Orchipexy

Orchiopexie is een reconstructieve operatie bij mannelijke patiënten met een aangeboren afwijking waarbij één of beide testikels (kortweg testikels genoemd) niet in het scrotum te vinden zijn, d.w.z. met de diagnose cryptorchisme.

De pathologie wordt in de overgrote meerderheid van de gevallen (4/5) direct bij de geboorte gediagnosticeerd en de operatie wordt aanbevolen tijdens de zuigelingen- en vroege kindertijd. Volgens het internationale protocol kan de patiënt al op 6-8 maanden leeftijd geopereerd worden. De meeste operaties worden uitgevoerd vóór de leeftijd van twee jaar. Een dergelijke eerdere interventie wordt als raadzaam beschouwd, ten eerste om de potentiële vruchtbaarheid te behouden, ten tweede omdat de kans op het ontwikkelen van oncopathologie van de niet-ingedaalde teelbal of de torsie ervan aanzienlijk kleiner is, en ten derde, hoe kleiner de patiënt, hoe dichter het scrotum ligt, dat wil zeggen dat de teelbal een korte afstand moet worden verplaatst. De operatie wordt niet uitgevoerd vóór de leeftijd van zes maanden, omdat bij de meeste baby's (ongeveer 66% van de gevallen van gediagnosticeerde cryptorchisme) de teelballen vanzelf indalen in het scrotum. Dit gebeurt meestal in de eerste vier maanden van het leven, maar soms ook later - tot 6-8 maanden. Na een jaar wordt spontane indaling van de teelballen als onmogelijk beschouwd. Geïsoleerde cryptorchisme is de meest voorkomende aangeboren afwijking van de mannelijke geslachtsorganen en treft bijna 1% van de voldragen zuigelingen op de leeftijd van 1 jaar. [ 1 ]

De meeste gevallen van cryptorchisme worden dus in de kindertijd gediagnosticeerd en dan wordt orchidopexie uitgevoerd. Soms wordt de operatie echter ook bij oudere kinderen en zelfs volwassenen uitgevoerd. Dit kan gebeuren door de traagheid van de ouders, maar vaker om een objectieve reden. Bij een vijfde van de patiënten met ectopie van het geleideligament van de testikel of beide, worden ze in de regel op jonge leeftijd in het scrotum gepalpeerd, maar komen ze vervolgens omhoog met de lichaamsgroei, omdat ze hoger zijn aangehecht en dit hen niet in staat stelt normaal op hun plaats te dalen. In zo'n geval wordt cryptorchisme vaak in de vroege adolescentie ontdekt na snelle groei tijdens de puberteit, en wordt de operatie bij een volwassene uitgevoerd. [ 2 ]

Indicaties voor de procedure

Vastgestelde unilaterale of bilaterale cryptorchisme.

Voorbereiding

Orchiopexie is een geplande operatie. De patiënt ondergaat een algemene preoperatieve voorbereiding, bedoeld om mogelijke risico's tijdens en direct na de operatie te verminderen. De algemene voorbereiding voor een geplande operatie kan poliklinisch plaatsvinden en omvat alle onderzoeken met betrekking tot de diagnose van de aandoening die een chirurgische ingreep vereist, en een beoordeling van de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. De lengte en het gewicht van de patiënt worden gemeten, er worden algemene bloed- en urinetests uitgevoerd en de ontlasting wordt onderzocht op wormen. Daarnaast worden de bloedgroep en Rh-factor, de bloedstolling en de glucosespiegels bepaald en worden gevaarlijke infectieziekten bij de patiënt uitgesloten: syfilis, tuberculose, aids. Tijdens het onderzoek wordt nagegaan of de patiënt allergische reacties heeft gehad. Aanvullende onderzoeken kunnen naar goeddunken van de behandelend arts worden voorgeschreven. [ 3 ]

Orchiopexie wordt het vaakst uitgevoerd bij kinderen. Daarom is schriftelijke toestemming van de ouders nodig om de chirurgische ingreep onder anesthesie uit te voeren, en ook voor een orchidectomie, mocht dit tijdens de operatie nodig zijn.

