Pathogenese van etterende gynaecologische ziekten

Momenteel hebben ontstekingsziekten van de bekkenorganen een multimicrobiële oorsprong, ze zijn gebaseerd op een complexe interactie tussen synergetische infectieuze agentia.

Vrouwelijk lichaam, in tegenstelling tot de man, de buikholte is niet gesloten, die via de vagina, baarmoederhals, baarmoeder en eileiders verbinding staat met de externe omgeving, en onder bepaalde omstandigheden kan infectie doordringen in de buikholte.

Beschrijven twee varianten van de pathogenese: de eerste - stijgend infectiegevaar voor de flora van de lagere genitale tractus, de tweede - de verspreiding van micro-organismen extragenitale foci, met inbegrip van de darm.

Momenteel heerst de theorie van het oplopende (intrakanalikulyarnom) infectiepad.

Beschadigde weefsels (micro- en macroschade voor invasieve ingrepen, operaties, bevalling, enz.) Zijn de toegangspoorten van een infectie. Anaeroben dringen uit de naburige ecologische nissen van de slijmvliezen van de vagina en het cervicale kanaal, en ook gedeeltelijk uit de dikke darm, uitwendige genitaliën, huid; prolifereren, verspreiden en conditioneren het pathologische proces. Het opgaande pad van infectie is ook kenmerkend voor andere vormen van micro-organismen.

In aanwezigheid van IUD's kunnen micro-organismen zich ook verspreiden door het type capillair effect langs de draden die in de vagina hangen. De manieren om strikte anaëroben te verspreiden met behulp van spermatozoa of trichomonaden worden beschreven, in dergelijke gevallen zijn ze relatief eenvoudig in de baarmoeder, de eileiders en de buikholte te komen.

Volgens het onderzoek dringen chlamydia uit het cervicale kanaal door naar het slijmvlies van het baarmoederlichaam en intrakanalykulyarnym weg van het endometrium naar de eileiders. In de aanwezigheid van Chlamydia cervicitis aangetroffen in endometrium van 41% van de patiënten in de aanwezigheid van salpingitis - 21%, de klinische manifestaties van endometritis bij vrouwen ofwel afwezig of werden zwak uitgedrukt.

Op basis van ultrastructurele studies in het experiment suggereerde dat er een ernstige ophoping van slijm, gevolgd door zwelling en verlies van trilhaarepitheel een belangrijke rol in de schade aan de buis als gevolg van een infectie met Chlamydia trachomatis speelt.

In gecompliceerde vormen van ontsteking en slechte verloop van het proces de onderzoekers meestal uit de eileiders geïsoleerd C. Trachomatis, waar ze stond met Escherichia coli en Haemophilus influenzae als een onderdeel van polymicrobiële infecties. Op basis hiervan concluderen de auteurs dat C. Trachomatis kan worden beschouwd als een "middel voor promotie" in gevallen van gecompliceerde en ernstige infectie.

Er wordt aangegeven dat de vorming van tubo-ovariumabcessen momenteel plaatsvindt als gevolg van secundaire invasie van C. Trachomatis na de primaire nederlaag van de eileider en eierstokken door gonococcus. Er zijn twee fasen van deze laesie: de eerste is de nederlaag van de eileider met zijn occlusie, de tweede - de secundaire infectie van de buis tegen de achtergrond van de bestaande veranderingen.

Specifieke pathogenen later toetreden tot de endogene flora in het lagere genitale tractus - gram-positieve en gram-negatieve aërobe bacteriën en anaërobe bacteriën, wat leidt tot de progressie van de ziekte en de complicaties verschijnen van purulente proces.

In het experiment werd aangetoond dat Tumor-Necrosis-Factor (TNF), voornamelijk uitgescheiden door macrofagen onder invloed van Chlamydia trachomatis, een essentieel onderdeel is van de pathogenese van ontsteking.

TNF (cytokines) gevonden FMGuerra-Infante en S.Flores-Medina (1999) in de peritoneale vloeistof van patiënten met een acute ontsteking, met de meest geïsoleerde micro-organismen waren Chlamydia trachomatis.

In het mechanisme van schade aan het endotheel van de eileiders door gonorrhea PA Rice et al. (1996) wijzen een plaats toe aan lipo-oligosacchariden en pentidogluconen. Deze aminen stimuleren ook de chemotaxis van leukocyten van polymorfe cellen waarvan de metabolieten het weefsel kunnen beschadigen. De auteurs benadrukken dat de studie van immunologische mechanismen van ontsteking meer aandacht zou moeten krijgen. LSvenson (1980) is van mening dat N. Gonorrheae schade aan epitheliale cellen veroorzaakt en virulenter is dan C. Trachomatis.

