Hypospadias - Overzicht van informatie

Hypospadie is een aangeboren afwijking van de penis die wordt gekenmerkt door een scheur in de achterwand van de plasbuis in het gebied tussen de kop en het perineum, een scheur in de ventrale rand van de voorhuidzak, een ventrale kromming van de schacht van de penis of de aanwezigheid van een van de genoemde verschijnselen.

In de afgelopen 30 jaar is de geboorte-incidentie van kinderen met hypospadie gestegen van 1 op de 450-500 naar 1 op de 125-150 pasgeborenen. De toename van de geboorte-incidentie van kinderen met verschillende vormen van hypospadie en de hoge incidentie van postoperatieve complicaties, die oploopt tot 50%, hebben wereldwijd geleid tot een zoektocht naar optimale chirurgische behandelmethoden voor deze urologische aandoening.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken hypospadias

De oorzaken van hypospadie zijn pathologische veranderingen in het endocriene systeem, waardoor de uitwendige geslachtsorganen van de mannelijke foetus onvoldoende geviriliseerd zijn. Momenteel is de rol van erfelijke factoren bij de ontwikkeling van hypospadie bij kinderen bewezen. Volgens urologen varieert de frequentie van familiaire hypospadie binnen 10-20%. Momenteel zijn er veel syndromen bekend waarbij een of andere vorm van stoornis in de seksuele differentiatie van de uitwendige geslachtsorganen optreedt, wat leidt tot de vorming van hypospadie bij jongens.

Soms is het stellen van de juiste diagnose een lastige opgave, waarvan de verkeerde aanpak kan leiden tot verkeerde tactieken in het behandelproces en in sommige gevallen tot een familietragedie. In dit opzicht is het vaststellen van het niveau waarop een fout is opgetreden in het complexe proces van de vorming van de genitaliën een beslissend moment in de diagnosefase bij een patiënt met hypospadie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vormen

De primaire gonaden worden gevormd tussen de 4e en 5e week van de foetale ontwikkeling. De aanwezigheid van het Y-chromosoom zorgt voor de vorming van de testes. Aangenomen wordt dat het Y-chromosoom codeert voor de synthese van het Y-antigeen, wat de transformatie van de primaire gonade tot testisweefsel vergemakkelijkt. Embryogene fenotypische verschillen ontwikkelen zich in twee richtingen: de inwendige kanalen en de uitwendige genitaliën differentiëren. In de vroegste stadia van de ontwikkeling bevat het embryo zowel vrouwelijke (paramesonefrische) als mannelijke (mesonefrische) kanalen.

De inwendige geslachtsorganen worden gevormd door de buizen van Wolff en Müller, die zich in de vroege stadia van de embryonale ontwikkeling bij beide geslachten dicht bij elkaar bevinden. Bij mannelijke embryo's ontstaan uit de buizen van Wolff de bijbal, de zaadleider en de zaadblaasjes, terwijl de buizen van Müller verdwijnen. Bij vrouwelijke embryo's ontstaan uit de buizen van Müller de eileiders, de baarmoeder en de bovenste vagina, terwijl de buizen van Wolff teruglopen. De uitwendige geslachtsorganen en de urethra bij foetussen van beide geslachten ontwikkelen zich vanuit een gemeenschappelijk rudiment: de urogenitale sinus en het genitale tuberkel, genitale plooien en verhevenheden.

Foetale testikels zijn in staat een eiwitsubstantie (anti-Müller-factor) te synthetiseren, die de paramesonefrische kanalen bij een mannelijke foetus verkleint. Bovendien synthetiseert de foetale testikel vanaf de tiende week van de intra-uteriene ontwikkeling, eerst onder invloed van humaan choriongonadotrofine (hCG) en vervolgens van zijn eigen luteïniserend hormoon (LH), een grote hoeveelheid testosteron, wat de indifferente uitwendige genitaliën beïnvloedt en hun masculinisatie veroorzaakt. De genitale tuberkel, die groter wordt, transformeert in de penis, de urogenitale sinus in de prostaat en het prostaatgedeelte van de urethra, en de genitale plooien smelten samen tot de mannelijke urethra. De meatus wordt gevormd door retractie van het epitheelweefsel in het hoofd en versmelt met het distale uiteinde van de vormende urethra ter hoogte van de fossa scafoïd. Zo vindt aan het eind van het eerste trimester de definitieve vorming van de geslachtsdelen plaats.

Opgemerkt dient te worden dat voor de vorming van de inwendige mannelijke geslachtsorganen (geslachtskanalen) de directe werking van testosteron voldoende is, terwijl voor de ontwikkeling van de uitwendige geslachtsorganen de invloed van zijn actieve metaboliet dihydrotestosteron, dat rechtstreeks in de cel wordt gevormd onder invloed van een specifiek enzym - 5-a-reductase, noodzakelijk is.

Momenteel zijn er vele classificaties van hypospadie voorgesteld, maar alleen de Barcat-classificatie maakt een objectieve beoordeling van de mate van hypospadie mogelijk, omdat de vorm van het defect pas wordt beoordeeld na chirurgische correctie van de penisschacht.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Barcat's classificatie van hypospadia's

• Anterieure hypospadie.
  • Kapitalisme.
  • Kroon.
  • Voorgesteeld.
• Gemiddelde hypospadie.
  • Middelgroot.
• Posterieure hypospadie.
  • Achterste romp.
  • Tonvormig.
  • Scrotum.
  • Perineum.

Ondanks het duidelijke voordeel heeft de Barcat-classificatie een belangrijk nadeel. Een speciale vorm van deze afwijking wordt niet genoemd: hypospadie zonder hypospadie, ook wel akkoordtype hypospadie genoemd. Gezien de pathogenese van de ziekte is "hypospadie zonder hypospadie" echter een meer geschikte term voor dit type afwijking, aangezien de oorzaak van de ventrale deviatie van de penisschacht in sommige gevallen uitsluitend dysplastische huid van het ventrale oppervlak is zonder een uitgesproken fibreuze koorde, en soms gaat de fibreuze koorde gepaard met diepe dysplastische uitgroeisels in het gebied van de urethra zelf.

In dit opzicht is het logisch om de Barcat-classificatie uit te breiden met een aparte nosologische eenheid: hypospadie zonder hypospadie.

Er zijn op hun beurt vier soorten hypospadie zonder hypospadie:

• Type I - ventrale afwijking van de penisschacht wordt uitsluitend veroorzaakt door dysplastische huid van het ventrale oppervlak;
• Type II - kromming van de penisschacht wordt veroorzaakt door een vezelachtige streng die zich tussen de huid van het ventrale oppervlak van de penis en de urinebuis bevindt;
• Type III - kromming van de penisschacht wordt veroorzaakt door een vezelachtige streng die zich tussen de plasbuis en de zwellichamen van de penis bevindt;
• Bij type IV ontstaat er een kromming van de penisschacht door een uitgesproken vezelachtige streng in combinatie met een sterke verdunning van de wand van de plasbuis (dysplasie van de plasbuis).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostics hypospadias

Dankzij een diepgaande klinische analyse, die een volledig scala aan urodynamische tests omvat, evenals röntgen-urologische, radio-isotopen- en endoscopische diagnostiek van hypospadie, kunnen we de tactieken voor de verdere behandeling van de patiënt bepalen.

Soms komen er in de praktijk van een kinderuroloog situaties voor waarin, als gevolg van diagnostische fouten, een kind met een 46 XX-karyotype maar met viriele genitaliën als mannelijk geslacht wordt geregistreerd, en een kind met een 46 XY-karyotype maar met gefeminiseerde genitaliën als vrouwelijk geslacht. De meest voorkomende oorzaak van problemen bij deze patiëntengroep is een foutieve karyotypering of het ontbreken ervan. Een verandering in het paspoortgeslacht van kinderen op elke leeftijd gaat gepaard met ernstig psycho-emotioneel trauma voor ouders en het kind, vooral als de psychoseksuele oriëntatie van de patiënt al is opgetreden.

Er zijn gevallen bekend waarin bij meisjes met congenitale hyperplasie van de bijnierschors en clitorishypertrofie hypospadie werd vastgesteld, met alle gevolgen van dien, en omgekeerd, waarbij een jongen met het testiculair feminisatiesyndroom tot de puberteit als meisje werd opgevoed. Vaak trekt het uitblijven van een tijdige menstruatie tijdens de puberteit de aandacht van specialisten, maar tegen die tijd heeft het kind al een seksueel zelfbewustzijn ontwikkeld, oftewel een sociaal geslacht.

Daarom moet elk kind met afwijkingen aan de uitwendige geslachtsorganen in een gespecialiseerde instelling worden onderzocht. Bovendien moeten zelfs kinderen met onveranderde geslachtsorganen direct na de geboorte een echo van de bekkenorganen ondergaan. Momenteel zijn er meer dan 100 genetische syndromen bekend die gepaard gaan met hypospadie. Op basis hiervan is het raadzaam om een geneticus te raadplegen, die in sommige gevallen de diagnose kan verduidelijken en de aandacht van urologen tijdens de behandeling kan vestigen op de kenmerken van een bepaald syndroom.

Bij het oplossen van dit probleem is het endocrinologische aspect van het grootste belang, omdat de oorzaken van hypospadie gebaseerd zijn op aandoeningen van het endocriene systeem, wat op zijn beurt de combinatie van hypospadie met micropenie, scrotale hypoplasie, verschillende vormen van cryptorchisme en aandoeningen van obliteratie van het vaginale uitsteeksel van het peritoneum (liesbreuk en verschillende vormen van hydrocèle en zaadstreng) verklaart.

