormen eitjes in de omgeving af te geven.

Volwassen opisthorchiasis parasiteert in de afvoergangen van de lever en de pancreas. De mate van parasitaire invasie kan variëren - van enkele individuen tot enkele duizenden. Opisthorchiasis komt voor in twee fasen - acuut en chronisch. De acute fase van opisthorchiasis duurt 4 tot 6 weken na infectie. Het komt voor als een acute allergische ziekte met sensibilisatie van het lichaam door de producten van de vitale activiteit van opisthorchiasis. De immuunreactie in de acute fase van opisthorchiasis leidt tot schade aan het slijmvlies van de habitats van de parasieten, de wanden van bloedvaten en het zenuwstelsel. De chronische fase van de ziekte kan jaren duren en leiden tot ernstige veranderingen in de habitat van de parasieten. Opisthorchiasis, parasiterend in de afvoergangen van de lever en de pancreas, heeft een mechanisch, toxisch en infectieus-allergisch effect op de wanden van de galwegen en pancreasgangen. Mechanische beschadiging van het slijmvlies van de afvoerbuizen door de haken en zuignappen van parasieten leidt tot trauma en het ontstaan van een secundaire infectie, wat een productieve ontsteking van de afvoerbuiswanden veroorzaakt.

Inflammatoire en sclerotische veranderingen in de wanden van de ductus cysticus en de grote duodenumpapillen zijn het meest uitgesproken en klinisch significant en leiden vaak tot een scherpe vernauwing of obliteratie van de ductus cysticus. Deze veranderingen leiden tot de ontwikkeling van biliaire hypertensie, verwijding van de intrahepatische ductus cholangioectasis onder het kapsel van Glisson in de lever.

In het leverparenchym en de pancreas treden ook sclerotische processen op, die uiteindelijk leiden tot de ontwikkeling van levercirrose en chronische pancreatitis. Alle beschreven morfologische manifestaties van opisthorchiasisinvasie in combinatie met secundaire infectie leiden tot een aantal complicaties die chirurgische interventie vereisen.

Wat zijn de symptomen van opisthorchiasis?

Opisthorchiasis heeft een incubatietijd van 2-6 weken na het eten van geïnfecteerde vis. Opisthorchiasis wordt gekenmerkt door een polymorf klinisch beeld.

Opisthorchiasis kent geen eenduidige classificatie. Er wordt een acute invasiefase onderscheiden, die asymptomatisch kan zijn of bij inheemse bewoners van endemische gebieden kan verdwijnen tijdens een herinvasie of superinfectie. Een klinisch manifeste vorm van de acute fase wordt waargenomen bij personen die in een endemisch gebied zijn aangekomen. De chronische fase van de ziekte, bij afwezigheid van symptomen van de acute fase, wordt beoordeeld als primair-chronisch; indien deze wordt voorafgegaan door een acute fase, als secundair-chronisch. Orgaanletsels (galwegen, pancreas, maag en twaalfvingerige darm) kunnen blijven bestaan, zelfs nadat het lichaam is bevrijd van opisthorchiasis, waardoor sommige auteurs een restfase van de ziekte onderscheiden.

In het chronische stadium van opisthorchiasis klagen patiënten meestal over aanhoudende pijn in de leverstreek, die verergert op een lege maag, een zwaar gevoel in het rechter hypochondrium en dyspeptische symptomen. Naarmate er complicaties optreden, verandert de aard van de klachten.

De meest voorkomende complicatie van opisthorchiasis is een vernauwing van de ductus cysticus. Klinisch manifesteren deze zich als obstructieve cholecystitis met pijn in het rechter hypochondrium, positieve symptomen van Murphy en Ortner en een vergrote galblaas. Purulente cholangitis en mechanische geelzucht worden bij 10% van de patiënten vastgesteld. Bij acute obstructieve cholecystitis worden hevige pijn in het rechter hypochondrium waargenomen, uitstralend naar de rechter schouder en het schouderblad, braken en symptomen van purulente intoxicatie. Palpatie toont scherpe pijn en symptomen van peritoneale irritatie in het galblaasgebied, waarvan de onderkant vaak kan worden gepalpeerd. Ongeveer de helft van deze patiënten wordt operatief behandeld.