Immunologische aandoeningen in de ontwikkeling van ontsteking - een zeer complex en dynamisch proces. Verstoringen in het algemeen als volgt vertegenwoordigd: aan het begin van acute bacteriële of virale ontsteking hoofdrol wordt gespeeld door cytokinen (aantal interleukinen, interferonen, TNF - tumornecrosefactor en andere), en polysacchariden en muramylpeptide van de bacteriële wand, wat niet-specifieke activatoren van B-lymfocyten en plasmacellen. Daarom is in de eerste 1-2 weken na het begin van een gegeneraliseerde infectie waargenomen polyklonale activering van B-celniveau, vergezeld van een toename van serumniveaus van antilichamen van verschillende klassen en zeer verschillende antigene specificiteit, waaronder gevolg van abnormale toename van de synthese en uitscheiding van vele vvdo autoantilichamen.

Na 7-10 dagen vanaf het begin van groot belang om de ziekte te hebben beginnen specifieke immuunrespons (productie van antilichamen tegen de ziekteverwekker en de levensduur van producten), alsook antigeen-specifieke T-cellen. Als de verzwakking van acute infectie treedt meestal geleidelijk reductieprodukten heteroclonal antilichamen en gelijktijdige verhoging van de productie (titer) van antilichamen tegen specifieke antigenen van de pathogeen infectie. Tegelijkertijd wordt eerst een toename in de synthese van specifieke Ig Ig-antilichamen waargenomen, die na nog eens 2 weken wordt vervangen door de synthese van antilichamen van klasse Ig G van dezelfde antigene oriëntatie. Specifieke antilichamen dragen bij aan de eliminatie van het pathogeen uit het lichaam voornamelijk door de mechanismen van opsonisatie, activering van het complementsysteem en antilichaam-afhankelijke lysis. Bij deze trappen activatie en differentiatie van antigeen-specifieke cytotoxische T-lymfocyten, waardoor selectieve vernietiging van lichaamseigen cellen bevattende activatoren. Dit wordt bereikt door het ophalen van het genetisch programma celdood (apoptose) of afgifte van T-lymfocyten en NK cytolytische factoren schade aan celmembranen van het lichaam, welke fragmenten presentatie antigenen van pathogenen optreedt.

Na het einde van de acute periode kan de ziekte in een chronische trage vorm komen met een gewiste symptomatologie of treedt een klinische genezing op, vergezeld van volledige eliminatie van het infectieuze agens. Meestal is er echter een persistentie van het pathogeen in het gastheerorganisme tegen de achtergrond van het vestigen van nieuwe, bijna neutrale relaties tussen micro- en macrorganismen. Dit laatste is kenmerkend voor bijna alle humane virussen (enkele uitzonderingen) en vele niet-virale vormen zoals chlamydia microflora, mycoplasma's of andere. Overeenkomstige verschijnselen verschijnen als persistente of latente infecties en relatief zeldzaam vergezeld van een reactivering van een infectieziekte.

Het voortbestaan van micro-organismen in de voorwaarden van de permanente immuunsurveillance systeem vereist geavanceerde tactiek om te ontsnappen aan de controle van het immuunsysteem van de gastheer. Deze tactiek is gebaseerd op het gebruik van een aantal adaptieve mechanismen om enerzijds worden algemene (gegeneraliseerde) remmen immuniteit, waarvan de intensiteit niet voldoende is, om het pathogeen te elimineren, en anderzijds een aantal aanvullende mechanismen waardoor een micro-organisme "onzichtbaar" zijn voor effector mechanismen omvatten immuniteit of hun tolerantie te induceren, ten derde, om de immune responsen van de gastheer verstoren, waardoor hun antimicrobiële activiteit. Strategie persistentie microorganismen noodzakelijkerwijs, enerzijds, algemene immuunonderdrukking (min of meer zware), die levenslang kan worden, en anderzijds - leidt tot een verstoring van de effector componenten van de immuniteit.

Endosalpingit morfologisch gekenmerkt door een inflammatoir infiltraat, voornamelijk bestaande uit polymorfonucleaire leukocyten, macrofagen, lymfocyten, plasmacellen, terwijl abstsedirovanie - purulent cellen.