In sommige gevallen worden bij kinderen met hypospadie aangeboren afwijkingen van de nieren en de urinewegen vastgesteld. Daarom moet bij patiënten met elke vorm van hypospadie een echo van de urinewegen worden gemaakt. Urologen komen meestal VUR tegen, evenals hydronefrose, ureterohydronefrose en andere afwijkingen in de ontwikkeling van de urinewegen. Wanneer hypospadie gepaard gaat met hydronefrose of ureterohydronefrose, wordt in eerste instantie plastische chirurgie van het aangetaste deel van de urineleider uitgevoerd en pas na 6 maanden is een behandeling voor hypospadie raadzaam. Als bij een patiënt met hypospadie vesico-ureterale reflux wordt vastgesteld, moet de oorzaak hiervan worden opgehelderd en uitgesloten.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandeling hypospadias

Inzicht in de pathogenese van hypospadie bepaalt de juiste tactiek van de chirurg en draagt bij aan een succesvolle behandeling van hypospadie.

De behandeling van hypospadie wordt uitsluitend operatief uitgevoerd. Vóór de operatie is een uitgebreid onderzoek van de patiënt noodzakelijk om hypospadie te kunnen onderscheiden van andere aandoeningen van de geslachtsvorming. Hiervoor is, naast een algemeen onderzoek, karyotypering verplicht (vooral in gevallen waarin hypospadie gepaard gaat met cryptorchisme).

De chirurgische behandeling van hypospadie heeft de volgende doelen:

• volledige rechtzetting van de gebogen, zwellichamen, waardoor een erectie ontstaat die voldoende is voor geslachtsgemeenschap;
• het creëren van een kunstmatige urethra uit weefsel zonder haarzakjes van voldoende diameter en lengte, zonder fistels en vernauwingen;
• urethroplastiek waarbij gebruik wordt gemaakt van het eigen weefsel van de patiënt, met voldoende bloedtoevoer, waarbij de groei van de aangelegde urethra wordt gewaarborgd naarmate de zwellichamen fysiologisch groeien;
• verplaatsing van de uitwendige opening van de urethra naar de bovenkant van de eikel met een longitudinale opstelling van de meatus;
• het creëren van vrije urinelozing zonder afwijking of spatten van de straal;
• maximale eliminatie van cosmetische defecten van de penis met het oog op psycho-emotionele aanpassing van de patiënt aan de maatschappij, vooral bij het aangaan van seksuele relaties.

Na de introductie van de nieuwste wetenschappelijke inzichten in de moderne geneeskunde zijn er ruime mogelijkheden ontstaan om een aantal concepten in de penisplastische chirurgie te heroverwegen. De beschikbaarheid van microchirurgische instrumenten, optische vergroting en het gebruik van inert hechtmateriaal hebben het mogelijk gemaakt om chirurgisch trauma te minimaliseren en succesvolle operaties uit te voeren bij kinderen vanaf 6 maanden. De meeste moderne urologen wereldwijd geven de voorkeur aan een one-stage correctie van hypospadie op jonge leeftijd. Pogingen van sommige urologen om een one-stage operatie uit te voeren bij pasgeboren jongens of bij kinderen van 2-4 maanden hebben zichzelf niet gerechtvaardigd. Meestal wordt hypospadiecorrectie uitgevoerd tussen 6 en 18 maanden, omdat op deze leeftijd de verhouding tussen de grootte van de zwellichamen en de hoeveelheid plastisch materiaal (de huid van de penis zelf) optimaal is voor het uitvoeren van de chirurgische ingreep.

Bovendien heeft het uitvoeren van corrigerende operaties op deze leeftijd een minimale invloed op de psyche van het kind. In de regel vergeet het kind snel de negatieve aspecten van de postoperatieve behandeling, wat geen invloed heeft op zijn of haar persoonlijke ontwikkeling in de toekomst. Patiënten die meerdere hypospadie-operaties hebben ondergaan, ontwikkelen vaak een minderwaardigheidscomplex.

Alle soorten ontwikkelde technologieën voor chirurgische ingrepen kunnen voorwaardelijk worden onderverdeeld in drie groepen:

• methoden waarbij gebruik wordt gemaakt van het eigen weefsel van de penis;
• methoden waarbij gebruik wordt gemaakt van patiëntenweefsel dat zich buiten de penis bevindt;
• methoden die gebruikmaken van vooruitgang in weefseltechnologie.

De keuze van de methode hangt vaak af van de technische uitrusting van de kliniek, de ervaring van de chirurg, de leeftijd van de patiënt, de doeltreffendheid van de preoperatieve voorbereiding en de anatomische kenmerken van de genitaliën.

Algoritme voor het kiezen van een methode voor chirurgische behandeling van hypospadie

De keuze van de chirurgische behandelmethode hangt direct af van het aantal methoden dat de chirurg beheerst, aangezien verschillende methoden met evenveel succes kunnen worden toegepast bij hetzelfde type defect. Soms is een meatotomie voldoende om het probleem op te lossen, en soms zijn complexe microchirurgische ingrepen nodig. De bepalende factoren voor de keuze van een methode zijn daarom als volgt:

• locatie van de hypospadische meatus;
• vernauwing van de gehoorgang;
• grootte van de preputiale zak;
• de verhouding tussen de grootte van de zwellichamen en de huid van de penis;
• dysplasie van de huid van het ventrale oppervlak van de penis;
• mate van kromming van de holle lichamen;
• grootte van de peniskop;
• diepte van de groef op het ventrale oppervlak van de eikel;
• mate van rotatie van de penis;
• penisgrootte;
• de aanwezigheid van verklevingen van de voorhuid en de mate van ernst ervan;
• penisschacht-onderwerp, etc.

Er zijn momenteel meer dan 200 methoden bekend voor chirurgische correctie van hypospadie. Dit artikel presenteert echter operaties die een fundamenteel nieuwe richting inslaan binnen de plastische genitale chirurgie.

De eerste poging tot chirurgische correctie van hypospadie werd in 1837 ondernomen door Dieffenbach. Ondanks het interessante idee van de operatie zelf, was deze helaas niet succesvol.

De eerste succesvolle poging tot urethroplastiek werd in 1861 uitgevoerd door Bouisson, waarbij gebruik werd gemaakt van gedraaide huid van het scrotum.

In 1874 gebruikte Anger een asymmetrisch verplaatste flap van het ventrale oppervlak van de penisschacht om een kunstmatige urethra te creëren.

In hetzelfde jaar gebruikte Duplay een getubuleerde ventrale huidlap voor urethrale plastische chirurgie volgens het Thiers-principe, dat in de jaren 60 werd voorgesteld voor de correctie van romp-epospadieën. De operatie werd in één of twee fasen uitgevoerd. Bij distale hypospadia's werd de operatie in één fase uitgevoerd, bij proximale vormen werd plastische chirurgie van de urethra uitgevoerd enkele maanden na voorlopige rechtzetting van de penisschacht. Deze operatie is wereldwijd wijdverspreid en tegenwoordig gebruiken veel chirurgen die de techniek van hypospadia's in één fase niet kennen, deze technologie.

In 1897 beschreven Nove en Josserand een methode voor het creëren van een kunstmatige urethra met behulp van een lichaamseigen vrije huidlap, die werd genomen van een onbehaard deel van het lichaamsoppervlak (binnenkant van de onderarm, buik).

In 1911 probeerde L. Ombredan een volledige correctie van de distale vorm van hypospadie uit te voeren, waarbij een kunstmatige urethra werd gecreëerd met behulp van het flip-flapprincipe, waarbij de huid van de ventrale zijde van de penis werd gebruikt. Het resulterende wonddefect werd gesloten met een verplaatste gespleten preputiale flap volgens het door Thiersch ontwikkelde principe.

In 1932 corrigeerde Mathieu met succes de distale vorm van hypospadie met behulp van het Bouisson-principe.

In 1941 stelde Humby voor om het wangslijmvlies te gebruiken om een nieuwe urethra te creëren.

In 1946 voerde Cecil, gebruikmakend van het principe van Duplay en Rosenberger uit 1891, een drie-fase plastische chirurgie van de urethra uit in de romp-scrotale vorm, waarbij in de tweede fase van de chirurgische ingreep een romp-scrotale anastomose werd gebruikt.

In 1947 beschreef Memmelaar een methode voor het creëren van een kunstmatige urethra met behulp van een vrije flap van blaasslijmvlies. In 1949 beschreef Browne een methode voor distale urethroplastiek zonder het binnenoppervlak van de kunstmatige urethra te sluiten, gebaseerd op onafhankelijke epithelisatie van het niet-tubulaire oppervlak van de kunstmatige urethra.

De grondlegger van een aantal operaties gericht op het creëren van een kunstmatige plasbuis met behulp van een vaatbundel was Broadbent, die in 1961 verschillende varianten van dergelijke operaties beschreef.

In 1965 ontwikkelde en beschreef Mustarde een ongewone methode van urethroplastiek, waarbij gebruik werd gemaakt van een buisvormige, gedraaide ventrale huidflap met tunnelvorming van de eikel.

In 1969-1971 ontwikkelden N. Hodgson en Asopa het idee van Broadbent en creëerden een aantal originele technologieën die het mogelijk maakten om ernstige vormen van hypospadie in één stadium te corrigeren.

In 1973 ontwikkelde en implementeerde Durham Smith het principe van een gemengde diep-epitheliale flap, die vervolgens over de hele wereld wijdverbreid werd voor de correctie van hypospadie en het verwijderen van urethrale fistels.

In 1974 gebruikten en beschreven Cities en MacLaughlin voor het eerst de kunstmatige erectietest, waarbij natriumchloride (isotone natriumchloride-injectieoplossing 0,9%) intracaverneus werd geïnjecteerd nadat een tourniquet op de basis van de penis was geplaatst. Deze test maakte een objectieve beoordeling van de mate van kromming van de penisschacht mogelijk.

In 1980 beschreef Duckett een variant van eenfasige hypospadiecorrectie met behulp van de huid van het binnenste voorblad op een vaatsteel. In 1983 beschreef Koyanagi een originele methode voor eenfasige correctie van de proximale vorm van hypospadie met een dubbele verticale urethrale hechting.

In 1987 ontwikkelde Snyder een urethroplastiekmethode waarbij het binnenste blad van de voorhuid op een vasculaire steel werd geplaatst volgens het principe van twee flappen, ook wel onlay urethroplastiek genoemd.