Het belangrijkste symptoom van stricturen van de papil duodeni major is, naast pijn, icterische verkleuring van de sclera en de huid, acholische ontlasting en donkere urine. Bij gelijktijdige cholangitis worden koorts en koude rillingen met hevig zweten waargenomen. Opgemerkt dient te worden dat bij stricturen van het distale deel van de ductus choledochus en de papil duodeni major geelzucht kan optreden zonder een pijnaanval. Een vergrote galblaas simuleert in dit geval het symptoom van Courvoisier, kenmerkend voor tumoren van de pancreaskop. In ernstige gevallen met langdurige opisthorchiasisinvasie treedt soms scleroserende cholangitis op, gekenmerkt door progressieve geelzucht met hepatosplenomegalie en de ontwikkeling van biliaire cirrose van de lever.

Levercysten die ontstaan door opisthorchiasis worden niet vaak gedetecteerd; ze bevinden zich meestal aan de randen van het orgaan, vaker in de linkerkwab, en hebben een retentiekarakter. Klinisch manifesteren ze zich als pijn in het rechter hypochondrium bij patiënten met een langdurig beloop van de ziekte. Bij palpatie wordt een vergrote, knobbelige en licht pijnlijke lever vastgesteld.

Leverabcessen bij opisthorchiasis zijn een complicatie van purulente cholangitis. Klinisch manifesteren ze zich door de ernstige toestand van de patiënt, hevige pijn in het rechter hypochondrium en een hoge temperatuur. De lever is vergroot en pijnlijk bij palpatie. Opisthorchiasisabcessen worden geclassificeerd als cholangiogene abcessen. Ze zijn vaak multipel.

Opisthorchiasis pancreatitis kan zowel acuut als chronisch zijn. De symptomen ervan verschillen niet significant van pancreatitis veroorzaakt door andere oorzaken.

Hoe wordt opisthorchiasis gediagnosticeerd?

De diagnose van opisthorchiasis wordt gesteld op basis van klinische, epidemiologische en laboratoriumgegevens: consumptie van thermisch onbehandelde, licht gezouten vis in endemische gebieden; koorts, toxisch-allergisch syndroom; leukocytose en eosinofilie in het bloed; in de chronische fase - symptomen van cholecystopancreatitis, gastroduodenitis.

De diagnose van opisthorchiasis wordt gesteld met behulp van EGDS, cholecystografie, duodenumintubatie, echografie van de buikorganen en bepaling van de zuurgraad van het maagsap.

Laboratorium- en instrumentele studies

Van de laboratoriumonderzoeksmethoden voor de diagnose van opisthorchiasis hebben de volgende prioriteit: coprologisch onderzoek, gegevens uit het duodenumonderzoek en immunologische reacties. Bij immunologische tests wordt een precipitatiereactie in gel uitgevoerd, maar deze reactie kan ook positief zijn bij andere worminfecties. Coprologisch onderzoek toont de aanwezigheid van opisthorchis-eieren in de ontlasting aan. In dit geval moet coprologisch onderzoek meerdere keren worden uitgevoerd. Bij duodenumonderzoek worden parasieteneieren in de verkregen gal microscopisch gedetecteerd. Deze zijn vooral talrijk in deel "B".

Echografie toont een grote galblaas en een vernauwing van de ductus cysticus. Dit gaat meestal gepaard met verwijding van de intrahepatische galwegen en periductale fibrose. Bij vernauwing van de ductus choledochus wordt verwijding van de galwegen opgemerkt en cholangioectasis vastgesteld. Opisthorchiasiscysten en leverabcessen worden ook duidelijk vastgesteld met echografie. Tijdens dit onderzoek wordt ook de aanwezigheid van pericholedocheale lymfadenitis bevestigd.