Ontsteking van de slijmvliezen van de buis (endosalpingit) schakelt de tunica muscularis, waarbij er hyperemie, microcirculatie aandoening, exudatie, gevormd perivasculaire infiltratie, interstitieel oedeem.

Verder, de sereuze bedekking van de buis (perisalpingiet), het eierstokepitheel omhulsel (periophoritis), dan verspreidt de ontsteking zich naar het peritoneum van het kleine bekken.

Eierstok is betrokken bij het ontstekingsproces is niet altijd, omdat het embryonale epithelium dat het bedekt dient als een vrij krachtige barrière voor de verspreiding van infecties, waaronder etterende.

Na de breuk van de follikel is de granulosa echter geïnfecteerd, een purulente oophoritis en vervolgens een pyovar. Omdat binding pili en de ontwikkeling van adhesies in de buis optreden ampullar zakvormig "tumor" met sereuze (hydrosalpinx) of purulent (piosalpinsk) gehalte. Inflammatoire formatie in de eierstokken (cysten, abcessen) en samen te voegen hydrosalpinx piosalpinks en tubo-ovarieel vorm zogenaamde "tumor" of inflammatoire tubo-ovariële formatie.

Chroniciteit, progressie en verergering van ontstekingsreactie periodiek optreden tegen het spierweefsel van de eileiders desintegratie en diepe functionele en structurele veranderingen vasculaire baarmoeder tot de ontwikkeling van adenomateuze proliferatie.

Met de gevormde hydrosalpinx worden niet alleen diepe morfologische maar ook niet minder ernstige functionele veranderingen in de pijp waargenomen, daarom zijn alle reconstructieve bewerkingen in deze gevallen gedoemd te mislukken.

De meeste patiënten in de eierstokken vertonen cystische veranderingen van een andere aard - van kleine enkele tot grote meerdere cysten. Bij sommige patiënten is de binnenbekleding van de cysten niet geconserveerd of wordt deze weergegeven met een indifferent epitheel. Het belangrijkste gewicht is folliculaire cysten, evenals cysten van het gele lichaam.

Het chronische stadium wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van infiltraten - tubo-ovariële formaties - met een uitkomst in fibrose en sclerose van weefsels. In het stadium van exacerbatie nemen de tuboventallige formaties aanzienlijk toe in volume, wat het recht geeft om dit proces in de praktijk gelijk te stellen aan acuut.

Bij frequente recidieven van chronische purulente salpingitis neemt het risico op infectie van cystische laesies aanzienlijk toe. Dit wordt vergemakkelijkt door de vorming van een enkel tubo-ovariaal conglomeraat, dat vaak een gemeenschappelijke holte heeft. De nederlaag van de eierstokken neemt bijna altijd de vorm aan van een abces dat ontstaat door de ettering van de cysten. Alleen zo'n mechanisme stelt zichzelf in staat zich de mogelijkheid voor te stellen om grote en bovendien meerdere ovariële abcessen te ontwikkelen.

Onze studies hebben aangetoond dat moderne antibioticatherapie heeft geleid tot significante veranderingen in de kliniek en de morfologie van purulente ontsteking. Minder en minder vaak voorkomend zijn exsudatieve vormen van ontsteking. Bij patiënten met een chronisch purulent proces is de rol van het primaire pathogeen niet significant. Morfologische veranderingen zijn voornamelijk te wijten aan het wissen van verschillen als gevolg van de polyethiologische aard van de microbiële factor. Morfologische specificiteit is moeilijk te bepalen door de structurele veranderingen in de wanden van de eileiders en de cellulaire samenstelling van het inflammatoire infiltraat. De enige uitzondering is tuberculose salpingitis, waarbij altijd specifieke granulomen in het slijmvlies en de wanden van de buisjes worden gedetecteerd.

De tweede manier - de verspreiding van micro-organismen uit extragenitale foci, waaronder uit de darm - is uiterst zeldzaam, maar er moet aan worden herinnerd dat deze mogelijkheid bestaat.

TN Khung up met et al. Wij rapporteren bij een bekken abces (purulente salpingitis bilaterale abces Douglas ruimte) in Maagd, veroorzaakt door Salmonella, waardoor het optreden van een zeldzame variant van bekkeninfectie met gastrointestinale microorganismen bij patiënten met gastro-enteritis bevestigd. Een soortgelijke zaak tubo-ovarieel abcesvorming die wordt veroorzaakt door Salmonella en beschrijven E.Kemmann L.Cummins (1993). De overduidelijke infectie vond plaats negen maanden voor de operatie voor een abces.