In 1989 paste Rich het principe van longitudinale dissectie van de ventrale flap voor distale hypospadie toe in combinatie met de Mathieu-techniek, waarbij hij de urethroplastiek uitvoerde met minder weefselspanning, waardoor de kans op postoperatieve complicaties afnam.

In 1994 ontwikkelde Snodgrass het idee verder door dezelfde ventrale oppervlaktedissectietechniek te gebruiken in combinatie met de Duplay-methode.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Techniek van de bediening

Om technische assistentie te verlenen bij de chirurgische correctie van hypospadie, moet de uroloog een grondige kennis hebben van de anatomie van de penis. Deze kennis maakt het mogelijk om de zwellichamen optimaal recht te trekken, een huidlap te verwijderen die gebruikt moet worden om een kunstmatige urethra te creëren met behoud van de vaatbundel, en het wondoppervlak te sluiten zonder belangrijke anatomische structuren te beschadigen. Onderschatting van dit probleem kan leiden tot ernstige complicaties, waaronder invaliditeit. Een succesvolle behandeling van hypospadie hangt grotendeels af van de technische apparatuur. Voor de chirurgische correctie van hypospadie gebruiken urologen doorgaans een binoculaire loep met een 2,5- tot 3,5-voudige vergroting of een microscoop, evenals microchirurgische instrumenten. Meestal wordt een abdominale scalpel van 15 mm gebruikt, een anatomisch en chirurgisch pincet met een minimaal weefselvangoppervlak, een atraumatische naaldhouder, een "kolibrie"-pincet, kleine enkel- en dubbelpuntige haakjes en resorbeerbaar monofilament atraumatisch hechtmateriaal van 6 0-8 0. Tijdens de operatie moet het beschadigen van de weefsels die gebruikt worden om de kunstmatige urethra te creëren, worden vermeden. Hiervoor moeten kleine haakjes of microchirurgische retractoren worden gebruikt. Voor langdurige fixatie van weefsels in een bepaalde positie is het raadzaam om hechtdraden te gebruiken die de huidflap niet beschadigen.

Bij het corrigeren van hypospadie, ongeacht de vorm ervan, is het wenselijk om een volledige mobilisatie van de caverneuze lichamen in de ruimte tussen de oppervlakkige fascia van de penis en de fascia buck uit te voeren. Deze manipulatie maakt een volledige revisie van de caverneuze lichamen en een zorgvuldige verwijdering van de fibreuze chorda mogelijk, die zich zelfs bij distale vormen van hypospadie kan bevinden van het hoofd tot de penoscrotale hoek, waardoor verdere groei van de penis wordt beperkt. Gemobiliseerde huid van de penis zorgt voor een vrijere sluiting van de caverneuze lichamen, waardoor de kans op weefselspanning wordt geëlimineerd. Een van de belangrijkste principes van plastische chirurgie van de genitaliën, die bijdraagt aan het bereiken van een succesvol resultaat, blijft het principe van vrij gelegde flappen zonder weefselspanning.

Soms worden na mobilisatie van de penishuid tekenen van een verstoorde microcirculatie in de flap opgemerkt. In deze gevallen moet de urethrale plastische chirurgie worden uitgesteld tot de volgende keer, of moet, na de urethrale plastische chirurgie, het gebied met ischemisch weefsel worden verplaatst van de vaatsteel die de urethra voedt, om vasculaire trombose te voorkomen.

Na voltooiing van de urethrale plastische chirurgie is het raadzaam om de lijn van de volgende hechtingen te verschuiven om de vorming van urethrale fistels in de postoperatieve periode te voorkomen. Deze techniek werd meer dan 100 jaar geleden door Thiersch gebruikt om de rompvorm van epispadias te corrigeren.

De meeste urologen zijn het erover eens dat het tijdens chirurgische ingrepen noodzakelijk is om het gebruik van een elektrocoagulator te minimaliseren of minimale coagulatiemethoden te gebruiken. Sommige chirurgen gebruiken een 0,001% oplossing van epinefrine (adrenaline) om weefselbloedingen te verminderen. Spasmen van perifere bloedvaten verhinderen in sommige gevallen een objectieve beoordeling van de conditie van de huidflappen en kunnen leiden tot foutieve tactieken tijdens de operatie. Het is veel effectiever om een tourniquet aan de basis van de zwellichamen aan te brengen om hetzelfde effect te bereiken. Er moet echter worden opgemerkt dat het noodzakelijk is om de tourniquet elke 10-15 minuten even van de zwellichamen te verwijderen. Tijdens de operatie wordt aanbevolen om de wond te irrigeren met antiseptische oplossingen. Soms gebruiken urologen een enkele dagelijkse dosis van een breedspectrumantibioticum in een dosis die geschikt is voor de leeftijd als profylactische maatregel.

Aan het einde van de chirurgische ingreep wordt een aseptisch verband op de penis aangebracht. De meeste chirurgen gebruiken een verband met glycerol (glycerine) in combinatie met een poreus elastisch verband. Een belangrijk punt is het aanbrengen van een los gaasverband, gedrenkt in steriele glycerol (glycerine), in één laag in een spiraalvorm van de eikel naar de basis van de penis. Vervolgens wordt een dun poreus elastisch verband (bijvoorbeeld een 3 M Conat-verband) over het gaasverband aangebracht. Een strook van 20-25 mm breed wordt uit het verband geknipt. Vervolgens wordt, volgens hetzelfde principe, één laag verband in een spiraalvorm van de eikel naar de basis van de penis aangebracht. Er mag geen spanning op het verband staan tijdens het aanbrengen. Het mag alleen de contouren van de penisschacht volgen. Deze techniek zorgt voor een adequate bloedtoevoer in de postoperatieve periode en beperkt tegelijkertijd de toenemende zwelling van de penis. Tussen de 5e en 7e dag na de operatie neemt de zwelling van de penis geleidelijk af en krimpt het verband dankzij de elastische eigenschappen. De eerste wisseling van het verband vindt meestal plaats op de 7e dag, mits het niet doordrenkt is met bloed en zijn elasticiteit behoudt. De conditie van het verband wordt visueel en door palpatie beoordeeld. Een verband dat doordrenkt is met bloed of lymfe droogt snel op en functioneert dan niet meer. In dat geval moet het worden vervangen door het eerst te bevochtigen met een antiseptische oplossing en het 5-7 minuten te laten zitten.

Urine-afleiding in de postoperatieve periode

Een belangrijk aspect in de plastische chirurgie van de genitaliën blijft de afleiding van urine in de postoperatieve periode. In de lange geschiedenis van de genitale chirurgie is dit probleem met verschillende methoden opgelost - van de meest complexe drainagesystemen tot banale transurethrale afleiding. Tegenwoordig achten de meeste urologen het noodzakelijk om de blaas gedurende 7 tot 12 dagen te draineren.

Veel urologen gebruiken cystostomiedrainage in de postoperatieve periode, soms in combinatie met transurethrale diversie. Sommige auteurs beschouwen punctie-urethrostomie als de optimale methode om dit probleem op te lossen, omdat het zorgt voor een adequate urineafvoer.

De overgrote meerderheid van de urologen beschouwt een effectieve urineafvoer, waarbij het verband langdurig op de penis kan blijven zitten zonder in contact te komen met de urine, als een essentieel onderdeel van een pakket maatregelen dat gericht is op het voorkomen van mogelijke complicaties.

Jarenlange ervaring in de chirurgische correctie van hypospadie bewijst objectief de rationaliteit van transurethrale urine-omleiding bij patiënten met welke vorm van defect dan ook.

Een uitzondering kunnen patiënten zijn bij wie weefselmanipulatie is toegepast om een kunstmatige urethra te creëren. Bij deze patiëntengroep is het logisch om gecombineerde urine-omleiding - punctiecystomie - te combineren met transurethrale omleiding gedurende maximaal 10 dagen.

De optimale katheter voor blaasdrainage is een urethrale katheter met een eind- en zijopening nr. 8 CH. De katheter mag niet dieper dan 3 cm in de blaas worden ingebracht om onvrijwillige samentrekkingen van de detrusor en urineverlies te voorkomen.

Het gebruik van katheters met een ballon wordt afgeraden, omdat dit irritatie van de blaashals en constante samentrekking van de detrusor veroorzaakt. Bovendien verhoogt het verwijderen van een Foley-katheter het risico op beschadiging van de kunstmatige urethra. Dit komt doordat de ballon, die 7-10 dagen opgeblazen is geweest, na de operatie niet meer in de oorspronkelijke staat kan inzakken. De overrekte ballonwand leidt tot een vergroting van de diameter van de verwijderde katheter, wat kan bijdragen aan een gedeeltelijke of volledige ruptuur van de kunstmatige urethra.

In sommige gevallen blijft urineverlies voorbij de urethrale katheter aanhouden, ondanks optimale drainageplaatsing. Dit hangt meestal samen met de posterieure positie van de blaashals, wat resulteert in constante irritatie van de blaaswand door de katheter. In deze gevallen is het effectiever om een stent in de urethra te laten, proximaal van de hypospadias meatus, in combinatie met blaasdrainage door middel van punctiecystomie [Fayzulin AK 2003].

De urethrale katheter wordt op een afstand (15-20 mm) aan de eikel bevestigd, zodat de ligatuur gemakkelijker kan worden doorgeprikt bij het verwijderen van de katheter. Het is raadzaam om een tweede, onderbroken hechting achter de rand van het verband aan te brengen en deze met een extra knoop aan de urethrale katheter te bevestigen. Op deze manier trekt de urethrale katheter niet aan de eikel, wat pijn bij de patiënt zou kunnen veroorzaken. Het uiteinde van de katheter wordt aangesloten op een urineopvanger of wordt in een luier of luiers geleid.