Fibrogastroduodenoscopie toont duodenitis en fibrineafzetting op het slijmvlies van de twaalfvingerige darm in de vorm van "griesmeel". Retrograde cholangiopancreatografie toont de aanwezigheid van galwegvernauwingen, cysten, leverabcessen en galwegverwijdingen, evenals cholangioectasen. Een kenmerkend kenmerk van galwegvernauwingen bij opisthorchiasis is hun vrij grote lengte.

Tijdens laparotomie wordt verwijding van de galwegen waargenomen, met name aan de onderkant van de lever, voornamelijk in de linkerkwab van het orgaan, de aanwezigheid van cholangioectasen, een grote uitgezette galblaas, verwijding van de extrahepatische galwegen en vergrote, ontstoken pericholedochale lymfeklieren. Tijdens intraoperatieve cholangiografie in geval van opisthorchiasis wordt een massale uitstroom van parasieten uit de galwegen waargenomen, vooral na toediening van jodiumhoudende geneesmiddelen in de galwegen.

Differentiële diagnostiek

Bij mechanische geelzucht met aanwezigheid van een verwijde galblaas dient een differentiële diagnose van opisthorchiasis met tumoren van de pancreaskop te worden uitgevoerd. Dit is vooral belangrijk bij aanwezigheid van pseudotumoreuze opisthorchiasis pancreatitis.

Het leven in een endemisch gebied, het eten van rauwe en gedroogde vis, coprologisch onderzoek, intubatie van de twaalfvingerige darm en immunologische reacties zijn de aanwijzingen voor de juiste diagnose van opisthorchiasis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Voorbeeld van diagnoseformulering

Acute (chronische) opisthorchiasis. Complicaties: opisthorchiasis, obstructieve cholecystitis, vernauwing van de distale galgang.

Met of zonder geelzucht, opisthorchiasis levercyste, opisthorchiasis leverabces, opisthorchiasis pancreatitis acuut of chronisch (pijnlijk, pseudotumoreus, pancreascyste).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Screening

Screeningsonderzoeken dienen te worden uitgevoerd bij alle patiënten die medische zorg zoeken in endemische gebieden en omvatten coprologische, immunologische en echografische onderzoeken.

Hoe wordt opisthorchiasis behandeld?

Het doel van de behandeling is ontworming en het elimineren van aandoeningen die worden veroorzaakt door complicaties van opisthorchiasis. Ontworming vindt poliklinisch plaats en complicaties van opisthorchiasis vormen een indicatie voor ziekenhuisopname.

Opisthorchiasis wordt uitgebreid en individueel behandeld, rekening houdend met bijkomende aandoeningen. Patiënten worden opgenomen op basis van klinische indicaties. Een mild regime wordt voorgeschreven: dieet nr. 5 gedurende 6 maanden.

Medicamenteuze behandeling

Voor ontworming bij opisthorchiasis wordt een eendaagse behandeling met biltricid (praziquantel) gebruikt. De behandeling vereist een dosis van 60 mg van het geneesmiddel per kilogram lichaamsgewicht van de patiënt. Na een voorbereidende hepatotrope behandeling neemt de patiënt de vereiste dosis van het geneesmiddel in 6 doses gedurende de dag in. De effectiviteit van deze ontworming bereikt 80-90%. De volgende dag wordt een controle-intubatie van de twaalfvingerige darm uitgevoerd.

Het voorkeursmedicijn is praziquantel of het huismiddeltje azinox. Opisthorchiasis wordt meestal poliklinisch behandeld (behalve bij patiënten met uitgesproken symptomen in de acute fase, ernstige orgaanschade en toxisch-allergische manifestaties). In de acute fase start de behandeling nadat de koorts is verlaagd, de intoxicatie is verdwenen en de allergische symptomen zijn verdwenen.

Chirurgische behandeling

Chirurgische behandeling wordt alleen toegepast wanneer er complicaties van opisthorchiasis optreden. Dit omvat cholecystectomie, interventies aan de extrahepatische galwegen en operaties voor complicaties aan de lever en pancreas.

