Perineum

Het perineum is een complex van zacht weefsel (huid, spieren, fascia) dat de uitgang van de bekkenholte afsluit.

Het perineum beslaat het gebied dat aan de voorkant wordt begrensd door de onderrand van de symfyse, aan de achterkant door de punt van het stuitje en aan de zijkanten door de onderste takken van het schaambeen en het zitbeen en de zitbeenknobbels. Als we de zitbeenknobbels als de uiterste laterale punten van het perineum nemen, het onderste punt van de symfyse aan de voorkant en de punt van het stuitje aan de achterkant, dan kan de omtrek van het perineum worden vergeleken met een ruit.

De dwarslijn die de zitbeenknobbels verbindt, verdeelt dit gebied in twee driehoekige delen. Het voorste-bovenste deel wordt de urogenitale regio (regio urogenitalis) genoemd en het onderste-achterste deel de anale regio (regio analis). Binnen de urogenitale regio bevindt zich het urogenitale diafragma en in de anale regio het bekkendiafragma. Beide diafragma's grenzen met hun basis aan elkaar en hun toppen zijn respectievelijk gericht naar de symfyse en het stuitbeen.

In enge zin wordt onder het perineum het gebied verstaan dat zich bevindt tussen de uitwendige geslachtsdelen aan de voorzijde en de anus aan de achterzijde. Dit gebied komt overeen met het peescentrum van het perineum (centrum tendineum perinei). Bij vrouwen strekt dit gebied zich uit van de achterste rand van de genitale spleet tot de voorste rand van de anus, en bij mannen van de achterste rand van het scrotum tot de voorste rand van de anus. In anteroposterieure richting loopt een donkere streep over de huid van het perineum - de mediane perineale naad (raphe perineum), die bij mannen doorloopt tot in de naad van het scrotum.

Het urogenitale diafragma (urogenitaal gebied) en het bekkendiafragma (anaal gebied) zijn musculair-fasciale platen die gevormd worden door twee lagen spieren (oppervlakkige en diepe) en fascia. In het anale gebied liggen de spieren van het bekkendiafragma tussen de bovenste en onderste fascia. De spieren van het urogenitale diafragma zijn zo gelegen dat de diepe laag wordt omsloten door de bovenste en onderste fascia van het urogenitale diafragma. Deze gehele musculair-fasciale plaat wordt aan de zijkant van de bekkenholte bedekt door de bekkenfascia en aan de buitenkant (van onderaf) door de oppervlakkige fascia.

Het urogenitale diafragma beslaat het voorste deel van het perineum en heeft de vorm van een driehoek, waarvan de top naar de symfyse is gericht. De zijkanten worden begrensd door de onderste takken van het schaambeen en het zitbeen; de basis correspondeert met de lijn die de zitbeenknobbels verbindt. De urethra loopt door het urogenitale diafragma bij mannen, en door de urethra en vagina bij vrouwen.

De spieren van het urogenitale diafragma worden onderverdeeld in oppervlakkige en diepe spieren. De oppervlakkige spieren omvatten drie spieren: de oppervlakkige dwarse perineale spier, de ischiocavernosus en de bulbospongiosus.

De oppervlakkige dwarse perineale spier (m. transversus perinei superficialis) is gepaard en ligt in de diepe onderhuidse vetlaag. Deze begint aan de onderste tak van het zitbeen nabij het tuberositas ischiadicus, loopt dwars naar dezelfde spier aan de andere kant en eindigt in het peescentrum van het perineum, gevormd door dunne, platte pezen van deze spieren. Een deel van de vezels van deze spier is verweven met de externe sluitspier van de anus en met de musculus bulbospongiosus van de andere kant. De oppervlakkige dwarse spieren dragen bij aan de versterking van het peescentrum van het perineum.

De ischiocavernosus-spier (m. ischiocavernosus) is ook gepaard en ontspringt aan de onderste tak van het zitbeen. De mediale zijde grenst aan de crus van de penis (bij mannen) of de clitoris (bij vrouwen). De spier is vastgehecht aan het corpus cavernosum; een deel van deze spier met een peesuiteinde loopt door naar de achterkant van de penis, waar hij verbinding maakt met de vezels van dezelfde spier aan de andere kant. Bij vrouwen is deze spier kleiner dan bij mannen. Wanneer ze worden aangespannen, bevorderen de ischiocavernosus-spieren de erectie van de penis of clitoris door de veneuze vaten samen te knijpen.