Meestal wordt de urethrale katheter na 7 tot 14 dagen verwijderd, waarbij rekening wordt gehouden met de aard van de straal. In sommige gevallen is het nodig om de kunstmatige urethra te bougiëren. Omdat deze manipulatie extreem pijnlijk is, wordt deze onder narcose uitgevoerd. Na ontslag uit het ziekenhuis is een controleonderzoek noodzakelijk na 1, 2 weken, na 1, 3 en 6 maanden, en vervolgens eenmaal per jaar tot het einde van de penisgroei, waarbij de aandacht van de ouders wordt gericht op de aard van de straal en de erectie.

Wonddrainage

Drainage van de postoperatieve wond wordt alleen uitgevoerd in gevallen waarin het onmogelijk is om een drukverband aan te leggen over het gehele gebied van de chirurgische ingreep: bijvoorbeeld als de urethrale anastomose proximaal van de penoscrotale hoek is aangelegd.

Hiervoor wordt een dunne slang nr. 8 CH met meerdere zijgaten of een rubberen drain gebruikt, die aan de zijkant van de hechtingslijn van de huid wordt geplaatst. Meestal wordt de drainage de dag na de operatie verwijderd.

Kenmerken van individuele methoden voor chirurgische correctie van hypospadie

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

MAGPI-methode

De indicatie voor het gebruik van deze techniek is de locatie van de hypospadische meatus in het gebied van de coronaire groeve of de eikel, zonder ventrale deformatie van laatstgenoemde.

De operatie begint met een incisie rondom de eikel, 4-5 mm onder de coronaire groeve, waarbij de ventrale incisie 8 mm proximaal van de hypospadische meatus wordt gemaakt.

Bij het maken van een incisie is het noodzakelijk om de grootst mogelijke voorzichtigheid te betrachten, omdat het weefsel in het distale deel van de urethra waar de incisie wordt gemaakt, dunner wordt en er een risico bestaat op de vorming van een urethrale fistel in de postoperatieve periode.

De huid wordt volledig ingesneden tot aan de Buck-fascia. Hierna wordt de huid van de penis gemobiliseerd, waardoor de bloedvaten die de huid voeden intact blijven. Nadat de huid van de penis zelf is ingesneden, wordt de oppervlakkige fascia met een pincet opgetild en met een vaatschaar gedissecteerd. De weefsels tussen de oppervlakkige fascia en de Buck-fascia worden botweg gescheiden. Bij een correcte fasciedissectie vindt de huidmobilisatie vrijwel bloedloos plaats.

Spreid vervolgens met een vaatschaar de weke delen van de penis voorzichtig langs de huidincisie, geleidelijk van het dorsale oppervlak naar de zijkanten van de penis in de interfasciale ruimte. Bijzondere aandacht is vereist bij manipulaties aan de ventrale zijde, aangezien hier de huid van de penis, de oppervlakkige fascia en het eiwitmembraan (Bucks fascia) nauw met elkaar vergroeid zijn, wat kan leiden tot letsel aan de wand van de urethra.

De huid wordt van de schacht van de penis tot aan de basis verwijderd, als een kous, waardoor de huidtorsie, die soms optreedt bij distale vormen van hypospadie, kan worden voorkomen en er een mobiele huidflap kan worden gecreëerd.

De volgende stap is het maken van een longitudinale incisie langs de fossa scaphoidea van de penis, inclusief de dorsale wand van de meatus van de hypospadias, om een meatotomie uit te voeren, aangezien distale vormen van hypospadias vaak gepaard gaan met meatusstenose.

De incisie is diep genoeg om de bindweefselbrug tussen de hypospadische meatus en de distale rand van de fossa naviculaire te overbruggen. Op deze manier bereikt de chirurg een gladdere ventrale oppervlakte van de glansklier, waardoor ventrale deviatie van de straal tijdens het urineren wordt voorkomen.

De wond aan de dorsale wand van de meatus neemt een ruitvorm aan, waardoor vernauwing van de meatus wordt voorkomen. De ventrale wond wordt gehecht met 2-3 dwarshechtingen met monofilamentdraad (PDS 7/0).

Bij glanuloplastiek wordt gebruik gemaakt van een eenpuntige haak of een microchirurgisch pincet. Met behulp hiervan wordt de huidrand die zich het dichtst bij de meatus hypospadic bevindt, naar het hoofd toe opgetild, zodat de ventrale rand van de operatiewond op een omgekeerde V lijkt.

De laterale randen van de wond op het hoofd worden gehecht met 2-3 U-vormige of onderbroken hechtingen zonder spanning op een urethrale katheter van het juiste formaat.

Bij het sluiten van een wonddefect met de resten van gemobiliseerde huid is er geen universele methode voor alle gevallen van huidtransplantatie, aangezien de mate van ventrale huiddysplasie, de hoeveelheid plastisch materiaal op de penisschacht en de grootte van de preputiale zak aanzienlijk variëren. De meest gebruikte methode voor het sluiten van een huiddefect is die van Smith, waarbij de preputiale zak wordt gespleten met een longitudinale insnijding langs het dorsale oppervlak. De resulterende huidflappen worden vervolgens om de penisschacht gewikkeld en aan de ventrale zijde aan elkaar of onder elkaar gehecht.

In de meeste gevallen is de resterende huid voldoende om het defect zonder enige weefselverplaatsing te sluiten en is het verwijderen van de restanten van de voorhuid een verplichte stap vanuit cosmetisch oogpunt.

In sommige gevallen wordt het Tiersh-Nesbit-principe gebruikt om het ventrale wonddefect te sluiten. Hierbij wordt een opening gemaakt in de avasculaire zone van de dorsale huidflap waardoor de glans penis naar dorsaal wordt bewogen, en wordt het defect aan de ventrale zijde bedekt met weefsel afkomstig van de gefenestreerde voorhuid. De coronale huidrand van de wond wordt vervolgens gehecht aan de rand van deze opening, en de wond aan de ventrale zijde van de penisschacht wordt longitudinaal gehecht met een doorlopende hechting.

Megalomeatus urethroplastiek zonder gebruik van de voorhuid (MIP)

De indicatie voor het gebruik van deze techniek is de coronale vorm van hypospadie zonder ventrale vervorming van de penisschacht, bevestigd door een kunstmatige erectietest.

Het principe van de operatie is gebaseerd op de Tiersch-Duplay-technologie zonder gebruik van voorhuidweefsel. De operatie begint met een U-vormige incisie langs de ventrale zijde van de eikel, met een rand van de megameatus langs de proximale rand (Fig. 18-89a). Met een scherpe schaar worden de laterale wanden van de toekomstige urethra zorgvuldig geïsoleerd zonder het gespleten sponsachtige lichaam van de urethra te doorkruisen. Diepe isolatie van de wanden is meestal niet nodig, omdat de diepe fossa scafoïd de vorming van een nieuwe urethra zonder de minste spanning mogelijk maakt.

De urethra wordt gevormd met behulp van een urethrale katheter. De transurethrale katheter moet vrij kunnen bewegen in het lumen van het gecreëerde kanaal. Het optimale hechtmateriaal is een monofilament oplosbare draad 6/0-7/0.

Om para-urethraal urineverlies in de postoperatieve periode te voorkomen, wordt een continue precisie-urethrale hechting gebruikt. Op vergelijkbare wijze wordt een huidhechting aangebracht.

Urethrale verplaatsing met glanuloplastiek en preputiumplastiek bij distale hypospadie

Indicaties voor deze methode zijn glans- en coronale vormen van hypospadie zonder tekenen van dysplasie van de distale urethra. Aan het begin van de operatie wordt de blaas gekatheteriseerd. De operatie begint met een submeatale halvemaanvormige huidincisie, die 2-3 mm onder de meatus wordt gemaakt.

Deze incisie wordt verticaal verlengd, waarbij de meatus aan beide zijden wordt begrensd en omhoog wordt doorgetrokken tot ze samenkomen aan de bovenkant van de eikel. De meatus wordt geïsoleerd met een scherpe en stompe methode, waarna de distale urethra wordt gemobiliseerd. Achter de urethra bevindt zich een vezelachtige laag. Het is erg belangrijk om deze laag niet te verliezen tijdens de isolatie van de urethra en de wand en de zwellichamen niet te beschadigen. In deze fase van de operatie wordt speciale aandacht besteed aan het behoud van de integriteit van de urethra en de dunne huid van de penis, wat het risico op postoperatieve fistels helpt verminderen. De mobilisatie van de urethra wordt als voltooid beschouwd wanneer de urethrale meatus de bovenkant van de eikel zonder spanning bereikt. Om de resterende streng nabij de coronaire groeve te verwijderen, worden twee incisies gemaakt van elk ongeveer 1/4 van de omtrek. Na volledige mobilisatie van de urethra begint de reconstructie ervan. De meatus wordt met een onderbroken hechting aan de bovenkant van de eikel vastgehecht. De kop wordt over de verplaatste urethra gesloten met onderbroken hechtingen. De huid van de voorhuid krijgt een natuurlijke uitstraling door het ventrale deel aan beide zijden dwars te disseceren en verticaal aan te sluiten. Zo wordt de kop bedekt met de herstelde voorhuid. Na de operatie krijgt de penis een normaal uiterlijk, de meatus bevindt zich boven op de kop en de huid van de voorhuid grenst aan de kop. De transurethrale katheter wordt op de zevende dag na de operatie verwijderd.

Urethroplastiekmethode van het Mathieu-type (1932)

De indicatie voor het gebruik van deze techniek is de glansvorm van hypospadie zonder deformatie van de penisschacht met een goed ontwikkelde fossa scaphoidea, waarbij het urethradefect 5-8 mm bedraagt in combinatie met een volwaardige huid aan de ventrale zijde die geen tekenen van dysplasie vertoont.

De operatie wordt in één fase uitgevoerd. Er worden twee parallelle longitudinale incisies gemaakt langs de laterale randen van de fossa naviculaire, lateraal van de meatus hypospadic en proximaal daarvan, over de lengte van de urethrale buisdeficiëntie. De breedte van de huidflap is de helft van de omtrek van de aangelegde urethra. De proximale uiteinden van de incisies worden met elkaar verbonden.