Moderne antibacteriële therapie heeft de mogelijkheden van hematogene en lymfogene routes van de pathogenen van purulente infectie beperkt, die momenteel alleen betekenis hebben bij de generalisatie van het infectieuze proces.

De aanwezigheid van andere manieren in aanvulling op de toenemende verspreiding van de infectie gerapporteerd WJHueston (1992) waargenomen bij patiënten met tubo-ovarieel abces, waarvan 6 jaar na hysterectomie ontwikkeld, waarvan de meest voorkomende route van infectie stijgt uitsluit. De patiënt had geen gelijktijdige blindedarmontsteking of diverticulitis. De auteur suggereerde dat de oorzaak van het abcessen de voorafgaande subacute ontsteking was in de aanhangsels.

Een soortgelijk geval werd beschreven door N. Behrendt et al. (1994). Het tubo-ovariumabces ontwikkelde zich 9 maanden na de baarmoederontsteking bij baarmoederhormoon bij de patiënt. Vóór 11 jaar operatie, gebruikte de patiënt het spiraaltje. De veroorzaker van het abces was Actinomyces Israilii.

Bijgevolg kan worden geconcludeerd kunnen we zeggen dat een verscheidenheid aan schadelijke agentia en factoren, de verandering agenten van het ontstekingsproces, het gebruik van verschillende methoden van therapeutische effecten van die moet worden benadrukt antibiotische therapie geleid tot een verandering in de klassieke klinische en pathologische beeld van etterige ontsteking.

Het moet worden benadrukt dat de basis van etterende ontsteking bijna altijd de onomkeerbare aard van het proces is. De onomkeerbaarheid is niet alleen te wijten aan de bovengenoemde morfologische veranderingen, hun diepte en ernst, maar ook aan functionele aandoeningen waarbij de enige rationele behandeling chirurgisch is.

De loop van het purulente proces wordt grotendeels bepaald door de toestand van het immuunsysteem.

Immuunreacties zijn de belangrijkste schakel in de pathogenese van het purulente proces, dat grotendeels de individuele kenmerken van het beloop en de uitkomst van de ziekte bepaalt.

Ongeveer 80% van de vrouwen met een chronische ontsteking van de baarmoeder verslechtert, zo blijkt uit onderzoek immunotsitobiohimicheskih gediagnosticeerd persistent, latent huidige ontstekingsproces, en een kwart van de patiënten gaven een risico of de aanwezigheid van immunodeficiëntie die immunotherapie vereist. Het resultaat van lange stromende terugkerende etterige ontsteking ontstekingsziekten van de baarmoeder.

Dus, als we ruzie maken over het concept van de etiologie en pathogenese van etterende ziekten in de gynaecologie, kunnen we bepaalde conclusies trekken.

1. Momenteel pyogenic microflora elke genitale lokalisatie is overwegend associatieve in de natuur, met gram en anaërobe micro-organismen zijn belangrijke destructieve factoren. Op hetzelfde moment als de gonokok pathogeen van etterende proces in de leidingen en minder in de baarmoeder en eierstok niet alleen heeft niet verloren zijn relevantie, maar ook om het niveau van zijn agressie te wijten aan gelijktijdige microflora, en in de eerste plaats soa.
2. In deze omstandigheden wordt gekenmerkt door een progressie van ettering en daaropvolgende weefselvernietiging in een context van actieve antibacteriële therapie, dus als het ontstekingsproces genitaliën variëren van de mate van lokalisatie en mate van giftigheid, alsmede de mogelijkheid van septische complicaties significant toegenomen als gevolg van de opkomst van virulentie en resistentie van microflora.
3. Falen van het immuunsysteem bij patiënten met etterende ziekten van de organen in het bekken is niet alleen een gevolg van ernstige ontsteking en langdurige behandeling, maar in veel gevallen is de oorzaak van de nieuwe terugval, exacerbaties en ernstiger verloop van de postoperatieve periode.
4. Op de korte termijn mogen we geen afname van het aantal etterende processen van de geslachtsorganen en postoperatieve etterende complicaties verwachten. Dit is niet alleen het gevolg van een toename van het aantal patiënten met immuno-pathologie en extragenitale aandoeningen (obesitas, bloedarmoede, diabetes mellitus), maar met een aanzienlijke stijging van de operationele activiteiten in de verloskunde en gynaecologie. Het is in het bijzonder een significante toename van het aantal abdominale geboorten, endoscopische en algemene chirurgische operaties.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]