De mening van sommige chirurgen dat men zich bij opisthorchiasis cholecystitis moet beperken tot het reinigen van de galblaas door middel van een cholecystotomie, is onvoldoende gegrond. De ongegrondheid van dit standpunt wordt bewezen door de sterke aantasting van de contractiele functie van de galblaas tijdens de opisthorchiasis-invasie. Bij opisthorchiasis cholecystitis functioneert de galblaas praktisch niet en wordt een bron van chronische infectie. Bovendien gaat opisthorchiasis cholecystitis in 90% van de gevallen gepaard met galstenen. Bovendien is het bij aanwezigheid van galstenen onmogelijk om cholangitis, dat in 80% van de gevallen wordt vastgesteld, effectief te bestrijden. Sanering van de galwegen door middel van een cholecystotomie is onmogelijk vanwege vernauwingen van de ductus cysticus. Daarom wordt bij opisthorchiasis, cholecystitis, cholangitis en vernauwingen van de extrahepatische galwegen een cholecystectomie als de operatie van keuze beschouwd.

De toestand van de extrahepatische galwegen wordt noodzakelijkerwijs beoordeeld met behulp van intraoperatieve cholangiografie en choledochoscopie. Bij aanwezigheid van een strictuur van de distale ductus choledochus of de grote duodenumpapil moet de galstroom naar de darm noodzakelijkerwijs worden hersteld door een choledochoduodenoanastomose of choledochojejunostomie aan te brengen op de Roux-en-Y-lis van de darm. Endoscopische papillosfincterotomie voor opisthorchiasisstricturen wordt zelden uitgevoerd, omdat de vernauwing van de ductus choledochus bij deze aandoening meestal langdurig is en niet kan worden verholpen door een interventie aan het terminale deel van de ductus choledochus.

Het aanleggen van biliodigestieve anastomosen bij opisthorchiasisstricturen dient te worden gecombineerd met supra-anastomose drainage voor daaropvolgende sanering van de extrahepatische galwegen. Dagelijks spoelen van de galwegen met jodiumhoudende oplossingen en antibiotica in de postoperatieve periode maakt het mogelijk om cholangitis te elimineren en in 90% van de gevallen patiënten van opisthorchiasisinvasie te verlossen zonder aanvullende therapie.

Bij opisthorchiasis-levercysten wordt leverresectie uitgevoerd en bij opisthorchiasis-leverabcessen wordt de lever gedraineerd. Enkele abcessen kunnen worden verwijderd door resectie van de aangetaste leverdelen.

Bij opisthorchiasiscysten van de staart en het pancreaslichaam wordt resectie van de aangetaste delen met de cyste uitgevoerd. Bij kopcysten wordt resectie van de voorwand van de cyste en cryodestructie van de resterende wanden uitgevoerd.

Mogelijke postoperatieve complicaties. Bij radicale chirurgie met herstel van de galstroom naar de darm is de kans op complicaties laag. Na operaties aan cysten kunnen biliaire peritonitis en postoperatieve pancreatitis ontstaan. Het gebruik van cryotechniek vermindert het risico op pancreatitis. De mortaliteit na cholecystectomie en operaties aan de galwegen bedraagt 2-3%.

Verder beheer

Na operaties aan de galblaas en galwegen kan de patiënt drie tot vier weken niet werken. Na ingrepen aan de lever en alvleesklier duurt de arbeidsongeschiktheid twee maanden en zijn gedurende zes tot twaalf maanden lichtere werkomstandigheden noodzakelijk.

Hoe voorkom je opisthorchiasis?

Om opisthorchiasis te voorkomen, mag u geen rauwe karper eten.

Wat is de prognose van opisthorchiasis?

Bij afwezigheid van bacteriële complicaties heeft opisthorchiasis doorgaans een gunstige prognose. Een ernstige prognose is bij de ontwikkeling van purulente processen in de galwegen, biliaire peritonitis en acute pancreatitis; ongunstig bij de ontwikkeling van cholangiocarcinoom of leverkanker.