Om de gevormde urethra betrouwbaar te bedekken, wordt het sponsachtige weefsel van de eikel gemobiliseerd. Dit is een zeer delicate taak, die wordt uitgevoerd door zorgvuldige dissectie langs de bindweefselbrug tussen het zwellichaam van de eikel en de zwellichamen, totdat de gedraaide flap in de nieuw gevormde nis is geplaatst en de randen van de eikel vrij over de gevormde urethra zijn gesloten.

Het proximale uiteinde van de huidflap wordt naar de hypospadische meatus gemobiliseerd en distaal gedraaid, waarna het op de basisflap wordt aangebracht, zodat de hoeken van de apex van de geïsoleerde flap samenvallen met de toppen van de incisies op de basisflap, conform het flipflaptype. De flappen worden aan elkaar gehecht met een laterale, continue intradermale precisiehechting van de apex van het hoofd tot de basis van de flap op de urethrale katheter.

De volgende stap is het hechten van de gemobiliseerde randen van de glans penis met onderbroken hechtingen over de gevormde urethra. Overtollig preputiumweefsel wordt weggehaald ter hoogte van de coronale groeve. De operatie wordt voltooid met het aanleggen van een drukverband met glycerol (glycerine). De katheter wordt op de 10e tot 12e dag na de operatie verwijderd.

Tiersch-Duplay-uretroplastiekmethode

De indicatie voor deze operatie is de coronale of glansvormige vorm van hypospadie, in combinatie met een goed ontwikkelde eikel met een duidelijke scaphoidgroef.

Het principe van de operatie is gebaseerd op het creëren van een tubulaire flap aan de ventrale zijde van de penis en kent daarom gegronde contra-indicaties. Deze operatie is niet wenselijk bij patiënten met romp- en proximale vormen van hypospadie, aangezien de urethra die volgens het Tiersch-Duplay-principe is aangelegd, vrijwel geen voedingsvaten heeft en daardoor geen groeimogelijkheden biedt. Kinderen met proximale vormen van hypospadie die met deze techniek worden geopereerd, lijden in de puberteit aan het syndroom van "korte urethra". Bovendien is de frequentie van postoperatieve complicaties na gebruik van deze techniek het hoogst.

De operatie begint met een U-vormige incisie langs het ventrale oppervlak van de penis, met een rand van de hypospadische meatus langs de proximale rand. Vervolgens worden de randen van de wond op de eikel gemobiliseerd, waarbij de wond langs het bindweefselseptum tussen het sponsachtige weefsel van de eikel en de caverneuze lichamen penetreert. Vervolgens wordt de centrale flap met een doorlopende precisiehechting gehecht in een buisje met een katheter nr. 8-10 CH, en worden de randen van de eikel met onderbroken hechtingen over de gevormde urethra aan elkaar gehecht. De operatie wordt voltooid met het aanbrengen van een drukverband met glycerol (glycerine).

Methode van urethroplastiek met behulp van buccaal mucosa. In 1941 stelde GA Humby voor het eerst voor om buccaal mucosa te gebruiken als plastisch materiaal voor chirurgische correctie van hypospadie. Veel chirurgen gebruikten deze methode, maar J. Duckett promootte actief het gebruik van buccaal mucosa voor reconstructie van de urethra. Veel chirurgen vermijden deze techniek vanwege de hoge frequentie van postoperatieve complicaties, die varieert van 20 tot 40%.

Er zijn één- en tweefase-operaties bij de reconstructie van de plasbuis met behulp van het slijmvlies van de wang. Eénfase-operaties worden onderverdeeld in drie groepen:

• plastische chirurgie van de urethra met een tubulaire flap van het buccale slijmvlies;
• plastische chirurgie van de plasbuis volgens het 'patch'-principe;
• gecombineerde methode.

In elk geval wordt eerst het wangslijmvlies verzameld. Zelfs bij volwassenen is de maximale flapgrootte die kan worden verkregen 55-60 x 12-15 mm. Het is handiger om de flap van de linkerwang te verzamelen als de chirurg rechtshandig is en links van de patiënt staat. Het is belangrijk om te onthouden dat de flap strikt van het middelste derde deel van de laterale zijde van de wang moet worden genomen om beschadiging van de speekselklierkanalen te voorkomen. Een belangrijke voorwaarde is de afstand tot de mondhoek, aangezien een postoperatief litteken kan leiden tot vervorming van de mondlijn. Ransley (2000) raadt om dezelfde reden het gebruik van het slijmvlies van de onderlip voor dit doel af. Volgens hem leidt een postoperatief litteken tot vervorming van de onderlip en een verminderde dictie.

Voordat de flap wordt gemaakt, wordt een injectie met 1% lidok ai na of 0,5% procaïne (novocaïne) oplossing onder het wangslijmvlies toegediend. De flap wordt scherp uitgesneden en het wonddefect wordt gehecht met onderbroken hechtingen met behulp van 5/0 chroomhoudende catgutdraden. Vervolgens worden, eveneens scherp, de resten van het onderliggende weefsel van de binnenkant van het slijmvlies verwijderd. Vervolgens wordt de bewerkte flap gebruikt voor het beoogde doel. In gevallen waarin de urethra is gevormd volgens het principe van een tubulaire flap, wordt deze op de katheter gevormd met een doorlopende of onderbroken hechting. Vervolgens wordt de gevormde urethra eind-aan-eind gehecht met de hypospadische meatus en wordt de meatus gecreëerd, waarbij de randen van de gedissecteerde kop over de kunstmatige urethra worden gesloten.

Bij het creëren van een urethra volgens het "patch"-principe moet men er rekening mee houden dat de grootte van de geïmplanteerde slijmlap direct afhangt van de grootte van de basishuidlap. Deze moeten in totaal overeenkomen met de diameter van de gevormde urethra. De flappen worden aan elkaar gehecht met een laterale doorlopende hechting met oplosbare draden 6/0-7/0 op een urethrale katheter. De wond wordt gesloten met de restanten van de huid van de penisschacht.

Minder vaak wordt het buccale slijmvlies gebruikt bij een tekort aan plastisch materiaal. In dergelijke gevallen wordt een deel van de kunstmatige urethra gevormd met behulp van een van de beschreven methoden, en wordt het tekort aan de urethrale buis opgeheven met behulp van een vrije flap van het buccale slijmvlies.

Soortgelijke operaties bij patiënten met een volledige groei van de zwellichamen zijn zeker interessant. Wat de pediatrische urologische praktijk betreft, blijft de vraag echter open, aangezien het onmogelijk is om de ontwikkelingsachterstand van de kunstmatige urethra uit te sluiten ten opzichte van de groei van de zwellichamen van de penis. Bij patiënten met hypospadie, die op jonge leeftijd met deze techniek worden geopereerd, is de ontwikkeling van een kort urethrasyndroom en secundaire ventrale deformatie van de penisschacht mogelijk.

Urethroplastiektechniek met behulp van een buisvormig binnenste voorhuidblad op een vasculaire pedikel

De Duckett-techniek wordt gebruikt voor de correctie in één fase van posterieure en middelste vormen van hypospadie, afhankelijk van de hoeveelheid plastisch materiaal (grootte van de voorhuid). De techniek wordt ook gebruikt bij ernstige vormen van hypospadie met een uitgesproken huidtekort om een kunstmatige urethra te creëren in het scrotum en scrotum-rompgedeelte. Een belangrijk punt is het creëren van een proximaal fragment van de urethrale buis uit huid zonder haarzakjes (in dit geval uit de binnenste laag van de voorhuid), met het vooruitzicht van een distale urethroplastiek met lokaal weefsel. De bepalende factor is de grootte van de preputiale zak, wat de mogelijkheden voor plastische chirurgie van de kunstmatige urethra beperkt.

De operatie begint met een randincisie rond de glans penis, 5-7 mm vanaf de coronale groeve. De huid wordt gemobiliseerd tot aan de basis van de penis volgens het hierboven beschreven principe. Na mobilisatie van de penishuid en verwijdering van de fibreuze band, wordt de werkelijke deficiëntie van de urethra vastgesteld. Vervolgens wordt een transversale huidlap uit de binnenste laag van de voorhuid gesneden. Er wordt een incisie gemaakt aan de binnenkant van de voorhuid tot aan de huiddiepte van de binnenste laag van de voorhuid. De lengte van de flap hangt af van de grootte van het defect van de urethrale buis en wordt beperkt door de breedte van de preputiale zak. De flap wordt met een katheter in een buis gehecht met een continue precisie intradermale hechting met behulp van atraumatische monofilament oplosbare draden. De restanten van de binnenste en buitenste lagen van de voorhuid worden in de avasculaire zone gestratificeerd en vervolgens gebruikt om het wonddefect aan de ventrale zijde van de penis te sluiten. Een belangrijke fase van deze operatie is de zorgvuldige mobilisatie van de kunstmatige urethra vanuit de uitwendige epitheelplaat zonder de vaatsteel te beschadigen. Vervolgens wordt de gemobiliseerde urethrale buis gedraaid naar het veneuze oppervlak rechts of links van de penisschacht, afhankelijk van de locatie van de vaatsteel, om knikken van de voedende vaten te minimaliseren. De gevormde urethra wordt met een knoop- of doorlopende hechting eind-aan-eind aan de hypospadische meatus vastgehecht.

De anastomose tussen de kunstmatige urethra en de glans penis wordt uitgevoerd met behulp van de Hendren-methode. Hiervoor wordt de epitheellaag tot aan de caverneuze lichamen losgemaakt, waarna het distale uiteinde van de gevormde urethra in de gevormde holte wordt geplaatst en met onderbroken hechtingen over de gevormde urethra aan de randen van de fossa scafoïd wordt gehecht. Soms is het bij kinderen met een kleine glans penis onmogelijk om de randen van de glans penis te sluiten. In deze gevallen wordt de Browne-techniek gebruikt, die in 1985 door B. Belman werd beschreven. In de klassieke versie werd een tunneling van de glans penis gebruikt om een anastomose van het distale deel van de kunstmatige urethra te creëren. Volgens de auteur trad stenose van de urethra op met een frequentie van meer dan 20%. De toepassing van de Hendren-Browne-methode zorgt voor een 2-3-voudige afname van de incidentie van deze postoperatieve complicatie. Om de zwellichamen van de penis te sluiten wordt eerst de huid van de buitenste laag van het voorhuidsbeen gemobiliseerd. Deze wordt langs het dorsale oppervlak opengesneden en naar het ventrale oppervlak gedraaid volgens het Culp-principe.