Omdat orchidopexie onder algehele narcose wordt uitgevoerd, is het noodzakelijk om gedurende drie tot vier dagen vóór de operatie een bepaald dieet te volgen. Eet licht verteerbaar voedsel en vermijd producten die een opgeblazen gevoel en winderigheid veroorzaken. De avond vóór en de ochtend vóór de ingreep mag u niet eten, u moet uw darmen legen en vlak voor de operatie moet de patiënt plassen, zodat de blaas leeg is.

Techniek orchipexies

Orchiopexie wordt meestal uitgevoerd bij jonge kinderen, bij voorkeur vóór de leeftijd van één jaar. Je kunt lang leven met niet-ingedaalde testikels, en sommigen slagen er zelfs in om vader te worden, maar de kans is groot dat de man zijn voortplantingsfunctie niet zal behouden en onvruchtbaar zal zijn. Het scrotum creëert optimale omstandigheden voor het functioneren van de testikels, die zeer gevoelig zijn voor temperatuurschommelingen. Histologisch onderzoek van de testikels buiten het scrotum laat significante veranderingen zien in het spermatogene epitheel, zelfs bij kinderen in het eerste levensjaar; tegen het einde van het vierde jaar is het al vervangen door uitgebreide bindweefselgroei; tegen het einde van het zesde levensjaar wordt er uitgesproken fibrose opgemerkt. Tegen het einde van de seksuele ontwikkeling lijdt de patiënt vaak aan onvruchtbaarheid.

Daarom wordt aanbevolen om cryptorchisme te elimineren op de leeftijd van zes maanden tot twee jaar. Preventieve orchidopexie, uitgevoerd in de vroege kindertijd, waarbij de teelbal in het scrotum wordt neergelaten en vastgenaaid, zorgt ervoor dat deze zich normaal kan ontwikkelen. Bovendien helpt een tijdige operatie acute chirurgische pathologie te voorkomen - testistorsie, die vaak voorkomt bij mensen met cryptorchisme - en vermindert het ook het risico op tumorontwikkeling in de toekomst.

De techniek omvat het scheiden van de zaadstreng en de niet-ingedaalde testikel (mobilisatie) van het vaginale uitsteeksel van het peritoneum, waar het zich gewoonlijk bevindt. In dit geval worden alle bindweefselstrengen die de vaten begeleiden verwijderd. Mobilisatie wordt uitgevoerd totdat de testikel het scrotum bereikt. Deze fase is vrijwel hetzelfde voor elke methode; het belangrijkste verschil zit in de doorgang, plaatsing van de testikel in het scrotum en fixatie aldaar. [ 4 ]

Bovendien worden deze ingrepen onderverdeeld in ingrepen die in één of twee fasen worden uitgevoerd. Een ingreep in één fase wordt momenteel als de voorkeur beschouwd, waarbij alles van mobilisatie tot fixatie in één keer wordt uitgevoerd.

Open operaties in twee fasen worden ook onderverdeeld in twee typen. Een operatie volgens de Keatley-Baile-Torek-Hertsen-methode was in het verleden vrij populair (en wordt in sommige klinieken nog steeds uitgevoerd) en wordt uitgevoerd in gevallen waarin de lengte van de zaadstreng het mogelijk maakt om de teelbal onmiddellijk naar zijn plaats te verplaatsen. In fase I wordt een femoroscrotale anastomose gecreëerd en wordt de teelbal, die daarin is geplaatst, vastgezet aan het brede femorale ligament. Na drie tot zes maanden wordt de teelbal chirurgisch gescheiden van de fascia en het scrotum van het dijbeen. Deze methode wordt nu bijna nooit meer gebruikt, omdat naast ernstig ongemak voor de patiënt tussen de twee operaties, de zaadstreng buigt ter hoogte van de liesring, wat leidt tot een verstoring van de bloedcirculatie in de vaten van de teelbal. Bovendien maakt de lengte in dit geval een operatie in één fase mogelijk. [ 5 ]

Een andere vorm van tweefasenchirurgie wordt toegepast als de teelbal niet direct in het scrotum kan worden geplaatst vanwege de onvoldoende lengte van de navelstreng. De navelstreng wordt vastgehecht waar hij zo vrij mogelijk (zonder overmatige spanning) kan reiken (meestal ter hoogte van het schaambeen), en na ongeveer zes maanden tot een jaar wordt de teelbal al in het scrotum geplaatst.