De bulbospongiosusspier (m. bulbospongiosus) bij mannen ontspringt op de hechting en de onderkant van de bulbus van de penis. De vezels lopen naar voren, lateraal en omhoog, omsluiten de bulbus en het sponsachtige lichaam van de penis rechts en links en zijn vastgehecht aan de eiwittunica en oppervlakkige fascia aan de achterkant van de penis. Bij contractie comprimeert de spier de bulbus, de zwellichamen en de dorsale ader van de penis, evenals de bulbourethrale klieren, draagt bij aan de erectie en vergemakkelijkt tevens de uitscheiding van sperma en urine uit de urethra. Bij vrouwen is de bulbospongiosusspier gepaard en omsluit de vagina bij de opening (m. sphincter urethrovaginalis). De spier ontspringt op het peescentrum van het perineum en de externe sluitspier van de anus, is vastgehecht aan het dorsale oppervlak van de clitoris en verstrengeld met de eiwittunica. Onderweg grenst de spier van onderaf aan de vestibulaire klieren. Wanneer hij samentrekt, vernauwt hij de ingang van de vagina, drukt hij de grote vestibulaire klier, de vestibulaire bulbus en de daaruit ontspringende aderen samen.

Tot de diepe spieren van het urogenitale diafragma behoren de transversale perineale spier en de sluitspier van de plasbuis.

De diepe dwarse perineale spier (m. transversus perinei profundus) is gepaard, heeft het uiterlijk van een dunne plaat en begint op de takken van het zitbeen en het schaambeen. Langs de middellijn van het perineum sluit de platte pees aan op de pees van dezelfde spier aan de andere kant en draagt bij aan de vorming van het peescentrum van het perineum. Beide spieren versterken het urogenitale diafragma.

De spier - de sluitspier van de urethra (m.sphincter urethrae) - begint gedeeltelijk op de onderste takken van het schaambeen. De spierbundels hebben een overwegend cirkelvormige richting en bedekken het vliezige deel van de urethra bij mannen en de urethra bij vrouwen. Bij mannen zijn de vezelbundels van deze spier verbonden met de prostaatklier, en bij vrouwen zijn ze verweven met de wand van de vagina. De spier is een willekeurige constrictor van de urethra. Bij vrouwen vernauwt de spier ook de vagina.

Bekkenmembraan

Het middenrif (diaphragma pelvis) bevindt zich aan de achterkant van het perineum en heeft de vorm van een driehoek, waarvan de top naar het stuitbeen is gericht en de hoeken naar de zitbeenknobbels. Het laatste deel van de endeldarm loopt door het middenrif bij zowel mannen als vrouwen.

De oppervlakkige laag van de bekkenbodemspieren wordt gevormd door een ongepaarde spier: de uitwendige anale sluitspier (m.sphincter ani externus). Deze spier ligt onder de huid rond het eindgedeelte van het rectum. Hij bestaat uit verschillende bundels, waarvan de meest oppervlakkige in het onderhuidse weefsel eindigen. De bundels, beginnend bij de bovenkant van het stuitje, bedekken de anus en eindigen in het peesvormige midden van het perineum. De diepste bundels, die het onderste deel van het rectum omringen, grenzen aan de spier die de anus optilt. Alle bundels van de uitwendige anale sluitspier drukken (sluiten) bij samentrekking de opening van de anus samen.

De diepe spieren van het bekkenmembraan omvatten twee spieren die het achterste deel van de bekkenbodem vormen. De spier die de anus optilt (m. levator ani) is gepaard, heeft de vorm van een dunne driehoekige plaat en vormt een trechter met een vergelijkbare spier aan de andere kant, met het brede deel naar boven gericht. De onderste delen van beide spieren, versmallend, omsluiten het rectum in de vorm van een lus. De spier ontspringt in meerdere bundels aan de laterale bekkenwand. De voorste bundels beginnen aan de binnenkant van de onderste tak van het schaambeen, de laterale bundels aan de peesboog van de spier die de anus optilt (arcus tendineum musculi levatoris ani). De peesboog is een boogvormige verdikking van de bekkenfascie op de plaats waar deze de obturatorfascie vormt. De bundels van de rechter- en linkerspieren die de anus optillen, zijn naar beneden en naar achteren gericht, verbinden zich met elkaar en omsluiten het rectum. Sommige vezels van deze spieren zijn verweven met de prostaatklier (bij mannen), de vaginawand (bij vrouwen), en ook met de wand van de blaas en het rectum; de spieren zelf eindigen bovenaan het stuitbeen in de vorm van het ligamentum anococcygeum (lig. anococcygeum). Wanneer de spier die de anus optilt samentrekt, wordt de bekkenbodem versterkt en opgetild, waardoor het onderste (terminale) deel van het rectum naar voren en omhoog wordt getrokken, waar het wordt samengedrukt. Bij vrouwen drukt deze spier ook de ingang van de vagina samen en brengt de achterste wand van de vagina dichter naar voren.