De methode van eilandurethroplastiek op een vasculaire pedikel volgens het Snyder-III patch-principe

Deze technologie wordt gebruikt bij patiënten met coronale en schachtvormen van hypospadie (anterieure en middelste vormen volgens Barcat) zonder kromming van de penisschacht of met minimale kromming. Patiënten met een uitgesproken kromming van de penisschacht vereisen vaker een transsectie van de ventrale huidbaan voor volledige rechtzetting van de zwellichamen. Een poging om de penis met een uitgesproken fibreuze chorda te rechtzetten door middel van dorsale plicatie leidt tot een significante verkorting van de penisschachtlengte.

De operatie is niet geïndiceerd bij patiënten met een hypoplastische voorhuid. Vóór de operatie is het noodzakelijk om de overeenstemming tussen de afmetingen van het binnenste voorhuidblad en de afstand van de hypospadische meatus tot de top van de eikel te beoordelen.

De operatie begint met een U-vormige incisie langs het ventrale oppervlak van de penis, met een rand van de hypospadische meatus langs de proximale rand. De breedte van de ventrale flap wordt gevormd tot minimaal de helft van de leeftijdsgebonden lengte van de omtrek van de urethra. Vervolgens wordt de incisie verlengd naar de zijkanten, grenzend aan de glans penis, tot 5-7 mm terugtrekkend vanaf de coronale groeve. Huidmobilisatie wordt uitgevoerd met behulp van de hierboven beschreven methode. De fibreuze streng wordt langs de zijkanten van de ventrale flap verwijderd. Bij aanhoudende kromming van de penisschacht wordt een plicatie langs het dorsale oppervlak uitgevoerd.

De volgende stap is het snijden van een transversale huidflap uit de binnenste laag van de voorhuid, die qua grootte overeenkomt met de ventrale flap. De incisie wordt gemaakt tot de diepte van de eigenlijke huid van de binnenste laag van de voorhuid. Vervolgens wordt de preputiale flap gemobiliseerd in de avasculaire zone, waarbij de lagen van de voorhuid worden gestratificeerd. Het huideilandje wordt gemobiliseerd totdat het zonder spanning naar het ventrale oppervlak beweegt. De flappen worden aan elkaar gehecht met een doorlopende subcutane hechting op een urethrale katheter. Eerst wordt de mesenteriale rand gehecht, daarna de tegenoverliggende. De gemobiliseerde randen van de eikel worden gehecht met onderbroken hechtingen over de gevormde urethra. De blootgelegde caverneuze lichamen worden bedekt met de resten van de gemobiliseerde huid.

Gecombineerde urethroplastiekmethode met behulp van de FIII-Duplау-methode

Indicatie voor een operatie is de scrotale of perineale vorm van hypospadie (posterior volgens de Barcat-classificatie), waarbij de meatus zich aanvankelijk op het scrotum of in het perineum bevindt op een afstand van minimaal 15 mm proximaal.

De operatie begint met een randincisie rond de eikel, 5-7 mm vanaf de coronale groeve. Langs het ventrale oppervlak wordt de incisie longitudinaal doorgetrokken tot aan de penoscrotale hoek. Vervolgens wordt de huid van de penis langs het ventrale oppervlak gemobiliseerd tot aan de overgang naar het scrotum. Langs de dorsale en laterale oppervlakken wordt de huid gemobiliseerd tot aan de penosyfysaire ruimte met dissectie van het lig. suspensorium penis.

In de volgende fase wordt urethroplastiek uitgevoerd met behulp van de F III-technologie, en wordt de opening tussen de hypospadische meatus en de penoscrotale hoek nagebootst met behulp van de Duplay-methode. N. Hodgson stelt voor om fragmenten van de kunstmatige urethra end-to-end te hechten met een urethrale katheter nr. 8 CH. Het is bekend dat het aantal postoperatieve complicaties bij het gebruik van eindanastomosen 15-35% bedraagt. Om complicaties te minimaliseren, wordt momenteel het hieronder beschreven onlay-tube- of onlay-tube-onlay-principe gebruikt. Het wonddefect wordt gehecht met een continu draaiende hechting. De operatie wordt traditioneel voltooid door het aanbrengen van een verband met glycerol (glycerine).

Het gecombineerde principe van urethroplastiek bij proximale vormen van hypospadie kan ook bestaan uit een eilandtubulaire huidflap van de binnenste laag van de voorhuid (Duckett-principe) en de Duplay-methode, evenals de Asopa-technologie in combinatie met de Duplay-methode.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Urethroplastiekmethode F-II

Deze methode voor chirurgische correctie van hypospadie is gebaseerd op het principe ontwikkeld door N. Hodgson (1969-1971). Maar in essentie is het een aanpassing van een bekende methode. Ze wordt gebruikt voor anterieure en middelste vormen van hypospadie.

Bij 50% van de patiënten met distale hypospadie wordt congenitale meatusstenose vastgesteld. De operatie begint met een bilaterale laterale meatotomie volgens Duckett. De lengte van de incisies varieert van 1 tot 3 mm, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de ernst van de stenose. De incisielijn wordt eerst dichtgedrukt met een mugachtige hemostatische klem, en na dissectie van de meatus wordt een knoophechting aangebracht op het incisiegebied, maar alleen als er bloed uit de wondranden lekt. Na het verwijderen van de meatusstenose begint de belangrijkste fase van de chirurgische ingreep.

Een U-vormige incisie wordt gemaakt aan de ventrale zijde van de penis, met een rand van de meatus langs de proximale rand. In de klassieke versie wordt de breedte van de basisflap gelijk gemaakt aan de helft van de omtrek van de urethra. Een aangepaste incisie aan de ventrale zijde wordt gemaakt langs de rand van de fossa scafoïd, die niet altijd overeenkomt met de helft van de omtrek van de urethra. Meestal lijkt de vorm van deze incisie op een vaas met een verbrede hals, een vernauwde hals en een verbrede basis.

In deze gevallen wordt de tegenoverliggende flap zo gevormd dat bij het aanbrengen van de flappen een perfect egale buis ontstaat. Waar bij de basisflap een verwijding is ontstaan, ontstaat bij de donorflap een vernauwing, en vice versa.

Er wordt een gevormde insnijding gemaakt aan de ventrale zijde om het eikelweefsel maximaal te behouden voor de laatste fase van de glanuloplastiek en om gemakkelijker toegang te krijgen tot de intercaverneuze bindweefselgroef die het sponsachtige weefsel van de eikel van de zwellichamen scheidt.

Mobilisatie van de penishuid wordt uitgevoerd met behulp van standaardtechnologie tot aan de penoscrotale hoek. In gevallen waarin de diepe dorsale ader van de penis een perforerend vat heeft dat verbonden is met de huidflap, proberen chirurgen dit niet te overschrijden. Maximaal behoud van de veneuze angioarchitectonische structuren van de penis helpt veneuze stase te verminderen en daarmee de mate van penisoedeem in de postoperatieve periode te verminderen. Hiervoor wordt het perforerende vat gemobiliseerd tot het niveau waarop de dorsale flap vrij ligt, zonder enige spanning, nadat de huidflap naar het ventrale oppervlak is verplaatst. In gevallen waarin mobilisatie van de flap onmogelijk is vanwege vaatspanning, wordt de ader afgebonden en tussen de ligaturen gedisseceerd zonder coagulatie. Coagulatie van het perforerende vat kan leiden tot trombose van de belangrijkste veneuze slurries.

De preputiale flap voor de vorming van de urethra wordt gesneden tot de dikte van de huid van de buitenste laag van de voorhuid. Alleen de huid wordt gesneden zonder de onderhuidse weefsels, rijk aan bloedvaten die de preputiale flap voeden, te beschadigen.

De penisschacht wordt verplaatst met behulp van de Tiersch-Nesbit-techniek. Gezien de aanwezigheid van meatotomie-incisies, was het noodzakelijk om het principe van het hechten van de huidflappen aan te passen. In dit geval wordt de basisknoophechting aangebracht op 3 uur vanaf de rechterrand van de meatus, en vervolgens, tijdens het hechten van de urethrale flappen, wordt de dorsale flap gehecht aan de tunica albuginea, dicht bij de ventrale rand. Deze techniek maakt het mogelijk om zonder technische problemen een hermetische lijn van de urethrale hechting te creëren en urineverlies te voorkomen.

Volgens de methode van N. Hodgson blijft het ventrale oppervlak van de eikel van de penis bestaan uit voorhuid, wat een duidelijk cosmetisch defect oplevert met een goed functioneel resultaat. Later, wanneer de patiënt weer seks heeft, veroorzaakt dit type eikel tactloze vragen en zelfs klachten van partners, wat op zijn beurt soms leidt tot zenuwinzinkingen en de ontwikkeling van een minderwaardigheidscomplex bij de patiënt die een operatie heeft ondergaan.

In de laatste fase van deze operatie (F-II) wordt een variant van de oplossing voor dit probleem voorgesteld. De essentie ligt in het de-epithelialiseren van het distale deel van de kunstmatige urethra met behulp van een microchirurgische schaar en het hechten van de randen van de eikel over de gevormde urethra. Deze techniek maakt het mogelijk om het natuurlijke uiterlijk van de eikel te imiteren.