Het algemene nadeel van elke tweefasenmethode is een uitgesproken adhesieproces na de eerste fase van de operatie, dat zich ontwikkelt in de zone van tussenliggende implantatie van de testikel, wat negatieve morfofunctionele veranderingen daarin teweegbrengt.

Een chirurgische techniek in één fase heeft de voorkeur. Bijvoorbeeld de eenfase-operatie volgens de Shumaker-Petrivalsky-methode, die wereldwijd wijdverbreid is. Deze methode biedt open toegang tot het lieskanaal door laagsgewijze dissectie van weke delen met een scalpel. Hierdoor worden het peritoneale uitsteeksel met de niet-ingedaalde teelbal en de zaadstreng geïsoleerd en volgens het standaardschema bewerkt. De techniek die wordt gebruikt om de teelbal naar het scrotum te geleiden en daar vast te zetten, is uniek. Met de wijsvinger wordt een tunnel gemaakt om de teelbal naar de aanhechtingsplaats te leiden, waar deze in de onderste hoek van de chirurgische incisie wordt ingebracht en voorzichtig naar de onderkant van het scrotum wordt gebracht. Ongeveer in het midden van de onderkant van het scrotum wordt een dwarse insnijding gemaakt tot de diepte van de huid tot aan het vlezige membraan, ongeveer 2 cm lang (zodat de teelbal erdoorheen kan). Hierdoor wordt met behulp van een muggenklem een holte van het juiste volume gecreëerd, waarin de testikel wordt neergelaten, waardoor het vlezige membraan van het scrotum van de huid wordt gescheiden. Met een vinger wordt dezelfde klem door de incisie aan de onderkant naar de chirurgische opening in het lieskanaal gebracht, het membraan van de testikel dat daar naar buiten is gebracht, wordt vastgepakt en door de tunnel naar buiten getrokken door de incisie aan de onderkant van het scrotum. Zorg er bij het uitvoeren van deze manipulatie voor dat alle componenten van de zaadstreng (vaten, zenuwen en de ductus zelf) vrij door deze opening lopen. De testikel wordt in de voorbereide holte geplaatst en met verschillende hechtingen vastgepakt aan het vlezige membraan bij de resten van het vaginale uitsteeksel. Vervolgens wordt de noodzakelijke hechting van de scrotumweefsels uitgevoerd en worden hechtingen laag voor laag aangebracht op de chirurgische wond in het lieskanaal. [ 6 ]

Ook populair is de Sokolov orchidopexie in één fase, waarbij chirurgische draden door de huid van het scrotum worden ingebracht om de teelbal te fixeren.

Er bestaan veel verschillende operatiemethoden, maar ze verschillen vooral in de manier waarop de testikel in het scrotum wordt vastgezet. Met name funiculopexie is de laatste tijd populair geworden. De testikel wordt vastgezet door de zaadstreng over de gehele lengte in het lieskanaal te hechten. De structurele elementen van de zaadstreng mogen bij geen enkele fixatiemethode te veel worden uitgerekt en bovendien wordt bij alle methoden geprobeerd om buiging te voorkomen.

Bij een hoge ligging van de niet-ingedaalde testikel of bij korte vaten wordt de autotransplantatiemethode toegepast: er wordt een nieuwe arterioveneuze pedikel gevormd die de vaten verbindt met een nieuwe bloedtoevoer (meestal de onderste epigastrische vaten). De nieuwe microvasculaire techniek is een goed alternatief geworden voor de stapsgewijze verlaging van de testikel.

Een moderne methode is laparoscopische orchiopexie. Deze operatie is minder traumatisch en vergt minder tijd en een kortere revalidatieperiode. De operatie kan in verschillende fasen worden uitgevoerd (met een hoge ligging van de teelbal in het peritoneum of een korte zaadstreng). Laparoscopische orchiopexie is geschikt voor patiënten van alle leeftijden. [ 7 ]

Contra-indicaties voor de procedure

Operaties worden niet uitgevoerd bij kinderen en volwassenen met ernstige systemische ziekten, bloedstollingsstoornissen, acute ziektes en verergeringen van chronische aandoeningen. Indien de toestand van de patiënt kan worden gestabiliseerd, mag hij een operatie ondergaan.