De musculus coccygeus (m. coccygeus) is een gepaarde spier, ontspringt aan de ischiaswervelkolom en het sacrospinale ligament, loopt mediaal en posterieur en hecht aan de laterale rand van het stuitbeen en de top van het heiligbeen. De bundels van deze spier grenzen aan de mediale zijde aan het sacrospinale ligament en zijn er deels mee verweven, waardoor het achterste deel van het bekkendiafragma wordt versterkt.

De bodem van de bekkenholte wordt afgesloten door het middenrif (diaphragma pelvis), dat aan de voorkant wordt gecompleteerd door het middenrif (diaphragma urogenitale).

Het bekkenmembraan bestaat uit de spieren die de anus optillen (m. levator ani), de staartbeenspier en de uitwendige sluitspier van de endeldarm (m. sphincter ani externum).

De spier die de anus optilt, is gepaard, heeft een driehoekige vorm en bestaat uit de pubococcygeus (m. pubo-coccygeus), iliococcygeus en ischiococcygeus (m. ileo-coccygeus). De gehele spiermassa van het middenrif heeft de vorm van een omgekeerde kom of koepel, met het holle oppervlak naar boven en het bolle oppervlak naar beneden. In het midden van deze koepel bevindt zich een genitale spleet waardoor de plasbuis, vagina en endeldarm naar buiten komen.

Het urogenitale diafragma heeft een driehoekige vorm. Aan de voorzijde bevindt zich de urogenitale sluitspier (sfincter urogenitale) en aan de achterzijde de dwarse diepe perineumspier (m. transversus perinei profundus), die verbonden is met de spieren van de oppervlakkige laag en de levatoren.

De buitenste laag van de bekkenbodemspieren bestaat uit de uitwendige en inwendige anale sluitspieren (m. sphincter ani externus, internus), de bulbocavernosusspier (m. bulbocavernosus), de oppervlakkige dwarse perineale spier (m. transversus perinei superficialis) en de ischiocavernosusspier (m. ischiocavernosus). De buitenste laag van de bekkenbodemspieren gaat samen met de pezen over in een sterke vezelachtige structuur - het peescentrum van het perineum (centrum tendineum perinei).

De bloedtoevoer naar de bodem van de bekkenholte vindt voornamelijk plaats via de vertakkingen van de inwendige geslachtsvaten (a. pudenda interna). De bloedtoevoer naar het perineum vindt plaats via de uitwendige en inwendige geslachtsvaten (a. pudenda externa en interna).

De innervatie van de bekkenbodemspieren vindt plaats via de takken van de plexus sacralis (mv. sacralis), de nervus genitalis externa (n. pudendus) en de plexus lumbale plexus (mv. lumbalis).

De spieren van de bekkenbodem zijn essentieel voor het handhaven van de intra-abdominale druk en het fixeren van de buik- en bekkenorganen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vaten en zenuwen van het perineum

De bloedtoevoer naar het perineum wordt verzorgd door de takken van de arteria pudenda interna (diep), die de bekkenholte verlaat via de grote ischiasopening, om de ischiaswervelkolom heen loopt en vervolgens via de kleine ischiasopening de fossa ischiorectalis binnenkomt. Hier ontspringt de arteria verschillende grote takken: de arteria rectus inferior, de arteria perinealis en de arteria dorsalis van de penis of clitoris. Veneus bloed stroomt door de gelijknamige aderen de vena iliaca interna in. De lymfevaten monden uit in de oppervlakkige lymfeklieren in de lies.

Het perineum wordt geïnnerveerd door de takken van de nervus genitalis: door de zenuwvezels van de onderste rectale zenuwen, de perineale zenuwen en ook door de anus-coccygeale zenuwen - takken van de nervus coccygeus.

Ontwikkeling van het perineum

In het embryo, tijdens de ontwikkeling, wordt de cloacale holte verdeeld in een ventraal deel, de urogenitale sinus, en een dorsaal deel, het rectum, door het urethra-rectale septum dat er frontaal in groeit. Het urethra-rectale septum groeit caudaal en bereikt de cloacale plaat, die vervolgens verdeeld wordt in een anterieur deel, de urogenitale plaat, en een posterieur deel, de anale plaat. Elke plaat breekt onafhankelijk door, wat resulteert in de vorming van de openingen van de anus en de urogenitale opening. Rond deze openingen worden spiervezels gevormd vanuit het mesoderm dat ingroeit tot de dikte van de anale en urogenitale plaat. Eerst worden uit deze vezels sluitspieren gevormd, vervolgens de spier die de anus optilt (in het gebied van de anale plaat), het perineum en de resterende spieren die de basis vormen van het urogenitale diafragma.