Hiervoor wordt de opperhuid weggesneden met een microchirurgische schaar die gebogen is langs het vlak, zonder de onderliggende weefsels te raken, om de vaten van de huidflap te behouden. Hierbij wordt 1-2 mm van de kunstmatige meatus verwijderd en wordt een mee-epithelialisatie uitgevoerd tot het projectieniveau van de coronale groeve. Vervolgens worden de laterale randen van de wond op de eikel met onderbroken hechtingen over de gecreëerde urethra gehecht, zonder het huidweefsel te spannen. Zo is het mogelijk om het ventrale oppervlak van de eikel te sluiten, waardoor het uiterlijk van de eikel zo dicht mogelijk bij de fysiologische toestand komt. De laatste fase van de operatie verschilt niet van de hierboven beschreven standaardmethode.

Methode van urethroplastiek bij hypospadie zonder hypospadie type IV (F-IV, FV)

Een van de mogelijkheden voor het corrigeren van hypospadie zonder type IV hypospadie is de techniek van het vervangen van een fragment van de dysplastische urethra, gebaseerd op de operaties van het type N. Hodgson (F-IV) en Ducken (FV). Het principe van de operatie is het behouden van het kopgedeelte van de urethra en het vervangen van het dysplastische fragment van het rompgedeelte van de urethra door een insertie van huid van het dorsale oppervlak van de penis of de binnenste voorhuid op een pedikel met een dubbele urethrale anastomose van het type onlay-tube-onlay.

De F-IV-operatie begint met een incisie rond de glans penis. De huid aan de ventrale zijde bij hypospadie zonder hypospadie is vaak onveranderd, dus er wordt geen longitudinale incisie langs de ventrale zijde gemaakt. De huid wordt als een kous van de penis verwijderd tot aan de basis van de schacht. De oppervlakkige vezelige strengen worden verwijderd. Vervolgens wordt de dysplastische urethrale buis, zonder het corpus cavernosum, verwijderd van de coronaire groeve tot aan het begin van het corpus spongiosum van de urethra. In sommige gevallen bevindt de vezelige streng zich tussen de dysplastische urethra en de corpora cavernosa. De streng kan zonder problemen worden verwijderd dankzij de ruime toegang. De mate van rechtzetting van de penisschacht wordt bepaald met behulp van een kunstmatige erectietest.

De volgende stap is het uitsnijden van een rechthoekige huidflap op het dorsale oppervlak van de huidflap, waarvan de lengte overeenkomt met de grootte van het urethradefect en de breedte met de lengte van de omtrek van de urethra, waarbij rekening wordt gehouden met de leeftijd van de patiënt.

Vervolgens worden twee openingen gemaakt in het proximale en distale deel van de gevormde flap voor verdere beweging van de penisschacht. De epitheliale flap wordt aan de katheter gehecht met een doorlopende hechting, waarbij de uiteinden van de flap 4-5 mm van elkaar verwijderd zijn. Deze techniek maakt het mogelijk de dwarsdoorsnede van de terminale anastomosen te vergroten en daarmee de frequentie van urethrale stenose te verminderen, aangezien de ervaring met chirurgische behandeling van hypospadie heeft aangetoond dat vernauwing van de urethra in bijna alle gevallen precies ter hoogte van de terminale gewrichten optreedt.

De penis wordt vervolgens twee keer langs de Nesbit bewogen: eerst door de proximale opening naar de dorsale zijde, en vervolgens door de distale opening naar de ventrale zijde. Deze laatste beweging wordt voorafgegaan door het maken van een onlay-tube anastomose tussen het proximale uiteinde van de kunstmatige urethra en de hypospadische meatus. Na de tweede beweging van de penisschacht door de distale opening wordt een distale anastomose gemaakt tussen het efferente uiteinde van de nieuwe urethra en het afferente uiteinde van het eikelgedeelte van de eigenlijke urethra, met behulp van het tube-onlay principe, vergelijkbaar met het eerste. Urethrale anastomoses worden gemaakt met een urethrale katheter nr. 8-10 CH.

Om het huiddefect aan de dorsale zijde van de penis te sluiten, worden de laterale randen van de dorsale flapwond voorzichtig gemobiliseerd. Vervolgens wordt de wond gesloten door de randen aan elkaar te hechten met een doorlopende hechting. De resterende huid rond de eikel wordt eveneens doorlopende gehecht met de distale rand van de gemobiliseerde flap. Het defect aan de ventrale zijde van de penis wordt gesloten met een longitudinale intradermale hechting. Bij het uitvoeren van een urethroplastiek is het noodzakelijk om de minste spanning op het weefsel te vermijden, aangezien dit kan leiden tot marginale necrose en divergentie van de hechtlijn.

Een aangepaste Duckett (FV)-procedure kan ook worden gebruikt om hypospadie zonder hypospadie in combinatie met urethrale dysplasie te corrigeren.

De bepalende factor voor deze operatie is de aanwezigheid van een goed ontwikkelde voorhuid, met een breedte van het binnenste voorblad die voldoende is om het ontbrekende fragment van de urethra te creëren. Het onderscheidende kenmerk van deze operatie ten opzichte van de klassieke Duckett-operatie is het behoud van het eikelgedeelte van de urethra met een dubbele urethrale anastomose van het type onlay-tube-onlay, nadat een kunstmatige urethra is gecreëerd vanuit het binnenste voorblad van de voorhuid en deze naar de ventrale zijde van de penis is verplaatst. Het huiddefect wordt gesloten volgens het hierboven beschreven principe.

Urethroplastiektechniek met behulp van een laterale flap (F-VI)

Dit is een modificatie van de Broadbent-operatie (1959-1960). Het fundamentele verschil van deze technologie is de volledige mobilisatie van de caverneuze lichamen bij patiënten met posterieure hypospadie. De methode omvat ook het splitsen van de huidflap om een kunstmatige urethra met een hypospadische meatus te creëren. De Broadbent-technologie maakte gebruik van een urethrale anastomose volgens het Duplay-principe, en in een aangepaste versie volgens het end-to-end-principe, onlay-tube of onlay-tube-onlay.

De operatie begint met een incisie rondom de eikel. De incisie wordt vervolgens langs het ventrale oppervlak doorgetrokken naar de hypospadische meatus met een rand van deze meatus, waarbij de incisie 3-4 mm van de rand wordt teruggetrokken. Na mobilisatie van de huid van de penis tot aan de basis van de romp, met het snijpunt van lig. suspensorium penis, wordt de fibreuze streng verwijderd.

Na het vaststellen van de werkelijke deficiëntie van de urethra na het rechttrekken van de penis, is het duidelijk dat deze meestal aanzienlijk groter is dan de reserve aan plastisch materiaal van de penisschacht zelf. Om een kunstmatige urethra te creëren, wordt daarom één van de randen van de huidwond, die minimale tekenen van ischemie vertoont, over de gehele lengte gebruikt. Hiervoor worden vier houders geplaatst in het gebied waar de flap zou moeten worden gemaakt, waarvan de lengte overeenkomt met de deficiëntie van de urethra. Vervolgens worden de randen van de flap gemarkeerd met een stift en worden er incisies gemaakt langs de aangegeven contouren. De diepte van de incisie langs de zijwand mag de dikte van de huid zelf niet overschrijden om de vaatsteel te behouden. De vorm van de flap wordt gecreëerd met behulp van de hierboven beschreven onlay-tube-onlay-technologie.

Een bijzonder belangrijk punt is de isolatie van de vaatsteel, aangezien de dikte van de volledige flap deze manipulatie niet altijd gemakkelijk laat uitvoeren. Aan de andere kant moet de lengte van de vaatsteel voldoende zijn voor vrije rotatie van de nieuwe urethra naar het ventrale oppervlak, met de urethrale hechtlijn gericht naar de caverneuze lichamen. De kunstmatige urethra wordt gevormd volgens het onlay-tube-onlay-principe. Na verplaatsing van de urethra naar het ventrale oppervlak treedt soms een axiale rotatie van de penisschacht van 30-45° op, die wordt opgeheven door de huidflap in de tegenovergestelde richting te draaien. De operatie wordt voltooid met het aanleggen van een drukverband met glycerol (glycerine).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Hypospadiacorrectiemethode gebaseerd op het onlay-tube-onlay- en onlay-tube-principe (F-VllI, F IX)

Stenose van de urethra is een van de ernstigste complicaties die na plastische chirurgie optreden bij posterieure en middelste vormen van hypospadie. Bougienage van de urethra en endoscopische dissectie van het vernauwde deel van de urethra leiden vaak tot recidief van de stenose en uiteindelijk tot een herhaalde operatie.

Stenose van de urethra ontstaat meestal ter hoogte van de proximale urethrale anastomose, volgens het principe van end-to-end. In de zoektocht naar een rationele methode voor het corrigeren van dit defect, is een methode ontwikkeld die het gebruik van een eindstandige anastomose, genaamd onlay-tube-onlay, overbodig maakt.

De operatie begint met een incisie in de vorm van een U. Hiervoor wordt een flap in de vorm van de letter U langs het ventrale oppervlak van de eikel gesneden. De breedte van de flap wordt bepaald op basis van de diameter van de urethra; deze is de helft van de omtrek van de urethra. Vervolgens wordt de incisie verlengd langs de middellijn van het ventrale oppervlak van de romp, van de basis van de U-vormige incisie tot aan de hypospadische meatus. De incisie moet 5-7 mm terugtrekken vanaf de distale rand. Rond de meatus wordt een huidflap gesneden, die in de distale richting wijst. De breedte van de flap is eveneens de helft van de omtrek van de urethra. De volgende stap is het maken van een randincisie rond de eikel totdat de incisielijnen samenkomen op het ventrale oppervlak.

De huid van de penisschacht wordt gemobiliseerd volgens het hierboven beschreven principe. Vervolgens wordt de bindweefselstreng weggesneden totdat de zwellichamen volledig recht zijn. Daarna begint men met het creëren van een kunstmatige urethra.