Gevolgen na de procedure

Als de orchidopexie tijdig wordt uitgevoerd, dat wil zeggen vóór de leeftijd van twee jaar, zijn de gevolgen van de operatie het gunstigst. De in het scrotum geplaatste teelbal ontwikkelt zich correct, wat de prognose voor het behoud van de vruchtbaarheid gunstig maakt. Hoe ouder de patiënt, hoe slechter de prognose en hoe langer de revalidatie. De teelbalfuncties herstellen zich mogelijk helemaal niet. Hoewel jonge patiënten na orchidopexie worden onderzocht en behandeld, kan dit effectief zijn. Elk geval heeft een individuele uitkomst.

Orchiopexie is een operatie, die in de meeste gevallen open is. Complicaties na de ingreep zijn daarom altijd mogelijk. Na elke chirurgische ingreep is de operatieplek ontstoken en gezwollen, kan er bloeding optreden en voelt de patiënt pijn. Tijdens de ingreep kunnen de zaadstreng, bloedvaten en teelbal beschadigd raken. Latere complicaties zijn onder andere ischemie en atrofie van de teelbal, een verkeerde ligging in het scrotum.

Complicaties na de procedure

Complicaties ontstaan niet alleen door fouten van artsen. Er zijn verschillende individuele anatomische kenmerken, en bovendien houden patiënten zich niet altijd aan de postoperatieve richtlijnen.

Zorg na de procedure

Na een open operatie verblijft de patiënt een week tot tien dagen in het chirurgisch ziekenhuis. Gedurende deze tijd staat hij onder professionele zorg van medisch personeel. Verbandmiddelen, wondverzorging en postoperatieve medicatie worden voorgeschreven door de behandelend arts en uitgevoerd onder toezicht van verpleegkundigen. Na een klassieke operatie mag de patiënt de volgende dag opstaan. Hij wordt ontslagen nadat de hechtingen in een bevredigende toestand zijn verwijderd. De revalidatieperiode duurt drie maanden, waarin de patiënt fysieke activiteit moet beperken, zwemmen in open water en zwembaden moet vermijden en geen sauna of stoombad mag bezoeken.

Laparoscopische orchidopexie verkort de ziekenhuisopname en de revalidatieperiode. De huidopeningen worden gedicht met pleister, een nietje of één of twee hechtingen. Professionele verbanden zijn niet nodig. De patiënt wordt de dag na de operatie ontslagen. De duur van de bovengenoemde beperkingen wordt teruggebracht tot een maand. [ 8 ]

Beoordelingen

Meestal schrijven moeders van jonge kinderen die een klassieke open operatie hebben ondergaan: "Over het algemeen verloopt alles goed, zonder complicaties." Het valt op dat ze moeilijk herstellen van algehele anesthesie, en bang zijn voor artsen die pijn doen bij het verwisselen van verbanden, wat logisch is - de kinderen zijn klein.

Vaak voelt een kind zich na een operatie goed en begint het te begrijpen dat het alleen pijn doet als het verband de volgende dag wordt verwisseld.

Volgens beoordelingen worden kinderen na een open operatie de volgende dag ontslagen. Daarna komen ze poliklinisch mee voor het verbanden en het verwijderen van hechtingen.

In principe schrijft iedereen direct na de operatie, onder indruk.

Er wordt zelden melding gemaakt van langetermijngevolgen. Drie jaar na de operatie was er bijvoorbeeld sprake van een gehypertrofieerde teelbal. Deze werd niet verwijderd, maar in het scrotum geplaatst en ontwikkelt zich nu normaal.

Bij sommigen werd na de operatie een hormoontherapie voorgeschreven, waardoor het kind veel gewicht aankwam. Maar nadat de medicatie werd stopgezet, herstelde alles zich en verliep de ontwikkeling normaal.

Er zijn geen beoordelingen van volwassen mannen die in hun vroege jeugd een operatie hebben ondergaan.