Op het dorsale oppervlak van de huidflap wordt een eilandje in de vorm van een tweehandige deegroller uitgesneden. De lengte van de gehele dorsale flap wordt gevormd afhankelijk van de deficiëntie van de urethrale buis. Het proximale, smalle fragment van de flap moet in breedte en lengte overeenkomen met het proximale huideilandje aan de ventrale zijde, en het distale, smalle fragment van gemobiliseerde huid wordt gecreëerd, vergelijkbaar met het distale fragment op de schacht van de penis. Het fundamentele moment in het proces van het vormen van flappen blijft de exacte verhouding van de incisiehoeken. Het is het ruimtelijk inzicht in de configuratie van de toekomstige urethra dat stenose in de postoperatieve periode helpt voorkomen.

Het huideiland dat zich op de dorsale huidflap heeft gevormd, wordt gemobiliseerd met behulp van twee microchirurgische pincetten. Vervolgens wordt aan de basis van de flap een venster gecreëerd met behulp van een stompe methode, waardoor de blootgelegde caverneuze lichamen dorsaal worden overgebracht. Het proximale smalle dorsale fragment wordt aan het proximale ventrale fragment gehecht met behulp van het onlay-principe met een doorlopende intradermale hechting tot het punt aangegeven in de afbeelding met nummer 3. De beginpunten op de dorsale en ventrale flap moeten samenvallen. Het hoofdfragment van de kunstmatige urethra wordt eveneens continu in een buis gehecht. Het distale deel wordt op dezelfde manier gevormd als het proximale deel, maar dan in spiegelbeeld. De urethra wordt gecreëerd met behulp van een urethrale katheter nr. 8 CH.

Het onlay-tube-onlay-principe wordt gebruikt wanneer de eikel onderontwikkeld is en de chirurg twijfels heeft over de sluiting. Bij patiënten met een goed ontwikkelde eikel wordt het onlay-tube-principe gebruikt (Fig. 18-96).

Om dit te doen, wordt aan de ventrale zijde, grenzend aan de meatus, één huideilandje uitgesneden volgens het hierboven beschreven principe. Aan de dorsale zijde wordt een flap gemaakt die lijkt op een deegroller met één hand, met de handgreep naar de basis van de penisschacht gericht. Na het creëren van de urethrale buis wordt het distale deel van de kunstmatige urethra net voldoende gede-epithelialiseerd om de gemobiliseerde randen van de kop over de urethra te sluiten. De randen van de kop worden met onderbroken hechtingen over de gecreëerde urethra aan elkaar gehecht. De blootgelegde zwellichamen worden bedekt met gemobiliseerde huid van de penis.

Methode van urethroplastiek bij kinderen met posterieure hypospadie met behulp van de urogenitale sinus (F-VII)

De urogenitale sinus wordt vaak ontdekt bij kinderen met ernstige vormen van hypospadie. Normaal gesproken transformeert de sinus tijdens de vorming van de genitaliën in de prostaat en de achterste urethra. Bij 30% van de patiënten met ernstige vormen van hypospadie blijft de sinus echter intact. De grootte van de sinus is variabel en kan variëren van 1 tot 13 cm, en hoe meer seksuele differentiatie er is, hoe groter de sinus. Bijna alle patiënten met een uitgesproken sinus hebben geen prostaat en de zaadleiders zijn ofwel volledig geblokkeerd ofwel monden uit in de sinus. De binnenbekleding van de urogenitale sinus bestaat meestal uit urotheel, aangepast aan de werking van urine. Gezien deze omstandigheden ontstond het idee om het weefsel van de urogenitale sinus te gebruiken voor plastische chirurgie van de urethra.

Dit idee werd voor het eerst in de praktijk gebracht bij een patiënt met echt hermafroditisme, een 46 XY-karyotype en viriele genitaliën.

Tijdens het klinisch onderzoek werd bij het kind perineale hypospadie vastgesteld, de aanwezigheid van een gonade in het scrotum rechts en een gonade in het lieskanaal links. Tijdens de operatie, tijdens revisie van het lieskanaal links, werd een ovotestis vastgesteld, histologisch bevestigd, d.w.z. een gemengde gonade met vrouwelijke en mannelijke kiemcellen. De gemengde gonade werd verwijderd. De urogenitale sinus werd geïsoleerd, gemobiliseerd en distaal gedraaid.

De sinus werd vervolgens tot een buis gemodelleerd met behulp van het Mustarde-principe tot aan de penoscrotale hoek. Het distale deel van de kunstmatige urethra werd gevormd met behulp van de Hodgson-III-methode.

Weefselgemanipuleerde urethrale plastische chirurgie (FVX)

De noodzaak om plastisch materiaal zonder haarzakjes te gebruiken, wordt ingegeven door de hoge frequentie van postoperatieve complicaties op afstand. Haargroei in de urethra en de vorming van stenen in het lumen van de aangelegde urethra veroorzaken aanzienlijke problemen voor de patiënt en grote moeilijkheden voor de plastisch chirurg.

Technologieën gebaseerd op de verworvenheden van tissue engineering worden momenteel steeds breder toegepast in de plastische chirurgie. Gebaseerd op de principes van de behandeling van brandwondenpatiënten met allogene keratinocyten en fibroblasten, ontstond het idee om autologe huidcellen te gebruiken voor de correctie van hypospadie.

Hiervoor wordt op een verborgen plek een huidmonster van 1-3 cm2 van de patiënt genomen, ondergedompeld in een conserveermiddel en naar een biologisch laboratorium gebracht.

Menselijke keratinocyten worden in dit onderzoek gebruikt, aangezien epitheliale-mesenchymale relaties niet soortspecifiek zijn (Cunha et al., 1983; Hatten et al., 1983). Huidflappen van 1 x 2 cm worden in Eagle's medium geplaatst met gentamicine (0,16 mg/ml) of 2000 U/ml benzylpenicilline en 1 mg/ml streptomycine. De geprepareerde huidflappen worden in reepjes van 3 x 10 mm gesneden, gewassen in een bufferoplossing, geplaatst in een 0,125% dispase-oplossing in DMEM-medium en gedurende 16-20 uur geïncubeerd bij 4 °C of gedurende 1 uur in een 2% dispase-oplossing bij 37 °C. Hierna wordt de epidermis langs de basale membraanlijn van de dermis gescheiden. De door pipetteren verkregen suspensie van epidermale keratinocyten wordt gefilterd door een nylon gaas en neergeslagen door centrifugatie bij 800 rpm gedurende 10 minuten. De supernatant wordt vervolgens afgetapt en het sediment wordt gesuspendeerd in een kweekmedium en geënt in plastic kolven (Costaf) met een concentratie van 200.000 cellen/ml medium. Vervolgens worden de keratinocyten gedurende 3 dagen gekweekt in een compleet voedingsmedium: DMEM:F12 (2:1) met 10% foetaal kalfsserum, 5 μg/ml oplosbare insuline (menselijk genetisch gemanipuleerd), 10"6 M isoproterenol*3, 5 μg/ml transferrine. Vervolgens worden de cellen gekweekt in DMEM:F12 (2:1) medium met 5% bloedserum, 10 ng/ml epidermale groeifactor, insuline en transferrine en wordt het medium regelmatig ververst. Nadat de cellen een meerlagige laag hebben gevormd, worden gedifferentieerde suprabasale keratinocyten verwijderd, waarvoor de kweek gedurende drie dagen wordt geïncubeerd in DMEM-medium zonder Ca. Hierna wordt de keratinocytenkweek overgebracht naar een compleet medium en na 24 uur gepasseerd op het oppervlak van een levend weefselequivalent gevormd door fibroblasten ingesloten in een collageengel.

Voorbereiding van levend weefsel equivalent

De mesenchymale basis van het transplantaat, collageengel met fibroblasten, wordt zoals hierboven beschreven bereid en met een spons van Spongostan in petrischalen gegoten. De uiteindelijke polymerisatie van de gel met de spons en fibroblasten erin vindt plaats bij 37 °C gedurende 30 minuten in een CO2-incubator. De volgende dag worden epidermale keratinocyten geplant op het oppervlak van het dermale equivalent in een concentratie van 250.000 cellen/ml en gedurende 3-4 dagen gekweekt in een CO2-incubator in een compleet medium. De dag vóór de transplantatie wordt het levende equivalent overgebracht naar een compleet medium zonder serum.

Hierdoor ontstaat na enkele weken een driedimensionale celstructuur op een biologisch afbreekbare matrix. Het dermale equivalent wordt naar de kliniek gebracht en in de urethra gevormd, in een buisje gehecht of met behulp van het onlay-principe voor urethroplastiek. Deze technologie wordt meestal gebruikt om de perineale en scrotale delen van de kunstmatige urethra te vervangen, waar de kans op haargroei het grootst is. De urethrale katheter wordt op de 10e dag verwijderd. Na 3-6 maanden wordt een distale urethroplastiek uitgevoerd met behulp van een van de bovenstaande methoden.

Bij het evalueren van de resultaten van de chirurgische behandeling van hypospadie is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan de functionele en cosmetische aspecten die het mogelijk maken het psychologische trauma van de patiënt te minimaliseren en hem/haar optimaal aan te passen aan de maatschappij.

Het voorkomen

Preventie van deze ziekte moet worden beschouwd als het uitsluiten van geneesmiddelen, externe omgevingsfactoren en voedingsmiddelen die de normale ontwikkeling van de foetus verstoren en in de literatuur bekend staan als "disruptors". Disruptors zijn chemische verbindingen die de normale hormonale status van het lichaam verstoren.

Dit omvat alle soorten hormonen die de synthese blokkeren of de lichaamseigen hormonen vervangen. Bij een risico op een miskraam gebruiken gynaecologen bijvoorbeeld vaak hormonale therapie – meestal hormonen van het vrouwelijk lichaam, die op hun beurt de synthese blokkeren van mannelijke hormonen die verantwoordelijk zijn voor de vorming van de geslachtsorganen. Ook niet-hormonale chemische verbindingen die via voedsel in het lichaam van een zwangere vrouw terechtkomen (groenten en fruit die behandeld zijn met insecticiden en fungiciden), behoren tot de verstorende stoffen.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]